Respuesta del Experto a …

Vacunación con triple vírica en adultos VIH positivos

Pregunta

Buenos días. Ha llegado a mi consulta un paciente varón de 40 años con VIH (+) controlado, de momento, sin tratamiento retroviral. Está haciendo prácticas de profesor en un instituto, y en esta zona ha habido un repunte de parotiditis por lo que se está revisando el calendario vacunal de profesores y alumnos. Este paciente desconoce las dosis puestas de TV, pero refiere tener completo el calendario vacunal infantil. Hemos administrado hace unos días la neumocócica 23 y nuestra duda es si sería necesario y conveniente, teniendo en cuenta su estado de inmunosupresión, la administración de una dosis de refuerzo de la vacuna triple vírica. Muchas gracias por su atención. Un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (5 de Marzo de 2013)

Si ha recibido dos dosis de vacuna TV no se recomienda la administración de una tercera dosis de vacuna ya que uan gran parte conservan anticuerpos protectores (1,2). Si existen dudas de la recepción de esas dosis podría plantearse la administración de una dosis siempre que el contaje de linfocitos T CD4+ fuera superior a 200 celulas/µL y la serología específica fuera negativa (3), teniendo en cuenta que, en general, la parotiditis es una enfermedad relativamente benigna, no así la del sarampión. En cualquier caso estimamos que tanto el médico del CS como el internista que lleva el caso deberían opinar sobre la actitud a seguir.

Referencias

1. Wallace M et al. Measles seroprevalence and vaccine response in HIV-infected adults. Vaccine 1994; 12:1222-1224

2. Molton J et al. Seroprevalence of common vaccine-preventable viral infections in HIV-positive adults, J Infect 2010;61:73-80

3. Geretti A et al. British HIV Association guidelines for immunization of HIV-infected adults 2008. HIV Medicine 2008;9:795–848

 Respuesta del Experto a …

Serología negativa a rubeola en mujer en edad fertil tras vacunación.

Pregunta

Triple vírica en mujer en edad fértil, con vacunación infantil completa y serologia rubeola. ¿SARUPA, una o dos dosis?. Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (8 de Octubre de 2012)

Los tests serológicos convencionales frente a rubeola pueden no tener mucha sensibilidad por lo que se podría explicar la negatividad.
La actitud depende del número de dosis de TV recibidas en la infancia. En caso de haber recibido una se aconseja una segunda para obtener protección suplementaria de sarampión y parotiditis. En caso de haber recibido dos se considera inmune y no hacen falta más dosis de vacuna (1).

Referencias

1. Mc Lean H. Proposed policy considerations pertaining to measles, mumps, and rubella. ACIP Minutes Meeting. June 2012. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-jun-2012.html

 Respuesta del Experto a …

Vacuna triple vírica en contactos menores de 12 meses ante la sospecha de parotiditis.

Pregunta

Ante un caso sospechoso de parotiditis en un niño de 11 meses, ¿qué eficacia tendría la administración de la vacuna triple vírica a los contactos susceptibles de la guardería menores de un año? Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (18 de Abril de 2012)

En primer lugar debiera de confirmar la parotiditis epidémica preferiblemente mediante aislamiento vírico en cavidad bucal, nasofaringe u orina y retirarlo de la guardería en tanto en cuanto no haya confirmación diagnóstica.

La vacuna frente a la parotiditis no ha mostrado efectividad en la profilaxis postexposición en personas ya infectadas aunque su uso en esa situación no es nocivo. Por otra parte podría evitar la infección en las personas no infectadas.

Dado que la vacuna triple vírica no se debe de administrar en general en menores de 12 meses y de que la parotiditis no suele cursar con gravedad en la infancia, la buena praxis en el momento actual aconseja proceder a la vacunación de sus contactos a medida que vayan cumpliendo los 12 meses y la revisión del calendario, y vacunación en su caso, de su entorno.

 Respuesta del Experto a …

Diagnóstico serológico de parotiditis en vacunados.

Pregunta

Ante casos de parotiditis en niños vacunados nos encontramos con algunas dudas con respecto al diagnóstico que no se si podrán resolvernos. En estos casos la Ig M puede ser indetectable, ¿qué nivel de Ig G se consideraría en nuestro medio un nivel de enfermedad y no debido a la vacuna?. ¿Cuantos días después del inicio de síntomas tomaríamos la muestra?. Estamos encontrando casos de parotiditis a los 3 días de inicio de síntomas en niños vacunados con niveles de Ig M 0,30 (N hasta 0,90) y de Ig G entre 1 y 3 (N < 1).

Respuesta de Magda Campins (21 de Junio de 2011)

Gracias por su amable pregunta.

La confirmación diagnóstica de la parotiditis no siempre es fácil, en especial en personas vacunadas. El método de elección es el cultivo o la PCR a tiempo real en muestras de saliva; no obstante, la replicación viral es transitoria y el virus sólo suele ser detectable en los primeros 7 días del inicio de los síntomas. Estos métodos son útiles para el diagnóstico tanto de personas vacunadas como no vacunadas, pero no están disponibles en todos los laboratorios.

La serología es el método más utilizado, aunque su sensibilidad depende del momento de la extracción o de la exposición previa al virus (infección o vacunación). El momento óptimo para la realización de la serología (IgM) es a los 7-10 días del inicio de los síntomas, y pueden permanecer detectables durante 6 semanas. La IgM puede ser indetectable en el 50-60% de personas con infección pasada o vacunadas, por ello se recomienda en estos casos la determinación de las concentraciones de IgG (basal y a las 3-4 semanas) para valorar la presencia de seroconversión. En las personas no vacunadas (IgG basal negativa) se acepta como criterio diagnóstico, un incremento de 4 veces en las concentraciones de IgG entre la fase aguda y la de convalecencia. En las personas vacunadas el incremento en las concentraciones de IgG puede ser menor, ya que los anticuerpos existentes aumentarán de forma rápida después de la exposición e infección, y en el momento de la determinación basal pueden estar ya en niveles altos. Sin embargo, esto no excluye el diagnóstico de parotiditis.

Dado que no se conocen los títulos de anticuerpos neutralizantes que se correlacionan con la protección, es difícil establecer si un incremento de IgG en una persona vacunada con síntomas compatibles con parotiditis se debe a la infección por el virus salvaje, lo que correspondería a un fallo vacunal, o por el contrario se trata de un booster en el título de IgG por exposición reciente al virus. En estos casos se recomienda realizar el diagnóstico diferencial con otros virus causantes de parotiditis (parainfluenza 1 y 3, influenza A, coxsackie, adenovirus, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19 y VIH).

Referencias

– Hviid A et al. Mumps. Lancet 2008;371:932-944 .

– Krause CH et al. Comparison of mumps-IgM ELISAs in acute infection. J Clin Virol 2007;38:153-156.

– Sanz JC et al. Diagnóstico de laboratorio de parotiditis en la era posvacunal: nuevas estrategias. Enferm Infec Microbiol Clin 2003;21:383-384

 Respuesta del Experto a …

Púrpura trombopénica y vacunas de triple vírica y varicela.

Pregunta

Hola, tengo una niña de 19 meses q recientemente la he tenido ingresada con una púrpura trombocitopenica (1000 plaquetas). Unas 4 semanas antes le había vacunado de la varicela. Haciendo memoria, 2 meses antes de la PTI tuvo también petequias pero mucho más sutiles, a la que no di importancia, pero le había vacunado de la triple vírica unos 12 días antes. ¿Puede tener relación? ¿Que recomendaciones debo tener para las siguientes vacunas (la de los 18 meses, recuerdo de la varicela y de la TV)?.

Respuesta de José Antonio Navarro (21 de Junio de 2011)

Gracias por su amable pregunta.

Conviene tener muy presente, en primer lugar, que la causalidad entre recepción de vacunas (triple vírica, varicela, hepatitis B, gripe…) y púrpura no es fácil de probar debido a la frecuencia de procesos víricos concomitantes asociados a la edad, a lo infrecuente de la trombopenia y a la exposición concomitante a fármacos, aunque en cualquier caso la opinión generalizada es que la evolución de una trombopenia tras la recepción de las vacunas rutinarias es generalmente benigna y con resolución en 1 mes. Por otra parte es más frecuente la trombopenia tras el padecimiento natural del sarampión o de la rubeola.

A pesar de que no se pueda afirmar con rotundidad, debido a la rareza de la enfermedad, la mayoría de los expertos coinciden en que la revacunación, con la misma o distinta vacuna, de los pacientes que causal o casualmente presentaron una púrpura tras la vacunación es segura ya que en la mayoría de las series no se comprobó recurrencia de la enfermedad (1, 2, 3).

Por tanto algunos autores proponen que se puede revacunar con triple vírica más adelante en la edad preescolar o escolar mientras que otros abogan porque la decisión de revacunar a estos niños debiera basarse en función del riesgo de padecimiento de cualquiera de las tres enfermedades y de la recurrencia de la púrpura, siempre que fuera susceptible a las mismas en base a la serología (4).

Respecto de la revacunación de varicela, debido al menor número de reportes del resultado de las revacunaciones y a su curso generalmente benigno en la infancia, nuestro consejo sería el de no proceder a la administración de la segunda dosis.

Referencias

1. Wang J et al. Acute immune thrombopenia purpura in infants: associated factors, clinical features, treatment and long-term outcome. Eur J Haematol 2006;77:334-7

2. Jadavji T et al. Thrombocytopenia after immunization of Canadian children, 1992 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:119-22

3. Rajantie J et al. Vaccination associated thrombocytopenic purpura in children. Vaccine 2007;25:1838-40

4. American Academy of Pediatrics. Measles. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:444-455

 Respuesta del Experto a …

Vacunación con triple vírica a los 6 meses de vida.

Pregunta

Tenemos un caso de Sarampión en una guardería cercana al centro, van a vacunar a todos los menores de 15m no vacunados. Yo sabía que se puede vacunar a partir de los 9 meses, pero hay un niño de 6meses que le han dicho que le tienen que vacunar con el consentimiento paterno. Se puede a los 6meses?. Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Marzo de 2011)

En situaciones de viajes a países endémicos y de brotes epidémicos se aconseja rebajar la edad de vacunación a los seis meses de edad aunque no contabilice respecto de las dos dosis recomendadas en los calendarios de vacunación de las CCAA españolas. Esta medida se ha adoptado en todas las Autonomías que recientemente han experimentado brotes de sarampión y es la recomendada, además, por las autoridades sanitarias de países occidentales (1, 2, 3). Por otra parte, se precisa el consentimiento parental para todas las vacunas infantiles, independientemente de la edad.

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella —Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-8)

2. Public Health Agency of Canada. National Advisory Committee on Immunization. Canadian Immunization Guide. Seventh Ed. 2006

3. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. disponible en:
http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/proedo00.pdf

 Respuesta del Experto a …

Vacunación con triple vírica en niños sin ingesta previa conocida de huevo.

Pregunta

Buenas tardes: Tradicionalmente, cuando nos disponemos a vacunar de triple vírica a los 15 meses, preguntamos a la madre si el bebé es alérgico al huevo. Aunque ya sabemos que lo vamos a vacunar con la misma vacuna que a todos, y que ésta apenas contiene trazas de ovoalbúmina, si el niño no ha comido aún huevo y por tanto no tiene antecedentes de reacción alérgica al mismo, ¿que sería lo correcto?. ¿Vacunar con la prescriptiva observación posterior?. ¿Esperar que el niño tome huevo un par de veces? Gracias. Un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (24 de Febrero de 2011)

Como comenta, la vacuna triple vírica contiene trazas de proteínas de huevo y las reacciones anafilácticas graves tras recepción de la misma son excepcionales (1,2) y suele estar implicada la gelatina, más que las proteínas del huevo (3). Es por ello, y dado además que teóricamente sería la primera exposición a las mismas, por lo que en el caso que nos comenta debe de vacunarlo y no llevar a cabo ninguna vigilancia especial posterior distinta a la de otras vacunas (4). Al respecto de la vacunación en niños que no han tenido contacto previo con el potencial alergeno, la Agencia de Salud Pública de Canadá (5) textualmente dice: "no existe razón alguna para evitar cualquier vacuna recomendada. Es muy improbable que los niños en cuestión tengan una alergia tan grave al huevo para que les cause una reacción a las mínimas cantidades de proteínas de huevo contenidas en algunas vacunas".

Aún así, algunos autores propugnan vacunación en unidades especializadas en aquellos que sin ingesta previa conocida de huevo tengan un diagnóstico de anafilaxia grave a otros alimentos (6). Tenga presente, tal como dicen estos últimos autores, que los alimentos que contienen huevo son muy variados y es bastante probable que un niño de 15 meses anteriormente haya ingerido alguno de ellos.

Dispone de información adicional en:

https://vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto-andalucia/alergia-al-huevo-y-vacuna-triple-virica

https://vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto-andalucia/vacunacion-de-triple-virica-en-alergia-al-huevo

https://vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto/vacunacion-antigripal-y-de-triple-virica-en-alergicos-al-huevo

https://vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto/vacunacion-de-triple-virica-y-alergia-grave-al-huevo

Referencias

1. James J et al. Safe administration of the measles vaccine to children allergic to eggs. N Eng J Med 1995;332:1262-1266

2. Khakoo G. Recommendations for using MMR vaccine in children allergic to eggs. Br Med J 2000;320:929-932

3. Pool V et al. Prevalence of Anti-Gelatin IgE Antibodies in People With Anaphylaxis After Measles-Mumps-Rubella Vaccine in the United States. Pediatrics 2002;110:e71

4. Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Immunisation against infectious disease. Department of Health. Third ed. 2006. Disponible en: www.dh.gov.uk/greenbook

5. National Advisory Committee on Immunization. Canadian Immunization Guide. Seventh Edition, 2006. Public Health Agency of Canada. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index-eng.php

6. Fina F et al. Vacuna triple vírica y alergia al huevo. Experiencia en una unidad de vacunación hospitalaria. An Pediatr (Barc.) 2007;67:362-367

Respuesta del Experto a …
Administración de inmunoglobulinas y vacuna triple vírica

Pregunta

Buenos días. Estamos en epidemia de sarampión lo que nos ha creado problemas pues se administran en casos concretos Ig IM. Niña de 15 m de edad a la que hace dos meses le administraron Ig IM a 0,5 ml /kg, pues en su guardería hubo un caso de sarampión.

El tiempo que debe de reservarse para vacunar serian ¿3 o 5 meses? y, ¿se podría inmunizar contra el resto: Hib, D, T, Pa Men C y HVB sin mantener tiempo de entre administración Ig y la misma?. Muchas gracias.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (31 de enero de 2011)

Tras la administración de una dosis de 0.5 cc/Kg de inmunoglobulina inespecífica se recomienda esperar seis meses hasta que pueda recibir la vacuna triple vírica. Si se tratara de la dosis estándar para contactos inmunocompetentes la dosis sería de 0.25 cc/Kg y el intervalo de cinco meses (1).

Por otra parte, las vacunas inactivadas se pueden administrar con cualquier intervalo antes o después de haber recibido productos hemáticos que contengan anticuerpos (1).

Bibliografía

Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60(No. RR-2).

Respuesta del Experto a …
Niveles protectores de anticuerpos antisarampionosos

Pregunta

¿La presencia de anticuerpos específicos en sangre frente al sarampión (IgG) en un transplantado renal en tratamiento inmunosupresor, es sufuciente para asegurar la protección frente a la enfermedad?.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (26 de enero de 2011)

Gracias por su pregunta.

Dependerá de los títulos séricos y si su concentación se encuentra incluida en lo que se corresponde con los niveles protectores. En el caso del sarampión se considera 120 mUI/ml mediante técnicas de microneutralización (1).

No obstante los parámetros séricos surrogados de protección son un término estadístico por lo que no garantizan una protección absoluta (2).

Referencias:
1. Chen RT, Markowitz LE, Albrecht P, et al. Measles antibody: reevaluation of protective titers. J Infect Dis 1990;162:1036–1042

2. Plotkin S. Correlates of vaccine-induced immunity. Clin Infect Dis 2008;47:401-409

 Respuesta del Experto a …

Vacunación antigripal y de triple vírica en alérgicos al huevo

Pregunta

Mantenemos un debate con el servicio de Alergologia sobre la administración de las vacunas que contienen huevo (Gripe, triple vírica). ¿Donde se debe administrar centro salud o servicio hospitalario)?. ¿Síntomas clínicos con la ingesta de huevo?. ¿Niveles séricos Ig positivos?. ¿A partir de que cifra hay riesgo de reacción anafiláctica grave? .Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (25 de Enero de 2011)

En relación a su pregunta de vacunas antigripales y vacunación antigripal ha aparecido en Octubre 2010 un documento elaborado por la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (1,2) en el que da pautas precisas sobre la actitud de vacunación en personas alérgicas a proteínas de huevo. Por su parte, la American Academy of Pediatrics también ha elaborado muy recientemente directrices completamente coincidentes con las de la primera institución (3).

Respecto a la vacuna triple vírica las directrices están consensuadas por todas las instituciones (2) pudiendo revisar la pauta en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/43841-Triple_Virica_y_Alergia_al_huevo_2004.pdf

Referencias
1. Greenhawt M, Li J. Administering Influenza Vaccine to Egg Allergic Recipients. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Disponible en: http://www.aaaai.org/professionals/administering_influenza_vaccine.pdf

2. Boyce J, Assa´ad A, Burks W, Jones S, Sampson H, Wood R et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1105-1118. Disponible en: http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/PIIS0091674910015691.pdf

3. American Academy of Pediatrics. Update: egg allergy and influenza vaccine. December 6, 2010 Disponible en: http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2009/1/3.64/DC3?cookietest=yes