La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG, bacilo de Calmette-Guérin). Su uso masivo comenzó en 1947, por parte de la Cruz Roja danesa. En España, la primera vacuna fue aplicada en Barcelona, en 1924, por el Dr. Sayé, y en 1927 el Instituto de Higiene Alfonso XIII amplió la vacunación al resto del país. La vacunación se suspendió en Cataluña en 1974 y a comienzos de los años 1980 en el resto de España; en el País Vasco persistió hasta 2013. La International Union Against Tuberculosis and Lung Disease publicó en 1994 los criterios para suspender la vacunación con BCG en los países de baja prevalencia de TB¹¹.

Figura 4.
Cobertura de vacunación con BCG en el año 2016. (Fuente: OMS⁷)

La vacuna BCG se administra al nacer como parte del programa ampliado de inmunizaciones. Es la vacuna más ampliamente administrada en la historia. Más de 200 millones de niños reciben la vacuna cada año, una cifra que ha venido aumentando desde que se introdujo en el programa ampliado de inmunizaciones de la OMS en el año 1974¹².

La vacuna BCG está elaborada a partir de un bacilo vivo atenuado de M. bovis. Actualmente, las cepas más utilizadas en el mundo son BCG Pasteur 1173 P2, BCG Danish 1331, BCG Glaxo 107, BCG Tokyo 172-1, BCG Rusia-I r y BCG Brasil. La única vacuna licenciada en Europa es la BCG Danish 1331. Consiste en un liofilizado con una concentración de 1 mg/ml (2-8 millones de bacilos viables) y se administra por vía intradérmica.

La información sobre las políticas y prácticas de vacunación con BCG en todo el mundo pueden consultarse en The BCG World Atlas (http://www.bcgatlas.org/), y para Europa en el European Centre for Disease Prevention and Control (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx).

Pautas de vacunación

Se administra según diferentes políticas, que podemos agrupar en cuatro:

• Nacimiento: es la actual recomendación de la OMS y la más frecuente en el mundo, en especial en los países en desarrollo.
• Infancia: era la política, por ejemplo, del Reino Unido, que vacunaba a los niños con prueba de la tuberculina negativa a la edad de 12-13 años.
• Dosis de recuerdo: solo se aplica en algunos países (Hungría, Rusia), aunque actualmente se están realizando estudios clínicos de revacunación con BCG en los que se investiga la prevención de la infección tuberculosa en los adolescentes (NCT02075203).
• No uso sistemático: se recomienda la vacunación solo a grupos de alto riesgo. Además, existen diferencias en cuanto a la obligatoriedad o no de su aplicación.

La vacuna BCG, a diferencia de otras vacunas, se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo o en la cara externa del muslo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo.

La dosis es de 0,1 ml en los niños mayores de 1 año; en los menores de 1 año se administra la mitad de la dosis (0,05 ml).

El lugar donde va a aplicarse la inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (p. ej., alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore por completo antes de la inyección.

La vacuna BCG debe ser administrada por personal experto en la técnica intradérmica (fig. 5). Hay que utilizar una jeringa de 1 ml graduada en centésimas (1/100 ml) y equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni dispositivos de punción múltiple.

Figura 5.
Técnica de administración intradérmica para la vacuna BCG. Fuente: Muñiz y Arístegui¹³

Indicaciones de esta vacuna

No está incluida en el calendario vacunal de España como vacuna sistemática. Según la última guía publicada por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica¹⁴, se recomienda vacunar a los neonatos en caso de:

• Viaje prolongado (>3 meses) o estancia definitiva en países con alta incidencia de TB y que tienen incluida la vacuna BCG en su calendario.
• Exposición a madre u otro conviviente con TB multirresistente o con resistencia extendida, dado el riesgo de recidiva de la enfermedad en el seno familiar, incluso con tratamiento adecuado.
• TB latente neonatal por cepa multirresistente o con resistencia extendida, ya que en esta situación no está demostrada la eficacia de la profilaxis y la vacuna puede prevenir las formas diseminadas de TB en los primeros años de vida.
• Contacto íntimo y prolongado con paciente diagnosticado de TB bacilífera y mal cumplimiento terapéutico, cuando no puedan realizarse o hayan fracasado otras estrategias de prevención.

La OMS, en su últimas guías de vacunación¹⁵, recomienda vacunar a otros grupos de edad (niños mayores, adolescentes y adultos) en caso de:

• Ausencia de vacunación previa, prueba de la tuberculina negativa y traslado a países con alta incidencia de TB o de lepra.
• Ausencia de vacunación previa y prueba de la tuberculina negativa en personas de alto riesgo ocupacional (trabajadores sanitarios y de laboratorio, estudiantes de medicina, trabajadores de centros penitenciarios y otros con exposición ocupacional).

Cabe recordar que quienes vivan en países con alta incidencia de TB deberían recibir la vacuna BCG al nacimiento (si se descarta coinfección con VIH), o en edades posteriores en caso de prueba de la tuberculina negativa y ausencia de vacunación neonatal.

Situación mundial de la tuberculosis

La TB es uno de los problemas de salud más importantes en todo el mundo. Es la novena causa global de muerte y la enfermedad infecciosa que más número de muertos causa, por encima de la infección por el sida y de la malaria. Cada año se infectan más de 50 millones de personas en el mundo. En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que hubo alrededor de 10,4 millones de casos de TB y en torno a 1,7 millones de muertes atribuibles a la enfermedad (de estas, 370.000 fueron en pacientes VIH positivos). La incidencia de la TB está descendiendo a un ritmo lento, alrededor de un 2% anual⁷.

Situación de la tuberculosis en España

La TB es una de las enfermedades de declaración obligatoria que ha visto un lento, pero constante, declinar en los últimos años (fig. 1). En 2016, la tasa estimada de TB en España fue de 10-11 casos/100.000 (fig. 2), con un 7,3% de los casos en población VIH positiva.

Figura 1.
Evolución de las tasas de incidencia de tuberculosis, total y por localización España, 2007-2015.
(Fuentes: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica9 y Cano Portero et al.10)

Figura 2.
Casos notificados de tuberculosis por 100.000 habitantes en 2016.
Región Europea de la OMS. (Fuente: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe8)

En el año 2015 se notificaron 5007 casos de TB , 4916 de ellos no importados, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 10,59 casos por 100.000 habitantes. Del total de los casos, 3946 corresponden a TB respiratoria, 60 a meningitis tuberculosa y 910 a TB de otras localizaciones (fig.1)9,10. En la figura 3 se observan las tasas específicas por edad y país de nacimiento.

Figura 3.
Casos de tuberculosis por grupos de edad y país de nacimiento, 2015. (Fuentes: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica9 y Cano Portero et al.10)

Reacciones adversas

La vacuna BCG es una de las más seguras, avalada por su uso sistemático a lo largo de casi 100 años, pero también es una de las más reactogénicas y deja cicatriz en el sitio de su inoculación en la mayoría de los vacunados²³. En general, la vacunación con BCG no suele causar fiebre ni malestar. A las 2-6 semanas de la vacunación se desarrolla una pequeña pápula que va aumentando de tamaño y puede ulcerarse unas semanas más tarde, y además puede producirse un engrosamiento de los nódulos linfáticos cervicales o axilares (adenopatía satélite). La pápula persiste durante 2-3 meses y deja una cicatriz permanente. Esta reacción no requiere tratamiento. La lesión cura espontáneamente con formación de una pequeña costra. Las reacciones adversas, siguiendo el sistema de clasificación MedDRA, pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1.
Reacciones adversas clasificadas por órganos y sistemas siguiendo la clasificación MedDRA. Fuente: AEMPS²⁴

^*Las categorías de frecuencia utilizadas son: Poco frecuentes (>1/1000, <1/100) y raras (>1/10.000, <1/1000).

Precauciones y contraindicaciones

La vacuna BCG al nacimiento estaría contraindicada en niños desnutridos y en prematuros con un peso al nacer de menos de 2,5 kg.

Dado que es una vacuna viva, también está contraindicada en mujeres embarazadas y en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos que sufran una inmunodeficiencia congénita o adquirida por fármacos inmunosupresores, por radiación o por infección por el VIH. Tampoco se recomienda administrar la vacuna BCG si el paciente ha sido tratado con antibióticos durante los últimos 30 días. Igualmente está contraindicada en personas con TB activa, con prueba de la tuberculina positiva o con infección tuberculosa, aunque estudios recientes han demostrado que es segura en personas con infección tuberculosa latente²³.

Administración con otras vacunas o productos

La vacuna BCG mejora las respuestas de células T y B a otros antígenos vacunales y puede ser coadministrada con cualquier otra vacuna (incluidas otras vacunas vivas) sin que se hayan descrito problemas mayores. La vacuna BCG mejora las respuestas de las citocinas Th1 y Th2 frente a antígenos no relacionados, y aumenta la respuesta de anticuerpos en la vacunación oral contra la poliomielitis. La única limitación sería la necesidad de administración en diferentes sitios anatómicos, y no se recomienda administrar ninguna otra vacuna en la misma extremidad dentro de los 3 meses posteriores a la administración de la vacuna BCG²³.

El lento descenso de la incidencia de la TB en todo el mundo y el creciente problema de la TB multirresistente ponen de relieve la urgente necesidad de encontrar nuevas vacunas eficaces contra la TB respiratoria²⁵.

En la actualidad hay 14 vacunas o diferentes estrategias vacunales en fase de desarrollo clínico: vacunas preventivas vivas atenuadas, cuyo objetivo es mejorar la protección contra la TB respiratoria y reemplazar a la vacuna BCG; vacunas terapéuticas inactivadas, cuyo objetivo es impedir la activación de la TB latente; y por último vacunas de subunidades antigénicas adyuvadas o cuyos antígenos vienen codificados en vectores virales, cuyo objetivo es proporcionar un booster en personas vacunadas con BCG que aumente y prolongue la eficacia²⁵.

La vacuna MTBVAC, elaborada en la Universidad de Zaragoza y actualmente en desarrollo industrial y clínico por la empresa gallega BIOFABRI en colaboración con la Iniciativa Europea contra la Tuberculosis (TBVI), es la primera y única vacuna profiláctica contra la TB basada en una cepa viva atenuada de M.tuberculosis y que contiene todos los antígenos ausentes de la actual vacuna BCG. MTBVAC fue generada gracias a deleciones estables en los genes phoP y fadD26, que codifican dos factores esenciales para la virulencia del bacilo, confiriendo una atenuación comparable a la de la actual vacuna BCG, pero con mayor protección en diversos modelos animales²⁶. El desarrollo clínico de MTBVAC busca prevenir la enfermedad tuberculosa y sigue dos vías: la principal es la vacunación en recién nacidos (población más vulnerable), como una estrategia de reemplazo de la vacuna BCG, y la segunda es la prevención de la enfermedad en adolescentes y adultos en los países endémicos de TB de alta incidencia (vacunados con vacuna BCG al nacimiento), dado el mayor impacto de esta estrategia en la reducción de la transmisión de la enfermedad²⁷.

La otra vacuna candidata con participación española es la vacuna terapéutica RUTI (Archivel Pharma), diseñada en Badalona (Barcelona) con el objetivo de prevenir la reactivación de la infección tuberculosa a través de la generación de una respuesta inmunitaria poliantigénica, que tiene como diana los bacilos persistentes tras el tratamiento de la infección latente con isoniazida, y podría acortar dicho tratamiento²⁸.