Badenschier F, Berger A, Danger A et al. Outbreak of imported diphtheria with Corynebacterium diphtheriae among migrants arriving in Germany, 2022. Euro Surveill 2022;27(46): pii=2200849.

Al hilo de las recientes descripciones de casos importados de difteria, principalmente cutánea, causados por Corynebacterium diphtheriae en varios países europeos (Austria, Bélgica, Francia, Noruega, Suiza y el Reino Unido), los autores describen los 44 casos oficialmente reportados en Alemania en migrantes recién llegados al país, entre el 1 de enero y el 30 de septiembre de 2022.

De los 44 casos, 42 se presentaron como difteria cutánea, uno como difteria respiratoria y uno fue asintomático/no hubo confirmación clínica. La media de edad fue de 18 años (rango intercuartílico 16 a 22) y la mayoría fueron varones. La procedencia mayoritaria fue Afganistán y Siria.

En los casos de infección de heridas como manifestación clínica de la enfermedad, éstas probablemente ya habían aparecido semanas a meses antes de llegar a Alemania, estando en su mayoría sobreinfectadas por estafilococo o estreptococo. El caso respiratorio se trató con toxina antidiftérica. La mayoría se diagnosticaron al llegar a los centros de acogida y no se constató transmisión interhumana.

En la investigación de los casos, los autores remarcan unos puntos principales: un aumento de la incidencia de difteria en los países de origen debido, en parte, a las bajas coberturas de vacunación con DTP, un aumento en el número de migrantes llegados a Alemania, un posible sesgo de detección por el aumento de los diagnósticos de lesiones cutáneas por monkeypox que puede haber contribuido a ayudar en la detección de las lesiones cutáneas diftéricas y, en cuarto lugar, la ausencia de casos secundarios hasta el 30 de septiembre debido al seguimiento de las recomendaciones generales, aunque en octubre dos autoridades locales reportaron, cada una, un caso secundario derivado de un caso de difteria respiratoria.

Brote importado de difteria por Corynebacterium diphteriae en migrantes llegados a Alemania en 2022.

La Asociación Española de Vacunología (AEV) mantuvo el pasado viernes una reunión con Pilar Aparicio, Directora General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad. En la reunión estuvieron presentes Jaime Pérez, presidente de la AEV, y Glòria Mirada, vicepresidenta 1ª de la entidad, además de Aurora Limia, jefa de Área de Vacunación de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad.

Durante este encuentro se presentaron las líneas de actuación de la nueva junta directiva de la AEV, que continuará trabajando para fomentar el uso idóneo de las vacunas para la prevención de enfermedades infecciosas, contribuyendo con ello a una mayor esperanza y calidad de vida.

Además, la AEV trasladó algunas de las principales solicitudes que tiene en estos momentos, como que las Políticas de Salud prioricen la prevención mediante inmunización o que se agilice la evaluación de las nuevas vacunas una vez que estén aprobadas.

Líneas de trabajo de la AEV

A lo largo del encuentro se expusieron las líneas de trabajo de la nueva junta directiva de la AEV, constituida el pasado mes de octubre. Durante los próximos cuatro años, la sociedad científica seguirá trabajando para difundir el valor de las vacunaciones y promocionar los conocimientos y la formación científico-técnica de la comunidad sanitaria.

Asimismo, es su intención mantener su presencia en grupos técnicos de asesoramiento en vacunas de la Administración Sanitaria, así como seguir formando a los profesionales y divulgando conocimiento a la población a través de los medios de comunicación.

Además, próximamente elaborará un manifiesto que presentará en todas las capitales de provincia con el objetivo de que se dedique un espacio público (calle, plaza) al reconocimiento tanto de los profesionales como de la ciudadanía por los logros conseguidos durante y gracias a la Vacunación COVID-19.

Entre los retos a afrontar a corto y medio plazo, la AEV ha destacado que los anticuerpos monoclonales cada vez están más presentes en las estrategias preventivas. Esto exige una mayor y más óptima planificación y, por tanto, una mayor necesidad de que los profesionales sanitarios reciban una formación rigurosa para incorporar también estas herramientas entre el arsenal preventivo del día a día.

Otro de los objetivos de la nueva junta es solicitar la evaluación de los Programas de Vacunas y participar en proyectos de calidad asistencial relacionados con el ámbito de la Vacunología, así como incluir en la filosofía de la AEV el concepto OneHealth.

Por otra parte, España ejercerá la presidencia del Consejo de la Unión Europea en el segundo semestre de 2023. Por ello, la AEV se ofreció a liderar un grupo de sociedades científicas para colaborar con el Ministerio en el diseño de actividades e iniciativas que den visibilidad al calendario de vacunación español, uno de los mejores de Europa en materia de coberturas y confianza.

Además, se están constituyendo nuevos grupos de trabajo sobre vacunación del viajero y las vacunas en el ámbito laboral.

Solicitudes al Ministerio

El encuentro sirvió a la AEV para solicitar al Ministerio de Sanidad un liderazgo integrador y conjunto con otras administraciones y sociedades científicas, poniendo como ejemplo la compra de vacunas para la gripe por parte del Ministerio en 2020 y la gestión junto con las CC.AA. y la Comisión Europea del proceso de vacunación frente a la COVID-19.

Por otro lado, reclamaron una mayor transparencia informativa sobre los planes de trabajo de la Ponencia de Vacunas y de la Comisión de Salud Pública para que tanto la opinión pública como los profesionales sanitarios puedan conocerlos de primera mano mediante la publicación de agendas de trabajo semestrales.

Por último, propusieron la creación de un fondo de vacunas con parte del presupuesto destinado a la compra de vacunas COVID-19 por parte del Ministerio de Sanidad, que en principio finalizaría en 2023. Este fondo también se podría usar para llevar a cabo estrategias de catch-up en algunas vacunaciones (especialmente del adulto), etc. Este tipo de estrategia podría aumentar la sostenibilidad de los Programas de Vacunación y el papel de España en el mundo de la Vacunología en Europa.

Todo ello, con el objetivo de continuar siendo un referente en el espacio sanitario y contribuir a mantener las elevadas coberturas de vacunación infantil, potenciar la vacunación del adulto y de las personas inmunodeprimidas, profesionales, viajeros y tantas otras situaciones nuevas que puedan acontecer.

Según información publicada en ProMED-Mail, en las provincias de Barahona e Independencia de la República Dominicana se han registrado varios casos de difteria. Entre ellos, el de un niño de 4 años que falleció y el de sus tres hermanos, que permanecen hospitalizados.

La Pan American Health Organization ha atribuido los brotes de difteria en la Región de las Américas a varios factores, entre los que se encuentra el descenso de las coberturas de vacunación generadas por la irrupción de la pandemia de COVID-19.

El territorio australiano de Nueva Gales del Sur ha reportado dos casos de difteria faríngea en niños no vacunados. El primero corresponde a un niño de dos años que se encuentra en la unidad de cuidados intensivos recibieron soporte respiratorio y toxina antidiftérica. El segundo niño tiene seis años y es familiar próximo del primer caso. Ambos casos suponen los primeros en Australia desde los años noventa.

La vacuna frente a la difteria se administra en primeras dosis a las seis semanas de edad.

Einarsdottir S, Ljunman P, Kaijser B et al. Humoral immunity to tetanus, diphtheria, and polio in adults after treatment for hematological malignancies. Vaccine 2020;38:1084-1088

Debido a que múltiples estudios han demostrado que tras la quimioterapia para leucemias los niños pueden perder la inmunidad protectora frente a enfermedades inmunoprevenibles, los autores pretenden evaluar si la inmunidad frente a tétanos, difteria y poliomielitis en los adultos se mantiene tras una quimioterapia convencional para leucemias agudas y enfermedades malignas linfáticas, con especial énfasis en los tratados con rituximab.

Se estudiaron 104 pacientes con una media de 18 meses tras la última tanda de quimioterapia con una edad media de 61 años y diagnósticos de leucemia aguda o linfoma de los que 48 habían recibido rituximab. Los niveles para considerar protección mínima fueron de ≥0.01 mUI/mL para difteria y tétanos y de ≥2 para poliovirus 1 y 3. Respecto a la relación antes y después del tratamiento y para tétanos, hubo, con carácter significativo, más pacientes no inmunes tras el tratamiento (p=0.02) y para difteria hubo una tendencia (p=0.06) similar. Respecto a la poliomielitis no se constataron diferencias en los títulos neutralizantes pre y postratamiento frente a poliovirus tipo 1 y sí para poliovirus tipo 3 (p=0.006). En relación a los títulos en los pacientes tratados con rituximab, no se asoció un menor título para ninguno de los antígenos analizados.

Tras exponer las limitaciones del estudio, concluyen que tras el tratamiento deberían reinmunizarse aunque dudan si utilizar una dosis única o un esquema de tres dosis, y cuando sería el momento ideal postquimioterapia para administrarlo.

• Inmunidad humoral al tétanos, difteria y poliomielitis en adultos después del tratamiento de neoplasias hematológicas

Según datos publicados por la OMS y UNICEF más de uno de cada diez niños a escala mundial no ha recibido una dosis de sarampión, difteria o de tétanos.

Desde 2010 la cobertura mundial con tres dosis de DTP y una de sarampión se ha estancado alrededor del 86% lo que cae muy lejos del 95% necesario para alcanzar una protección comunitaria. La mayoría de esos niños viven en 16 países entre los que se incluyen a Afganistan, la República Centroafricana, la República Democrática del Congo, Etiopia, Haiti, Iraq, Mali, Niger, Nigeria, Pakistan, Somalia, Sudan del Sur, Sudan, Syria y Yemen.

En 2018, 20 millones de niños no han sido vacunados contra el sarampión, la difteria y el tétanos que salvan vidas.

Brote de difteria en Venezuela

El brote de difteria que se inició en Venezuela en julio de 2016 sigue activo en 2019, de acuerdo a la última actualización epidemiológica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Desde esa fecha y hasta la segunda semana de 2019 se notificaron un total de 2.512 casos sospechosos (324 casos en 2016, 1.040 en 2017, 1.102 en 2018 y 46 en lo que va de 2019), de los cuales fueron confirmados 1.559 (448 por clínica, 607 por nexo epidemiológico y 504 por laboratorio).

El reporte señala un total de 270 fallecidos (17 en 2016, 103 en 2017 y 150 en 2018); 398 casos fueron descartados en 2018. La OPS establece que la tasa de letalidad entre los casos confirmados es de 18% en 2016, 13% en 2017 y 20% en 2018.

En 2018 tres países de la región de las Américas (Colombia, Haití, y Venezuela) notificaron casos confirmados de difteria. Cabe señalar que en Haití y en Venezuela el brote continúa activo.

En lo que va de 2019, Haití y Venezuela notificaron casos confirmados que ocurrieron entre diciembre de 2018 y enero de este año, señala la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

La OPS alertó a finales de diciembre que la enfermedad infecciosa afectaba a 17 estados y 35 municipios del país, “por lo que se continúan implementando actividades de vacunación y control”.

La Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) reitera a los Estados la recomendación de garantizar coberturas de vacunación superiores al 95% con la serie primaria (3 dosis) y refuerzos (3 dosis). Este esquema de vacunación brindará protección a lo largo de toda la adolescencia y la edad adulta.

46 nuevos casos de difteria en Venezuela en lo que va de 2019

DIFTERIA

LA ENFERMEDAD

La difteria es una enfermedad que se caracteriza por la producción de pseudomembranas en las vías respiratorias altas que pueden dar lugar a una obstrucción respiratoria. Está producida por Corynebacterium diphtheriae, un bacilo grampositivo cuyo único reservorio es el hombre. Se trata de una enfermedad muy poco frecuente en la actualidad en los países desarrollados, donde la vacunación es sistemática desde hace decenios.

Manifestaciones clínicas

La difteria afecta principalmente a las vías respiratorias altas (mucosa nasal, amígdalas, laringe o faringe) y con menor frecuencia a la conjuntiva, los órganos genitales y los ganglios cervicales. Puede afectar también a otros órganos, como el corazón e incluso los nervios periféricos.

La lesión característica consiste en una o varias placas de membranas asimétricas, grisáceas y adheridas, con inflamación alrededor. La acción local y sistémica de la exotoxina es la que produce las extensas membranas y las lesiones orgánicas.

El período de incubación es de 2 a 7 días.

Formas de contagio y transmisión

El hombre es el único reservorio. C. diphtheriae se transmite de persona a persona por vía aérea o por contacto físico estrecho con una persona enferma o un portador asintomático. Este último es primordial para perpetuar la difteria, y en zonas endémicas hasta el 3,5% de la población es portador; actualmente, en los países donde no se dan casos, es sumamente raro el aislamiento del microorganismo en personas sanas.

El periodo de transmisión es variable y se mantiene desde 7 días antes del inicio de los síntomas hasta que el patógeno desaparece de las secreciones y de las lesiones, durando normalmente alrededor de 2 semanas, aunque en algunas ocasiones puede llegar hasta 4 semanas.

Los portadores crónicos pueden diseminar microorganismos durante 6 meses o más a través de las secreciones faríngeas.

Susceptibilidad

La susceptibilidad es fundamentalmente infantil. Es excepcional por debajo de los 6 meses de edad. Los hijos de madres inmunes están relativamente protegidos, pues la antitoxina materna tiene paso transplacentario. El progresivo descenso de esta antitoxina hace que, al año, el 90% de los niños no vacunados sean ya susceptibles.

World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2017;92:417-436

La Organización Mundial de la Salud publica su Position Paper relativo a la difteria y a las medidas inmunopreventivas. Tras revisar la epidemiología mundial de la enfermedad en la que hacen hincapié en que los casos actualmente se concentran en India, Indonesia y Madagascar con 18350, 3202 y 1633 casos en el periodo 2011-2015, respectivamente, siendo excepcionales los casos en aquellos que recibieron al menos cinco dosis de vacuna, pasan revista al patógeno y a su capacidad de elaborar toxina mediante un beta-corinebacteriófago integrado en el cromosoma circular de la bacteria, y al diagnóstico midiendo la capacidad de elaborar toxina mediante el test de inmunoprecipitación de Elek. Correlacionan a continuación los títulos de anticuerpos antidiftéricos con la protección frente a la enfermedad y revisan las características de las vacunas antidiftéricas. A este respecto analizan la inmunogenicidad, duración de la protección y su seguridad, y la actuación en grupos especiales como las embarazadas y en aquellos infectados por el virus VIH. Destacan el papel inmunizante de los carriers protéicos (CRM) presentes en las vacunas conjugadas de neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y N meningitidis. En cuanto a la posición de la OMS exponen las pautas primarias de vacunación y las políticas de los recuerdos, la coadministración con otras vacunas y la actitud en sanitarios y en viajeros y finalizan con una llamada a la investigación en relación al impacto de la vacunación materna con Td o Tdap sobre las respuestas inmunes a las vacunas conjugadas con toxoide diftérico o toxina diftérica atóxica (CRM).

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Kantsone I, LucenkoI, Peresvoscikovs J. Euro Surveill.2016;21(48):pii=30414

La OMS expuso en 1994 que la difteria debería estar eliminada de la Región Europea para el año 2000, aunque estos planes se vieron trastocados por la epidemia de 1990 que se inició en la Federación Rusa y que se extendió a países limítrofes, incluida Letonia. En este artículo, se describen los datos de vigilancia epidemiológica de la enfermedad y se analizan las coberturas de vacunación entre 1994 y 2014, incluyendo datos históricos desde 1946. En el periodo de estudio se reportaron 1515 casos con una incidencia media anual de 3.2/100.000 con un rango comprendido entre 0.1 y 14.8/100.000. La mayor incidencia de casos se registró en los de 5 a 19 años y en los de 40 a 49 con 4.4 y 4.3/100.000, respectivamente. Se reportaron 111 fallecimientos de los que se confirmaron por laboratorio el 83.8%, correspondiendo, mayoritariamente, a mayores de 50 años y a los menores de cinco. La mayoría de los casos se dieron en adultos no vacunados o incompletamente vacunados, con clínica más grave de enfermedad, y para mejorar el control de la enfermedad se pusieron en marcha campañas suplementarias de vacunación en 1995 dirigidas a adultos, de manera que para finales de 1998 la cobertura nacional para este grupo etario llegó al 70%, al 77% en 2003, pero decreció al 59% en 2014. Los autores concluyen que la difteria constituye un grave problema de salud en el país por lo que las autoridades sanitarias recomiendan reforzar la vacunación para que incluya a adultos que recibirán recuerdos o una serie primaria de tres dosis de vacuna. Por otra parte, se encuentran realizando una encuesta de seroprevalencia para documentar la inmunidad actual frente a la enfermedad.

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