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Serología negativa a rubeola tras dos dosis de vacuna triple vírica

Pregunta

Buenos días:
Paciente de 27 años vacunada con 1 dosis TV en 1984.En 2008, tras un aborto, y como los marcadores para rubeola eran negativos, se pone la 2 dosis de TV. En 2009 consulta porque quiere quedarse embarazada; se solicitan marcadores de rubeola y el resultado, con la misma técnica, esta vez es \\\"equívoco \\\" indeterminado en dos muestras. La pregunta de su médica al distrito es si pone no la tercera dosis para conseguir que el indeterminado pase a positivo antes de quedarse embarazada.

Respuesta de José María Bayas (17 de abril de 2009)  

Si efectivamente las dos dosis de vacuna Triple Vírica están bien documentadas y se trata de una persona inmunocompetente, la situación que nos expone es poco frecuente, aunque ha sido descrita con anterioridad (1). Posibles explicaciones al resultado “indeterminado” de la prueba serológica podrían ser problemas en la conservación de las vacunas administradas y/o en las propias técnicas del laboratorio. Otra posible razón sería tolerancia al antígeno rubeólico (2). En cualquier caso la administración de una dosis adicional de vacuna Triple Vírica ha sido sugerida para estas personas con historia previa de vacunación antirrubeólica y serología no claramente positiva (para ELISA, técnica con la que muy probablemente se ha realizado la prueba). Tras esta dosis adicional no se recomienda la realización rutinaria de nuevas prueba serológica (1). La paciente debe ser informada de que en caso de un nuevo embarazo deberá evitar y reportar en su caso, cualquier contacto con una enfermedad exantemática (3). Recomendación, por otra parte, válida para embarazadas en cualquier situación.

Referencias
1. Centers for Disease Prevention and Control. Measles, mumps, and rubella- vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps. MMWR 1998;47 (RR-8). Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4708.pdf
2. Mauracher C, Mitchell L, Tingle A. Selective tolerance to the EI protein of rubella virus in congenital rubella syndrome. J Immunol 1993;15:2041-2049 3. Morgan-Capner P, Crowcroft N. Guidelines on the management of, and exposute to, rash illness in pregnancy. Communicable Disease and Public Health 2002;5:59-71

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Uso de cepa Rubini en los Estados Unidos de Norteamérica

Pregunta

Estoy atendiendo un brote de parotiditis en un instituto de lenguas extrajeras de chicos americanos, de unos 19/20 años. ¿Podríais informarme sobre el calendario vacunal y las cepas utilizadas de parotiditis? Se ha utilizado allí la cepa Rubini? Gracias

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (16 de abril de 2009)  

Aunque la vacuna frente a la parotiditis se licenció en Estados Unidos el año 1967, su uso no empezó a generalizarse hasta 1977. En 1998 el ACIP recomendó a todos los estados que tomasen medidas de forma inmediata para que como muy tarde en el año 2001 todos los niños hasta los 12 años de edad hubieran recibido 2 dosis de vacuna frente a la parotiditis (nacidos desde 1989), por lo que en principio toda persona menor o igual de 20 años en el año 2009 debería hacer recibido dos dosis de vacuna (1). En la actualidad el Calendario Vacunal de Estados Unidos recomienda dos dosis de vacuna triple vírica a los 12-15 meses y 4-6 años de edad (2). La cepa de uso generalizado en los Estados Unidos ha sido la cepa Jeryl Lynn, desarrollada en este país (licenciada en 1967, habiéndose distribuido en el mundo unas 135 millones de dosis hasta el año 1992). La cepa Rubini, licenciada en Suiza en 1985, ha sido usada mayoritariamente en países europeos: España, Suiza, Alemania, Portugal, Italia, aunque también se ha usado en otros países como Singapur. Hasta 1990 se habían distribuido más de 4 millones de dosis (3).

Referencias
1.Plotkin S, Rubin S. Mumps Vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editores. Vaccines: Expert Consult 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders/Elsevier; 2008.
2.CDC. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 0 Through 6 Years—United States 2009. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/2009/09_0-6yrs_schedule_pr.pdf
3.Galazka A, Robertson S, Kraigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull World Health Organ 1999; 77:3-14. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/archives/77(1)3.pdf

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Tiempo a transcurrir entre herida y profilaxis antitetánica

Pregunta
En Paciente sin antecedente conocido de vacunación antitetánica que tiempo máximo puede transcurrir desde que se produzca una herida hasta el comienzo de la vacunación? Es aconsejable la administración de una gamma globulina antitetánica?

Respuesta de José María Bayas (6 de abril de 2009) 

La situación que plantea el compañero que pregunta constituye una urgencia extrema. El riesgo de sufrir tétanos se asocia a la magnitud y grado de contaminación de la herida, localización de la misma (mayor cuanto más próxima al sistema nervioso central), tiempo trascurrido entre el accidente y el acceso a la atención sanitaria y existencia de vacunaciones anteriores (muchas personas han recibido dosis que han sido “olvidadas”). La profilaxis con inmunoglobulina específica antitetánica (IgT) y con vacuna (preferentemente con vacuna combinada Td, tétanos-difteria del adulto) en los términos más adelante expuestos, debe iniciarse lo antes posible. La dosis de IgG será de 250 UI vía intramuscular en glúteo. En heridas extensas o especialmente contaminadas, o si han trascurrido más de 24 horas pueden emplearse 500 UI. Simultáneamente, se iniciará una pauta de primovacunación con vacuna Td, intramuscular en deltoides. Tres dosis con pauta 0, 1 y 6 meses. Posteriormente, se administrará una primera dosis de recuerdo (booster) a los 10 años de la primovacunación y una segunda dosis de recuerdo al cabo de otros 10 años. Estas son las recomendaciones actuales de la Ponencia de Vacunas del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. (http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/
TetanosDifteria_2009.pdf).
Otras recomendaciones vigentes en países como EEUU, Canadá o Francia y hasta hace poco España, señalaban dosis de recuerdo indefinidas, cada 10 años.

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Segunda dosis de vacuna frente a la varicela

Pregunta

Tengo 3 hijos de 10,7 y 3 años que fueron vacunados al año de vida de la varicela, dos de ellos con varilrix y el otro desconocido, ¿debo revacunar?, si es así ¿con cual?

Respuesta de Fernando Moraga (3 de abril de 2009)  

Deben recibir una segunda dosis de vacuna. La especialidad que se puede utilizar en España en niños sanos menores de 13 años es Varivax (Sanofi Pasteur MSD).

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Actualización de calendario de vacunación en niña de 12 años procedente de Bolivia

Pregunta

Nos ha venido hoy una niña de 12 años de Bolivia, la madre asegura que tiene todas las vacunas puestas hasta los 9 años que vinieron, nos queda la duda de poner hepatitis B o no, hemos buscado calendarios de Bolivia y no hemos encontrado. ¿Habría que vacunarla? o ¿se supone que con esta edad esta vacunada?.

Respuesta de José María Corretger (1 de abril de 2009)  

El calendario de vacunaciones de Bolivia puede encontrarlo en la web de la AEV, el la sección \"Calendario de vacunas\". En él consta que la vacuna de la HB se indica a los recién nacidos de sólo algunas provincias del país. Por ello, no puede afirmarse que la niña la haya recibido. En este caso, podrían solicitársele los marcadores séricos de la HB, o como mínimo el antiHBs: si éste detecta títulos =>10 UI/mL, la niña está inmunizada. Títulos inferiores no significan necesariamente que no lo esté, pero indican la vacunación.

Pero conviene recordar la necesidad de que las vacunaciones recibidas estén documentadas por escrito. Si no es así, debería considerarse como \"no vacunada\" y proceder a la aplicación de todas las vacunas correspondientes a la edad, incluida naturalmente la de la HB. Y tener en cuenta las vacunas no contempladas en calendario de Bolivia: 2ª dosis de TV, vacuna MenC…

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Actualización de calendario de vacunación en niño de 2 años

Pregunta

Un niño varón de 2 años y 4 meses recién adoptado por familia española, no trae documentación sanitaria de país de origen, su pediatra decide vacunarlo desde el principio, necesito saber la pauta de vacunación que debo seguir.

Respuesta de Pedro José Bernal (1 de abril de 2009)  

Dada la edad del niño, debería seguir la siguiente pauta:
1ª visita:– Difteria, Tétanos, Tos ferina (acelular), Polio Inactivada (VPI), Hib y Hepatitis B (Hexavalente), Sarampión-Rubeola-Parotiditis (TV) y Meningococo C.
Al mes: – Hepatitis B.
A los 2 meses:– Difteria, Tétanos, Tos ferina (acelular) (DTPa), y VPI. A los 6 meses:- Hepatitis B
Al año: – DTPa, y VPI.
A los 4-6 años de edad (según calendario de la Comunidad Autónoma): DTPa, y TV. A los 12 años de edad: Varicela, si no ha padecido previamente la enfermedad. A los 14 años de edad: Tétanos, difteria (adultos).

Referencia
“Pautas correctoras para niños de 4 meses a 6 años y para niños de 7 a 18 años”, http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/31231-Pautas_correctoras_2006.pdf.

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Episodio convulsivo tras vacuna de 15 meses

Pregunta
Hace unas semanas envié la siguiente consulta: varón sano de 12 años, tras la vacunación a los 15 meses, presentó convulsión febril a las 12 horas, (no previas ni posteriores), no ha recibido ninguna vacuna posteriormente. Para realizar pauta correctora Que precaución especial habrá que tomar? En la respuesta recibida, hace referencia a las precauciones en relación a la vacuna TV. En nuestra comunidad, Andalucía, a los 15 meses se administra vacuna DTPa, Hib y VPI además de la TV Alguna precaución para el mismo caso consultado en relación a la vacuna DTPa? Gracias

Respuesta de Pedro José Bernal (30 de marzo de 2009) 

Dado que el chico tiene 12 años no está indicada la vacunación con DTPa, ya que solo está indicada hasta los 7 años. En el caso que nos ocupa la pauta correctora debe incluir Td, que no se ha relacionado con convulsiones, por lo que no hay que tomar precauciones especiales. Habrá que revisar los antecedentes de vacunación frente a Meningococo C, Hepatitis B y Varicela (si no ha pasado la enfermedad).

Referencia:
Ficha Técnica de Infanrix®: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61871&formato=pdf&formulario=FICHAS

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Vacunación frente a varicela en niño con hidrocefalia

Pregunta

Nos consulta una madre de un niño de 8 años que padece hidrocefalia con una válvula de drenaje implantada. Cuando era más pequeño (no sabemos con exactitud la edad) le administraron una dosis de Varilrix. Ahora nos pide que le visemos una receta de varilrix para una segunda dosis, porque dice que su pediatra se lo ha recomendado. Tras ver la ficha técnica la hidrocefalia no cumplirá ninguno de los criterios para la administración. Está dentro de las indicaciones aprobadas en ficha técnica? Necesitaría este paciente una segunda dosis?.

Respuesta de José María Bayas (30 de marzo de 2009)  

Las políticas de vacunación frente a la varicela contempladas en casi todas las CCAA en España, no incluyen la vacunación rutinaria de los niños por debajo de los 10-12 años de edad. Aunque si, a estas edades (12 años en Andalucía), la vacunación de rescate (cath-up) en aquellos niños sin antecedentes clínicos de padecimiento de la enfermedad. Por otro lado Varilrix, de acuerdo a la ficha técnica (FT), no está autorizado por debajo de los 13 años de edad (salvo algunas circunstancias singulares contempladas en la FT). La vacuna autorizada en la franja etaria de 12 meses a 13 años sería Varivax. Actualmente las pautas de vacunación de la varicela a cualquier edad (siempre por encima de los 12 meses) incluyen dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de 4-8 semanas. La patología que presenta el niño a que alude la pregunta no supone en sentido estricto, una indicación de vacunación frente a la varicela, si bien y desde un punto de vista individual, la vacuna no está contra indicada. Si se opta por administrar una segunda dosis para completar el ciclo vacunal, ésta debe ser preferentemente Varivax.

Referencias
Ficha técnica de Varilrix https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61671&formato=pdf&formulario=FICHAS
Ficha técnica de Varivax https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=65709&formato=pdf&formulario=FICHAS

Palabra clave: Difteria, Tétanos, Tos Ferina, Seguridad Vacunal
Respuesta de José Antonio Navarro (30 de Marzo de 2009)

Vacunación tras episodio de hipotonía-hiporreactividad

Pregunta

Tres horas después de la vacuna de los seis meses (dtpa) mi hija tuvo un episodio caracterizado por falta de respuesta, que la pediatra diagnosticó como reacción a la vacuna de la tos ferina. Nos dijo que era conveniente no vacunarla de nuevo de tos ferina. En la vacuna de los 15 meses, que es la que le toca ahora, la tos ferina se administra junto con la difteria y el tétano. ¿Qué se hace en estos casos? La pediatra no nos ha dado una solución y, de momento, la niña está son vacunar de difteria y tétano y tiene 16 meses.

Respuesta de José Antonio Navarro (30 de marzo de 2008) 

Tras la vacuna de DTPa, y en ocasiones muy infrecuentes, los lactantes pueden presentar lo que se conoce como Síndrome de Hipotonía-Hiporreactividad. En los casos de seguimiento de estos cuadros no se ha demostrado daño neurológico subsiguiente no alteración intelectual posterior. Del mismo modo tampoco supone una contraindicación absoluta a la recepción de dosis posteriores de la vacuna de tos ferina (1-3). Por tanto, tienen la opción de administrarle una dosis de vacuna DTPa en forma de vacuna pentavalente o administrarle aisladamente vacuna Td, más Hib y VPI.

Referencias:
(1) American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:498-520
(2) Gold M. Hypotonic-Hyporesponsive Episodes Following Pertussis Vaccination: A Cause for Concern?. Drug Safety 2002;25:85-90
(3) Vermeer-de Bondt P, Labadie J, Rümke H. Rate of recurrent collapse after vaccination with whole cell pertussis vaccine: follow up study. Br Med J 1998;316:902-903

Palabra clave: Difteria, Tétanos, Tos Ferina.
Respuesta de José Antonio Navarro (30 de Marzo de 2009)

Profilaxis ante contacto con niño con tos ferina

Pregunta

Hace una semana se detectó un caso de tos ferina en mi ciudad y por consiguiente fuimos llamados a realizar un cerco epidemiológico, ya que yo trabajo en el departamento de medicina preventiva, antes nos informaron que debíamos vacunarnos como profilaxis, sólo que la vacuna que nos aplicaron era la Td (Toxoide difterico) (aclarando no es la vacuna Tdap). Yo tengo entendido que esa vacuna protege contra tétanos y difteria más no de la tos ferina, y la epidemiologa a cargo nos dijo que si estábamos protegidos, estuvimos en contacto con el area en donde se detectó el caso incluyendo la casa donde vive el niño enfermo. Y etambién en contacto con los vecinos y otros probables casos. Mi pregunta es, ¿estamos protegidos contra la tos ferina con la aplicación de vacuna Td como nos informaron nuestros superiores? y ¿que posibilidad hay de contraer la infección?

Respuesta de José Antonio Navarro (30 de marzo de 2008) 

Como bien dice, la vacuna Td no protege frente a la tos ferina. Por otra parte tanto el padecimiento de la enfermedad como la vacunación no proporcionan inmunidad duradera. La profilaxis de la infección en adultos ante un caso de tos ferina confirmado se lleva a cabo mediante antibioterapia específica para los contactos próximos (han tenido contacto cara a cara o han estado en un espacio reducido durante un prolongado periodo de tiempo con un infectado o han tenido contacto directo con secreciones respiratorias de una persona sintomática) , en este caso adultos, que se hayan expuesto al caso durante el periodo de contagio (3 semanas tras el inicio de síntomas o hasta el 3º-5º día de inicio de tratamiento antibiótico en el caso), y mediante vacunación con dTpa siempre que no hubieran recibido en los dos últimos años una vacuna Td (1-3).

Referencias:
(1) Haut Conseil de la Santé Publique. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Disponible en: http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/cshpf/r_mt_220906_catcoqueluche.pdf
(2) Centers for Disease Control and Prevention. Use of Mass Tdap vaccination to Control an Outbreak of Pertussis in a High School — Cook County, Illinois,September 2006–January 2007. MMWR 2008;57:796-799 (3)Centers for Disease Control and Prevention. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 4th edition. 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/default.htm