Science M, Savage R, Severini A. Measles antibody levels in young infants. Pediatrics 2019,144:e20190630

Estudio poblacional llevado a cabo en el Hospital for Sick Children de Ontario para conocer la susceptibilidad al sarampión en los menores de un año en función de la edad (0 a 30 días, 31 a 60, 61 a 89, 90 a 119, 4 meses, 5 meses, 6 a 9 meses y 9 a 11 meses), para comprobar la hipótesis de que la inmunidad al sarampión en un país en vías de su eliminación, decaerá en los primeros seis meses de vida debido a que la inmunidad generada por el padecimiento de la enfermedad natural es menos potente que la obtenida tras la vacunación.

Los análisis los hicieron con la técnica de neutralización en placas por ser la más sensible disponible actualmente. Incluyeron 196 lactantes con edad media materna de 32 (18-47). En el análisis univariante la proporción de niños susceptibles aumentó a medida que aumentaba la edad. Curiosamente la susceptibilidad en los lactados al pecho fue inferior que en los de fórmula.

En la regresión logística el riesgo de susceptibilidad era más del doble por cada mes que aumentaba la edad del lactante, de manera que para una madre de 32 años la probabilidad de susceptibilidad de su hijo al mes era de 0.31 que llegaba a 0.97 a los seis meses, edad en la cual virtualmente todos los niños eran susceptibles.

Para obviar el gap de pérdida de protección y edad de la primera dosis, proponen tres potenciales consideraciones: a) estrategias infantiles, b) estrategias maternales, y c) estrategias en salud pública (mantener altas coberturas de vacunación con dos dosis). Una editorial acompañante de W Orenstein recalca esta última estrategia.

El problema surgiría en el qué hacer con los menores de seis meses en caso de brote: serología si es rápida o directamente considerarles susceptibles y receptores de inmunoglobulinas postexposición.

• Niveles de anticuerpos contra el sarampión en lactantes

En un estudio retrospectivo de cohortes llevado a cabo en estudiantes de medicina y en residentes hospitalarios de la Universidad de Bari (Italia), se ha puesto de manifiesto que alrededor del 15% de los que recibieron dos dosis de vacuna triple vírica en el segundo año y entre los cinco y los seis años de vida carecían de títulos protectores frente al sarampión a la edad media de 21 años. De los negativos, el 93.4% respondieron a una tercera o cuarta dosis de vacuna.

A pesar de que no se existe recomendación sobre la realización de estas pruebas en  personas correctamente inmunizadas (en particular, trabajadores sanitarios), los autores de este trabajo abogan por un screening de sarampión en sanitarios en formación que hubieran sido correctamente vacunados en la infancia como estrategia para minimizar los fallos vacunales primarios y secundarios. Los resultados se han publicado en The Journal of Infectious Diseases.

• Inmunogenicidad a largo plazo de la vacuna contra el sarampión: un estudio de cohorte retrospectivo italiano

Un artículo aparecido en la edición on line de Clinical Infectious Diseases firmado por personal de los CDC ha estimado, con carácter conservador, que la epidemia de sarampión de 2019 en los Estados Unidos que afectó a 1282 personas, ha costado 42 millones de dólares. El coste medio por cada caso alcanzó los 32.805 dólares y 223 cada estudio de contactos.

La cantidad estimada no incluía los costes directos ni las pérdidas en productividad. Los autores resaltan la importancia de los datos desde la perspectiva de la salud pública debido al reciente repunte del sarampión y a las restricciones presupuestarias que están experimentando muchos departamentos locales de salud de ese país.

• Una revisión de las estimaciones de los costos del brote de sarampión de los EE. UU. en la era posterior a la eliminación (2004-2017): estimaciones por perspectiva y tipo de costo

• Los brotes de sarampión en los Estados Unidos costaron aproximadamente 42 millones de dólares según estimaciones

Yang L, Grenfell B, Mina M. Measles vaccine immune escape: should we be concerned? Eur J Epidemiology 2019;34:893-896

Comentario a un artículo aparecido en la misma revista en la que se aborda el tema de los virus mutantes de sarampión que actualmente circulan en el mundo y que abren el interrogante de si es preciso reevaluar si la asunción clásica de un único serotipo vacunal sigue siendo válida. Siguen acumulándose casos de sarampión en personas con dos dosis de vacuna que hacen plantearnos si el virus del sarampión es realmente monotípico.

Las evidencias actuales apuntan a que el genotipo vírico B3 que junto al D8 supusieron en 2018 el 95% de los aislamientos mundiales se ven menos neutralizados por las vacunas comercializadas que contienen el genotipo A. Por tanto, la pregunta clave es si los casos en personas que han recibido dos dosis de vacuna corresponden a un fallo secundario de vacunación o a un mutante de escape. Esta pregunta llevaría a actuar de manera distinta: administrar más dosis de recuerdo o desarrollar una nueva vacuna conteniendo cepas mixtas del virus. En cualquier caso un análisis de los autores no publicado aun no apoya que exista una tendencia descendente en la protección en el tiempo, tras la recepción de dos dosis de vacuna.   Incluso se plantea si el genotipo B3 tiene un número reproductivo básico superior al del A, que ya per se es uno de los patógenos más transmisibles que infectan a humanos.

Los autores plantean incluir en la vigilancia no solamente el estado de vacunación sino también el genotipo causal. Concluyen que es de importancia crítica que debemos permanecer vigilantes y estar abiertos a nuevos paradigmas.

• Escape inmunitario de la vacuna contra el sarampión: ¿debería preocuparnos?

Un estudio publicado en la revista Pediatrics ha analizado la relación entre la obligatoriedad de la vacunación, las coberturas y la incidencia de tosferina y sarampión en 29 países europeos.

Con datos de los ECDC y de la OMS encontraron que la vacunación obligatoria se asociaba con un incremento del porcentaje de vacunación frente al sarampión de 3 puntos porcentuales y de 2.14 para la tosferina comparado con aquellos que carecían de políticas de obligatoriedad. Estas políticas se asociaron con una disminución significativa de la incidencia de sarampión y de tosferina, aunque sin significación estadística, en países que no permitían exenciones no médicas a la vacunación.

Los autores, entre los que se incluye a una investigadora de la Universidad de Barcelona, piensan que sus hallazgos pueden informar políticas legislativas tendentes a aumentar la cobertura de vacunación.

• Vacunación obligatoria en Europa

Yoeli J, Yoeli D, Miloh T et al. Measles, mumps, rubella and varicella vaccines in pediatric liver transplant: an initial analysis of post-trasnplant immunity. Pediatr Transplantation 2019;23:e13490

Evaluación de la prevalencia y los correlatos de inmunidad postrasplante en receptores pediátricos de hígado que previamente habían sido vacunados frente a sarampión (72 pacientes) y varicela (67). Con una media de tiempo entre el trasplante y la determinación serológica de 4.0 y 3.3 años para sarampión y varicela, respetivamente, 22% eran no inmunes al primero y el 63% a la segunda.

En la cohorte “sarampión” y comparados con los inmunes, los pacientes susceptibles habían recibido un menor número de dosis de vacuna antes del trasplante (p=0.0026) y la habían recibido siendo más pequeños (p=0.006) y trasplantados más precozmente (p=0.004). En análisis multivariante el peso superior a 10 kilogramos en el trasplante (OR: 5.91) y la variante técnica del injerto, entero, parcial (OR: 0.07) se asociaron independientemente con la inmunidad al sarampión.

En la cohorte de “varicela”, los pacientes susceptibles recibieron menor número de dosis pretrasplante, eran más jóvenes en ese momento y había trascurrido menos tiempo entre la última dosis recibida y el trasplante, en relación a los inmunes. En análisis multivariante, el haber transcurrido más de un año entre la última dosis y el trasplante se asoció. Independientemente con la inmunidad a la varicela (OR: 3.78).

Los autores concluyen que su estudio demuestra que la susceptibilidad a ambas enfermedades es un problema prevalente tras el trasplante hepático en la infancia y que ha identificado tres factores únicos de riesgo para la no inmunidad.

• Vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola, y la varicela en el trasplante de hígado pediátrico: un análisis inicial de la inmunidad posterior al trasplante

La Organización Mundial de la Salud ha hecho un llamamiento urgente para buscar fondos económicos para revertir la situación provocada por el sarampión en la República Democrática del Congo, que hasta la fecha se ha cobrado 6.000 vidas y han enfermado 310.000 personas desde primeros del pasado año.

Esta catástrofe se ha visto agravada por el brote de cólera y el de poliomielitis vacunal.

La OMS estima que precisa 40 millones de dólares que se sumen a los 27.6 millones ya movilizados, para extender las campañas de vacunación a los de seis a catorce años.

• La República Democrática del Congo supera los 6.000 muertos por brote de sarampión

Lochlainn L, de Gier B, van der Maas N et al. Effect of measles vaccination in infants younger tan 9 months on the immune response to subsequent measles vaccine doses: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis published on line September 20, 2019

Dado que la vacunación precoz (antes de los nueve meses de edad) frente al sarampión tiene el potencial de mejorar la prevención de los lactantes, que son más vulnerables al padecimiento grave de la enfermedad, los autores llevan a cabo una revisión sistemática y un meta-análisis para examinar si la primera dosis de una vacuna que contenga el componente sarampionoso administrada a menores de nueve meses debilita la respuesta inmune a dosis subsecuentes de vacuna sarampionosa.

Revisaron 1156 informes de los que excluyeron 85 y de los 1071 que pasaron el primer filtro, 351 resultaron elegibles y finalmente fueron 21 los analizados para el presente estudio. Analizaron la inmunidad humoral (media geométrica de anticuerpos y seropositividad), la celular, la avidez de anticuerpos y la efectividad de la vacuna.

Encontraron que tras administrar la vacuna por debajo de los nueve meses, en el contexto de una segunda dosis posterior, existía, tas esta última, una alta tasa de seropositividad (98%) y alta efectividad (95%), sin evidencia de una protección inferior que la obtenida tras un esquema de dos dosis a partir de los nueve meses. Si hubo diferencias en cuanto a la concentración de anticuerpos, con un menor título en los que recibieron la primera dosis con nueve o menos meses.

Este hallazgo implica que se puede vacunar precozmente en áreas de alto riesgo, aunque se desconocen las implicaciones del blunting de la respuesta inmune desde la perspectiva de la salud pública. Subrayan los autores la importancia de proporcionar dosis adicionales de vacuna en los que recibieron precozmente la primera dosis.

• Efecto de la vacuna contra el sarampión en lactantes menores de 9 meses sobre la respuesta inmune a las dosis posteriores de la vacuna contra el sarampión: una revisión sistemática y un metanálisis

Un estudio publicado en la edición on line de JAMA Pediatrics ha constatado como cerca del 60% de los niños de los Estados Unidos que viajan fuera del país no se encuentran protegidos frente al sarampión.

Este hecho es particularmente importante ya que aunque los niños solo suponen el 10% de los viajeros sí suponen la mitad de los casos importados de sarampión.

Los autores analizaron 14.602 historias clínicas de viajeros entre 2009 y 2018 encontrando que el 91.7%, el 59.6% y el 3.2% de los menores de un año, preescolares y escolares viajeros, respectivamente, eran elegibles para haber recibido la vacuna triple vírica, pero el 44.1%, el 56.5% y el 88.5% de aquellos, respectivamente, no recibieron la vacuna triple vírica en a consulta.

El motivo primordial de la no vacunación era el no reconocer que los niños eran candidatos y, además, sus tutores solían oponerse a que fueran vacunados.

• Prácticas clínicas para la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola entre los viajeros internacionales pediátricos de EE. UU.

La Organización Mundial de la Salud ha comunicado que el pasado año 2018 fallecieron por causa del sarampión o sus complicaciones 140.000 personas y la mayoría fueron en menores de cinco años. Esta cifra representa un aumento del 167% respecto del año 2016.

Cinco países, República Democrática del Congo, Liberia, Madagascar, Somalia y Ucrania aportan casi la mitad de las muertes y cuatro países europeos, Albania, la República Checa, Grecia y Reino Unido perdieron el status de países con eliminación del sarampión en 2018.

Las causas del resurgimiento son variadas y varían según el país, pero las dos más importantes son el debilitamiento de los sistemas de salud pública y los viajes internacionales.

• Más de 140,000 personas murieron de sarampión en 2018