Decisiones encadenadas: los memorandos
La reunión del 10 de marzo de los miembros del ACIP, un refrendo de las ideas que había ido fraguando el grupo del CDC y cuyo indiscutible factótum era Sencer, activó la toma de decisiones. Llegaba la hora de los informes o memorandos.
Había, no obstante, que alcanzar un consenso. Los asistentes expresaron sus opiniones. Dowdle, no tenía claro que el virus fuera a propagarse, pero sí pensaba que en Fort Dix se había producido transmisión persona a persona, que la población por debajo de 50 años no tenía inmunidad frente al virus, que la gripe tiene formas de actuar extrañas y que la pandemia era “una posibilidad”.
En la jerarquía de los virólogos, Dowdle era un “recién llegado”, Kilbourne, por el contrario era uno de “los grandes”, para él la gripe del cerdo era una espléndida oportunidad de enseñar al mundo las virtudes de la medicina preventiva. Confiaba en sus cálculos sobre la inminencia de una pandemia y creía que “era mejor vacunar sin epidemia que tener una epidemia sin vacuna”.
El epidemiólogo Reuel Stallones, de la Escuela de Salud Pública (Texas), compartía estas ideas, “evidencia de transmisión persona a persona, pandemias subsiguientes a cambio de cepa viral y, por primera vez, se disponía de conocimientos y tiempo para promover una inmunización masiva”. Defendía, además; el papel de la epidemiología, una ciencia que subiría enteros, que “tendría la oportunidad de hacer algo en interés de la humanidad”, “si creemos en la medicina preventiva, no tenemos más que una elección”.
Entre los que expresaban dudas, Russell Alexander, de la Escuela de Salud Pública de Washington, era partidario de tomar un tiempo a la espera de más evidencias. Era una perspectiva conservadora, desde el punto de visto médico creía que “era pronto para poner material extraño en el cuerpo humano, especialmente cuando se habla de 200 millones de cuerpos” y puso también objeciones sobre los niveles de aceptabilidad que podrían obtenerse entre la población.
Se preguntó hasta qué punto merecía la pena considerar con más profundidad los efectos adversos de la vacuna, la virulencia y contagiosidad de la cepa o la distinción entre severidad y rapidez de propagación. También se suscitó la cuestión de si era mejor lanzar un plan para inmunizar de inmediato o preparar reservas de vacuna, Alexander era partidario de esta última opción, que no fue tenida en cuenta3,6.
Se encontraban ante una disyuntiva, si ocurría la pandemia todo el mundo querría vacunarse, habría una gran demanda, necesitarían un gran esfuerzo logístico y económico, si por el contrario no llegaba las voces se alzarían contra ellos, se causarían inconvenientes, se les acusaría de provocar molestias o un derroche monetario.
Finalmente, a pesar de algunas reticencias, se llegó a un consenso: existía la posibilidad de una pandemia, no se podía estimar su severidad y no era aplicable la tradicional definición de grupos de alto riesgo.
Russell Alexander (Escuela Salud Pública Washington)
David Sencer preparó en dos días un memorando, apoyado en “hechos”: “en febrero de 1976, una nueva cepa de virus de gripe…” “el virus está relacionado antigénicamente con el que causó 450.000 muertos entre la población estadounidense en 1918-1919…” “toda la población menor de 50 años es susceptible a esa nueva cepa…” “severas epidemias y pandemias se producen con intervalos de 10 años… la última en 1968…” “podría desarrollarse una vacuna cuya masiva producción supondrá grandes esfuerzos de los laboratorios fabricantes…”
A los que añadió “asunciones”: “aunque solo hay hasta ahora un brote, hay una fuerte posibilidad de propagación… un cambio antigénico… ingredientes para una pandemia…” “hay que implementar acciones de rutina…” “la situación es una: seguir adelante o no seguir… hay que tomar una decisión…” “no hay base epidemiológica para excluir a nadie de la población…” “es social y políticamente aceptable…” “Por tanto, cualquier recomendación para la acción debe dirigirse hacia el objetivo de inmunizar a 213 millones de personas en 3 meses…”
El memorando, daba finalmente 4 “recomendaciones”. Según Neustadt y Fineberg, las 3 primeras (“no hacer nada”, “mínima respuesta” o un “programa federal”) para ser rechazadas por quién lo leyera, la cuarta y deseada por Sencer, para ser aceptada, “un enfoque combinado”, programa gubernamental junto con el sector privado3.
El estado financiaría vacunas para todo el país, fabricadas por laboratorios privados, el NIAID haría los ensayos clínicos, el BoB daría las autorizaciones, se haría un plan estatal de inmunización a cargo de servicios médicos públicos-privados y los CDC llevarían a cabo la vigilancia. Se estimó un coste de 134 millones de dólares, 100 para vacunas y el resto para vigilancia e investigación3,5.
El memorando viaja con inusitada rapidez hacia la Casa Blanca. El escenario se ha trasladado a Washington. Los científicos pasan el testigo a los políticos; es una escalada jerárquica en la que participan Dickson y Cooper del PHS y sus superiores del HEW, cuyo secretario de estado era David Mathews. Recordemos que estamos en un año de elecciones y que ocupaba la presidencia Gerald Ford (1974-1977), a la que había accedido tras la dimisión de Nixon por el escándalo Watergate.
Tras una serie de reuniones, llamadas telefónicas, conversaciones y el habitual juego de influencias en la capital federal, las presiones de Sencer, Meyer, Dickson y Cooper, convencen a Mathews, que el día 15 de marzo escribe un informe: “es evidente que puede llegar una gran epidemia de gripe, todo parece indicar que podemos ver una vuelta del virus de la gripe de 1918, la forma más virulenta de gripe. En 1918 murieron medio millón de personas.
La proyección es que este virus pude matar un millón de americanos en 1976. Para tener una protección adecuada, la industria debe ser alertada ya con el fin de preparar los 200 millones de dosis de vacuna requeridas para una inoculación masiva. La decisión sobre lo que debemos hacer debe tomarse en no más de una semana”3.
El cambio de términos respecto a la reunión inicial del ACIP era sutil pero contundente. Los informes de Sencer y Mathews habían convertido lo “posible” en “fuertemente probable” y luego en “cierto”, multiplicado enormemente el riesgo, con una apelación al miedo “similitud con la pandemia de 1918” y a la alta mortalidad (“1 millón”), cuando los científicos habían manifestado que no era posible valorar la virulencia o severidad del virus5,8.
Ford estaba inmerso en plena campaña de primarias y tenía ligera ventaja sobre Ronald Reagan, con el que competía para la nominación a las elecciones presidenciales por parte de los republicanos. Se encuentra el problema sobre la mesa y reúne a su staff, Mathews, Cooper, Lynn, Cheney, Cannon, Cavanaugh, O´Neill, con los que revisa las recomendaciones del HEW. Sopesan los pros y los contras antes de fijar una posición. Ford les escucha, tiene confianza en Cooper y Mathews, sabe que la decisión ha de ser política, aunque no sea un tema de “políticos”.
Gerald Ford, presidente USA (1974-1977)
Hay, sin embargo, algunos inconvenientes sobre los que no fue advertido, los riesgos relacionados con los posibles efectos adversos, con las dosis para niños, con las responsabilidades jurídicas, con la opinión de expertos, con la imagen del servicio nacional de salud y, finalmente, con su propia credibilidad, que podía quedar en entredicho. Ford decide posponer su decisión final un par de días, necesita estar seguro, escuchar otras voces, para lo que convoca una reunión de los “mejores científicos” en la materia el día 24 de marzo.
Cavanaugh, su jefe de gabinete en la Casa Blanca, llama a Cooper, Sencer y Meyer, a los que se añadirán una lista de “notables” externos al HEW, Kilbourne, Stallones, Frederick Davenport, Maurice Hilleman (padre de numerosas vacunas y vinculado al laboratorio Merck), Jonas Salk y Albert Sabin (padres de las vacunas inactivada y atenuada contra la polio), con los que se ampliaba el espectro del ACIP. Alexander no fue convocado.
Theodor Cooper (izda.) junto al Presidente Ford
Salk comenta la importancia de la enfermedad y apunta que la puesta en marcha de un programa de inmunización es una oportunidad para educar al público y para justificar futuras investigaciones. Cree que podría contribuir a eliminar la “brecha inmunitaria” entre los antígenos circulantes y la población sin anticuerpos.
Sabin y Hilleman también expresan sus puntos de vista, favorables a la intervención. Tras las deliberaciones, se alcanza la unanimidad y Ford se dirige a la sala de prensa de la Casa Blanca donde anuncia, flanqueado por Salk y Sabin, que “he sido asesorado sobre la posibilidad de que una peligrosa epidemia puede producirse en los EEUU durante los próximos meses, debo ser claro, nadie conoce en estos momentos la gravedad que puede alcanzar.
Sin embargo, no podemos permitirnos poner en juego la salud de nuestra nación; por tanto, anuncio las siguientes acciones, voy a solicitar al Congreso que apruebe fondos por valor de 135 millones de dólares antes de que acabe el mes de abril, para producir la suficiente cantidad de vacuna que permita la inoculación de cada hombre, mujer y niño de los EEUU”. El Programa Nacional de Inmunización contra la Gripe (NIIP) estaba en marcha2,3,6.
