Situación mundial

La Organización Mundial de la Salud estimaba en el año 2002 un número total de 500.000 casos de enfermedad meningocócica y 50.000 muertes anuales, mientras que otros autores elevan esta cifra a 1,2 millones de casos y 135.000 muertes. Tal variabilidad responde al comportamiento cíclico de la enfermedad y a la dificultad para realizar estimaciones mundiales.

La región del mundo más afectada ha sido tradicionalmente la comprendida entre Senegal y Etiopía, denominada «cinturón de la meningitis», en África subsahariana, con incidencias de hasta 1000/100.000 personas-año y más de 250.000 casos de meningitis por el serogrupo A durante la epidemia de 1996-1997. Sin embargo, las campañas de vacunación masiva realizadas en estos países con vacuna conjugada frente al serogrupo A han llevado al control y casi a la eliminación de la enfermedad donde se han implementado. El impacto de los programas de vacunación, especialmente con vacuna conjugada, ha motivado un importante descenso de la carga de enfermedad en todo el mundo.

La mayoría de los casos de enfermedad meningocócica invasora están causados por los serogrupos A, B, C, X, W e Y, aunque su importancia varía en función del tiempo y del área geográfica. Como ya hemos descrito, el serogrupo A fue el principal en la región africana del cinturón de la meningitis, pero tras las campañas de vacunación realizadas han cobrado mayor importancia relativa los serogrupos C y W.

En Europa, según datos del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, en 2016 se registraron 3.280 casos. Se observa un claro predominio del serogrupo B (54,3%) seguido del C, W e Y (16%, 15,3% y 11,3% respectivamente). El aumento del serogrupo W se ha observado principalmente en Reino Unido, Francia y Holanda aunque también se comienza a observar en otros países. Un patrón similar al europeo se registra en Australia y Nueva Zelanda.

En el continente americano se estiman tasas de incidencia de 0,3-0,4 casos/100.000 habitantes. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de enfermedad están causados por los serogrupos B, C e Y, mientras que en Latinoamérica son los serogrupos B y C los principales causantes, con una aportación importante del serogrupo Y en Colombia, y del W en Argentina y Chile. En Canadá, el serogrupo W ha pasado del 7,1% en 2009 al 18,8% en 2016. Datos limitados sugieren que en Asia la mayor carga de enfermedad se debe a los serogrupos A y C.

Situación en España

Durante el año 2000 se introdujo en España la vacuna conjugada frente al serogrupo C, lo cual, junto con distintas estrategias de vacunación utilizadas y factores como los patrones cíclicos de la enfermedad, ha llevado a la enfermedad a sus mínimos históricos, pues durante la temporada 2016-2017 se notificaron únicamente 321 casos (tasa de 0,69 casos/100.000 habitantes) frente a los 1596 casos de la temporada 1999-2000, de los que 139 fueron por el serogrupo B (el 51,5% de los confirmados), con una tasa de 0,3 casos/100.000 habitantes, y 31, 22 y 17 por el serogrupo C, W e Y. Los grupos de edad más afectados fueron los menores de 1 año (7,89 casos/100.0000 habitantes) y el grupo de 1 a 4 años (3,13 casos/100.000 habitantes). Durante la temporada 2016-2017 se registraron 34 defunciones, de las cuales 9 correspondieron al serogrupo C (letalidad del 27,3%) y 8 al serogrupo B y W (letalidad del 5,1 y 30,8% respectivamente).

Vacunas disponibles

Existen presentaciones que solo protegen frente a un serogrupo de meningococo (monovalentes) y vacunas combinadas que protegen frente a varios serogrupos (combinadas). La vacuna recombinante frente al meningococo del serogrupo B (Bexsero®) fue autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos en enero de 2013, y está disponible en el canal farmacéutico desde el 1 de octubre de 2015.

Tabla 1.1
Vacunas frente al meningococo disponibles en España

Tabla 1.2
Vacunas frente al meningococo disponibles en España

Las personas esplenectomizadas o con asplenia funcional deben vacunarse con dos dosis de vacuna conjugada tetravalente, el intervalo entre ambas dosis será de 2 meses. Los niños menores de 12 meses recibirán la pauta de vacunación en función de su edad, y los mayores de 12 meses y los adultos que hayan sido vacunados con anterioridad recibirán una única dosis. Se valorará la administración de dosis de recuerdo cada 5 años. Este grupo recibirá igualmente la vacuna frente al serogrupo B con la pauta vacunal en función de su edad y la ficha técnica de cada vacuna.

Las personas en tratamiento con eculizumab (Soliris^®) seguirán las mismas pautas de vacunación anteriormente descritas.

Las pautas de vacunación dependen del preparado y de la edad de vacunación; además, han variado a lo largo del tiempo.

Vacunas monovalentes frente al meningococo C

El Calendario Infantil de Vacunaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud marca una primovacunación con una o dos dosis a los 2 y 4 meses de edad, una dosis de recuerdo a los 12 meses de edad y una segunda dosis de recuerdo a los 12 años de edad.

En general, las vacunas monovalentes frente al meningococo C en individuos sanos tienen las siguientes pautas de vacunación:

• En los menores de 12 meses se requieren dos dosis con un intervalo de 2 meses (salvo en el caso de NeisVac-C^®, que es la única vacuna antimeningocócica monovalente contra el serogrupo C que permite una única dosis en el primer año de vida, a los 4 meses. El resto de las vacunas contra el serogrupo C requieren dos dosis en primovacunación, con un intervalo de 2 meses entre dosis. Actualmente existe la vacuna con polisacárido del meningococo C conjugado con toxoide tetánico, que está incluida en el calendario de 16 comunidades autónomas y las dos ciudades autónomas, con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida.

• En las personas de 12 meses o más, la pauta de vacunación consiste en una única dosis con los recuerdos que marquen las recomendaciones oficiales.

Vacunas combinadas frente a los serogrupos A, C, W e Y

• Menveo^®: una dosis única a partir de los 2 años de edad.

• Nimenrix^®: una dosis única a partir de los 12 meses de edad. Lactantes de 6 a 12 semanas de edad: pauta de dos dosis en primovacunación más una dosis de recuerdo a los 12 meses.

Vacunas monovalentes frente al meningococo B

Bexsero^®

En la tabla 2 se muestran las características de la vacuna Bexsero^® frente al meningococo del serogrupo B.

Tabla 2.
Vacuna meningocócica frente al serogrupo B (Bexsero^®):

^a La primera dosis no debe administrarse antes de los 2 meses de edad. La seguridad y eficacia de Bexsero^® en lactantes de menos de 8 semanas no se ha establecido. No se dispone de datos.
^b En caso de retraso en la administración, la dosis de recuerdo no se debe administrar más tarde de los 24 meses de edad.
^c Ver sección 5.1. de la ficha técnica. La necesidad y el plazo de otras dosis de recuerdo no han sido determinados.
^d Ver sección 5.1. de la ficha técnica.
^* No hay datos sobre los adultos mayores de 50 años.

Trumemba^®

Es aplicable a partir de los 10 años, con dos dosis separadas al menos 6 meses. Está financiada por el Sistema Nacional de Salud exclusivamente para pacientes con determinadas inmunodeficiencias y los que hayan pasado anteriormente la enfermedad. Para otros casos, puede obtenerse mediante receta médica en farmacias. No se han establecido dosis de recuerdo.

Viajeros

El mayor riesgo se encuentra en viajes a zonas de alta endemia (África subsahariana) y donde se hayan registrado brotes epidémicos, como el sudeste asiático (India, Nepal) y Oriente Medio. El riesgo es mayor si existe un contacto prolongado con la población local y durante la estación seca (diciembre a junio); en estos casos se indicaría la vacunación, preferentemente con vacuna tetravalente (A, C, W e Y).

La vacunación es obligatoria con vacuna tetravalente para peregrinos que viajen a La Meca durante los periodos del Hajj y el Umrah. Es necesario tener un certificado con una fecha de vacunación valida (mínimo tiempo transcurrido 10 días y máximo 3 años en caso de estar vacunado con una vacuna tetravalente de polisacáridos y 8 años con una vacuna tetravalente conjugada).

Efectos adversos

Las vacunas conjugadas monovalentes tienen como efectos adversos más frecuentes reacciones leves, entre las que se incluyen reacciones en el punto de inyección (enrojecimiento e hinchazón) hasta en el 50% de los vacunados. La irritabilidad se produce hasta en el 80% de los lactantes, y la fiebre, hasta en el 9% cuando se coadministran con otras vacunas. Se observan malestar general y dolor de cabeza hasta en el 10% de los adolescentes y adultos. Estas reacciones son autolimitadas y su duración es de pocos días.

Las vacunas tetravalentes conjugadas tienen como reacciones adversas más frecuentes las del punto de inyección, hasta en el 59% de los vacunados; fiebre hasta en el 5%; y reacciones generales, como malestar y dolor de cabeza, hasta en el 60%.

La vacuna Bexsero^® tiene recogidos datos de seguridad en sus diferentes ensayos clínicos, incluyendo sensibilidad en el punto de inyección, induración, somnolencia e irritabilidad. Se han descrito mayores tasas de fiebre cuando la vacuna se coadministra con las del calendario infantil, por lo que se ha propuesto el uso de paracetamol profiláctico o separar la vacunación con Bexsero^® de las vacunas sistemáticas. Esto es especialmente importante para las vacunas del primer año de vida, aunque algunas guías, como la canadiense, lo recogen hasta los 3 años de edad.

Contraindicaciones

Antecedentes de reacción anafiláctica a dosis previas de vacuna o reacción anafiláctica a alguno de los componentes de la vacuna (consultar la ficha técnica).

Precauciones

Se puede posponer la vacunación ante la existencia de una enfermedad aguda moderada o grave (esperar hasta el restablecimiento), y en caso de embarazo es necesario evaluar adecuadamente la situación y se podrá vacunar previa valoración individualizada del riesgo-beneficio. Las personas con cuadros leves pueden ser vacunadas.

Manejo de casos sospechosos y contactos de casos de enfermedad meningocócica

Ante la sospecha de un caso de enfermedad meningocócica es fundamental el diagnóstico temprano y la instauración de tratamiento, e igualmente es de gran importancia el manejo de los contactos del caso, puesto que estos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (especialmente en los primeros 7-10 días).

Los contactos se clasificarán en función de la proximidad que hayan tenido con el caso. La clasificación de los contactos, así como su manejo con la posible indicación de quimioprofilaxis o vacuna, escapan de los objetivos de este capítulo, pero pueden consultarse en los Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

La efectividad de las vacunas antimeningocócicas de polisacáridos está bien establecida. No se consideran efectivas en los menores de 18 meses, y en general la respuesta es pobre en los menores de 2 años. Este fue el motivo principal que llevó al desarrollo de las vacunas antimeningocócicas conjugadas, que son las más utilizadas en la actualidad en nuestro medio.

Existen tres características importantes de las vacunas conjugadas para conseguir su efectividad: la memoria inmunitaria (capacidad del sistema inmunitario de responder ante una nueva exposición a un antígeno), la inmunidad de grupo y los anticuerpos circulantes. En un estudio de seroprevalencia llevado a cabo en España durante 2010-2012 para realizar seguimiento de la persistencia de anticuerpos 10-12 años después de la inmunización contra el meningococo C con pautas diferentes, se observa que solo uno de cada tres sujetos presenta seroprotección, por lo que resulta imprescindible identificar cohortes susceptibles para adecuar las políticas vacunales a la epidemiología de la enfermedad. En cuanto a la persistencia de los anticuerpos tras la vacunación, diversos estudios ponen de manifiesto que, aunque los resultados varían según la vacuna utilizada se obtienen títulos SBA mayores con vacunas que tienen como transportador toxoide tetánico (MenCC-TT^®).

La efectividad de la vacuna Men-ACYW-DT (Menactra^®) en los primeros 4 años tras su administración en la adolescencia es del 80% al 85%; sin embargo, la efectividad desciende a lo largo del tiempo, lo que motivó que la autoridad sanitaria estadounidense recomendase una dosis de recuerdo a los 16 años para aquellos que habían recibido la primera dosis de vacuna a los 11-12 años.

Se han publicado datos de efectividad del 82,9% con la vacuna Bexsero^® frente a todos los casos de MenB en lactantes vacunados con dos dosis, lo cual equivale a una efectividad de la vacuna del 94,2% frente a la máxima cobertura de cepas de MenB. En este mismo estudio se observó una reducción del 50% de la incidencia de EMI por serogrupo B en la cohorte elegible para la vacunación.

En la actualidad, debido a su reciente comercialización, no existen datos de efectividad de las vacunas Menveo® y Nimenrix®, que han sido autorizadas basándose en estudios de inmunogenicidad y seguridad.