Actuación en casos especiales
Quimioprofilaxis. La profilaxis antibiótica intraparto, que viene empleándose de forma cada vez más sistematizada desde aproximadamente 2 décadas, con buenos resultados en la enfermedad neonatal precoz y de la que se dispone de suficientes datos contrastados.
Tras una revisión y evaluación, por los CDC, de los resultados obtenidos con las recomendaciones consensuadas en 1996, por los CDC, ACOG y AAP, recopilando datos científicos o basados en la evidencia, en el 2002 se publican las siguientes sugerencias, que se resumen en la Tabla 4, añadiendo algún aporte interesante de otros autores:
- Control bacteriológico rectal y vaginal de SGB a toda embarazada entre las 35 y 37 semanas de gestación. La evidencia de colonización asintomática previa a estas fechas o en embarazos anteriores, carecen de interés clínico. La constatación de bacteriuria por SGB, sintomática o no, durante el embarazo es índice significativo de colonización, justificando la ulterior profilaxis intraparto sin necesidad de cribado recto-vaginal.
- Adiestramiento en la recogida de 2 muestras, por la propia gestante, de la parte inferior de vagina y recto (a través del esfínter anal), depositando después en un medio de enriquecimiento que dificulte el sobrecrecimiento de otros organismos.
- Correcto procesado de la muestra (importantísimo), con antibiograma.
- Empleo de penicilina como antibiótico de elección y ampicilina como alternativa.
- Mantener actualizada, con datos de sensibilidad, la profilaxis en alérgicas a penicilina.
- Contraindicar la profilaxis rutinaria en gestantes colonizadas a las que se realice cesárea programada antes de desencadenarse el parto o romperse las membranas. Aunque el SGB puede atravesar las membranas intactas, esto es excepcional. La colonización por SGB no es, por si misma, indicación de cesárea ni esta debe ser una alternativa a la profilaxis antibiótica. Sin embargo, si está indicado seguir las pautas de cribado ante una inesperada rotura de bolsa.
- No tratamiento antibiótico, antes del inicio del parto, a portadoras confirmadas, asintomáticas.
- En amenaza de parto prematuro, sin cultivo en las 5 semanas previas, hacer toma recto-vaginal e iniciar profilaxis hasta recibir resultados. Podrá suspenderse si se confirma negatividad pero, en los casos positivos, no esta bien establecido cuanto tiempo debe mantenerse el tratamiento en espera de que se desencadene definitivamente el parto. Si, en cualquier caso, pasan más de 4 semanas, se repetirá el cultivo.
- Valoración clínica para tratamiento empírico del recién nacido de madre tratada con profilaxis intraparto, manteniéndole en observación un mínimo de 48 horas.
- Si se desconoce la colonización y el parto inminente no permitiese comprobarlo, la instauración de profilaxis se basará en la existencia de alguno de los siguientes factores de riesgo: 1) parto pretérmino inferior a la 37 semana, 2) fiebre intraparto> 37,5 ° C, 3) rotura de membranas >12 horas, 4) confirmación de bacteriuria a SGB durante el embarazo (independientemente de que, en su momento, se instaurase tratamiento de infección urinaria), 5) enfermedad neonatal por SGB en un hijo previo, 6) cualquier sospecha de infección intraamniótica, 7) madre menor de 20 años. Otros factores que se han sugerido como son: raza negra, etnia hispana, etc., quedan sujetos a criterios clínicos individualizados. El empleo de tests rápidos, que se están ensayando actualmente (con resultados en 45 minutos, sensibilidad del 97% y especificidad del 100%), podrían ser la solución en estos casos.
- Con bacteriología negativa, en cualquier momento de las 5 semanas previas al parto, no se hará profilaxis aunque existan factores de riesgo.
Tabla 4. Profilaxis antibiótica intraparto de la infección por estreptococo del grupo B
Mediante el control bacteriológico por cultivo, se alcanza una prevención de la enfermedad de instauración precoz del 90%, susceptible de aumentar si se mejora el proceso de identificación bacteriológica (de por si algo complejo, caro y relativamente lento), alcanzándose un gran nivel de eficiencia y abaratándose los costos al disminuir la necesidad de tratar enfermos graves.
No obstante algunos autores encuentran más barato, funcional y práctico establecer la profilaxis basada en los factores de riesgo, a veces única posibilidad en países en vías de desarrollo, aunque su eficacia sea un 50% menor.
Se ha comprobado que, pese al seguimiento estricto de pautas para la profilaxis intraparto, la frecuencia de la enfermedad neonatal de comienzo tardío permanece estable, en aproximadamente 0,5‰ RNV, como prueba del nulo efecto que la medida tiene sobre esta patología.
Tampoco se modificarían las tasas, no bien evaluadas, de muerte fetal y prematuridad debidas a SGB.
El aumento del uso de antibióticos en mujeres, multiplica el riesgo de anafilaxia (grave, en tanto que la vía recomendada es la i.v.), sensibilizaciones y potenciales resistencias futuras, así como posibles infecciones oportunistas por gérmenes penicilin-resistentes, aparición de infecciones neonatales retardadas y aumento de infecciones de origen hospitalario.
Como posibilidad alternativa, se ha propugnado la profilaxis postnatal inmediata, con penicilina, al recién nacido. Excepto en algún caso excepcional en que no se pudiera administrar, a la madre, ningún antibiótico indicado, esta sugerencia no ofrece ninguna ventaja.
El empleo sustitutorio de desinfectantes vaginales, como la clorhexidina, al desencadenarse el parto, sería una alternativa barata y de simple aplicación, a los potenciales efectos adversos de la profilaxis antibiótica. No obstante se carece de datos sobre su eficacia y, en cualquier caso, su influencia sobre la grave patología derivada de la infección intraútero, sería nula.
