La Organización Mundial de la Salud y UNICEF en coordinación con las autoridades sanitarias sirias y con GAVI, the Vaccine Alliance, han puesto en marcha una campaña de vacunación frente al cólera en las áreas del noroeste del país que han sido recientemente golpeadas por el terremoto acontecido en febrero. En la misma, participan unos 1.400 trabajadores sanitarios y voluntarios de la comunidad, que se desplazarán casa por casa, por los campos de refugiados, mercados y escuelas durante diez días para administrar unos 1.7 millones de dosis de vacuna anticolérica oral a los de uno o más años.

Desde el primer brote declarado en Siria el 10 de septiembre del pasado año se sospecha que se han producido 50.000 casos en las gobernaciones Idlib y Aleppo. Como consecuencia de la infradeclaración a raíz del terremoto, los casos registrados cayeron un 63% en la semana 6 de 2023.

Aunque en los últimos años se han notificado varios brotes de cólera en Mozambique, donde es una enfermedad endémica, desde el último trimestre de 2022 el país ha registrado un brote de cólera que ha ido creciendo exponencialmente y propagándose desde la provincia de Niassa a nuevos distritos del mismo: hasta el pasado 19 de febrero, se han sido notificados un total de 5.237 casos sospechosos y 37 muertes en 29 distritos de seis de las once provincias del país.

Además de los problemas de higiene y saneamiento a los que se enfrenta Mozambique, las seis provincias actualmente afectadas por el brote son áreas propensas a inundaciones, por lo que es probable que a medida que transcurra la temporada de lluvias, más distritos se vean afectados. Además, la vecina Malawi también se enfrenta desde marzo de 2022 al brote de cólera más mortífero de su historia, por lo que considerando el movimiento transfronterizo y el historial de propagación de la enfermedad, la Organización Mundial de la Salud considera que el riesgo propagación es muy elevado.

Por este motivo, ayer, 27 de febrero, y a pesar de la escasez mundial de vacunas anticoléricas generada por el aumento de brotes a nivel mundial, se inició en Mozambique una campaña de vacunación de cinco días de duración dirigida a unas 720.000 personas mayores de un año en ocho distritos del país, que se suma a las medidas que desde la declaración del brote se han intensificado para mejorar su vigilancia, prevención, control y concienciación. Esta presión sobre la disponibilidad de vacunas ha llevado a que el International Coordinating Group (ICG) on Vaccine Provision haya adoptado un enfoque de dosis única en las campañas de vacunación implementadas como respuesta a brotes, suspendiendo temporalmente el régimen de vacunación estándar de dos dosis.

En Malaui por su parte, se han implementado hasta el momento dos campañas de vacunación para hacer frente al brote iniciado el pasado marzo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha alertado del empeoramiento de la situación mundial del cólera. Hasta el momento, el último análisis a este respecto databa del 16 de diciembre del pasado año y desde entonces, son más los países que presentan brotes epidémicos de la enfermedad. 

Desde mitad de 2012 el mundo asiste a un rebrote de la séptima pandemia de cólera, caracterizándose por un aumento en el número y magnitud de los brotes, por sualta letalidad y porque, además, está extendiéndose por áreas libres de la enfermedad desde décadas atrás. Adicionalmente, la situación se ha visto agravada en aquellos países que se enfrentan a complejas crisis humanitarias y poseen sistemas de salud frágiles.

En 2021 fueron 23 los países que notificaron brotes, especialmente en regiones africanas y del Mediterráneo Oriental. Esa tendencia se mantuvo en 2022 con 30 paísesafectados, pertenecientes a cinco regiones de la OMS. Alguno de ellos, como Líbano y Siria, eran no endémicos previamente y otros, como Haití y la República Dominicana, no habían registrado casos en los últimos tres años. En este mes, al menos 18 países continúan reportando casos de cólera.

En un reporte de UNICEF, fechado el 31 de marzo, se expone la dramática situación del sistema sanitario de la República Democrática del Congo duramente golpeado como consecuencia de las epidemias de sarampión y de cólera que han matado a miles de niños, a las que se une la reciente detección y creciente expansión del COVID-19.

UNICEF alerta de que los esfuerzos realizados en el este del país para contener el virus Ébola han distraído recursos humanos y económicos para otras enfermedades endémicas. Se estima que 3.3 millones de niños carecen de las más básicas necesidades vitales y 9.1 millones requieren asistencia humanitaria. Las cifras hablan por sí solas: 16.5 millones de casos de malaria en 2019, 332.000 casos de sarampión entre 2019 y 2020 y 540 fallecidos en 2019 como consecuencia del cólera.

La Agencia emplaza a los donantes internacionales a apoyar económicamente los proyectos de vacunación y de higiene.

• Dramática situación del sistema sanitario de la República Democrática del Congo, que se enfrenta a la detección y expansión de Covid-19

https://www.unicef.org/press-releases/children-democratic-republic-congo-risk-killer-measles-cholera-epidemics?utm_source=miragenews&utm_medium=miragenews&utm_campaign=news

Bi Q, Ferreras E, Pezzoli L, Legros D, Ivers L, Date K et al. Lancet Infect Dis published on line July 17, 2017

Debido a que los estudios de eficacia de la vacuna de célula entera inactivada frente al cólera han mostrado resultados dispares, con importantes diferencias en cuanto al diseño de estudios, lugar de realización, duración del seguimiento y composición de la vacuna, los autores llevan a cabo una revisión sistemática y meta-análisis para generar estimaciones del efecto directo e indirecto de la vacuna para ayudar a salud pública a adoptar decisiones. Analizaron las bases de datos hasta julio de 2016 con estudios observacionales y ensayos clínicos, en cuatro idiomas. Seleccionaron siete ensayos con 695 pacientes con cólera y seis estudios observacionales con 217 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión. La eficacia media de dos dosis de vacuna fue del 58% (IC 95%: 42-69) y la efectividad del 76% (62-85). En menores de cinco años la eficacia de dos dosis fue del 30% (15-42) y menor que en los de cinco o más años (64%, 58-70). Durante los dos primeros años tras la recepción de la vacuna la efectividad no varió (56% en primer año y 59% a lo largo del segundo), pero se redujo al 39% (13-57) en el tercer año y al 26% (-46 a 63) en el año cuatro. Los autores concluyen que dos dosis de la vacuna inactivada de célula entera proporcionan protección frente al cólera durante al menos tres años, mientras que una dosis la proporciona en el corto plazo, lo que puede tener importancia en el control y manejo de brotes.

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Wong K, Burdette E, Mahon B, Mintz E, Ryan E, Reingold A. MMWR 2017;66:482-485

El ACIP de los Estados Unidos emite las recomendaciones de uso de la única vacuna frente al cólera disponible en los Estados Unidos, CVD 103-HgR, que es una vacuna liofilizada, en dosis única e indicada para personas de 18 a 64 años. La eficacia frente a la diarrea grave (más de tres litros en un periodo de 24 horas) tras un challenge con V cholerae O1 fue del 90% a los diez días tras la vacunación y del 80% en los tres meses siguientes. El ACIP, por tanto, emite las siguientes recomendaciones: a) medidas personales de protección frente a enfermedades transmitidas por agua y alimentos, b) población de 18 a 64 años en los de alto riesgo de exposición (VFR´s, sanitarios y trabajadores en catástrofes, y c) personas en riesgo de padecer cólera grave (personas con grupo sanguíneo 0, con baja acidez gástrica, gastrectomía parcial y viajero a áreas remotas). Por otra parte, emite recomendaciones del uso concomitante, previo o posterior con antibióticos y vacuna antitifoidea oral Ty21a. Se desconocen los efectos sobre el embarazo y la lactancia aunque la vacuna no se absorbe sistémicamente. Finaliza con la excreción y transmisión de los gérmenes contenidos en la vacuna (hasta en el 11.1% en los siete días tras recibir la vacuna).

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Azman A, Parker L, Rumunu J, Tadesse F, Grandesco F, Deng L et al. Lancet Glob Health 2016;4.e856-863

Las vacunas orales frente al cólera están autorizadas para su uso en pauta de dos dosis con 2-4 semanas de intervalo entre ellas, aunque se dispone de evidencias que muestran que una dosis única pudiera proporcionar sustancial protección directa. Con motivo de un brote epidémico en Juba (Sudán) en mayo de 2015 prepararon un estudio de cohortes en el que se combinó información del estado de vacunación y resultados en salud de una cohorte aleatoria. Los casos fueron mayores de un año que en el primer día del inicio de la campaña de vacunación acudieron a un puesto sanitario por diarrea. Los confirmados lo fueron mediante PCR positiva para Vibrio cholerae O1. Entre agosto y septiembre de 2015 enrolaron a 87 sujetos sospechosos de cólera y a una cohorte de 898. De los 87, 34 se clasificaron como enfermos de cólera, 52 como negativos y uno con resultados indeterminados. De los 858 de la cohorte que completaron una visita de seguimiento, ninguno desarrolló síntomas. La efectividad no ajustada de una dosis fue del 80.2% (IC 95%: 61.5-100.0) y tras el ajuste para potenciales factores de confusión llegó al 87.3% (70.2-100.0). Los autores concluyen que una dosis de vacuna (Shanchol) fue efectiva en evitar los casos de cólera que precisaron atención médica, por lo que sus resultados apoyan la utilización de una dosis única como estrategia en brotes que aparezcan en situaciones epidemiológicas similares.

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Qadri F, Wierzba T, Ali M, Chowdury F, Khan A, Saha A et al. N Eng J Med 2016;374:1723-1732

Ensayo clínico de eficacia con una dosis de vacuna oral inactivada (Shanchol) en los seis meses siguientes a la inmunización. Los participantes fueron residentes de Dhaka (Bangladesh) de un año en adelante que fueron aleatoriamente distribuidos como grupo vacuna o grupo placebo. El end-point primario fue la eficacia protectora frente a cólera confirmado por cultivo que apareció entre los 7 y los 180 días tras la vacunación. Como secundarios fueron la protección frente al cólera grave con deshidratación, frente al cólera entre los días 7 y 90 y 91 a 180 días y frente al cólera según la edad. Entre 204.700 personas se registraron 101 episodios de cólera, de los que 37 se acompañaron de deshidratación grave. La eficacia protectora fue del 40% (11-60) frente a todos los episodios de cólera, 63% frente a la enfermedad grave y del 63% (-39 a 90), 56% (16-77) y 16% (-49 a 53) para todos los episodios en individuos de 5 a 14 años, 15 o más años y de 1 a 4, respectivamente, aunque sin diferencias significativas (p=0.25). Los autores exponen las varias limitaciones del estudio: a) ensayo en país endémico con cierta inmunidad natural entre la población, por lo que resulta imposible generalizar los resultados a otras poblaciones, b) por el tipo del diseño es imposible conocer el efecto poblacional de la vacunación, y c) solo se ha monitorizado la eficacia durante seis meses. Concluyen que este nuevo esquema de vacunación de dosis única (el oficial es de dos dosis), y desde una perspectiva pragmática, no es adecuado para los niños menores de cinco años en países endémicos.

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