Respuesta del Experto a …
Vacuna conjugada antimeningocócica C, ¿Cuántas dosis?
Pregunta
En la bibliografía comentada de este mes en el Boletín de Noticias se hace referencia a dos artículos en relación con el calendario de vacunación de meningococo C. En uno de ellos (Effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. Trotter C, Andrews N, Kaczmarski E, Ramsay M. Lancet 2004; 364: 365-367), se propone un calendario de vacunación con una dosis tardía, al final del primer año o durante el segundo año de vida, ya que refieren que puede ser más importante la edad de administración de la última dosis que el propio "booster" en sí. En el segundo artículo ( Meningococcal conjugate vaccine in the UK: an update. Offit P, Peter G. Lancet 2004; 364: 309-310), los autores comentan el artículo anterior, y refieren que les parece preocupante que los vacunados a los 2, 3 y 4 meses pierdan la inmunidad al año de vacunarse, por lo que abogan que al igual que con Hib se introduzca un recuerdo entre los 13-15 meses para los vacunados con 3 dosis antes de los 4 meses de vida. En vista de estos datos, ¿no sería prudente aumentar el número de dosis de vacuna de meningococo C en nuestro calendario,sobre todo si tenemos en cuenta que la tendencia ha sido a reducir de 3 a 2 en el caso de NeisVac-C, administrándose la última dosis a los 4 meses, lo cual sería más preocupante según estos autores(antes a los 6 meses)?. Parece que la tendencia es hacia el incremento en el número de dosis y a la administración a edades más tardías de un recuerdo, como en el caso de Hib (tampoco parece acertada la pauta de 3 en vez de 4 dosis, según estudios recientes). Si existen dudas sobre una protección eficaz en los primeros años de vida, ¿no habrá que pensar a medio plazo qué puede pasar en esos futuros adolescentes?.
INES DEL RIO
CS VIRGEN PEREGRINA
Respuesta del Dr. José A. Navarro (17 de agosto de 2004)
Efectivamente, en el Reino Unido, pero también en España, se está observando una menor efectividad clínica a largo plazo de la vacuna conjugada a medida que la edad de recepción de la misma es menor. De alguna manera se repite lo que ya se ha apuntó con la vacuna frente al H influenzae tipo b: a) para estar protegido frente a la infección, tan importante es la concentración sérica de anticuerpos como la memoria inmunológica, y b) los parámetros subrogados de protección a largo plazo no predicen adecuadamente la protección clínica. Hay que resaltar, también, que da la impresión que un calendario acelerado no es el idóneo cuando se utilizan vacunas conjugadas: la República de Irlanda, con calendario de 2, 4 y 6 meses, sin “booster” en el segundo año, no ha detectado aumento de los fallos vacunales. Igualmente, algunas Comunidades Autónomas españolas, previo a la introducción de las vacunas VPI y DTPa, utilizaban pautas de 3 dosis a 2, 4 y 6 meses y tampoco habian observado incremento de fallos vacunales.
En el año 1999 el Reino Unido introdujo la vacuna antimeningocócica basándose exclusivamente en datos de inmunogenicidad sin estudios de efectividad clínica, pero la inclusión en calendario (en base a los ensayos de inmunogenicidad según su propio esquema de vacunación) y el “catch-up” posterior consiguieron unos resultados espectaculares en cuanto a reducción de la carga de enfermedad. En el año 1992 también ese País introdujo en calendario la vacuna frente a Haemophilus influenzae b con un “catch-up” posterior y la incidencia de enfermedad invasiva descendió de manera dramática. No fue hasta el año 1999 cuando comprobaron que la efectividad de la vacuna aplicada en régimen de 2, 3 y 4 meses disminuía con el paso del tiempo, lo que motivó un “catch-up” en 2003 para niños de 6 meses a 4 años. Los motivos aducidos han sido de diversa índole: utilización simultánea de DTPa, persistencia de portadores nasofaríngeos de Hib, reducción del booster natural, memoria inmunológica “imperfecta”……
Es solamente con un buen sistema de vigilancia epidemiológica como se puede monitorizar la bondad o no de las pautas de vacunación, y lo que nos va a dar argumentos para cambiar o mantener las pautas de vacunación iniciales. En este sistema de vigilancia es imprescindible que uno de las variables a estudiar sea el tipo de vacuna implicado en los casos de fallos vacunales, pues al disponer de vacunas con distintos tipos de “carrier” su comportamiento puede ser diferente. La vacuna que contiene toxoide tetánico como “carrier” se ha comportado en el laboratorio como más inmunógeno respecto que la que contiene CRM197, motivo por el cual las Autoridades Regulatorias han aceptado, para este preparado, un esquema de vacunación en lactantes con dos dosis en series primarias.
Actualmente, en el Reino Unido, se están estudiando distintas pautas de vacunación frente a N meningitidis serogrupo C: a) pauta de 2, 4 y 12 meses, y b) pauta de 2, 3, 4 y 12 meses con vacunas que incluyan distintos “carriers” (R Borrow, comunicación personal, Praga 2004. E Miller, comunicación personal, Las Palmas de Gran Canaria 2003). Con los resultados que se obtengan y con el seguimiento de la epidemiología de la enfermedad en España, podríamos cambiar un calendario que no tiene por que ser estático para esta vacuna igual que para ninguna otra. Mientras tanto, y antes de realizar precipitadamente ningún cambio, debemos por una parte procurar la máxima cobertura en toda la población diana a efectos de reducir al máximo el transporte nasofaríngeo de N meningitidis serogrupo C y obtener, por tanto, beneficios de la inmunidad comunitaria, y por otra extremar la vigilancia epidemiológica (número de casos, edades, “status vacunal”, tipo de vacuna recibida, número de dosis, tiempo transcurrido desde la inmunización, vacunas recibidas simultáneamente….). Es probable, a mi juicio, que en un futuro no muy lejano pudiéramos ir a una pauta de 2, 4 y 15-18 meses.
