Kessels J, Recuenco S, Navarro-Vela A, Deray R, Vigilato M, Ertl H et al. Bull WHO 2017;95:210-219

Artículo que tiene como objetivo revisar la inmunogenicidad y la seguridad de la profilaxis preexposición frente a la rabia, incluyendo los esquemas acelerados de vacunación, la coadministración con otras vacunas, la periodicidad de los recuerdos vacunales, el coste/efectividad y las recomendaciones de uso especialmente en áreas de alto riesgo. El metaanálisis lo llevan a cabo revisando las publicaciones entre2007 y 2016 y los datos obtenidos sobre esta profilaxis en Perú y Filipinas, únicos países con políticas nacionales de profilaxis preexposición. La revisión sistemática de la literatura identificó 31 publicaciones que cumplían con los criterios de inclusión. Encontraron que la vacuna es segura e inmunógena tanto en niños como en adultos, incluyendo en las coadministraciones con otras vacunas (encefalitis japonesa). La evidencia disponible apunta a que también son inmunógenas en regímenes más cortos y con menor número de dosis. Por otra parte, las dosis de recuerdo pueden extenderse hasta los diez años. Encuentran que al precio actual de la vacuna y a los costes de la logística, las campañas de profilaxis preexpossición pudieran no ser coste/efectivas en la mayoría de las situaciones. Concluyen que se debería tener en consideración esta profilaxis en: a) cuando el acceso a la postexposición sea limitado o se pueda retrasar, b) cuando el riesgo de rabia es alto y no reconocerse fácilmente, y c) cuando sea difícil controlar la rabia en su reservorio animal. En cualquier caso nunca puede quitar recursos a los esfuerzos de vacunación canina, a la provisión de profilaxis postexposición o a la mejora de la sensibilización de la población sobre esta mortal enfermedad.

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Botelho-Nevers E, Gagneux-Brunon A, Cantais A, Daoud F, Fouilloux P, Fresard A et al. Journal of Infection 2016; 72(5): 626-8.

A raíz del caso de un perro con rabia confirmada importado ilegalmente en Francia, los autores repasan los casos ocurridos en los últimos años en el país vecino así como los procedimientos que se siguieron para manejar el caso citado.

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Sadeghi M, Moallem S, Abdolmaleki E.Indian J Crit Care Med 2015;19:422-424.

Palabra clave: rabia, vacuna, muerte precoz

A la vista del fenómeno conocido como “muerte precoz” que se describe como aquel en el que algunos pacientes con rabia que reciben vacuna en régimen de profilaxis postexposición desarrollan antes los síntomas clínicos de la enfermedad respecto de los expuestos al virus pero que no la reciben, los autores describen el caso de una mujer de 67 años con antecedentes de mordedura en dedos por un chacal 10 días antes del ingreso hospitalario, que recibió tres dosis de vacuna (días 0, 3 y 7) junto a suero antirrábico, se supone que una vez ingresada, y que falleció a los tres días del ingreso. Los autores piensan que sus resultados muestran que la respuesta inmune a la vacuna tiene un papel dual, unas veces favorece la supervivencia y otras amplifica la enfermedad. Exponen la posible fisiopatología del fenómeno de la “muerte precoz” de manera que la inmunidad al virus rábico durante la fase activa de la enfermedad puede dar lugar a la conversión de una respuesta inmune de un aclaramiento mediado por anticuerpos no citopáticos a citotoxicidad por estos mismos.

En relación al artículo no queda clara la conclusión respecto del título el artículo ya que en el caso que describen la inmunoprofilaxis no se sabe bien si se administró tras la mordedura (así parece ya que los pinchazos fueron a los días 0, 3 y 7) o una vez ingresada (aunque falleció a los 3 días).

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Fullbright J, Williams S, Pahud B. J Pediatr Hematol Oncol Epub ahead of print 2015 Jul 8.

Palabra clave: púrpura trombopénica, rabia,vacuna

Los autores describen el caso de un adolescente de 16 años mordido por perros callejeros en Rumania y al que en ese país le administran las primeras dosis de vacuna antirrábica de cultivo celular junto a doxiciclina. A su llegada a los Estados Unidos prosiguen con el esquema vacunal y le administran inmunoglobulina específica alrededor de la herida. A los 15 días de la agresión desarrolló un cuadro clínico hemorrágico cutáneo con cifras de plaquetas de 5000/mcL que remontaron varios meses más tarde. No se le administró tratamiento ad hoc. A la vista de los hallazgos, de la analítica y de los antecedentes fue diagnosticado de púrpura trombopénica idiopática tras descartar infecciones por CMV, Epstein-Barr y leucemia. Revisan, a propósito del caso, las púrpuras asociadas a la recepción de vacunas, encontrando solo dos casos en relación con la inmunoprofilaxis activa y no pudiendo descartar, aunque muy improbable, que la causa fuera el tratamiento antibiótico o la inmunoglobulina. Concluyen que es muy importante para el futuro el pensar que en pacientes que desarrollan trombopenia tras la vacunación antirrábica hay que descartar otras causas y que se declaran al sistema pasivo de vigilancia de los Estados Unidos. En cualquier caso y se hubiera podido probar una asociación causal, la frecuencia es tan baja y la letalidad de la rabia es tan alta, que la vacunación supera al riesgo de desarrollar un cuadro purpúrico.

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Respuesta del Experto a …

Profilaxis antirrábica en exposiciones repetidas a murciélagos

Pregunta

Asesoramiento respecto a refuerzo de vacunación con Verorab post exposición. Fui mordido por un murciélago en Noviembre del año 2011 para lo cual recibí 4 vacunas post exposición con el siguiente esquema 0,7,7,13. Posteriormente 34 meses después en el mes de mayo del año 2014 fui mordido nuevamente, acudí un mes después (Junio) y me aplicaron 3 vacunas post exposición con el siguiente esquema 0,7,14. Ahora en el año 2015 fui mordido por otro murciélago en el mes de Agosto, mi pregunta es si necesito alguna dosis de refuerzo? siendo que apenas hace un año recibí las tres dosis antes mencionadas. Los esquemas de vacunación recibidos han sido con células vero.

Respuesta de José Antonio Navarro (07 de Octubre de 2015)

Muchas gracias por su “amable” pregunta.

Dispone de dos opciones:

a) Según pautas de Public Health England para profilaxis postexposición en bien vacunados que consiste en dos dosis los días 0 y 3-7 (1).

b) Serología y si el título de anticuerpos específicos es igual o superior a 0.5 IU/ml no administrar inmunoprofilaxis. Dado que este título no garantiza plenamente la protección, sería preferible la primera opción.

Para el futuro y si sigue trabajando con murciélagos le aconsejamos: a) ser más cuidadoso en la manipulación de dichos animales ya que la vacuna no está exenta de riesgos, y b) serologías cada 3 años para valorar una dosis de recuerdo.

Referencias

1. Brown K, Kirkbride H. PHE guidelines on rabies post-exposure treatment (January 2015). Public Health England

Madhusudana SN and Mani RS. Expert Rev. Vaccines 2014; (13): 641-655.

Palabra clave: Rabia

La rabia es una encefalitis viral fatal que puede prevenirse eficazmente mediante medidas profilácticas. Las vacunas de cultivo celular disponibles actualmente utilizadas para la profilaxis de la rabia son caras para su uso por vía intramuscular. En las últimas 3 décadas, la vacunación intradérmica (ID) utilizando menores cantidades de vacuna en comparación con la utilizada para la vacunación intramuscular estándar se han usado ampliamente en algunos países de Asia, lo que ha reducido la carga económica de la profilaxis de la rabia y también contribuyeron en la consecución de la disminución de la incidencia de la rabia humana. La vacunación intradérmica ha demostrado que es segura e inmunógena. Se están evaluando nuevos tratamientos de corta duración para economizar aún más el costo y mejorar el cumplimiento por el paciente. Teniendo en cuenta el éxito de la vacunación contra la rabia ID en los países asiáticos, su aplicación en los países africanos de rabia endémica debe fomentarse.

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 Respuesta del Experto a …

Retrasos en la pauta de profilaxis postexposición frente a rabia.

Pregunta

Mi duda es respecto al tratamiento antirrábico postexposición con Vacuna inactivada (cultivos celulares). El esquema está claro, pero en caso de no recibir alguna de las dosis en la fecha exacta programada, ¿a cuantos días de retraso en su colocación debería reiniciar esquema?. Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro  (12 de Mayo de 2015)

Las pautas actuales recomiendan lo siguiente: “si se olvida una dosis o se compromete el intervalo entre las mismas, la próxima dosis de vacuna se administrará a la mayor brevedad considerándose como la dosis no recibida, y se reajustarán los intervalos de las dosis subsecuentes. La quinta dosis nunca se administrará antes de los 26 días” (1,2).

En cualquier caso, cuando ocurran desviaciones sustanciales convendrá realizar un control serológico dos semanas tras haber finalizado la serie.

Dispone de más información en una pregunta contestada con anterioridad: https://vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto/9646-retraso-en-las-dosis-de-profilaxis-postexposicion-antirrabica

Referencias

1. Kevin Brown, Hilary Kirkbride. Public Health England. PHE guidelines on rabies post-exposure treatment (January 2015)

2. Centers for Disease Control and Prevention. Human Rabies Prevention —United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2008;57(No. RR-3)

Giesen A Gniel D and Malerczyk C. Expert Rev. Vaccines 2015; (3): 351-367.

Palabra clave: Rabia.

La rabia es una amenaza para más de 3,3 millones de personas en todo el mundo y se estima que causa alrededor de 60.000 muertes al año. Sin embargo, según la OMS, es todavía una de las enfermedades más olvidadas en los países en desarrollo. Las vacunas contra la rabia en humanos son componentes críticos en la profilaxis pre-exposición y post-exposición. Rabipur®, la primera vacuna de cultivo celular de embrión de pollo purificada, fue autorizada en Alemania en 1984, y más tarde en más de 60 países en todo el mundo. La inmunogenicidad, eficacia y seguridad de Rabipur se han evaluado en numerosos ensayos clínicos en los regímenes de pre y post-exposición, utilizando ambas vías de administración, intramuscular e intradérmica. Las poblaciones de los ensayos han incluido a adultos y niños, incluyendo voluntarios sanos y personas mordidas por animales rabiosos comprobados por laboratorio, niños desnutridos y personas inmunodeprimidas. La amplia experiencia clínica en todo el mundo con Rabipur en los últimos 30 años ha demostrado que la vacuna es inmunogénica, eficaz y generalmente bien tolerada.

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Pérez de Diego A, Vigo M, Monsalve J, Escudero A. Euro Surveill. 2015;20(6):pii=21033.

Palabra clave: Rabia. España

Los autores exponen las actuaciones llevadas a cabo en la España peninsular tras el reporte de un caso de rabia en un animal carnívoro terrestre en el año 2013, lo que supone el primer caso desde 1966 cuando el país fue declarado libre de rabia, aunque posteriormente se le retiró esa condición al detectarse un caso en un perro en 1975, varios casos en perros y gatos y tres casos de rabia en humanos entre 1975 y 1978. Desde este último año la España peninsular se ha considerado libre de rabia en carnívoros terrestres. El caso en cuestión tuvo lugar en Toledo donde se detectó un perro introducido ilegalmente en España por Ceuta confirmándose rabia el 5 de junio. Al día siguiente se puso en marcha el plan de contingencia, con vacunación obligatoria de todos los animales domésticos en el área de restricción, con restricción de movimientos para los animales susceptibles, control de perros callejeros y profilaxis de 4 adultos y de un niño agredido por el perro. Tras seis meses sin ningún caso nuevo, se restauró el status de libre de rabia para carnívoros terrestres en diciembre de 2013. Los autores destacan como medidas que motivaron la resolución favorable del incidente la vacunación previa de gran cantidad de animales del área afectada tras la promulgación de la vacunación obligatoria en 2012, la colaboración de las distintas autoridades en la toma de decisiones (One Health Approach) y a la aplicación de las medidas de control según la regulación nacional e internacional.

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Ren J, Yao L, Sun J, Gong Z. Clin Vacc Immunol 2015;22:1-5.

Palabra clave: Rabia. Zagreb.

Los autores, del Centro de Control de Enfermedades de la República de China analizan la pauta Zagreb de profilaxis postexposición frente a la rabia en la que se administra un régimen de cuatro dosis en pauta de 2-1-1 (dos dosis el día de la consulta seguido de una dosis en el día 7 y una cuarta el día 21) y la comparan con la tradicional de Essen de cinco dosis (0, 3, 7, 14 y 28) en términos de inmunogenicidad, seguridad, coste económico y aceptación por parte de los receptores. Respecto a la inmunogenicidad en el corto plazo (seroconversión precoz) la respuesta a la pauta Zagreb es mejor en términos de seroconversión y de títulos de anticuerpos neutralizantes. No obstante existen datos dudosos respecto de que la administración de inmunoglobulina antirrábica con este régimen pudiera reducir las tasas de seroconversión precoz, lo que no se observa con la pauta Essen. Aun si así fuera sería de dudosa significación clínica. Respecto a la seguridad, algunos autores apuntan a que el Zagreb genera mayor número de reacciones adversas en niños. En relación a los costes el esquema Zagreb ahorra un 30% comparado con el Essen y en cuanto a la aceptación, con el esquema Zagreb se alcanza una mayor fidelidad a la profilaxis postexposición ya que requiere solo tres visitas mientras que el otro esquema precisa de cinco (cita un estudio realizado en China en el que la compliance del primero respecto del segundo de 97.16% vs 87.99%. p<0.01).

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