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Revacunaciones de hepatitis B a sanitarios respondedores a series primarias

Pregunta
En un trabajador sanitario expuesto a riesgo biológico, vacunado frente a la Hepatitis B con 3 dosis y con título de Anticuerpos postvacunales mayor de 10 mUI/ml, habrá que administrar periódicamente dosis de recuerdo?

Respuesta de Pedro José Bernal (26 de febrero de 2009) 

Como norma general, en personas inmunocompetentes, la vacuna antihepatitis B genera memoria inmunológica residente en linfocitos B, de tal manera que persiste protección frente a una infección clínica incluso en ausencia o disminución de anticuerpos (<10 mIU/ml). Por tanto, no existen actualmente datos que apoyen la necesidad de administrar dosis de recuerdo de vacuna en individuos sanos no inmunodeprimidos (niños, adolescentes, trabajadores sanitarios y con riesgo ocupacional, usuarios de drogas por vía parenteral, individuos con contactos sexuales múltiples, viajeros o residentes en instituciones para disminuidos psíquicos). Solamente se recomienda el estudio de marcadores, cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o hemodializados. Para más información puede consultar la Pauta sobre marcadores y revacunación frente a Hepatitis B en: www.murciasalud.es/vacunaciones.

Referencias
– European Consensus Group on Hepatitis B Immunity, Lancet 2000, 355:561-567.
– Banatvala J et al, Vaccine 2001;19:877-885.
– Centers for Disease Prevention and Control, Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50 (RR-11).
– van Steenbergen J et al, Vaccine 2002;17:7-11. Francois G et al, Vaccine 2002;21:1-4.
– Euler G et al, Pediatr Infect Dis J 2003;22:123-129 .
– Needle Tips and the Hepatitis B Coalition News (January 2004) .
– Centers for Disease Prevention and Control, Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54 (RR-16) .
– Hsuan Ni Y et al. Gastroenterology 2007;132:1287-1293 .
– Australian Immunisation Handbook 2008. Disponible en: http://immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/Handbook-home

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Padecimiento de varicela en niño vacunado

Pregunta
Niño de 6 años, vacunado a los 13-14 meses de Varicela (Varilrix), ahora padece la enfermedad. La varicela es de declaración obligatoria, pero creo que solo numérica, por lo que a efectos epidemiológicos no se diferencian varicelas en vacunados de las de los no vacunados. es necesario algún otro tipo de declaración de estos casos? Este niño no volverá a pasar varicela al haber contraído la enfermedad, pero que hacer con niños vacunados entre 12-24 meses con dosis de Varilrix (no recomendada, por ficha técnica, para <13 años)? una segunda dosis de Varilrix? una segunda dosis con Varivax? dos dosis de Varivax? Aunque no se si la anunciada modificación de la Ficha Técnica se ha producido ya.

Respuesta de Fernándo Moraga (26 de febrero de 2009) 

1- La varicela es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) numérica, que debe hacerse semanalmente. Una varicela en un niño vacunado es una varicela a efectos de las EDO (se debe contabilizar como una varicela en un niño no vacunado).
2- Yo no aseguraría de forma categórica que un niño que ha pasado la varicela no la puede volver a padecer. Están descritos casos de varicela recurrente.
3- Actualmente se recomienda una posología de la vacuna de la varicela de dos dosis, con independencia de la edad del niño.
4- La ficha técnica de Varivax se ha modificado y se ha autorizado recientemente en España (enero de 2009); en ella se indica una pauta de dos dosis, separadas por un intervalo mínimo de un mes, en todos los niños a partir de los 12 meses de edad. Por tanto, a los niños que se vacunaron con sólo una dosis de Varivax es aconsejable administrarles una segunda dosis.
5- Los niños vacunados con una dosis de Varilrix deben recibir una segunda dosis de vacuna de la varicela. Si son menores de 13 años la única que se puede administrar de acuerdo con la ficha técnica es Varivax. A partir de esta edad la segunda dosis debería ser de Varilrix, ya que es mejor hacerlo con la misma especialidad farmacéutica. Si no fuera posible se podría hacer con Varivax.

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Vacunación previa a la escolarización

Pregunta
Tengo padres que les exigen a la hora de escolarizar a sus hijos un certificado del estado vacunal de sus hijos (normalmente fotocopia de la cartilla de vacunaciones).

Si , y corríjanme si me equivoco, las vacunas no son obligatorias, ¿cómo se dan estas situaciones? Por favor, aclárenme esta anomala situación.
Gracias

Respuesta de José María Corretger (26 de febrero de 2009) 
Los centros escolares suelen solicitar una documentación del cumplimiento del calendario vacunal de la Comunidad previa a la admisión de los alumnos.

Es una práctica aconsejable, para información y para contribuir a su cumplimiento. Pero no pueden rechazar su admisión, puesto que las vacunaciones no son obligatorias. Es una situación contradictoria que se ampara en disposiciones legales.

Pero dado el interés del control del calendario vacunal, los responsables de guarderías y colegios debieran:
1. Intentar comprometer a los padres a la normalización del calendario en el transcurso del 1º mes de su incorporación al centro, siguiendo si es preciso pautas aceleradas.

2. Advertirles de los posibles riesgos personales y sociales de su postura, contemplando la posibilidad de exclusiones temporales de la escuela en caso de producirse  asos de enfermedades prevenibles mediante vacunación, y derivarles para el consejo pertinente a los responsables autonómicos del programa de vacunaciones.

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Vacunación en tratamiento con inhibidores de la calcineurina

Pregunta

Estimados compañeros, tengo un paciente de 15 años que presenta una dermmatitis atópica intensa, está actualmente con un brote. Tiene prescrito pimecrolimus. ¿Se puede administrar la vacuna triple virica? ¿Hay que suspender previamente la medicación?

Respuesta de José María Corretger (23 de febrero de 2009) 

Se supone que la pregunta está bien formulada y que corresponde a un adolescente de 15 años, por lo que se trataría de una revacunación. Si se tratase de un lactante de 15 meses, debería recordarse que el producto está desaconsejado para <2 años. Según las fichas técnicas de los preparados de pimecrolimus disponibles, "teniendo en cuenta el grado mínimo de su absorción es improbable que se produzca una interacción sistémica con las vacunas, aunque no se ha estudiado. Por lo tanto, en pacientes con una enfermedad extensa se recomienda administrar las vacunas durante los intervalos libres de tratamiento". No obstante, un trabajo de Papp K et al. (J Am Acad Dermatol 2005; 52: 247-253) realizado en lactantes, muestra que el tratamiento prolongado con pimecrolimus no interfiere la inmunogenicidad de las vacunas del sarampión y de la rubéola. Equiparando este tratamiento con el realizado con corticoides tópicos, se deduce que si el niño no padece una enfermedad de base inmunodepresora, como parece ser el caso consultado, el grado de inmunosupresión que comporta no represente una contraindicación para ningún tipo de vacuna (Ruiz-Contreras J En Arístegui J (ED): Vacunaciones en el niño. Bilbao, Ciclo S.A. 2004).

De todo ello se infiere que en este caso puede administrarse la vacuna TV, aunque dado que el tratamiento con pimecrolimus es intermitente, es aconsejable seguir la indicación de la ficha técnica y administrarla durante un intervalo libre de tratamiento. Lo que sería más fácil si se trata de un adolescente. Dispone de más información en: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=5661&Itemid=382

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Serología negativa a sarampión tras varias dosis de vacuna

Pregunta

Buenos días, tengo un paciente con AP de distrofia muscular espinal tipo II que fue derivado con 17m de edad para vacunación con vacuna no cultivada en células embrionarias por presentar alergia al huevo y asma bronquial, recibí la vacuna moruviraten. Cuando el niño cumple 3 años nos lo vuelven a derivar para vacunación con TV en condiciones controladas recibiendo una dosis de esta vacuna. Dado que solo haba recibido una dosis de vacuna frente a parotiditis decidimos hacer serologia postvacunal para valorar la necesidad de completar vacunación obteniendo IgG frente a sarampión negativo, y protección frente a rubéola y parotiditis. Se administra una segunda dosis de vacuna TV con la misma respuesta para sarampión. Está indicado seguir administrando nuevas dosis?

Respuesta de José María Bayas (23 de febrero de 2009) 

Consideramos correcta la conducta seguida de intentar por tres veces conseguir respuesta inmune frente al sarampión. Algunos de los factores responsables del llamado fallo vacunal primario son bien conocidos (vacunación a edad precoz, administración previa de inmunoglobulinas, mala conservación de la vacuna, ciertas inmunodeficiencias y otros), pero existen también factores no bien identificados, como probablemente acontece en caso que nos ocupa. En cualquier caso no parece recomendable continuar administrando dosis adicionales de vacuna triple vírica. En caso de exposición a un caso de sarampión, debería considerase la conveniencia de administrar inmunoglobulina humana (Ig), lo más precozmente dentro de los 6 días siguientes a la exposición. La dosis de Ig es de 0,25 ml/kg (máximo 15 ml) por vía intramuscular.

Referencias
Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella – Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-8): 1-58. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4708.pdf)

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Recomenzar las series primarias de vacunación tras un amplio intervalo entre las dos primeras dosis de vacuna de hepatitis B

Pregunta

Varón de 6 años que tiene documentadas vacunaciones hep B al nacer y a los dos meses de vida. La tercera dosis se podría administrar aprovechando visita al centro de salud o habría que iniciar primovacunación.

Respuesta de José Antonio Navarro (19 de febrero de 2009) 

Su pregunta está contestada con anterioridad en: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=8409&Itemid=427.
La vacuna de hepatitis B genera memoria inmunológica por lo que NO debe de recomenzar las series. Basta con que ahora le administre la tercera dosis.

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¿Cuando administrar la vacuna de hepatitis B en hemodializados?

Pregunta

En paciente sometido a hemodiálisis cual es el mejor momento para administrar vacunación frente a VHB: el mismo da de diálisis antes de empezar, justo al terminar la diálisis, el da que no tiene diálisis?. Muchas gracias

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (19 de febrero de 2009) 

La vacuna frente a la Hepatitis B en pacientes renales crónicos está indicada antes de comenzar con el tratamiento de diálisis (1,2), ya que se garantiza una mejor respuesta a la vacuna, que como bien es sabido puede ser menor en estos pacientes.
Respecto al momento de vacunación cuando el paciente ya se encuentra en diálisis, no es algo a lo que se haga referencia en las manuales de vacunas ni en los manuales de nefrología más frecuentemente utilizadas en nuestro medio, que tampoco informan sobre el posible aclaramiento de vacuna mediante la diálisis; por lo que el momento de la vacunación no parece tener demasiada trascendencia. Sin embargo y aunque dicho aclaramiento y la trascendencia del mismo sea mínimo, nos inclinaríamos a administrarla tras la diálisis al igual que se hace con otros fármacos de administración intramuscular (3).

1.Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50 (No. RR-5). Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5005.pdf
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney disease. June 2006. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_dialysis_guide.pdf
3.Pérez-García R. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. En: Hernando Avendaño L. Nefrología Clínica. 3ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009. p. 875-86

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Compatibilidad entre vacuna VPH y Td

Pregunta
Buenas noches. He leído que se puede administrar de manera concomitante la vacuna Cervarix con la vacuna dTpa, podemos hacer lo mismo con la Td?, y en su caso ¿cuanto tiempo consideráis necesario respetar entre ambas. Para cuando pensáis podremos disponer de la vacuna dTpa para la vacunación sistemática a los 14 años?

Respuesta de Pedro José Bernal (18 de febrero de 2009) 
Existe un ensayo clínico citado en el artículo, en el que se ha comprobado la compatibilidad entre dTpa/VPI con Cervarix. Al estar incluidos los antígenos tétanos y difteria en esa vacuna se puede inferir que existe compatibilidad. Al ser vacunas de antígenos inactivados, no es necesario dejar intervalo entre ellas. Respecto a la última pregunta es probable que en breve sea revisado ese asunto por la Ponencia de Vacunas del CISNS.

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Vacuna Td en niño de 6 años no vacunado previamente de Tos Ferina

Pregunta
Niño de 6 años de edad, epiléptico, nunca ha sido vacunado con pertussis por indicación médica según nos informa la enfermera. Hasta la fecha ha recibido todas las demás vacunas indicadas en el calendario.

¿Qué alternativa hay para la vacuna DTP(a) de los 6 años?. ¿Estaría inmunizado de difteria si se pautara Td adulto?

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de febrero de 2009) 
Una pregunta similar ya ha sido respondida con anterioridad

Al llevar la vacuna Td menor carga de antígeno diftérico es probable que la protección frente a la enfermedad no fuera tan alta que en el caso de no haber utilizado nunca vacuna diftérica infantil.

Por otra parte y según la American Academy of Pediatrics: "Muy infrecuentemente los trastornos neurológicos contituyen una causa para diferir la vacunación frente a la tos ferina. Los niños con un cuadro de convulsiones bien controlado, en los que se ha excluido un cuadro progresivo o en aquellos en los que es poco probable que recurran deben de ser vacunados frente a la tos ferina. En cualquier caso se debiera valorar la administración de paracetamol en el momento de la vacunación y cada 4 horas durante las 24 horas siguientes".(1)

(1)American Academy of Pediatrics. In: Pickering L, Baker C, Long S, McMillan J, eds. Red Book 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases.27th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;2006:512

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Trombocitipenia tras vacuna triple vírica

Pregunta
Niña de 15 meses recibe vacuna SRP. A los 13 días ingresa en UCI con trombopenia severa (indice de plaquetas a 0).¿Tiene relación con la vacuna?. Actualmente 2,5 meses después nivel plaquetario normalizado, le toca la vacuna de los 18 meses. ¿Es conveniente ponerla?

Respuesta de José Antonio Navarro (17 de febrero de 2009) 
Gracias por su amable pregunta.
Los últimos estudios publicados han encontrado una asociación entre la vacuna triple vírica y la púrpura trombopénica inmune en niños de 12 a 23 meses, siendo más potente en varones y entre los 12-15 meses. Globalmente el riesgo atribuible es de 1 caso de púrpura por cada 40.000 vacunas administradas, siendo el cuadro clínico leve en general y con resolución en siete días (1).

La American Academy of Pediatrics dice que el riesgo puede ser mayor en aquellos con trombopenia previa, especialmente si se asoció temporalmente con la vacuna triple vírica. Es por ello que la decisión de revacunar a estos niños con triple vírica deberá basarse en la evaluación de la inmunidad frente a las tres enfermedades tras la primera dosis y en los beneficios de estar protegido frente a ellas vs los riesgos de recurrencia de la trombopenia tras la segunda dosis (2). Por lo que respecta a la vacuna de los 18 meses, suponemos que DTPa/Hib, no existe ningún problema en administrarla (3).

(1)France E et al. Risk of immune thrombocytopenic purpura after measles-mumps- rubella immunization in children. Pediatrics 2008;121:e687-e692
(2)American Academy of Pediatrics (Measles). In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;2006:450
(3)Huang W et al. Acute immune thrombocytopenia purpura in infants: associated factors, clinical features, treatment amd long-term ourcome. Eur J Haematol 2006;77:334-337