El ensayo de campo con vacuna Salk de polio inactivada
El 26 de abril de 1954 en McLean (Virginia), Randy Kerr, un niño de 6 años fue el primer inmunizado del más amplio y publicitado ensayo clínico jamás realizado 10.
Thomas Francis Jr. estableció para su ejecución 3 premisas previas: se administraría una solución inerte a un número igual o mayor de los niños que recibieran la vacuna, ambos grupos (vacunados y controles) serían registrados y monitorizados de la misma manera y no se permitirían “interferencias” por parte de la NFIP 11.
El objetivo marcado era “probar una vacuna inactiva de acuerdo con la mayor evidencia posible, con suficiente antigenicidad para asegurar niveles significativos de anticuerpo, que obtuviera un grado de uniformidad y persistencia razonables y, finalmente, que estuviera libre de efectos adversos serios” 11.
Durante la fase de planeamiento del ensayo, Francis cuidó minuciosamente todos los detalles, desde el sistema de distribución y conservación de las vacunas, jeringas y agujas o las instrucciones para efectuar una inoculación segura, hasta la homogeinización en las actuaciones de los diferentes grupos de investigadores que participarían en el estudio. El núcleo central de operaciones era el Vaccine Evaluation Center (VEC) de la Universidad de Michigan.
El diseño utilizado fue bastante complicado. Hubo un protocolo dual. Por un lado lo que se llamó “estudio de control por observación”, que consistió en administrar vacuna a los alumnos de 2º grado escolar (7-8 años), mientras los de 1º y 3º grado no la recibían para servir como controles. Se compararían los casos de poliomielitis aparecidos en uno u otro grupo.
Este plan fue seguido en 127 áreas de 33 estados con un total de 1.080.680 alumnos participantes. Por otra parte, para medir el grado de eficacia de la vacuna, eliminando los sesgos debidos al diagnóstico y al sistema de notificación, se llevó a cabo un “estudio de control mediante placebo”, los niños de 1º, 2º y 3º grado se combinarían entre sí, vacunando a la mitad de ellos y recibiendo el resto una sustancia parecida pero sin efecto ni inmunidad contra la polio.
Cada niño recibiría producto del mismo lote, identificado con una etiqueta codificada durante las 3 inoculaciones. Solo los epidemiólogos del VEC conocerían la clave. Este diseño de doble ciego incluyó 84 áreas de 11 estados con una participación de 749.236 escolares 12,13.
Con algunas excepciones las áreas representan condados. Además de Estados Unidos, con 217 áreas cubiertas en 44 estados, participaron distritos sanitarios de Canadá y Finlandia.
El total de la población a estudio se identificó mediante un registro de inscripción (impreso FT-3) que recogía datos personales de cada niño, escuela y grado (1º, 2º, 3º) al que pertenecía, además de su historial sobre poliomielitis o incapacidad.
Cada niño recibió un impreso que describía el tipo de estudio, por observación (FT-1) o mediante placebo (FT-2) y en el que los padres podían hacer una solicitud escrita para que el niño participara, con o sin inoculación. También autorizaba la toma de muestras de sangre en caso necesario. Las respuestas negativas fueron registradas.
Otro impreso diferente (FT-4) se rellenó por cada inoculación recibida. El plan consistía en administrar 3 inyecciones de 1 cm3 por vía intramuscular en las semanas 0, 1 y 5 respectivamente. A finales de junio se había vacunado a todos los participantes.
Se tomaron muestras de sangre del 2% de los vacunados y de los testigos, antes de la vacunación y 2 semanas después de haber completado la serie. El manual de procedimiento contempló también la necesidad de llevar un registro de reacciones adversas.
Para la notificación de casos de polio tanto de los escolares participantes como de sus familiares se estableció un sistema de declaración semanal puesto en marcha desde el 1 de mayo que se remitía al VEC en el impreso VEC-11. Cada caso notificado se investigaba mediante un informe clínico-epidemiológico (FT-6) y otro de confirmación por laboratorio (muestras de sangre y heces) (FT-10). Tras el diagnóstico se recomendó la revisión de cada afectado por un fisioterapeuta que valoraba el grado de parálisis entre los 10 y 20 días después del comienzo de la enfermedad (FT-7). La declaración de casos mortales se hacía por vía telefónica 12,13.
El 31 de diciembre había un total de 1103 casos registrados, 290 de ellos incompletos. Para el 31 de enero solo quedaban por completar 78 y el último registro quedó cerrado el 9 de marzo de 1955 13. Dada la dualidad en el diseño no fue posible indicar una cifra completa que expresara la eficacia total de la vacuna.
Los resultados obtenidos en las “zonas de observación” del estudio señalan una eficacia de 60-80% contra la poliomielitis paralítica, 60% contra la polio tipo I y de 70-80% contra la polio causada por virus II y III. En las zonas donde se aplicó el esquema “control estricto-placebo” los resultados fueron mejores, eficacia de 80-90% contra poliomielitis paralítica, 60-70% contra polio tipo I, más del 90% contra polio tipo II y III 13.
El ensayo clínico de Francis no estuvo exento de controversia. Mientras algunos investigadores temían que la vacuna provocase casos de polio o cuestionaban el diseño del estudio o la propia técnica de preparación de la vacuna a base de virus inactivado (defendían el modelo clásico de virus atenuado que reproduce la infección natural), otras entidades llegaban más lejos.
Una emisora de radio extendió el rumor de que la NFIP tenía encargado un stock de pequeños féretros para los posibles niños que murieran durante el estudio, hubo también comunicados de organizaciones médicas opinando que las sesiones de vacunación gratuitas preparaban el terreno para la pesadilla de una medicina socializada 2.
Polio pioneros Polio pioneros (1954)
Estas actitudes críticas quedaron, no obstante, sepultadas bajo el formidable aparato de propaganda que organizó la NFIP, fuente de financiación del desarrollo de la vacuna y del propio ensayo clínico. El prestigio de la NFIP, la March of Dimes, era incuestionable, sus voluntarios se habían ganado a pulso durante años una fuerte empatía social. Emisiones de radio, televisión, panfletos, películas y anuncios protagonizados por personajes populares se multiplicaron. Una encuesta efectuada en mayo de 1954 reveló que había más americanos conocedores del estudio sobre la vacuna que del nombre de su presidente. No es de extrañar que la aceptación para participar por parte de la población fuera muy mayoritaria. Todos los padres querían que sus hijos fueran “Polio Pioneros”, estimulados por la percepción sicológica de amenaza ante la polio que había calado durante cuatro decenios y por la cercana esperanza del remedio que suponía la vacuna 14.
Niño pionero de la polio recibiendo la vacuna experimental en Detroit (1954)
Hubo un gran interés por parte de Thomas Francis en explicar correctamente el objetivo del estudio a los padres y de obtener su consentimiento informado. La NFIP procuró incrementar la aceptabilidad utilizando habilidades semánticas en los materiales educativos.
El consentimiento informado, por ejemplo, omitía los términos “permiso” y “experimento humano” y decía “Solicitud paterna para participación del hijo en el ensayo de campo de vacunación de poliomielitis”, haciendo constar además la gratuidad económica del mismo. Los padres recibían a la vez un panfleto llamando a la responsabilidad de proteger la salud de sus hijos “¡Padres! Esto es un mensaje sobre tu hijo y los tests de la vacuna de polio”.
Se acompañaba todo de una carta personal firmada por O´Connor, presidente de la NFIP, que aseguraba la bondad del ensayo, el apoyo de los médicos y escuelas al mismo y el agradecimiento a cada niño “por haber sido seleccionado para participar en este gran test científico” 11. La sensación de “estar haciendo historia” se extendió entre la población de manera evidente 11.
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Jonas Salk with His inactivated Poliovirus Vaccine, 1953 |
Informe de Thomas Francis Jr. sobre el ensayo de campo de la vacuna de polio (1954) |
Francis y Salk explicando los resultados del ensayo de campo
