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Vacuna frente a la hepatitis B.- Revacunación a los 11-12 años

Pregunta

Tengo un grupo de niños vacunados de hepatitis B entre los 3-6 años, ahora tienen entre 10-12 años. Crees que es correcto vacunarles con tres dosis por el programa de SALUD ESCOLAR A LOS 11-12 AÑOS.

Dra. Pilar Embid. Pediatra extrahospitalaria

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (11 de Octubre de 2001)

Según los artículos científicos más recientes, la recepción de 3 dosis de vacuna frente a la hepatitis B en niños inmunocompetentes genera una protección como mínimo de 15 años, y probablemente durante un tiempo aún mayor. Incluso no siendo detectable el AntiHBs, el niño está protegido porque la vacuna genera aparición de memoria inmunológica que reside en linfocitos T helper y linfocitos B, de tal manera que, en un eventual contacto con el virus, en el peor de los casos, se positivizaría el AntiHBc, permanecería negativo el AgsHB y aumentaría el título de AntiHBs por respuesta anamnéstica. Esto se ha comprobado en países del sureste asiático donde las campañas de vacunación sistemática infantil frente a la hepatitis B llevan varios años y donde el virus aún circula profusamente.

Por tanto, los niños vacunados, si son inmunocompetentes, no precisan de estudio actual de marcadores, salvo en el caso de exposición accidental a una fuente potencialmente infectada (pauta recomendada de actuación publicada en: MMWR 2001;50:RR-11), ni de revacunaciones periódicas (Lancet 2000;355:561-565).

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Vacuna frente a Hepatitis B.- Población con riesgo ocupacional

Pregunta

De todos es conocido que la vacuna frente a la hepatitis B, genera, en personas inmunocompetentes, memoria inmunológica que dura al menos durante 15 años, de tal manera que en respondedores a las series primarias con títulos bajos o indetectables de antiHBs años más tarde, el contacto con el virus origina, en el peor de los casos, una "breakthrough infection", esto es, positivización de antiHBc manteniendo negatividad de AgsHB.

En un colectivo inmunocompetente con riesgo ocupacional (policías), que recibió 10 años antes las tres dosis correspondientes a las series primarias (documentadas), y no se le practicaron marcadores postvacunales, ¿Cuál sería nuestra actitud en la actualidad?, ¿nada, y hacerlos en caso de exposición percutánea accidental?, ¿hacer marcadores ahora y según el resultado, dar una dosis de recuerdo?, ¿si un sujeto de este colectivo no aporta documentación de recepción de vacuna previa, es válido administrarle 1 dosis si marcadores <10mIU/mL?>

Para el futuro, en estos colectivos estaría indicado el estudio de marcadores postvacunales?

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (27 de julio de 2001)

Evidentemente, una ausencia de AntiHBs en un respondedor, años después de la vacunación, no implica susceptibilidad al padecimiento de una hepatitis B. La memoria inmunológica que confiere esta vacuna hace que en contacto con el virus, se genere en cuestión de poco tiempo (días) una respuesta anamnéstica (incremento de AntiHBs), de tal manera que estos anticuerpos impiden la aparición de la enfermedad (negatividad del AgsHB), aunque a veces se puede positivizar el AntiHBc (lo que no implica en modo alguno, padecimiento de la enfermedad o infectividad de la sangre).

Respecto de la pregunta que formula, mi actitud sería, siempre que acrediten documento fidedigno de recepción de una serie primaria de vacunación (3 dosis), la de no hacer nada, y en caso de exposición accidental a fuente potencialmente contaminada, hacer serología (AntiHBs) y actuar según pautas (CDC. MMWR 1997; 46 (RR-18): 23). Otra opción, aunque más compleja y costosa, sería la de hacer marcadores ahora, y si se encuentran por debajo de 10 mIU/mL, dar una dosis de recuerdo y hacer marcadores posteriores (1-3 meses más tarde). Si tras esta dosis, no superan los 10 mIU/ml, le daría 2 dosis más (separadas 2 o más meses entre ellas) con marcadores tras la tercera dosis En caso de no acreditar recepción previa de series primarias (pudiera ser que no hubiera recibido ninguna dosis), no creo que fuera válido dar una dosis y hacer marcadores, pues tras la recepción de la primera dosis de vacuna, hasta el 30% de los adultos puede tener títulos protectores de AntiHBs, pero en ningún caso, éstos garantizan la protección a largo plazo que confieren las 3 dosis.

Creo que para evitar estas situaciones, todos aquellos con riesgo ocupacional (personal de laboratorio, sanitarios que trabajan en áreas de riesgo, y otros profesionales relacionados con la seguridad pública (CDC. MMWR 2001;50 (RR-11): 2), debieran tras la recepción de las series primarias, someterse a screening postvacunal.

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Favismo e inmunización frente a la hepatitis

Pregunta

Soy médico del trabajo y un trabajador con riesgo biológico al que debería vacunar de hepatitis A+B y tétanos difteria, me informa que presenta favismo y que varios médicos le han aconsejado no vacunarse.

No he encontrado documentación que contraindique la vacunación, pero me gustaría asegurarme si realmente puedo vacunarle sin problemas y/o si tengo que tomar algún tipo de precaución.

Muchas gracias

Responde el Dr. José María Corretger (28 de octubre de 2005)

En los tratados de Vacunología no se menciona el favismo como una contraindicación vacunal. De las escasas referencias bibliográficas sobre el tema se puede concluir:

a. Vacuna de la hepatitis B. No se describen efectos adversos hematológicos en grupos de personas con favismo que recibieron la vacuna (1)

b. Vacuna de la hepatitis A. No sólo no se considera contraindicada, sino que está indicada: el verdadero riesgo de una crisis hemolítica proviene de padecer la hepatitis A (2) , (y también de una hepatitis B)

c. Vacunas de la difteria y el tétanos. No existen pruebas de una relación causal entre estas vacunas y una anemia hemolítica (3) . Si, como es probable, el trabajador ha tolerado dosis previas de estas vacunas, es esperable la ausencia de riesgo hematológico de la revacunación, puesto que el desencadenante de hemolisis no es una hipersensibilidad de tipo alérgico

Ello no obsta que si el defecto enzimático del paciente es grave, o éste muestre una particular ansiedad, se recomiende practicar las inmunizaciones en un Centro especialmente equipado.

1. EL-Saw IH, Mohamed ON. Long-term immunogenicity and eficacy of recombinant hepatitis B vaccine in Egyptian children. East Med Health J 1999; 5: 922-932
2. Ackerman Z, Ablin J, Shouval D. Active immunization against hepatitis A is now warranted in Glucose-6.phosphate Dehydrogenasa-Deficient subjects. Am J Gastroenterol 1996; 91: 413
3. Rentería A. Vacuna triple DTP. En Macías M (ed): Inmunizaciones. México. Interamericana.McGraw-Hill 1995: p. 5-25

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Pautas de administración de vacuna combinada antihepatitis A+B

Pregunta

¿La pauta acelerada de vacunación 0,7,21 y recuerdo al año, para la vacuna de la hepatitis B, es valida tambien para vacuna combinada A+B, tanto en adultos como en niños? .Muchas gracias

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro Alonso (13 de julio de 2003)

“La vacuna combinada frente a la hepatitis A+B puede utilizarse bajo condiciones excepcionales (viajeros inminentes o con riesgo inminente a exposiciones a ambos virus) a individuos de 16 o más años en pauta de 0, 7, 21 días con un recuerdo a los 12 meses. La protección frente a la HA es del 99%, 96% y 100% al mes, a los 12 meses y a los 13 meses, respectivamente, y de 82%, 94% y 100% al mes, a los 12 meses y a los 13 meses (1,2). En la ficha técnica de esa vacuna en España(3)se recoge la indicación comentada con anterioridad.

(1) Northdurft H, Dietrich M, Zuckerman J. A new accelerated vaccination schedule for rapid protection against hepatitis A and B. Vaccine 2002;20:1557-1562

(2) Northdurft H, Dietrich M, Zuckerman J. Rapid protection against hepatitis A and B using an accelerated vaccination schedule. Biodrugs 2003;17 (Suppl 1):15-18

(3) http://www.emea.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/twinrixadult/twinrixadult.htm

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Vacuna y estimulación ovárica

Pregunta

¿Existe alguna contraindicacion para administrar la vacuna de hepatitis A a una mujer en tratamiento de estimulacion ovarica?.

Pilar Nieto Cervera
Distrito Sevilla

Respuesta del Dra. Magda Campins (11 de enero de 2005)

Aunque la seguridad de las vacunas antihepatitis A disponibles actualmente en España no ha sido evaluada en el embarazo, no es esperable desde un punto de vista teórico, por ser vacunas inactivadas, que exista riesgo de efectos adversos para la madre o el feto. Sin embargo, cuando nos planteamos la opción de vacunar a una mujer gestante o en periodo pre-concepcional, si no se dispone de suficientes evidencias científicas que avalen la seguridad de dicha vacuna, aunque se trate de una vacuna inactivada, siempre debe valorarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de tal decisión. Si el riesgo de exposición al virus de la hepatitis A es elevado (ej. situación de brote, viaje a una zona endémica, trabajadora de una guardería, adicta a drogas por vía parenteral…) está plenamente indicada la vacunación. En caso contrario, se debe seguir una postura más conservadora, y posponer la vacunación para después de finalizado el embarazo.

En el caso que nos planteas, la paciente no está aún embarazada, por lo que no existe ninguna contraindicación para vacunarla. Sin embargo, ya que puede estarlo en cualquier momento, la mejor estrategia sería administrar la vacuna el mismo día del inicio de la menstruación.

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Pauta acelerada

Pregunta

Respecto a la vacunacion de Hepatitis A para adolescentes mayores de 19 años que se desplazan al pais del Txad en Africa, en el mes de julio de este año, desearia conocer si existe un metodo de vacunacion rapido que permita poner ambas dosis de vacuna sin tener que esperar que haya un intervalo mínimo de 6 meses.
Me ha parecido leer que existe una vacunación rapida a los 0 y 15 dias

muchas gracias

josep mª casanovas gordó
cap roquetes de Barcelona

Respuesta del Dr. J. M. Bayas (21 de abril de 2004)

Una única dosis de vacuna de la hepatitis A de cualquiera de los preparados disponibles actualmente en España, proporciona protección en casi el 100% de vacunados inmunocompetentes durante varios meses. Con la finalidad de prolongar esta protección durante años (y posiblemente durante toda la vida) se recomienda el empleo de una dosis posterior (dosis booster o de recuerdo), al cabo de 6-12 meses de la primera. Para el viajero, la vacuna de la hepatitis A es una vacuna “ágil”, en el sentido que una única dosis, compatible además con el empleo simultáneo de otras vacunas, es útil incluso cuando el viaje es ya inminente.

Una alternativa recomendable es emplear la vacuna combinada hepatitis A+B, (obviamente en viajeros susceptibles a ambos tipos de hepatitis). En este caso la pauta estándar es de 3 dosis, la primera en el momento elegido, la segunda al cabo de 1 mes de la primera y la tercera ( booster ) al cabo de 5 meses de la segunda (pauta 0, 1 y 6 meses). Se han ensayado pautas alternativas que permiten acorta estos intervalos, generalmente ello conlleva una respuesta menor (en tasas de seroconversión y en niveles de anticuerpos). Sin embargo, están autorizadas pautas rápidas de 0, 7 y 21 días. En caso de ser empleadas, debe administrase una cuarta dosis, aproximadamente 12 meses después para garantizar una prolongada protección frente a ambos tipos de hepatitis víricas.

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Vacunación frente a la Hepatitis A en portadores asintomáticos del virus de la Hepatitis B

Pregunta

Estimado compañero:
Tengo una paciente de origen chino (por adopción internacional) y 3 años de edad que es portadora asintomática del virus de hepatitis B con tolerancia inmunológica y sin hepatopatía.

El CDC (1999) incluye la indicación de vacunar frente a hepatitis A a pacientes con hepatopatía crónica; pero ¿es necesaria la vacunación en este caso de infección crónica por VHB sin hepatopatía crónica?. Gracias

Respuesta del Dr. Fernando Moraga (21 de octubre de 2003)

Como muy bien dice el compañero que hace esta pregunta, los CDC publicaron un número del MMWR (1999;48[No.RR-12:1-37)] sobre la prevención de la hepatitis A mediante la inmunización activa y pasiva, en el que se incluyen las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). En los “Grupos con riesgo aumentado de padecer hepatitis A o de tener una evolución grave de la infección” se indica, en un apartado sobre “Personas con hepatopatía crónica”, que en estos pacientes el riesgo de infección por el virus de la hepatitis A no está aumentado, pero que en caso de padecerla tienen un mayor riesgo de evolucionar de forma desfavorable, como una hepatitis fulminante. En las “Recomendaciones para el uso de la vacuna de la hepatitis A en la profilaxis pre-exposición” se indica la vacunación en las personas susceptibles que padecen una enfermedad hepática crónica y en las que esperan o han recibido un trasplante hepático. Además se añade que, con los datos disponibles, no es necesaria la vacunación de las personas con infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B y C sin evidencia de hepatopatía crónica.

Por tanto, la paciente de esta pregunta, que es una portadora asintomática del virus de la hepatitis B (AgHBs positivo y AgHBe negativo, transaminasas normales y virus D negativo), es decir, que tiene una infección por el virus de la hepatitis B, pero sin hepatopatía, no está incluida en estas recomendaciones.

Sin embargo, teniendo en cuenta que:

1. La vacuna de la hepatitis A forma parte de las vacunaciones sistemáticas de Ceuta y Melilla en el segundo año de la vida, desde el año 2000, y de Cataluña a los 12 años de edad, desde 1998. Además, los cambios epidemiológicos ocurridos en nuestro país en los últimos años, al observarse un desplazamiento de la infección a la edad adulta, cuando la enfermedad tiene un mayor riesgo de complicaciones, justifican, según mi opinión, la inclusión de la vacuna de la hepatitis A en el calendario de inmunizaciones sistemáticas del niño en España.

2. Esta paciente tiene una infección hepática que podría evolucionar a una hepatopatía crónica, teniendo en cuenta que se trata de un niño, en el que este riesgo es más elevado.

Por estas razones, “recomendaría la recomendación”, (perdón por la redundancia), de vacunar a esta niña.

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Hepatitis A, Hepatitis B y manipuladores de alimentos

Pregunta

UN ENFERMO DE HEPATITS A O B, o un enfermo VHI +, puede ser manipulador de alimento.

Respuesta del Dr. Ángel Gil de Miguel (08 de abril de 2003)

Para poder contestar a su pregunta tengo que hacer referencia al Real Decreto 202/2000 del 11 de febrero por el que se establecen las normas relativas a los manipuladores de alimento que en su artículo 2 dice dentro de su contenido que “uno de los principales riesgos de contaminación de los alimentos está en el personal que los manipula. La contaminación microbiana de los alimentos a través del manipulador puede ser porque:

Padezca alguna enfermedad.
Sea portador de la misma.
Actúe como intermediario entre un foco de contaminación y el alimento”.

Y estos criterios deben de aplicarse a cualquiera de las situaciones que plantea en su pregunta, es decir si están enfermos, en fase aguda, de hepatitis A, B o con SIDA. Si son portadores de estas enfermedades, Ag HBs + o VIH +, o si son intermediarios entre el foco de contaminación y el alimento.

Pregunta

UN ENFERMO DE HEPATITS A O B, o un enfermo VHI +, puede ser manipulador de alimento.

Javier Sánchez Paris
Centro de trabajo: distrito jaen norte

Comentario (18 de Agosto de 2003)

Acabo de entrar en la página de "expertoaev" y al leer la pregunta y respuesta respecto a si un enfermo de hepatitis A o B, o un VIH+ puede ser manipulador de alimentos, quería dar mi opinión:

El artículo 3 del RD 202/2000, dice "cualquier persona que padezca una enfermedad de transmisión alimentaria o que esté afectada, entre otras patologías, de infección cutánea o diarrea, que puedan causar contaminación directa o indirecta de los alimentos con microorganismos patógenos, deberá informar sobre la enfermedad o sus síntomas al reponsable del establecimiento, con la finalidad de valorar conjuntamente la necesidad de examen médico y, en caso necesario, su exclusión temporal de la manipulación de productos alimenticios".

Por lo cual, evidentemente, la hepatitis A es causa de exclusión, pero no la hepatitis B ni la infeción por VIH o ser enfermo de SIDA. Es más, hace años que se desecharon los exámenes médicos a los manipuladoresd de alimentos precisamente por la falsa seguridad que estos prducían y porque el no tener ninguna infeción en el momento de la analítica no garantizaba mantener la misma condición a lo largo del año (los exámamens eran anuales).

Desde hace años se utiliza la educación sanitaria para la obtención del carné de manipulador de alimentos y se vigila, mediante inspeción sanitaria, la manipulación higienica de alimentos, la limpieza en las zonas de manipulación de los mismos, la separación de zona limpia y sucia, etc. para evitar la contaminación de alimentos a través de su manipulación.

Mª Jesús Gascón
Técnico superior de Salud Pública

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4ª Dosis de vacuna Anti Hib

Pregunta

He visto en el calendario vacunal 2003 que la cuarta dosis de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b es opcional. ¿Es necesario ponerla? ¿Con las dosis de los 2, 4 y 6 meses el niño queda inmunizado?

Vicent Part
Centro de trabajo: Olleria

Respuesta del Dr. Fernando Moraga Llop (11 de septiembre de 2001)

El calendario que se cita en esta pregunta es el publicado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 2003, en el que se establece como opcional la 4ª dosis de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). En este calendario, y tal como comento en otra respuesta de esta sección, se establece también como opcional la 5ª dosis de la vacuna de la tos ferina.

Sin embargo, en el calendario de la Asociación Española de Pediatría 2003 y en los de todas las comunidades autónomas -menos en Navarra, y Asturias, que utilizan sólo 3 dosis en la primovacunación-, se siguen recomendando las cuatro dosis con una pauta vacunal: 2, 4, 6 y 15-18 meses. En Europa, algunos países también utilizan sólo 3 dosis, unos en la primovacunación, y otros, 2 dosis en la primovacunación y una tercera de recuerdo, 4-14 meses después.

La opcionalidad de la 4ª dosis de vacuna Hib no es una buena estrategia vacunal. La recomendación es continuar con las cuatro dosis por dos razones principales, las que ya exponía el anterior Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría en el comentario del calendario vacunal 2001-2002 (An Esp Pediatr 2001;55:30-8):

1. “Porque en el caso de una pauta de 3 dosis la más adecuada consideramos que sería la de 2 dosis de primovacunación y una tercera dosis de recuerdo varios meses después y adaptar esta pauta a los calendarios actuales supone grandes dificultades prácticas en la estrategia vacunal existente en nuestro país.

2. Porque muchos expertos recomiendan, de momento, que cuando se utilicen vacunas combinadas de Hib con DTPa, la pauta vacunal sea de 4 dosis debido a la menor concentración de anticuerpos (GMT) frente al Hib que se obtiene con estas vacunas combinadas en comparación a si se administran los antígenos por separado. Aunque la eficacia protectora de las vacunas conjugadas de Hib viene determinada básicamente por la capacidad que tienen estas vacunas de producir memoria inmunológica, hasta no disponer de un consenso más generalizado creemos conveniente mantener la pauta de 4 dosis. En el momento actual 15 comunidades autónomas administran 4 dosis en el calendario vacunal, las 2 restantes utilizan 3 dosis con un esquema 2, 4 y 6 meses”.

En la actualidad, yo añadiría una tercera razón:

3. Porque la disponibilidad de vacunas combinadas hexavalentes y pentavalentes (en las que está incluida la vacuna Hib) para utilizar en la primovacunación (2, 4 y 6 meses) y en la revacunación (15-18 meses) favorece y facilita continuar administrando las 4 dosis de vacuna Hib (An Pediatr 2003; 58[Supl 5]:22-6 y 33-40).

La epidemiología de la enfermedad invasora por Hib en el Reino Unido apoya, por el momento, la pauta de 4 dosis. En este país se utiliza desde 1992 un esquema vacunal Hib a los 2, 3 y 4 meses, sin dosis de recuerdo y, además, hay que tener en cuenta que, en diciembre de 1999, se introdujo la vacuna combinada DTPa/Hib, en lugar de la DTPw/Hib, por un déficit de suministro de ésta.

En los últimos cuatro años (1999-2002) la incidencia de enfermedad invasora por Hib se incrementó de forma significativa pasando de 0,65 a 4,6 casos/100.000 niños menores de 5 años, después de haberse observado un descenso espectacular desde 1992 hasta 1998. Antes de la introducción de la vacuna se había alcanzado una tasa de 23,8 casos/100.000 (1991). Esta situación epidemiológica ha llevado al Departamento de Salud a realizar una campaña de “catch-up” en los niños de 6 meses-4 años de edad.

Una de las causas de este “resurgimiento” de la enfermedad invasora por Hib es la pauta únicamente de 3 dosis, con intervalo corto entre ellas, y sin dosis de recuerdo posterior, y también la menor inmunogenicidad del componente Hib cuando se combina con el componente DTPa; además, la memoria inmunitaria no siempre es suficiente para garantizar la protección en ausencia de dosis de refuerzo.

Como conclusión creo que se puede afirmar:
La dosis de recuerdo de vacuna Hib no debe suprimirse por el momento. Este ahorro puede salir caro a la larga.