De las campañas masivas a los programas
Tras la vacuna de la viruela, descubierta 135 años antes, la de la fiebre amarilla fue la primera vacuna humana usada a nivel poblacional en gran escala para controlar una enfermedad epidémica32.
En 1896 ya se había creado en Saint Louis (Senegal) un servicio de vacunaciones, que se transfirió a Dakar en 1921, dando lugar al Instituto Pasteur de esa ciudad en 1924. La experiencia vacunadora contra la viruela en el África occidental establecida por los médicos coloniales franceses favoreció la puesta en marcha de inoculaciones contra la fiebre amarilla mediada la década de los años 30´.
Las campañas de masas se inician en 1939, vistos los aceptables resultados, en 1941 se ordenó la vacunación por escarificación de la población civil, africana y europea, y militar en África occidental francesa. En un plazo de aproximadamente 7 años, la VNF pasó de probarse de manera inicial en humanos a utilizarse en ensayos a gran escala32. Desde 1939 hasta 1952 llegaron a administrarse más de 38 millones de dosis, junto con la vacuna antivariólica4.
Las intensas campañas de vacunación, mediante las que se inmunizaba a 25 millones de personas cada 4 años, hicieron desaparecer progresivamente la fiebre amarilla en África occidental francesa, mientras que permanecía endémica provocando epidemias en los países donde no se había aplicado un programa de vacunación4. Las primeras preocupaciones sobre la reactogenicidad se disiparon conforme se vacunaba a más personas. Aunque se observaron casos de reacciones del sistema nervioso central, los riesgos asociados a la vacunación se consideraron mucho menores que los riesgos de adquirir la fiebre amarilla32.
El éxito observado abrió camino para un amplio programa de inmunización y para el perfeccionamiento de la producción de la vacuna de cerebro de ratón en Dakar. La ausencia de casos de fiebre amarilla desde 1954 hasta 1960 trajo consigo la interrupción de la inmunización sistemática35. A consecuencia de esto, surgieron diversas epidemias en África. El brote más grave estalló en Etiopía entre 1960 y 1962, notificándose 30.000 fallecimientos y estimándose 100.000 casos en una población evaluada de 1 millón de personas 4. En 1965 se produjo una epidemia con 2.000 a 20.000 casos estimados y entre un 11-44% de fallecidos, siendo la mayoría niños menores de 12 años36.
Puesto que desde 1961 no se vacunaba a niños menores de 10 años, se amplió la vacunación con el VNF en esta edad para aumentar la cobertura poblacional, apareciendo 248 casos de encefalitis con una tasa de letalidad de un 20%. Pese a la ventaja de la forma de administración de esta vacuna, la larga inmunidad conferida y su mayor potencia en comparación con la cepa 17D, los efectos en ocasiones fatales del neurotropismo de esta vacuna llevaron a la suspensión de su manufactura en 19804.
La vacuna 17D comenzó a aplicarse en América simultáneamente a la VNF. En 1938, Smith, Penna y Paoliello anunciaron un método seguro de inmunización a gran escala mediante la 17D. Las campañas de vacunación se llevaron a cabo en los estados de Sao Paulo y Paraná de Brasil, pudiéndose controlar la fiebre amarilla en este país. La vacunación se mostró segura incluso en niños y mujeres embarazadas, con reacciones más intensas sólo en el 1-2%4. En 1940 se vacunó a más de 55.000 habitantes del Estado de Minas Gerais, la mitad de la población, detectándose casos graves de encefalitis, por lo que se dejó de añadir un 10% de suero humano normal a la vacuna a partir de ese año.
Sin embargo, en Nueva York se volvió a usar en la preparación de 400.000 vacunas destinadas a las tropas americanas, que iban a intervenir en la IIª Guerra Mundial. En 1942, surgió un brote de hepatitis en el ejército con 28.000 casos de ictericia y 62 muertes por hepatitis fulminante. A consecuencia de esto, la vacuna 17D se manufacturó sin suero definitivamente y no se notificaron más casos. Más tarde se observaría que algunos lotes del suero humano que con que se había diluido la vacuna estaban contaminados por el virus de la hepatitis B4.
A pesar del incidente, durante la guerra las tropas aliadas fueron vacunadas con la cepa 17D, permaneciendo protegidas frente a la enfermedad. En 1981 la OMS publicaría un estudio que confirmaba la persistencia de anticuerpos neutralizantes 30-35 años después de la inmunización con vacuna 17D a estos veteranos de guerra37.
Evolución de las vacunas contra la fiebre amarilla
La vacuna 17D fue también utilizada ampliamente en África, Kenia, en la década de 1941 a 1951, 379.000 vacunados o en Mombasa, donde se inmunizó a 78.000 personas de otras etnias durante ese periodo 38. La aparición de 15 casos de encefalitis en el Reino Unido, Estados Unidos y Francia sirvió de base en 1951 para recomendar la no utilización de la vacuna 17D en menores de 6 meses.
Entre 1950 y 1953, se produjeron fuertes brotes de fiebre amarilla en el sureste de Brasil, por lo que se emprendieron intensas campañas de vacunación, llegando a producirse 12 millones de inmunizaciones4. El uso del pedojet a partir de los años 60´ facilitó la posibilidad de inmunizar hasta 500 personas cada hora.
En 1957 el Comité de Expertos en Fiebre Amarilla de la OMS concluyó que la elección de la cepa vacunal debería estar bajo control de las autoridades sanitarias, expresando la necesidad de poseer lotes de siembra primarios y secundarios controlados para su fabricación. En 1976, se establecieron las pruebas de seguridad a las que debe someterse la vacuna y las pruebas de estabilidad. En la década de los 80 se consiguió solventar la inactivación de la vacuna 17D por el calor, gracias a un excipiente producido por el Instituto Pasteur de Dakar que la hacía termoestable.
Vigilancia y perspectivas
La fiebre amarilla padece un grave problema de infranotificación. La relajación en la vigilancia epidemiológica, lo que lleva al recrudecimiento de la enfermedad en zonas endémicas, ha hecho que desde 1984 a 1994 se notificaran 22.431 casos y 5.889 muertes de fiebre amarilla en el mundo, la cifra más alta desde 19484.
Actualmente la cobertura vacunal es mejor en regiones endémicas de Sudamérica, entre un 80-90%, que en África, donde la cobertura oscila entre 1-40% en la mayoría de los países. La exclusión de los niños en las campañas de vacunación durante los brotes ha llevado en las últimas epidemias a una afectación de los menores de 15 años. La OMS junto con la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI) promueve la incorporación de la vacuna de la fiebre amarilla en los programas de vacunación infantil y conseguir un alto nivel de cobertura.
Países con endemia de fiebre amarilla
En 2005, de entre 31 países en riesgo de la Región Africana, 22 habían incorporado la vacuna de la fiebre amarilla en sus programas de inmunización. De ellos, 11 lo hicieron en los últimos 5 años, aumentando su cobertura vacunal. El total de niños protegidos en 2004 era de 3,1 millones, en comparación con 1,6 millones en el año 2000.
Países con endemia de fiebre amarilla
En los 11 países de América con riesgo de fiebre amarilla, se declararon 204 casos y 97 muertes en 1999. Después, se ha visto una reducción significativa en el número de casos gracias al énfasis puesto en la inmunización, dándose 102 casos y 51 muertes en 2000, y 80 casos con 46 muertes en 2001. En Brasil, en la década de los 90´, se ha incrementado la vacunación frente a la fiebre amarilla para hacer frente a los casos registrados en 199339. En Colombia, hubo un brote de fiebre amarilla entre diciembre de 2003 y enero de 2004 declarándose 28 casos, con 11 muertes, un 39% de casos fatales. Para garantizar la cobertura al 100% en zonas rurales y urbanas, se proporcionaron 3 millones de vacunas de la fiebre amarilla.
El mosquito Aedes aegypti
En la actualidad la única vacuna que se produce es la de virus vivos atenuados de la cepa 17D, cuya distribución se lleva a cabo sólo en los centros aprobados por la OMS, se utilizan las subcepas 17DD (Brasil) y 17D-204 (resto de fabricantes). La vacunación no se recomienda en menores de 9 meses, y está contraindicada en menores de 6 meses, en embarazadas y en pacientes con inmunodeficiencia por cáncer, VIH/SIDA o tratamiento inmunosupresor.
En 1998 se creó la ENIVD “Red Europea para el Diagnóstico de Enfermedades Virales Importadas”, un sistema de vigilancia y notificación de reacciones adversas que incluye a la fiebre amarilla y que está proporcionando información sobre casos de efectos indeseables de tipo viscerotrópico o neurotrópico.
Red Europea para el Diagnóstico de
Enfermedades Virales Importadas
Para entrar en países endémicos o viajar desde éstos a países infestados por Aedes aegypti, se exige un certificado de vacunación de acuerdo con la Internacional Health Regulations, recomendándose la revacunación cada 10 años3. Una red de Centros de Vacunación Internacional (CVI) en todo el mundo permite la inmunización de los viajeros frente a la fiebre amarilla.
En España existe un dispositivo de CVI dependientes de la Subdirección General de Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo, a los que se han ido sumando otros que han obtenido una encomienda de gestión y donde se completan en adultos las vacunaciones recomendables para trasladarse a otros países, la quimioprofilaxis antipalúdica y los consejos generales sobre la protección de la salud que debe tomar un viajero.
Enfermedad con una fuerte carga histórica, sobre la que aun queda mucho por investigar en sus aspectos inmunológicos, su patogenia o las posibles alternativas a la vacuna 17D y sobre la que es necesario valorar sus probabilidades de eliminación, continuará revelando sus misterios, el último de los cuales, gracias a la secuenciación genómica, es que el virus de la fiebre amarilla (flavivirus) evolucionó de otros arbovirus hace 3.000 años, probablemente en África desde donde fue llevada al Nuevo Mundo3.
