La obtención de una vacuna eficaz contra el VIH ha sido un camino tortuoso para la investigación médica, pero los expertos comienzan a entender poco a poco qué características deberá tener tan anhelado fármaco y por qué sus esfuerzos no han dado frutos hasta el momento. Aunque aún queda mucho por hacer, científicos de EEUU acaban de dar un importante paso, al identificar cómo evolucionan los anticuerpos de los pacientes que son capaces de enfrentarse con éxito al virus. Este poderoso anticuerpo, denominado VRC01, fue identificado el año pasado en la sangre de un voluntario seropositivo norteamericano, y más recientemente se ha visto en otros dos pacientes africanos. Ahora, las modernas técnicas en cristalografía de rayos X han permitido identificar cuál es el punto débil del virus del sida al que consigue atacar el anticuerpo en todos los casos estudiados.

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La consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, a propuesta de la Dirección General de Salud Pública, aprobó un nuevo calendario vacunal en el que, con el fin de minimizar los efectos secundarios derivados de la vacuna de los seis años DTPa (difteria, tétanos y tos ferina acelular), se cambia por una de menor carga antigénica (dTpa) y que produce menos efectos adversos. Además, como había anunciado este periódico, se adelanta la primera dosis de vacuna triple vírica de los quince a los doce meses por la aparición de casos de sarampión en la Comunidad. "La aparición de nuevas vacunas frente a diferentes enfermedades junto a otras cada vez más inmunógenas y menos reactogénicas, y la modificación en el comportamiento epidemiológico de algunas enfermedades frente a las cuales en la actualidad se aplican vacunas han determinado la necesidad de cambiar el calendario vacunal infantil vigente", señala la Consejería de Sanidad en un comunicado.

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Revacunaciones con vacuna antineumocócica polisacárida en personas de riesgo.

Pregunta

Mi consulta surge a raiz de un paciente con hipogammaglobulinemia, que tiene administradas 3 dosis de Pneumo 23, y se plantea una cuarta. Me parece excesivo y en ficha técnica solo hablan de "revacunación", no dice cuantas. ¿Hay estudios de seguridad vacunal donde se establezca algún límite en el numero de vacunas a administrar?. Muchas gracias.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (26 de julio de 2011)

El ACIP norteamericano en sus recientes informes recomienda en el caso que comenta UNA única revacunación cinco años más tarde en base a las incertidumbres relativas a los beneficios clínicos y a la seguridad (1). Esta recomendación es la seguida por la Ponencia de Vacunas del CISNS (2). Al margen de ello, Alaska revacuna cada 6 años a personas sanas de más de 55 años (3) y en Francia revacunan cada 5 años a todos los de riesgo elevado con más de 5 años de edad (4), siendo la tolerancia, en general, buena (3,5).

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among Adults Using the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23). MMWR 2010;59:1102-1107

2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en adultos.Recomendaciones año 2004. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/
recoVacunasAdultos.pdf

3. Hammitt L, Bulkow L, Singleton R,Nuorti P, Hummel K, Miernyk K et al. Repeat revaccination with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged 55–74 years living in Alaska: No evidence of hyporesponsiveness. Vaccine 2011;29:2287-2295

4. Haut Conseil de la Santé Publique. Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2011:10-11

5. Musher D, Manoff S,Liss Ch, McFetridge R, Marchese R, Bushnell B et al. Safety and Antibody Response, Including Antibody Persistence for 5 Years, after Primary Vaccination or Revaccination with Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in Middle-Aged and Older Adults. J Infect Dis 2010;201:516-524.

Revisión de la respuesta de 26 de julio de 2011

Respuesta de José Antonio Navarro (12 de septiembre de 2011)

El ACIP norteamericano en sus recientes informes recomienda en el caso que comenta UNA única revacunación cinco años más tarde en base a las incertidumbres relativas a los beneficios clínicos y a la seguridad (1). Esta recomendación es la seguida por la Ponencia de Vacunas del CISNS (2). Al margen de ello, Alaska revacunaba cada 6 años a personas sanas de más de 55 años (3) aunque desde 2009 (4) ha adoptado las pautas del ACIP y en Francia revacunan cada 5 años a todos los de riesgo elevado con más de 5 años de edad (5), siendo la tolerancia, en general, buena (3,6).

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among Adults Using the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23). MMWR 2010;59:1102-1107

2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en adultos.Recomendaciones año 2004. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/
recoVacunasAdultos.pdf

3. Hammitt L, Bulkow L, Singleton R,Nuorti P, Hummel K, Miernyk K et al. Repeat revaccination with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged 55–74 years living in Alaska: No evidence of hyporesponsiveness. Vaccine 2011;29:2287-2295

4. State of Alaska. Epidemiology. Alaska pneumoccocal polysaccharide vaccine recommendations revised. Bulletin nº 24. September 21, 2009

5. Haut Conseil de la Santé Publique. Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2011:10-11

6. Musher D, Manoff S,Liss Ch, McFetridge R, Marchese R, Bushnell B et al. Safety and Antibody Response, Including Antibody Persistence for 5 Years, after Primary Vaccination or Revaccination with Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in Middle-Aged and Older Adults. J Infect Dis 2010;201:516-524

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Serología de tos ferina y vacunación.

Pregunta

Niña de 2,5 años no vacunada ingresa por cuadro pertusoide, con cultivo y PCR de exudado nasofaringeo (-) a Bordetella P., y serología con Ig M (-) y IgG alta (1,49); como aun mama pensábamos que esa IgG era materna, pero su madre tiene una Ig M e IgG (-); además al mes la niña tiene Ig M (-) y la IgG alta (1,73)pero no se ha duplicado; cómo vamos a iniciar vacunación rápida .

DUDAS :

1. ¿Está inmunizada contra la tosferina?.

2. ¿La IgG es propia (tosferina subclinica anterior) o materna (creemos que no)?.

3. ¿Necesita vacuna antitosferina?.

4. ¿cuantas dosis de vacuna precisaría?.

Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro  (21 de Julio de 2011)

Gracias por su amable pregunta.

Incluso en el caso de que fuera una tos ferina y dado que la protección que genera el padecimiento natural es de corta duración, debe de proceder a vacunarla frente a tos ferina (https://vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto/clinica-de-tos-ferina-en-lactante-y-vacunacion-posterior).

La serología basada en técnicas de ELISA IgG antiPT ha mostrado una amplia variación tanto en la sensibilidad como en la especificidad por lo que la interpretación de los resultados puede ser difícil.

La pauta de vacunación es de 4 dosis (0, 2, 4 meses y booster a los 12 meses de la primera) y un segundo booster a los 6 años con dTpa. Para las cuatro primeras dosis puede utilizar DTPa individual o combinada según las dosis recibidas anteriormente de otras vacunas (HB, Hib, VPI).

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Dosis de recuerdo de vacuna de hepatitis A tras series primarias de vacunación

Pregunta

Os ruego me informéis si es necesario vacuna de recuerdo de la hepatitis A pues ha venido una paciente que va a viajar a Centroamérica por motivos profesionales. Trabaja en Cooperación Internacional y desea saber si después de estar vacunada con dos dosis es necesario recibir recuerdo al cabo de 3 años de la vacunación. Un saludo.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (20 de julio de 2011)

Dos dosis de vacuna frente a la hepatitis A generan inmunidad protectora a largo plazo bien por presencia de anticuerpos o por memoria inmunológica. Por tanto, en el momento actual no se recomienda la administración de dosis de recuerdo en sujetos sanos (1).

Referencias

1.Van Damme P, Banatvala J, Fay O, Iwarson S, McMahon B, Van Herck K, Shouval D, Bonanni P, Connor B , Cooksley G, Leroux-Roels G, Von Sonnenburg F and the International Consensus Group on Hepatitis A Virus Immunity. Hepatitis A booster vaccination: is there a need?. The Lancet 2003;362:1065-1071.

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Uso de dTpa en series primarias de vacunación.

Pregunta

¿Es correcto la utilización de vacuna dTpa en la primovacunación en calendarios acelerados en niños mayores de 7 años de edad?.

Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro  (12 de Julio de 2011)

Es totalmente incorrecto. Debido a su menor contenido en toxoide diftérico y tetánico, la ficha técnica de una de las vacunas dTpa dice: "la vacuna dTpa no está indicada para la inmunización primaria. No debe vacunarse con dTpa a aquellos individuos con una historia incompleta o sin historia de serie primaria de vacunación con los toxoides diftérico y tetánico".

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Precauciones tras recepción de VPO en contacto de VIH positivo

Pregunta

Estimado Colega: Me gustaría conocer su opinión acerca de la conducta a tomar ante un paciente vacunado por error con OPV (tiene conviviente VIH +). Además de evitar el contacto con excretas del pac deben tomarse otros recaudos?. ¿Existe riesgo por vía inhalatoria?. Desde ya muchas gracias. Cordialmente, Dra. Deluca.

 Respuesta de José Antonio Navarro  (07 de Julio de 2011)

 No debe de adoptar ninguna conducta especial, excepto evitar el contacto íntimo durante las 4-6 semanas posteriores a la vacunación. Si no es posible adoptar esta medida, deberá mantener una higiene rigurosa incluido el lavado de manos tras el contacto con heces y evitar el contacto con saliva (compartir alimentos o útiles de cocina) (1).

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Poliomyelitis prevention in the United States: introduction of a sequential vaccination schedule of inactivated poliovirus vaccine followed by oral poliovirus vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(No. RR-3).

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Vacunación frente a tos ferina en adultos contactos de lactante en área epidémica

Pregunta

Buenos días: Me han realizado una consulta que quisiera saber la opinión de un experto para contestarla: Se trata de una familia de 3 miembros, 30 años, 59 y 63. Los mayores son abuelos de un niño que vive en California en donde hay un aumento de casos de tosferina. Parece que su hijo de California tiene un niño de meses y a los padres les han vacunado con una dosis de tosferina. Les ha recomendado a sus padres que como van a viajar a California se vacunen. Los abuelos no están vacunados y no sé qué aconsejarles porque la vacuna indicada para ellos seria la dTpa. ¿Cuántas dosis?. ¿Con que intervalo?. ¿Se van dentro de 15 días: tendrán protección con una dosis o con dos? . En Barcelona se estudia si hay tosedores crónicos en los contactos de un niño con tosferina y se les administra azitromicina a los portadores pero no se vacuna a los adultos. Quisiera saber su opinión en este caso. Gracias.

 Respuesta de José Antonio Navarro  (29 de Junio de 2011)

Según las pautas del ACIP norteamericano (1,2) se recomienda la prevención de la tos ferina en niños menores de 12 meses mediante la vacunación de los adultos que son contactos próximos con UNA única dosis de vacuna dTpa independientemente del intervalo transcurrido desde la recepción de la última dosis de Td. Idealmente la deberían recibir al menos 2 semanas antes de contactar con el lactante.

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR 2011;60:13-16

2. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adults: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC),for Use of Tdap Among Health-Care Personnel. MMWR 2006;55 (RR-17).

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Púrpura trombopénica y vacunas de triple vírica y varicela.

Pregunta

Hola, tengo una niña de 19 meses q recientemente la he tenido ingresada con una púrpura trombocitopenica (1000 plaquetas). Unas 4 semanas antes le había vacunado de la varicela. Haciendo memoria, 2 meses antes de la PTI tuvo también petequias pero mucho más sutiles, a la que no di importancia, pero le había vacunado de la triple vírica unos 12 días antes. ¿Puede tener relación? ¿Que recomendaciones debo tener para las siguientes vacunas (la de los 18 meses, recuerdo de la varicela y de la TV)?.

Respuesta de José Antonio Navarro (21 de Junio de 2011)

Gracias por su amable pregunta.

Conviene tener muy presente, en primer lugar, que la causalidad entre recepción de vacunas (triple vírica, varicela, hepatitis B, gripe…) y púrpura no es fácil de probar debido a la frecuencia de procesos víricos concomitantes asociados a la edad, a lo infrecuente de la trombopenia y a la exposición concomitante a fármacos, aunque en cualquier caso la opinión generalizada es que la evolución de una trombopenia tras la recepción de las vacunas rutinarias es generalmente benigna y con resolución en 1 mes. Por otra parte es más frecuente la trombopenia tras el padecimiento natural del sarampión o de la rubeola.

A pesar de que no se pueda afirmar con rotundidad, debido a la rareza de la enfermedad, la mayoría de los expertos coinciden en que la revacunación, con la misma o distinta vacuna, de los pacientes que causal o casualmente presentaron una púrpura tras la vacunación es segura ya que en la mayoría de las series no se comprobó recurrencia de la enfermedad (1, 2, 3).

Por tanto algunos autores proponen que se puede revacunar con triple vírica más adelante en la edad preescolar o escolar mientras que otros abogan porque la decisión de revacunar a estos niños debiera basarse en función del riesgo de padecimiento de cualquiera de las tres enfermedades y de la recurrencia de la púrpura, siempre que fuera susceptible a las mismas en base a la serología (4).

Respecto de la revacunación de varicela, debido al menor número de reportes del resultado de las revacunaciones y a su curso generalmente benigno en la infancia, nuestro consejo sería el de no proceder a la administración de la segunda dosis.

Referencias

1. Wang J et al. Acute immune thrombopenia purpura in infants: associated factors, clinical features, treatment and long-term outcome. Eur J Haematol 2006;77:334-7

2. Jadavji T et al. Thrombocytopenia after immunization of Canadian children, 1992 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:119-22

3. Rajantie J et al. Vaccination associated thrombocytopenic purpura in children. Vaccine 2007;25:1838-40

4. American Academy of Pediatrics. Measles. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:444-455

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Diagnóstico serológico de parotiditis en vacunados.

Pregunta

Ante casos de parotiditis en niños vacunados nos encontramos con algunas dudas con respecto al diagnóstico que no se si podrán resolvernos. En estos casos la Ig M puede ser indetectable, ¿qué nivel de Ig G se consideraría en nuestro medio un nivel de enfermedad y no debido a la vacuna?. ¿Cuantos días después del inicio de síntomas tomaríamos la muestra?. Estamos encontrando casos de parotiditis a los 3 días de inicio de síntomas en niños vacunados con niveles de Ig M 0,30 (N hasta 0,90) y de Ig G entre 1 y 3 (N < 1).

Respuesta de Magda Campins (21 de Junio de 2011)

Gracias por su amable pregunta.

La confirmación diagnóstica de la parotiditis no siempre es fácil, en especial en personas vacunadas. El método de elección es el cultivo o la PCR a tiempo real en muestras de saliva; no obstante, la replicación viral es transitoria y el virus sólo suele ser detectable en los primeros 7 días del inicio de los síntomas. Estos métodos son útiles para el diagnóstico tanto de personas vacunadas como no vacunadas, pero no están disponibles en todos los laboratorios.

La serología es el método más utilizado, aunque su sensibilidad depende del momento de la extracción o de la exposición previa al virus (infección o vacunación). El momento óptimo para la realización de la serología (IgM) es a los 7-10 días del inicio de los síntomas, y pueden permanecer detectables durante 6 semanas. La IgM puede ser indetectable en el 50-60% de personas con infección pasada o vacunadas, por ello se recomienda en estos casos la determinación de las concentraciones de IgG (basal y a las 3-4 semanas) para valorar la presencia de seroconversión. En las personas no vacunadas (IgG basal negativa) se acepta como criterio diagnóstico, un incremento de 4 veces en las concentraciones de IgG entre la fase aguda y la de convalecencia. En las personas vacunadas el incremento en las concentraciones de IgG puede ser menor, ya que los anticuerpos existentes aumentarán de forma rápida después de la exposición e infección, y en el momento de la determinación basal pueden estar ya en niveles altos. Sin embargo, esto no excluye el diagnóstico de parotiditis.

Dado que no se conocen los títulos de anticuerpos neutralizantes que se correlacionan con la protección, es difícil establecer si un incremento de IgG en una persona vacunada con síntomas compatibles con parotiditis se debe a la infección por el virus salvaje, lo que correspondería a un fallo vacunal, o por el contrario se trata de un booster en el título de IgG por exposición reciente al virus. En estos casos se recomienda realizar el diagnóstico diferencial con otros virus causantes de parotiditis (parainfluenza 1 y 3, influenza A, coxsackie, adenovirus, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19 y VIH).

Referencias

– Hviid A et al. Mumps. Lancet 2008;371:932-944 .

– Krause CH et al. Comparison of mumps-IgM ELISAs in acute infection. J Clin Virol 2007;38:153-156.

– Sanz JC et al. Diagnóstico de laboratorio de parotiditis en la era posvacunal: nuevas estrategias. Enferm Infec Microbiol Clin 2003;21:383-384