Palabra clave: Difteria, Tétanos, Tos Ferina, Seguridad Vacunal
Respuesta de José Antonio Navarro (30 de Marzo de 2009)

Vacunación tras episodio de hipotonía-hiporreactividad

Pregunta

Tres horas después de la vacuna de los seis meses (dtpa) mi hija tuvo un episodio caracterizado por falta de respuesta, que la pediatra diagnosticó como reacción a la vacuna de la tos ferina. Nos dijo que era conveniente no vacunarla de nuevo de tos ferina. En la vacuna de los 15 meses, que es la que le toca ahora, la tos ferina se administra junto con la difteria y el tétano. ¿Qué se hace en estos casos? La pediatra no nos ha dado una solución y, de momento, la niña está son vacunar de difteria y tétano y tiene 16 meses.

Respuesta de José Antonio Navarro (30 de marzo de 2008) 

Tras la vacuna de DTPa, y en ocasiones muy infrecuentes, los lactantes pueden presentar lo que se conoce como Síndrome de Hipotonía-Hiporreactividad. En los casos de seguimiento de estos cuadros no se ha demostrado daño neurológico subsiguiente no alteración intelectual posterior. Del mismo modo tampoco supone una contraindicación absoluta a la recepción de dosis posteriores de la vacuna de tos ferina (1-3). Por tanto, tienen la opción de administrarle una dosis de vacuna DTPa en forma de vacuna pentavalente o administrarle aisladamente vacuna Td, más Hib y VPI.

Referencias:
(1) American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:498-520
(2) Gold M. Hypotonic-Hyporesponsive Episodes Following Pertussis Vaccination: A Cause for Concern?. Drug Safety 2002;25:85-90
(3) Vermeer-de Bondt P, Labadie J, Rümke H. Rate of recurrent collapse after vaccination with whole cell pertussis vaccine: follow up study. Br Med J 1998;316:902-903

Palabra clave: Difteria, Tétanos, Tos Ferina.
Respuesta de José Antonio Navarro (30 de Marzo de 2009)

Profilaxis ante contacto con niño con tos ferina

Pregunta

Hace una semana se detectó un caso de tos ferina en mi ciudad y por consiguiente fuimos llamados a realizar un cerco epidemiológico, ya que yo trabajo en el departamento de medicina preventiva, antes nos informaron que debíamos vacunarnos como profilaxis, sólo que la vacuna que nos aplicaron era la Td (Toxoide difterico) (aclarando no es la vacuna Tdap). Yo tengo entendido que esa vacuna protege contra tétanos y difteria más no de la tos ferina, y la epidemiologa a cargo nos dijo que si estábamos protegidos, estuvimos en contacto con el area en donde se detectó el caso incluyendo la casa donde vive el niño enfermo. Y etambién en contacto con los vecinos y otros probables casos. Mi pregunta es, ¿estamos protegidos contra la tos ferina con la aplicación de vacuna Td como nos informaron nuestros superiores? y ¿que posibilidad hay de contraer la infección?

Respuesta de José Antonio Navarro (30 de marzo de 2008) 

Como bien dice, la vacuna Td no protege frente a la tos ferina. Por otra parte tanto el padecimiento de la enfermedad como la vacunación no proporcionan inmunidad duradera. La profilaxis de la infección en adultos ante un caso de tos ferina confirmado se lleva a cabo mediante antibioterapia específica para los contactos próximos (han tenido contacto cara a cara o han estado en un espacio reducido durante un prolongado periodo de tiempo con un infectado o han tenido contacto directo con secreciones respiratorias de una persona sintomática) , en este caso adultos, que se hayan expuesto al caso durante el periodo de contagio (3 semanas tras el inicio de síntomas o hasta el 3º-5º día de inicio de tratamiento antibiótico en el caso), y mediante vacunación con dTpa siempre que no hubieran recibido en los dos últimos años una vacuna Td (1-3).

Referencias:
(1) Haut Conseil de la Santé Publique. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Disponible en: http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/cshpf/r_mt_220906_catcoqueluche.pdf
(2) Centers for Disease Control and Prevention. Use of Mass Tdap vaccination to Control an Outbreak of Pertussis in a High School — Cook County, Illinois,September 2006–January 2007. MMWR 2008;57:796-799 (3)Centers for Disease Control and Prevention. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 4th edition. 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/default.htm

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Vacunación frente a la hepatitis B en escolar vacunado previamente con Twinrix

Pregunta

Tengo el caso de un niño de 12 años que ha recibido en dic 08 una 1 dosis de vacuna hepatitis A + B , según el calendario de vacunas de Cataluña donde residía hasta ahora. Su familia se ha trasladado a nuestra Comunidad. Mi pregunta es: Continuo con una 2 y 3 dosis de hepatitis B tal como está en nuestro calendario? O será más recomendable hacer la serie completa de 3 dosis de hepatitis B?.

Respuesta de Fernándo Moraga (26 de marzo de 2009)  

Este niño fue vacunado con Twinrix cuya formulación pediátrica contiene 10 mcg de AgHBs. Por tanto, si se continúa la vacunación con la vacuna monovalente de la hepatitis B, el niño debe recibir 2 dosis más de 10 mcg de AgHBs; por ejemplo, Engerix B 10 mcg del mismo laboratorio que la combinada. Con esta pauta el individuo no queda inmunizado, como es lógico, frente a la hepatitis A. Por tanto, lo más lógico y coherente sería completar la vacunación con la vacuna combinada (2 dosis).

Palabra clave: Seguridad vacunal, Situaciones Especiales, Administración Logística y Vacunal.
Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Marzo de 2009)

Vacunas en personas con diátesis hemorrágica

Pregunta

Mi consulta es sobre la administración de vacunas en pacientes en tratamiento con Sintrom. ¿Es mejor que se administren de forma subcutánea que intramuscular?.

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de diciembre de 2008) 

Como comprobará en las direcciones web que se adjuntan y que corresponden a los manuales de buena praxis de varios países, las personas con trastornos de la coagulación o en tratamiento con anticoagulantes pueden desarrollar hematomas en el lugar de la inyección, por lo que se deberá de informar al paciente acerca de este riesgo. Estos supuestos mencionados no contraindican la vacunación y, en el caso de precisar de una vacuna cuya vía recomendada de administración sea la intramuscular, bien se considerará la vía subcutánea profunda, preferible para las diátesis hemorrágicas graves, o la intramuscular utilizando una aguja fina (calibre igual o inferior a 23G), aplicando en ambos casos presión local, sin frotar, durante al menos dos minutos. Si está recibiendo tratamiento frente a hemofilia o patología similar, aprovecharemos para vacunar el momento inmediatamente después de la administración de dicho tratamiento. En cualquier caso sería aconsejable, además, una consulta con su hematólogo.

Referencias
– Centers for Disease Control and Prevention.
General Recommendations on Immunization. MMWR 2006;55(No. RR-15):35. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5515.pdf
– Department of Health. Immunisation againts infectious diseases. The Green Book. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/
Greenbook/DH_4097254
– Australian Government. The Australian Immunization Handbook. 9th edition. Disponible en: http://immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/
Handbook-home
– Royal College of Physicians of Ireland. National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines for Ireland. 2008 edition. Disponible en: http://www.hpsc.ie/hpsc/A-Z/VaccinePreventable/Vaccination/Guidance/File,3066,en.pdf

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Pautas de vacunación en inmunodeficiencias

Pregunta
Estamos actualizando la vacunación en adultos inmunodeprimidos en el HUSC. Queremos conseguir un documento que recoja el tipo de vacuna y las dosis a administrar en los distintos tipos de inmunodeprimidos (Tumores sólidos, Transplantes, Tto. con corticoides, esplenectomizados, etc.). Quería información al respecto.

Respuesta de José María Bayas (23 de marzo de 2009) 

Ciertamente no es fácil disponer de un único documento que recoja de forma actualizada todos los aspectos planteados. Por razones obvias, no es posible tampoco disponer de protocolos de validez universal basados en ensayos clínicos randomizados, razón por la cual, los protocolos y recomendaciones al respecto, se basan, fundamentalmente en opiniones de expertos emitidas por grupos de trabajo (de sociedades científicas, organismos de salud pública, etcétera). En 2006, la revista Vacunas publicó un suplemento en que se abordaban buena parte de las cuestiones planteadas. Este suplemento, aceptablemente reciente, y la bibliografía que lo soporta, puede ser de utilidad para la actualización de la vacunación en los pacientes señalados.

Referencias
Bayas JM, Campins M. Vacunaciones para adultos inmunocompetentes que padecen enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus y hepatopatía. Vacunas 2006; 7 (Supl. 1): 80-85. Campins M, Bayas JM. Vacunaciones en pacientes con inmunodeficiencias graves. Vacunas 2006; 7 (Supl. 1): 86-91.
Campins M, Bayas JM. Vacunación de pacientes con trasplante de órganos sólidos. Vacunas 2006; 7 (Supl. 1): 92-99.
Bayas JM, Campins M, Adell C. Vacunaciones para pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos. Vacunas 2006; 7 (Supl. 1): 100-108.
Bayas JM, Campins M. Vacunaciones para adultos con insuficiencia renal crónica y en programas de hemodiálisis. Vacunas 2006; 7 (Supl. 1): 109-112.
Campins M, Bayas JM. Vacunaciones para adultos asplénicos. Vacunas 2006; 7 (Supl. 1): 113-116.

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Vacunas frente a la varicela disponibles en España

Pregunta

¿Cual es la diferencia entre las vacunas varilrix y varivax en cuanto a su composición? Varilrix está contraindicada en menores de 13 años, ¿qué problema hay si por error se ha puesto en un paciente de 12 meses?

Respuesta de Jaime Jesús Pérez Martín (23 de marzo de 2009)  

Ambas vacunas tienen como principal componente el virus varicela-zóster vivo atenuado, que en el caso de Varilrix®1 son de la cepa Oka en una cantidad no menor de 103,3 (1995,26) Unidades Formadores de Placa y en el caso de Varivax®2 son de la cepa Oka/Merck en una cantidad no menor de 1350 UFP. La vacuna Varilrix® como dice su ficha técnica no está indicada para uso sistemático en niños sanos seronegativos de 1 a 12 años; sin embargo, puede administrarse a estos niños en casos que sean contactos de pacientes con riesgo elevado de varicela grave. Es decir, la vacuna en este grupo de edad no estaría propiamente contraindicada (si que se puede administrar en diferentes situaciones) pero la autorización de la ficha técnica recomienda que se administre a partir de los 13 años. Una auténtica contraindicación sería por ejemplo alérgicos a cualquiera de los componentes de la vacuna. Por lo tanto no hay que esperar ningún problema respecto a seguridad de la vacuna. Indicarle a este respecto que la mayoría de los países europeos donde Varilrix® está comercializada no existe esa limitación de edad para su administración en el niño sano y puede hacerse a partir de los 12 meses de edad.

Finalmente comentarle que a pesar de todo lo anteriormente dicho, si tiene intención de administrar una segunda dosis de vacuna frente a la varicela le recomendamos que lo haga con Varivax®, puesto que no hay que olvidar que la ficha técnica es el documento legal que debe marcar las pautas de actuación de los profesionales sanitarios, y que en último caso cubre al médico ante una posible responsabilidad.

Referencias
1.Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha Técnica de Varilrix®. 2006. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61671&formato=pdf&formulario=FICHAS
2.Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha Técnica de Varivax®. 2008. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=65709&formato=pdf&formulario=FICHAS
3.Moraga F. Vacunas frente a la Varicela disponibles en España. Disponible en: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=1388&Itemid=382

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Administración inadvertida de vacuna de hepatitis en niño menor de un año

Pregunta

Viene a consulta un niño de 2 meses que se va a vivir a marruecos y se le comienza calendario vacunal pero se le ha puesto vacuna hep.A ademas de las habituales en vez de a los 12 meses,que problemas le puede ocasionar?.

Respuesta de José María Corretger (23 de marzo de 2009)  

No se traducirá en ningún problema específico, aparte la falta de efectividad de la vacunación por interferencia de anticuerpos maternos residuales con los antígenos vacunales. En consecuencia, el niño no puede considerarse inmunizado y deberá recibir de nuevo la vacuna a partir del año de edad.

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Riesgo de convulsiones tras la segunda dosis de triple vírica

Pregunta

Varón sano de 12 años, tras la vacunación a los 15 meses, presentó convulsión febril a las 12 horas, (no previas ni posteriores), no ha recibido ninguna vacuna posteriormente. Para realizar pauta correctora ¿Que precaución especial habría que tomar?

Respuesta de Pedro José Bernal (23 de marzo de 2009)  

La vacunación frente a Sarampión-Rubeola-Parotiditis, al igual que otras vacunas, puede ocasionar fiebre, y convulsiones febriles entre los 5-14 días tras la vacunación. Es por ello que no parece probable que el cuadro convulsivo que comenta fuera atribuible a la vacuna triple vírica. El riesgo de convulsiones es aproximadamente de 1 caso por cada 3.000 dosis de vacuna Triple Vírica (TV).

La mayoría de las convulsiones ocurridas tras la vacunación frente a sarampión son simples convulsiones febriles que afectan a niños que no tienen otros factores de riesgo conocidos relacionados con convulsiones. Las convulsiones febriles aparecen en niños en el que el riesgo de padecerlas provocadas por sarampión es importante. Por lo tanto, las ventajas de administrar la vacuna TV a niños con antecedentes familiares ó personales o de convulsiones compensan substancialmente los riesgos y estos niños deben ser vacunados. Para prevenir la fiebre, y por lo tanto las convulsiones febriles no debe utilizarse aspirina por el riesgo asociado a la enfermedad de Reye. Por lo tanto debe utilizarse cualquier antipirético no derivado de la aspirina. En este preadolescente puede procederse a actualizar su calendario vacunal, administrándole de forma preventiva antipiréticos, como por ejemplo paracetamol, desde el momento de la vacunación y durante 5-7 días. De cualquier forma las convulsiones febriles son menos frecuentes con el aumento de edad por lo que es probable que no le repitan. Para elaborar una pauta correctora, puede consultar en www.murciasalud/vacunaciones.

Referencias:
CDC. Measles, Mumps, and Rubella – Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47. No. RR-8

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Vacunas monovalentes de Tos Ferina

Pregunta

¿Hay alguna vacuna sólo para la TosFerina?

Respuesta de José María Corretger (20 de marzo de 2009)  

No existe ninguna vacuna monovalente contra la tos ferina. Sólo las hubo en los años 1930-1940, en forma de vacunas salinas muy reactógenas y de indicaciones muy selectivas. A partir de 1948 se introdujeron las vacunas inactivadas adsorbidas de células enteras, pero siempre combinadas com toxoides tetánico o tetánico y diftérico. Hasta su progresiva sustitución a partir de 1996 por las vacunas acelulares, tambien siempre combinadas con otros antígenos vacunales.

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Dosis de recuerdo de difteria-tétanos tras las series de vacunación infantil-adolescente

Pregunta

Desearía saber si un niño vacunado adecuadamente según calendario vigente PVA tiene inmunidad de por vida frente al tétanos difteria, y si hay evidencia científica al respecto. Igualmente le agredecedería si puede enviarme alguna guía de práctica clínica con evidencia sobre vacunaciones. Gracias

Respuesta de José María Bayas (20 de marzo de 2009)  

En España y en otros países se ha venido recomendando desde hace años, en la edad adulta la revacunación cada 10 años con vacuna monovalente antitetánica y, preferentemente con vacuna combinada tétanos-difteria tipo adulto (Td). Esta recomendación pretende asegurar la protección frente a ambas enfermedades que considera insuficiente la inmunidad conferida con las 5 ó 6 dosis contempladas en la mayor parte de los esquemas vacunales infantiles. Esta recomendación está vigente en países como EEUU, Canadá o Francia. Otros países consideran que las personas que recibieron las 5 ó 6 dosis de los 15 primeros años de vida no precisarán más dosis adicionales (salvo que no sean inmunocompetentes o con heridas “de alto riesgo”). Es el caso del Reino Unido o de Holanda. Algunos países contemplan una única dosis de recuerdo en la vida adulta (Australia a los 50 años) y otros, dos (Nueva Zelanda a los 45 y a los 65 años).

Por su parte la OMS ha recomendado en 2006 (http://www.who.int/immunization/wer8120tetanus_May06_position_paper.pdf) un esquema vacunal de 5 dosis en la infancia (3 dosis en el primer año de vida y dos dosis de recuerdo a los 4-7 años y a los 12-15 años) más un dosis de recuerdo en la edad adulta aprovechando “oportunidades” de vacunación de modo flexible. En España, muy recientemente, la Ponencia de Vacunas del Ministerio de Sanidad ha emitido recomendaciones al respecto (http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/
TetanosDifteria_2009.pdf).

Estas recomendaciones cuya consulta se aconseja vivamente, contemplan la administración de una única dosis de recuerdo a los 65 años de edad en las personas que recibieron una pauta vacunal completa. Así mismo, se realizan recomendaciones para el adulto no vacunado o incompletamente vacunado en la infancia y para el tratamiento de heridas.

Respecto a las guías solicitadas se sugieren: El manual “Vacunaciones en el niño. De la teoría a la Práctica” de Arístegui J et al. adaptado para los profesionales Sanitarios de Andalucía : http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../
contenidos//ciudadano/areasaludinfantil/librovacunaciones.pdf
El “Manual de Vacunaciones para enfermería. Andalucía 2008” editado por la Consejería de Salud http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/andaluciaessalud/doc/
manual_vacunas_enfermería.pdf.