Respuesta del Experto a …
Mantoux y vacunación B.C.G.
Pregunta
Vacuna tuberculosis:
Estamos realizando Mantoux, a los trabajadores que pueden estar en contacto con personas con tuberculosis; y nos encontramos con una mujer, de 46 años de edad, que cree estar vacunada, y tiene la marca circular en el brazo ( de mayor tamaño a la habitual). Al realizar la pruba de la tuberculina, y lectura a las 72 horas, nos encontramos con una reacción negativa 0 x 0, por lo que repetimos la técnica a los 7 días, esperando el "efecto Booster", y la lectura posterior sigue siendo 0 x 0.
¿Cómo es esto posible , si está vacunada? ¿ Puede dicha vacuna perder toda la efectividad, y la inmunidad? ¿Se consideraría un mantoux negativo?…
Dado que no encontrabamos explicación, preguntamos a la paciente sobre si está segura de estar vacunada, a lo que nos responde que no recuerda, pero que tiene la marca, y no tiene otras en la pierna, ni en el brazo. ¿ Pudiera ser la vacuna del brazo la de la viruela? O siempre ser ponía en la pierna?
Rogaría, me dieran vuestra opinión.
Muchas gracias.
M Luisa Rodriguez Quintero
Servicio de Prevención
Respuesta del Dr. Jaime Muñiz (17 de junio de 2004)
La vacuna BCG no se administra de manera normalizada en el brazo sino en el hombro (región deltoidea posterior) y es costumbre que de manera sistemática se aplique en el izquierdo, por lo que de entrada es probable que se deba a otra vacuna y que la persona mencionada no esté vacunada
La induración (reacción de Mantoux positiva) achacable a la BCG, sin el concurso de otro tipo de infección por micobacterias (tuberculosas o no), se va perdiendo con el tiempo por ausencia de linfocitos T circulantes sensibilizados. Se estima que a los 10-15 años (como mucho) de la vacunación su contribución al diámetro de la induración ha desaparecido (reacción de Mantoux negativa). Si esta persona estaba vacunada al nacer ha pasado cuatro veces el periodo "normal" de poder encontrarse con una induración debida a la vacuna. En cualquier caso, incluso con menos años de ese intervalo, lo más frecuente es encontrar un Mantoux negativo. En un estudio de Villate y cols (1-2) más del 80% de los niños vacunados 7 años antes de la realización de la prueba del Mantoux, tenían 0 mm. de induración y el promedio de aumento tras una segunda prueba tuberculínica a la semana de la primera era de 2 mm. Otros autores han recogido estos y otros trabajos realizando una amplia revisión de la epidemiología de la tuberculosis (3)
El concepto de eficacia o efectividad de la BCG, tan ampliamente debatido, no puede ser avalado ni rechazado por el caso descrito en la pregunta; además de los conocidos trabajos de Colditz (4-5) y por ser tema de actualidad recomendamos entre otros la lectura del artículo de Aronson et al (6) que aparece en nuestro apartado de bibliografía comentada de este mes y en el que la eficacia de la vacuna persistió de 50 a 60 años.
Ante la pregunta de cómo considerar en el caso descrito el Mantoux la respuesta es que negativo. Actualmente cuando se pone tuberculina es con intención de tratar. Para ello no influye si la persona está vacunada o no. Como criterios de control y tratamiento se sugieren algunas referencias bibliográficas(7-9)
Por lo que parece, el caso de la consulta se refiere a personal de riesgo. En este caso se debería valorar más el nivel de riesgo de los trabajadores y determinar previamente a la aplicación del Mantoux que se va a considerar tuberculina positiva: si 5 ó 10 mm. de induración. Lo lógico en nuestro entorno es que por lo menos un 25 a 40% de la población sana tenga el Mantoux repetidamente negativo por muchas veces que se le ponga la tuberculina.
1- Villate JL, Cabriada V, Ciruelos F, Salinas C, Sanz A, Muñiz J. Infección tuberculosa y por Mycobacterium avium en la población infantil de Bizkaia. Resultados preliminares. XI Reunión del Área T.I.R. de la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).Tarragona 1998
2- Villate JL, Cabriada V, Sanz A, et al. Infección por Mycobacterium avium en la población infantil de Bizkaia. Influencia de la BCG. XXXII Congreso Nacional de la SEPAR. Barcelona 1999
3- Alcaide J. Altet MN. Canela J Epidemiología de la tuberculosis. An Esp Pediatr 2000; 53 : 449 – 457 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=12406
4- Colditz GA, Brewer T F, Berkey C S et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA1994; 271:698-702 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/271/9/698
5- Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995; 96: 29-35. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/96/1/29
6.- Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, Howard RS, Moulton LH, Rhoades ER, Harrison LE. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives. JAMA 2004; 291: 2086-2091 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/17/2086 Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives.
7- Centers for Disease Control and Prevention. Progressing Toward Tuberculosis Elimination in Low-Incidence Areas of the United States. MMWR 2002 ; 51(RR05);1-16 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5105a1.htm
8-Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49 (No. RR-6):1-51 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR4906.pdf
9- Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Vitoria-Gasteiz 2001
