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Vacunación BCG sin Mantoux previo

Pregunta 

Que pasaria en el caso de que una persona sea vacunada con bcg, sin hacer prueba de mantoux y esa era positiva? 
 
Ana Vergez
Estudiante de Medicina

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (18 de junio de 2007)

La prueba de Mantoux puede ser positiva por múltiples circunstancias y no solo por una infección por Mb tuberculosis: micobactarias ambientales, Mb tuberculosis o recepción previa de BCG. En cualquier caso la vacunación no mejora la inmunidad a la tuberculosis por lo que no tiene ningún efecto protector sobre la tuberculosis bacilífera (1).

Por otra parte la vacunación con BCG de niños con tuberculosis no se asocia con más complicaciones. No obstante debiera estudiar el porqué de la prueba positiva y actuar en consecuencia, teniendo en cuenta que el tratamiento antituberculoso también destruye las micobacterias contenidas en la BCG (2).

(1). World Health Organization. BCG vaccine. Wkly Epidemiol Rec 2004;79:27-39
(2) Bothamley G, Cooper E, Shingadia D, Mellanby A. Tuberculin testing before BCG vaccination. May not be necessary. Br Med J 2003;327:243-244

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Revacunaciones de Parotiditis 

Pregunta 

Han habido diversos casos de Parotiditis en la escuela de mis hijos y querria saber la utilidad de hacer determinación de anticuerpos IgG ( como marcadores de respuesta a su vacunación anterior) y si seria útil revacunar con una tercera dosis.Me parece que no esta claro el motivo de los casos y hay la posibilidad que sean cepas nuevas.
Muchas gracias

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (07 de septiembre de 2007)

La mayoría de los casos de parotiditis que se están registrando actualmente en España corresponden a personas no vacunadas, con recepción de una única dosis de vacuna triple vírica, o con recepción de una vacuna que contenía una cepa (Rubini) de efectividad dudosa.

En otros países con brotes en curso -Canadá (1), Estados Unidos (2) y Reino Unido (3)-también se observan casos en individuos que han recibido dos dosis de vacuna triple vírica con Jeryl-Lynn o RIT 4385 como componente parotídeo. Fenómeno éste que también se ha observado en España (4).

Los motivos aducidos son complejos y multifactoriales: a) fallo vacunal primario, b) fallo vacunal secundario, y c) circulación de una cepa heteróloga no neutralizable por títulos convencionales de anticuerpos generados por las vacunales (5,6), a pesar de que aunque existan diferencias antigénicas entre los virus de la parotiditis, éstos son serológicamente monotípicos (5).

La serología convencional de la parotiditis está sujeta a múltiples problemas de interpretación y es, por tanto, poco fidedigna (7).Por otra parte se desconoce el título de anticuerpos específicos que se correlacionen con la inmunidad a la parotiditis (patrón serológico subrogado) (8).

Respecto a la administración de más dosis de vacuna son escasísimos los ensayos clínicos que aborden la tercera dosis. Las autoridades de Estados Unidos (9) recomiendan la administración de una segunda dosis en sutuación epidémica y las de Canadá (8) no recomiendan actualmente la administración de más de dos dosis de vacuna triple vírica.

(1) Watson-Creed G et al. Two succesive outbreaks of mumps in Nova Scotia among vaccinated adolescent and young adults. CMAJ 2006;175:483-488.

(2) Centers for Disease Control and Prevention. Update: mumps activity-United States, January 2001-October 7, 2006. MMWR 2006;55:1152-1153.

(3) Savage E et al. Mumps epidemic: United Kingdom, 2004-2005. MMWR 2006;55:173-175.

(4) Castilla J et al. Mumps outbreak in Navarre region, Spain, 2006-2007. Euro Surveill 2007;12(2):E070215.1.

(5) Atrasheuskaya A et al. Investigation of mumps vaccine failures in Minsk, Belarus, 2001-2003. Vaccine 2007;25:4651-4658.

(6) Nödj J et al. Mumps virus neutralizing antibodies do not protect against reinfection with a heterologous mumps virus genotype. Vaccine 2001;19:1727-1231.

(7) Peltola H et al. Mumps outbreaks in Canada and the United States: time for new thinking on mumps vaccines. Clin Infect Dis 2007;45:459-466.

(8) National Advisory Committee on Immunization. Statement on mumps vaccine. Canada Communicable Disease Report 2007;33:DCC-8.

(9) Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for the control and elimination of mumps. MMWR 2006;55:629-630.

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Aislamiento en Parotiditis postvacunal 

Pregunta
Estimado colega: En Argentina estamos teniendo casos de parotiditis secundario a la vacunacion de tripe viral. Mi pregunta es la siguiente: es necesario aislar a estos chicos al igual que si se hubieran infectado x un virus salvaje?

desde ya, muchas gracias

DR DIEGO AROZAMENA

Respuesta de la Dra. Magda Camp (24 de mayo de 2007)

En relación a su pregunta sobre la necesidad de aislamiento de las personas que desarrollan una parotiditis después de la vacunación con triple vírica, interpreto que se refiere a reacciones vacunales y no a casos de parotiditis por virus salvaje debido a fallo vacunal en personas que habían sido inmunizadas con preparados que contenían la cepa Rubini.

Las cepas de los virus atenuados utilizadas en las vacunas mantienen cierta capacidad de producir infección, por lo que a los 10-14 días posteriores a la vacunación pueden aparecer manifestaciones clínicas similares a la parotiditis (febricula e inflamación parotidea o de las glándulas submaxilares), en general leves. La frecuencia de esta reacción adversa vacunal oscila entre el 1-2% de vacunados.

Aunque el virus salvaje se elimina por saliva y por orina durante varios días después del inicio de los síntomas, el virus atenuado vacunal, por lo general, no se aisla en fluidos corporales (1).

Por otra parte, se ha comunicado que en los receptores de la vacuna se ha aislado el virus de la parotiditis (2), aunque no se dispone de un método fiable que permita distinguir la cepa vacunal y la cepa salvaje (3). La mayoria de estudios realizados en contactos de niños vacunados no han evidenciado transmisión del virus vacunal (4-6).

Según un estudio realizado en Filadelfia, en la época prevacunal en el ámbito escolar, en 365 niños compañeros de clase de niños vacunados, a los que se realizaron serologias seriadas, con muestras pareadas, no se documentó transmisión de virus vacunal en ningún caso (4). Otros estudios realizados en vacunados con la cepa Jeryl Lynn tampoco demostró transmisión del virus a los contactos susceptibles (5,6). Únicamente en un estudio se ha demostrado la transmisión del virus al hermano de un niño que presentó una parotiditis como reacción postvacunal (7).

A la vista de lo expuesto, nuestro criterio es que deben aplicarse medidas de aislamiento en el contexto de un brote de parotiditis epidémica, pero no es necesario ante casos aislados de parotiditis postvacunal, es decir en aquellos que se presentan en personas que han sido vacunadas hace menos de 15 días y en los que no hay evidencia de contacto reciente con un caso confirmado de parotiditis por virus salvaje.

(1) Buynak E, Hilleman M. Live attenuated mumps virus vaccine. Prc Soc Exp Biol Med 1966;123:768-775

(2) Cizman M, Mozetic M, Radescek R, Pleterski D, Susec M. Aseptic meningitis after vaccination against measles and mumps. Pediatr Infect Dis J 1989;8:302-308

(3) Nakayama T, Oka S, Komase K, Mori T, Nakagawa M, Sasaki K et al. The relationship between the mumps vaccine strain and parotitis after avccination. J Infec Dis 1992;165:186-187

(4) Weibel RE, Stokes Jr, Buynak et al. Live attenuated mumps-virus vaccine. 3. Clinical and serologic aspects in a field evaluation. N Engl J Med 1967;276:245-251.

(5) Yamauchi T, Wilson C, St. Geme JW. Transmission of live, attenuated mumps virus to the human placenta. N Engl J Med 1974;290:710-712

(6) Stokes J Jr, Weibel RE, Buynak EB et al. Live attenuated mumps virus vaccine. II. Early clinical studies. Pediatrics 1967;39:363-371

(7) Sawada H, Yano S, Oka Y et al. Transmission of Urabe mumps vaccine between siblings. Lancet 1993;342:371.

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Administración inadvertida por vía intramuscular 

Pregunta 
Llegó a mi consultorio un pequeño de 6 años de edad, al cual le pusieron la vacuna de varicela (varilrix) en forma intramuscular…..ahora bien cuál es la conducta a seguir? Aplico nueva dosis de varilrix o lo considero ya inmunizado? Y que tipo de reacciones pudo haber presentado este pequeño?…ya que la madre menciona que no presento reacción secundaria alguna al equivocar la vía de administración.
gracias 
 
Javier Hernández Montes
Hospital del Niño Menonita en Chihuahua, México

Respuesta del Dr. J A Navarro (8 de mayo de 2007)

Aunque no se recomienda la vía intramuscular, existen ciertas evidencias de que una dosis inadvertidamente administrada por esa vía no necesita repetirse (Canada Immunization Guide, 7th edition 2006, pag 335. Disponible aquí).

Dado que debiera recibir una segunda dosis de vacuna para estar correctamente vacunado, aproveche ese momento para administrarla vía subcutánea.

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Corticoides de liberación lenta y vacunas atenuadas

Pregunta

¿Se puede administrar una vacuna de virus vivos atenuados, como es la fiebre amarilla, tras una inyección única, vía intramuscular, de Trigon depot a un adulto?. La duda me surge por ser un preparado depot y no conocer si esto se puede equiparar a dosis mantenidas de > 20 mg prednisona/ día durante más de 1-2 semanas.
Muchas gracias.   

Respuesta del Dr. José María Bayas (19 de septiembre de 2007)

Efectivamente la administración de corticoides a dosis de 2 mg /Kg de peso/ día de prednisona o de 20mg/ día durante más de 2 semanas consecutivas produce un marcada inmunodeficiencia que contraindicada el empleo de vacunas vivas durante los 3 meses que siguen a la cesación del tratamiento.

El empleo de vacunas inactivadas no plantea un problema de seguridad, pero sí, un problema de respuesta inmune y de eficacia vacunal (también para las vacunas vivas), ya que los corticoides provocan una disminución de las células T en circulación como consecuencia de la alteración en la producción de linfocinas y la interferencia en la comunicación entre los linfocitos.

En el caso que nos ocupa se ha administrado una dosis única de Trigon depot, esto es, 40 mg de triamcinolona. En “términos de prednisona”, 40 mg de triamcinolona equivalen a 50 mg de prednisona. Esta dosis, aunque liberada más lentamente, resulta muy inferior a la expresada en el párrafo anterior (fruto de consenso de expertos, no de resultados de ensayos clínicos controlados) como dosis inmunosupresora y no segura.

Si como parece deducirse de la pregunta la dosis de triamcinolona se administró “unos días antes” parece muy remota la posibilidad de que la vacunación origine un problema de seguridad, si bien, la respuesta inmune podría verse limitada.

Fundamentalmente por este motivo y en la medida de lo posible, sería preferible diferir más tiempo la vacunación, quizá 2 o 3 semanas o más. Habrá que valorar la urgencia para lograr la protección contra la fiebre amarilla versus las limitaciones expuestas. Una vez más nos encontramos ante una situación de “Precaución” (que no de “Contraindicación”), y a sopesar, como siempre en vacunología, las ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles opciones disponibles. 
                       
Referencias

– Centers for Disease Control and Prevention. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions—recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996;45(No. RR-12): 1-36.

– García-Patos V, Aparicio G. Terapéutica sistémica en dermatología pediátrica. En: Moraga FA, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. 1ª edición. Barcelona: Asociación Española de Pediatría; 2005

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Vacunas en pacientes con artritis reumatoidea

Pregunta

Hay recomendaciones para vacunar a los pacientes con artritis reumatoide. ¿indicadas por la enfermedad o por posibles tratamientos inmunosupresores? ¿en qué casos? ¿cuáles serían las vacunas recomendadas?

Muchas gracias. JUDITH  

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (21 de marzo de 2007)

Las vacunas vivas estarían contraindicadas si el sujeto se encuentra en tratamiento inmunosupresor. Aunque existen muy pocos datos respecto de qué vacunas se encuentran especialmente indicadas, debido a la patología crónica algunos autores aconsejan, la antigripal (1) y la antineumocócica de 23 serotipos (2). Ambas son seguras en estos pacientes.

(1) Del Porto F, Laganà B, Biselli R, Donatelli I, Campitelli L et al. Influenza vaccine administration in patients with systemic lupus erythematous and rheumatoid arthritis. Safety and immunogenicity. Vaccine 2006;24:3217-3233

(2) Kapetanovic M, Saxne T, Sjöholm A, Truedson L, Jönsson G, Geborek P. Influence of methotrexate, TFN blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45:106-111

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Vacunación en tratamiento con inhibidores de la calcineurina

Pregunta

Quisiera consultar si están contraindicadas todas o en particular alguna vacuna con tratamiento de Pimecrolimus crema (Rizan) la ficha de dicho tratamiento no lo aconseja. En caso de tener que interrumpir el tratamiento, ¿cuánto tiempo debe transcurrir para la administración de las vacunas?
Muchas gracias.

Emi Brieba Irurzun
Centro Salud Barañain

Respuesta del Dr. Fernando Moraga Llop (26 de febrero de 2007)

En la ficha técnica de este fármaco antiinflamatorio no esteroideo inhibidor de las citocinas (pimecrolimus, Rizan [mayo 2006] y Elidel) se indica su utilización en niños a partir de los 2 años de edad y en el apartado de interacciones farmacológicas, en relación con la coadministración de vacunas, se dice lo siguiente: “teniendo en cuenta el grado mínimo de absorción, es improbable que se produzca una potencial interacción sistémica con las vacunas, aunque ésta no se ha estudiado.

Por lo tanto, en pacientes con enfermedad extensa se recomienda administrar las vacunas durante los intervalos libres de tratamiento”.

En un trabajo en el que se analiza la respuesta inmune a las vacunaciones en lactantes con dermatitis atópica tratados con una crema de pimecrolimus al 1%, se proporciona información sobre este tema (Papp KA et al. J Am Acad Dermatol 2005;52:247-253).

En este estudio se ha comprobado que el tratamiento prolongado con pimecrolimus no interfiere con el desarrollo de anticuerpos frente a tétanos, difteria, sarampión y rubéola, determinados a los 18 y 24 meses de edad.

Por lo tanto, no existe en principio contraindicación para vacunar a un niño en tratamiento tópico con pimecrolimus, aunque se recomienda, según la ficha técnica, hacerlo en los periodos de tiempo libres del mismo. Si se está administrando pimecrolimus la inoculación de la vacuna debe hacerse fuera de su zona de aplicación.  

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Positividad de AGSHB y de ANTIHBS

Pregunta 

Soy preventivista, aunque ya no llevo la salud laboral, me ha consultado un compañero cirujano en relación a una analítica que le han realizado a su mujer oftalmóloga. Vacunada aproximadamente hace 15 años de la hepatitis B, y le sale en la serologia (repetida 2 veces las siguientes cifras):

Hbs Ag positivo
Anti Hbc negativo
Anti Hbs 106.1 mUI/ml
Anticuerpos VHC negativo

El, que es cirujano, se ha pinchado alguna vez, pero siempre ha hecho sus seguimientos a los pinchazos y siempre ha salido negativo.

¿Puede ser que ella esté pasando una hepatitis B? Me ha comentado que las cifras de transas son normales. Le he dicho que se repita al cabo de 2 semanas y tal vez habrá que pedirle una serología mas completa, el Ag anti HBe?.

Gracias anticipadas 

Mar Gómez Santillana 
Hospital Virgen de la Luz

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (21 de febrero de 2007)

El patrón serológico que nos muestra es francamente infrecuente ya que solamente existen dos situaciones en las que coexisten positivos el AgsHB y el AntiHBs:

a) inicio de respuesta a una infección crónica con positivización lenta de AntiHBs,
y b) infección resuelta y una segunda infección crónica por un virus HB mutante.

No obstante, en ambas el AntiHBc tendría que ser siempre positivo (1).

Por ello: a) con los antecedentes de vacunación, b) la ausencia de factores de riesgo, c) la negatividad del AntiHBc, d) la positividad alta del AntiHBs, y e) la normalidad de las transaminasas, pensamos que pudiera tratarse de un AgsHB falso positivo. Posibilidad mas remota, si el AntiHBs fuera negativo, sería la inmunotolerancia extrema al virus. En este caso resultarían positivos el ADN-HBV y el AgeHB.

Para ello aconsejamos realización de prueba de confirmación de AntiHBs mediante neutralización con anticuerpos monoclonales específicos (2).

(1) Interpretación de marcadores de hepatitis B. Disponible aquí.
(2) Echevarría J, Len P, Pozo F. Reactividad para antígeno de superficie del virus de la hepatitis B en ausencia de anticuerpos frente al antígeno de la cápside del virus de la hepatitis B: un patrón serológico atípico de significado diverso. Enf Infecc Microbiol Clin 2004;22:6-12

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Enfermedad invasora por gérmenes capsulados y déficit de c5

Pregunta 

Atiendo a un paciente de 40 años con un deficit de C5 y multiples episodios a los largo de su vida de meningococemia. En el 2002 vacunado vacuna neumococo y meningitis c. ¿Debo repetir la vacunacion? ¿cada cuánto tiempo?
Un saludo 

José Manuel Agud Aparicio
Centro de trabajo: h txagorritxu 

Respuesta del Dr. José A. Navarro (08 de febrero de 2007) 

Los individuos con déficit de las fracciones iniciales, C1 a C4, y tardías de complemento, C5 a C9, tienen tendencia aumentada a padecer infecciones por gérmenes capsulados. No disponemos de respuesta específica a la pregunta que formula pero es probable que sus infecciones no se resuelvan con dosis repetidas de vacuna al haber un fallo en la cascada del complemento y secundariamente en la actividad bactericida mediada por éste.

Las Autoridades Sanitarias inglesas recomiendan administración de una dosis extra de vacuna antimeningocócica C conjugada en el caso de aquellos que padecen enfermedad invasora a pesar de una dosis previa, tal como ha quedado contestado en una pregunta anterior.

Respecto a la vacunación antineumocócica suponemos que le administró la vacuna polisacárida simple de 23 serotipos. En ese caso nuestro consejo pasaría por administrarle una dosis de vacuna conjugada, aunque por su edad no está contemplado en la ficha técnica correspondiente, y posterior revacunación con polisacárida, transcurridos 2 meses como mínimo. Evidentemente es de capital importancia el diagnóstico y tratamiento precoz de cualquier sospecha de enfermedad invasora .

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Regurgitación de la vacuna

Pregunta 

Va una de Rotavirus. Dudas: 1ª – Al ser una vacuna oral de virus vivos atenuados y eliminad por heces ¿hay que tener cuidado con convivientes inmunodeprimidos, .2ª – En caso de vómitos o regurgitación cúal sería el tiempo que nos indicara si hay que administrar otra dosis,ej. si vómita o regurgita a las 2 horas,a la hora a los 15 minutos. ¿podrían contestarme lo más rapido posible? muchas gracias 
 

Encarnita Ramos Salas
C.S. Virgen del mar (Almería)

Respuesta del Dr. J A Navarro (24 de enero de 2007)

Primera pregunta. Los lactantes en cuyo domicilio habitan personas inmunodeficientes pueden recibir la vacuna, aunque para minimizar la transmisión potencial del virus, las personas que tengan contacto con las heces del vacunado deben de utilizar medidas del tipo de lavado de manos durante 1 semana tras la recepción de la primera dosis de vacuna (1).

 
Segunda pregunta. Asumiendo que son 10 los minutos críticos tras la administración, la Academia Americana de Pediatría (1) y el Advisory Committee on Immunization Practices (2) dicen que no debe de readministrarse una dosis de vacuna de rotavirus regurgitada, escupida o vomitada durante o después de la administración de la vacuna (RotaTeq), aunque en la ficha técnica de Rotarix aprobada por la EMEA (3) se dice que en \"en el caso improbable de que un niño escupa o regurgite la mayor parte de la dosis de vacuna, se puede administrar una única dosis de sustitución en la misma visita\".

En la ficha técnica de RotaTeq aprobada por la EMEA (4), se dice que \"si se observa o se sospecha que se ha tomado una dosis incompleta (por ejemplo, el niño escupe o regusrgita la vacuna), puede administrarse una dosis única de reemplazo en la misma visita, sin embargo ésta no ha sido estudiada en los ensayos clínicos. Si el problema se repite, no deben de administrarse más dosis de reemplazo.

(1) American Academy of Pediatrics. Prevention of rotavirus disease. guidelines for use of rotavirus vaccine. Pediatrics 2007;119:171-182

(2) Centers for Disease Prevention and Control. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. MMWR 2006;55 (RR-12): 9

(3) European Medicines Agency. European Public Assessement Report. Rotarix (11/12/2006). Disponible aquí. 

(4) European Medicines Agency. European Public Assessement Report. RotaTeq (27/06/2006). Disponible aquí.