Existen diferentes tipos de vacunas, pero dos (una viva y otra inactivada) son las más utilizadas⁸. La vacuna viva atenuada de la cepa SA 14-14-2 del virus de la encefalitis japonesa se utiliza en China y cada vez más en varios países asiáticos. La segunda vacuna mayormente utilizada es una vacuna inactivada de la misma cepa del virus que emplea hidróxido de aluminio como adyuvante, y no tiene tiomersal como componente⁹. Esta vacuna está aprobada para su uso en América del Norte, Australia y varios países europeos, y es la disponible actualmente en España (Ixiaro^®). La vacuna, al ser inactivada y no contener virus vivos, no puede causar la enfermedad contra la que protege³.

Pauta de vacunación

La pauta de vacunación con la vacuna Ixiaro^® consiste en dos dosis administradas preferentemente por vía intramuscular los días 0 y 28, lo que confiere una protección del 88-100% a partir de los 10-14 días de la segunda dosis y una duración de la protección de 1 año. La vacuna está autorizada a partir de los 2 meses de edad. No se dispone aún de información sobre la necesidad de dosis de refuerzo, salvo la indicación de una primera entre los 12 y 24 meses tras la primovacunación, si el riesgo persiste. Más recientemente se ha aprobado una pauta de vacunación rápida, dirigida a adultos entre 18 y 65 años, consistente en dos dosis de vacuna administradas los días 0 y 7⁹.

En niños entre 2 meses y 3 años, la dosis de vacuna indicada es la mitad de la dosis de adulto (0,25 ml), que se preparará según indican las instrucciones del fabricante.

Si se omite una de las dosis programadas, se deberá solicitar otra cita para la segunda inyección. Sin la segunda dosis no se considerará una protección completa contra la enfermedad. Si existe retraso, se describe que la segunda dosis podrá administrarse hasta 11 meses después de la primera.

Indicaciones de la vacuna

No es una vacuna obligatoria. Está recomendada principalmente a viajeros a zonas declaradas como endémicas que planean pasar más de 1 mes durante la temporada de mayor transmisión; también cuando en un periodo menor se pretende realizar actividades de paseo o estancias en zonas rurales o agrícolas, y en cualquier situación en que se declare un brote en la región. El último caso notificado en nuestro país correspondió a un varón de 20 años que contrajo la infección en Tailandia, donde se encontraba de visita para una competición deportiva por un periodo de 3 semanas⁵.

También se recomienda la inmunización de todo el personal de laboratorio de investigación que tenga potencial exposición al virus. Se han registrado más de 20 casos de infección por el virus de la encefalitis japonesa adquiridos en laboratorios⁴.

Contraindicaciones de la vacuna

No se debe administrar a personas que hayan desarrollado⁹:

• Reacción anafiláctica o reacción sistémica grave a la primera dosis de la vacuna Ixiaro^®.
• Reacción anafiláctica confirmada a cualquier componente de la vacuna⁶.

No existe tratamiento específico para la enfermedad, sino que se basa en medidas de soporte vital, habitualmente en la unidad de cuidados intensivos, además del desbridamiento de la herida con el fin de erradicar el patógeno y alterar sus condiciones de crecimiento. La inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica acorta el curso de la enfermedad y puede disminuir su gravedad.

La enfermedad no confiere inmunidad y la vacunación no proporciona inmunidad de grupo, por lo que la indicación de la vacuna es universal.

A pesar de que se dispone de vacunas muy eficaces, el tétanos continúa siendo un problema de salud pública en muchas partes del mundo. La incidencia del tétanos en una población refleja la efectividad de sus programas de vacunación; aunque disminuyendo, sigue siendo común en los países de baja renta, mientras que es excepcional en los industrializados (<0,2 casos por 100.000 habitantes).

Los objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la lucha contra el tétanos son la eliminación del tétanos materno y neonatal en todo el mundo y el mantenimiento de una cobertura alta de vacunación con tres dosis de vacuna DTP (difteria, tétanos y tos ferina) y con las dosis de refuerzo pertinentes para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad. Este objetivo se alcanzó en 2009 en la Región Europea; en el resto del mundo se han conseguido importantes avances, aunque muchos países africanos y del sudeste asiático están todavía lejos del objetivo de la eliminación. En la India se consiguió en 2016.

En España, la vacunación antitetánica (administrada junto con la antidiftérica y la anti-tos ferina) se inició en 1965 para los menores de 3 años, y en 1967 se inició la administración del toxoide tetánico en el servicio militar obligatorio. En los años 1980, con la implantación generalizada del calendario vacunal sistemático, se consiguieron unas elevadas coberturas de vacunación que han hecho que disminuya de manera muy notable la incidencia de esta enfermedad (<0,03 casos por 100.000 habitantes-año). A medida que han mejorado las coberturas de vacunación, los casos de tétanos han ido disminuyendo; desde 2009 se notifican una media de 10 casos al año (fig. 2).

En la actualidad, son los adultos a partir de 45 años que no están vacunados o que lo están incorrectamente (menos de tres dosis) los afectados por la enfermedad. En 2015 se declararon en España ocho casos de tétanos (0,02/100.000 habitantes) que se distribuyeron en los siguientes grupos de edad: uno menor 35 años, dos de 45-55 años y cinco mayores de 64 años; cinco eran mujeres y tres eran hombres. En cuatro casos se notificó el antecedente de vacunación: tres estaban vacunados (dos con una dosis y otro sin especificar) y el otro no estaba vacunado; ninguno de ellos presentó documento de vacunación.

Tétanos neonatal

Desde el año 1997 solo se ha declarado un caso de tétanos neonatal: en el año 2006, en Melilla, en una niña de 1 semana de vida que había nacido en un parto domiciliario en Marruecos. Se desconocían los antecedentes de vacunación de la madre.

Figura 2.
Casos de tétanos y coberturas con primovacunación de DTP/DTPa España, 1985-2015

(Fuente: RENAVE. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad, Servicios Soaciales e Igualdad. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/pdf_2017/RENAVE-vigilancia-tetanos_2005-2015.pdf)

Los Estados Unidos fue uno de los primeros países en vacunar de la varicela de manera sistemática en la infancia, al iniciar su programa en 1995. La vacuna redujo en un 70% la incidencia de la varicela en todos los grupos de edad, pero principalmente en la infancia, siempre que se alcanzaron coberturas del 80%. Sin embargo, con coberturas inferiores al 80% se produce un aumento de la edad media en la que padecen la varicela los niños no vacunados. Al ser más frecuentes las complicaciones a partir de la adolescencia, este aumento en la edad de contagio puede incrementar en términos globales las complicaciones debidas a la enfermedad.

En España, tras la introducción de la vacunación contra la varicela en el calendario infantil en 2005, se ha comprobado una reducción en la incidencia de varicela y en la tasa de hospitalización por esta enfermedad. El descenso ha sido mayor en las comunidades autónomas que han venido realizando la vacunación sistemática a los 15-18 meses de edad (Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla).

Aunque persiste la controversia sobre la influencia de la vacunación frente a la varicela sobre el posterior riesgo de desarrollar herpes zóster, la información disponible indica que probablemente no incrementa la incidencia de herpes zóster y que incluso podría disminuir los casos a largo plazo.

Varicela

Alergia: antecedente de reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna, incluyendo la gelatina y el antibiótico neomicina.

Embarazo: la vacunación no se recomienda en mujeres que estén o puedan estar embarazadas. Tras la vacunación, el embarazo debe ser evitado durante las siguientes 4 semanas. No obstante, no se han detectado casos de varicela congénita hasta el momento en mujeres que han sido vacunadas sin conocer aún que estaban embarazadas.

De todos modos, es recomendable que las mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad frente al VVZ reciban su primera dosis de vacuna tras el parto, antes de recibir el alta médica, y una segunda dosis entre 4 y 8 semanas después de la primera.

Infecciones: no se recomienda la vacunación a personas que padezcan en ese momento alguna enfermedad que cause fiebre >38,5 °C o tuberculosis activa no tratada; es recomendable posponer la vacunación hasta que se resuelva el cuadro. No obstante, la decisión de vacunar puede depender de la causa y la gravedad de la enfermedad de base.

Personas inmunodeprimidas: dado que la vacuna de la varicela es una vacuna preparada con virus vivos atenuados, está contraindicada en personas inmunodeprimidas, incluyendo:

• Aquellas que reciben terapia inmunosupresora a altas dosis (en el caso de los corticoides sistémicos, se considera una dosis >2 mg/kg de peso diarios o un total de 20 mg de prednisona al día).
• Aquellas con neoplasias hematológicas (leucemias o linfomas).
• Aquellas con inmunodeficiencias adquiridas, como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida con un porcentaje de linfocitos CD4 <15%.
• Aquellas con inmunodeficiencias hereditarias o con antecedentes familiares de estas, hasta que se verifique que no han heredado dicha condición.

Herpes zóster

La vacuna del herpes zóster está contraindicada en los siguientes casos:

• Alergia a algún componente de la vacuna, como el antibiótico neomicina.
• Embarazadas.
• Tuberculosis activa no tratada.
• Inmunodeficiencias primarias o adquiridas (incluyendo leucemia, linfoma y otras neoplasias hematológicas).
• Pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia.
• Pacientes receptores de trasplante de órgano sólido.
• Tratamiento inmunosupresor de alto grado, como por ejemplo corticoides a una dosis >20 mg/día de prednisona o equivalente durante más de 14 días, o tratamiento con rituximab o con un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa, como adalimumab, infliximab o etanercept.
• Infección por VIH y recuento de linfocitos CD4 <200 células/μl.

Falsas contraindicaciones

• Es posible administrar las vacunas de la varicela y del herpes zóster simultáneamente con otras vacunas sin que pierdan su eficacia.
• En cuanto a la infección por VIH, la OMS, los CDC y el ACIP recomiendan plantear la vacunación contra la varicela en pacientes VIH positivos con CD4>15%, ya que se ha demostrado inmunógena y segura; no obstante, es preferible administrarla cuando el porcentaje de CD4 es del 25% o mayor.
• Es posible y está indicado vacunar a los familiares de personas inmunodeprimidas para evitar que puedan contraer la varicela. No es necesario tomar precaucio- nes, excepto si la vacuna produce una erupción similar a la varicela, en cuyo caso se evitará el contacto con la persona inmunodeprimida hasta que todas las lesiones estén en fase de costra.
• Las vacunas del herpes zóster y de la varicela no están contraindicadas en pacientes que reciben terapia inmunosupresora de bajo grado, lo que incluye los siguientes fármacos:
  • Prednisona a bajas dosis (<2 mg/kg: máximo 20 mg/día) o equivalente.
  • Metotrexato (0,4 mg/kg a la semana).
  • Azatioprina (3 mg/kg al día).
  • 6-mercaptopurina (15mg/kg al día).

Viajeros

En el caso de los viajeros, es necesario evaluar el destino, el tipo de viaje y su duración. Deben vacunarse, independientemente de la duración del viaje, aquellos viajeros que visiten zonas rurales en países de alto riesgo, donde el acceso inmediato a la atención médica adecuada pueda estar limitado, y que pretendan realizar actividades al aire libre o en cuevas, con riesgo de exposición a murciélagos o animales carnívoros.

Niños

La vacunación preexposición está especialmente indicada en los niños que viven o visitan países de alto riesgo, ya que ellos son los que se ven más afectados por las mordeduras de animales. Deben seguirse las mismas pautas de vacunación que en los adultos, y las dosis de vacuna son exactamente las mismas. En caso de tratarse de una vacunación posexposición que requiera RIG, esta sí debe ajustarse al peso del niño.

Personas inmunodeprimidas

En las personas inmunodeprimidas deben evaluarse en cada caso la pauta y la vía de administración más adecuadas.

En la vacunación preexposición hay que administrar una tercera dosis entre los días 21 y 28^1,8.

En caso de vacunación posexposición, es recomendable administrar siempre una pauta posexposición completa, incluyendo RIG, independientemente de los antecedentes de vacunación^1,8.

Embarazo y lactancia

Las mujeres embarazadas o que están lactando deben vacunarse si han sufrido una exposición de riesgo (posexposición) o si el riesgo de contacto (preexposición) es alto. Las recomendaciones de vacunación no varían.

El toxoide tetánico está considerado como una vacuna muy segura. Las mujeres embarazadas con antecedentes de inmunización insuficiente o desconocidos deberán recibir como mínimo dos dosis de una vacuna que contenga el toxoide tetánico: la primera, lo antes posible durante el embarazo, y la segunda al menos 4 semanas después, ya que la antitoxina tetánica materna se transfiere al feto a través de la placenta.

Las situaciones de inmunodeficiencia o inmunosupresión no contraindican la administración de la vacuna.

Efectos adversos

Las reacciones adversas más frecuentes son de carácter local, como eritema, induración y dolor en el lugar de la inyección, en los 10 días siguientes a la vacunación, y raras veces formación de granulomas.

En personas que han recibido múltiples dosis de refuerzo pueden aparecer reacciones sistémicas de hipersensibilidad retardada (tipo Arthus) con reacción local importante, debido al alto título de anticuerpos circulantes.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones específicas para el toxoide tetánico. Una enfermedad febril aguda no contraindica la vacunación en caso de existir una herida con potencial tetanígeno.

El debate público sobre la seguridad de las vacunas trivalentes contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis, y la caída de las tasas de vacunación en diversos países, persisten a pesar de su uso prácticamente universal y de su aceptada eficacia.

La experiencia acumulada en los ensayos clínicos realizados, así como con el uso de la vacuna, demuestran que tiene un excelente perfil de seguridad.

Reacciones adversas

Efectos secundarios leves:

• Fiebre alta.
• Llanto anormal.
• Hinchazón de las glándulas en las mejillas o el cuello.
• Reacciones locales en el lugar de la inyección.

Si ocurren estos problemas, por lo general es en 7-12 días después de la inyección. Se producen con menos frecuencia después de la segunda dosis.

Efectos secundarios moderados:

• Convulsión febril (alrededor de una de cada 3000 dosis).
• Dolor temporal y rigidez en las articulaciones, principalmente en mujeres adolescentes o adultas (hasta una de cada cuatro).
• Artralgia o artritis.
• Recuento de plaquetas bajo temporal, que puede causar un trastorno hemorrágico (alrededor de una de cada 30.000 dosis).

Efectos secundarios graves (muy raros):

• Reacción alérgica grave (menos de una por millón de dosis)
• Reacciones menos comunes incluyen: orquitis, parotiditis, pancreatitis, sordera o meningitis aséptica. Esta última se la relaciona con el componente parotiditico de la vacuna. Las tasas de esta complicación varian según la cepa vacunal empleada en la vacuna.

Estos son tan raros que es difícil decir si son causados por la vacuna. Es importante notificar cualquier sospecha de reacción adversa posterior a la vacunación.

Contraindicaciones

• Embarazo; no obstante, debería administrarse la vacuna en el puerperio inmediato a las mujeres no inmunes.
• Alergia grave a la vacuna (a la primera dosis)
• Reacción anafiláctica o hipersensibilidad a algún componente de la vacuna: gelatina, neomicina, sorbitol, etc.
• Inmunodeficiencia (salvo infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en ciertas condiciones) o inmunodepresión, incluyendo la causada por determinados medicamentos.

Precauciones

• Enfermedad febril aguda >38,5 °C; debe posponerse la vacunación hasta que remita la fiebre.
• Vacunación previa con vacuna de virus vivos en las últimas 4 semanas.
• Antecedente de trombocitopenia o de púrpura trombocitopénica.
• Necesidad de realizar el test de la tuberculina.
• Administrar con la debida precaución a personas con trastornos del sistema nervioso central susceptibles de padecer convulsiones febriles o con antecedentes familiares de convulsiones.
• En personas que han recibido gammaglobulinas humanas o transfusiones sanguíneas, debe retrasarse la vacunación 3 meses o más (hasta 11 meses); el intervalo específico depende del producto.

Como norma general, se debería realizar siempre el cuestionario prevacunal de niños, adolescentes y adultos.

Falsas contraindicaciones

La lactancia no supone ninguna contraindicación, ni para la madre ni para el hijo lactante.

Se puede administrar con seguridad la vacuna a la mayoría de los alérgicos al huevo.

Las personas con historial de reacción anafiláctica, anafilactoide u otras reacciones inmediatas posteriores a la ingestión de huevo, pueden tener más riesgo de reacciones de hipersensibilidad inmediata después de la vacunación, aunque se ha visto que este tipo de reacciones son muy raras.

Vacunas en experimentación

Desde el primer brote de EVE registrado en la República Democrática del Congo, en 1976, se han llevado a cabo numerosos intentos de obtener una vacuna frente al virus del Ébola. Varias vacunas vivas atenuadas candidatas fueron probadas en modelos animales sin éxito. La escasa popularidad y la baja incidencia de casos de EVE en todo el mundo han retrasado el avance experimental de vacunas candidatas en fases preclínicas. Muy pocas instituciones se habían involucrado en las últimas décadas en la experimentación con posibles vacunas, dado el alto nivel de bioseguridad necesario que requiere el manejo de este virus letal y la necesidad de laboratorios preparados para el alto riesgo biológico. Pese a ello, un número escaso de vacunas en fase preclínica arrojaban datos satisfactorios de seguridad y eficacia en primates no humanos.

Durante el último trimestre de 2014, coincidiendo con el aumento del número de casos durante el brote de EVE en África Occidental, la OMS realizó una reunión consultiva de expertos. La OMS y una serie de organizaciones internacionales se reunieron con el objetivo de evaluar el arsenal preventivo y terapéutico en desarrollo que pudiese ayudar a controlar la epidemia⁶. Se propuso acelerar los ensayos clínicos de dos vacunas candidatas más avanzadas para obtener su evaluación y registro con el fin de frenar la epidemia. Pese al rápido avance de los ensayos clínicos, todavía no hay vacunas autorizadas frente al virus del Ébola⁷. Las dos vacunas más desarrolladas en fase de experimentación son:

• cAd3-ZEBOV: adenovirus 3 del chimpancé, con expresión de la glucoproteína del virus Ébola Zaire. Obtenida por GSK con la colaboración del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de los Estados Unidos, utiliza como vector un adenovirus obtenido del chimpancé al que se ha insertado un gen del virus del Ébola.
• rVSV-ZEBOV: virus recombinante de la estomatitis vesicular, con expresión de la glucoproteína del virus Ébola Zaire. Obtenida por la Agencia de Salud Pública de Canadá, la licencia para comercializarla es propiedad de una empresa estadounidense, NewLink Genetics. Utiliza como vector un virus atenuado de la estomatitis vesicular, una enfermedad del ganado que no da clínica en humanos. Uno de los genes del virus de la estomatitis vesicular ha sido reemplazado por un gen del virus del Ébola.

Los ensayos clínicos con ambas vacunas se han encontrado con dificultades para obtener resultados de efectividad después del control del brote de EVE en África Occidental. El afortunado descenso del número de casos desde enero de 2015 ha interrumpido la obtención de resultados de los ensayos clínicos de fase III de ambas vacunas.

En cualquier caso, la obtención de datos de efectividad y seguridad de las vacunas es complicada, y la última revisión sistemática apunta a datos de organización que parten de la sociología propia de cada país para poder abordar los brotes con el éxito de su control^8,9.

Eficacia de las vacunas candidatas

Son varios los ensayos clínicos de fase III que se han llevado a cabo con las vacunas rVSV-ZEBOV y ChAd3-ZEBOV (tabla 1)⁸.

Tabla 1.
Ensayos clínicos en fase III rVSV-EBOV y ChAd3-ZEBOV

Solo 4 meses tras el comienzo del ensayo de vacunación en anillo, The Lancet y la OMS publicaron los resultados preliminares que muestran un alto grado de eficacia de la vacuna rVSV-ZEBOV. Los resultados del análisis provisional de la fase III muestran una eficacia del 100% (intervalo de confianza del 95%: 74,7-100,0; p = 0,0036)⁹. Considerando la alta eficacia y el perfil de seguridad de la vacuna, el 26 de julio de 2015, el órgano independiente de expertos internacionales (Data and Safety Monitoring Board) decidió interrumpir la aleatorización en el ensayo clínico. De este modo, todas las pers onas en situación de riesgo eran candidatas a ser vacunadas inmediatamente y se redujo el tiempo necesario para reunir datos concluyentes con el objetivo de acelerar la autorización de la vacuna.

La obtención de una vacuna eficaz y segura supuso una herramienta adicional para hacer frente al brote de Ébola de África Occidental, y posiblemente para ayudar a controlar otros futuros brotes de la enfermedad.

Otras vacunas candidatas

• Johnson & Johnson, en asociación con Bavarian Nordic, ha desarrollado un enfoque de vacunación con dos dosis frente a la EVE utilizando diferentes vacunas para la primera y la segunda dosis. Las dos vacunas candidatas son conocidas como ChAd26-ZEBOV y MVA-EBOV. Los resultados de la fase I ya están disponibles.
• Novavax ha desarrollado una vacuna basada en una proteína de la cepa Ébola Guinea. El estudio de fase I ha sido completado en Australia.
• Una vacuna candidata desarrollada en China ha finalizado recientemente sus pruebas clínicas tempranas en humanos.
• El ministerio de salud de Rusia está desarrollando una vacuna contra la EVE utilizando un virus de la gripe recombinante, entre otros.
• Otros productos en desarrollo incluyen una plataforma de adenovirus oral (Vaxart), un candidato alternativo de virus de la estomatitis vesicular (Profectus Biosciences), una proteína recombinante alternativa (Protein Sciences), una vacuna de ADN (Inovia) y una vacuna contra la rabia recombinante (Jefferson University)⁸.

La vacuna candidata rVSV-ZEBOV no es un producto autorizado, por lo que no puede ser recomendada en este momento para su uso en el ámbito de la salud pública. Hasta la fecha, las vacunas candidatas solo están indicadas en condiciones experimentales, para la realización de ensayos clínicos que ayuden a generar evidencias de protección frente a la enfermedad y de seguridad en humanos. La evidencia actual sugiere que la vacuna rVSV-ZEVOB es eficaz frente al virus del Ébola, y que la vacunación en anillo es un enfoque prometedor para detener su transmisión en el transcurso de un brote.

Hasta que la vacuna reciba la aprobación regulatoria, Médicos sin Fronteras se ha comprometido a llevar a cabo las vacunaciones en anillo de emergencia en caso de un nuevo brote de Ébola en los siguientes países africanos: República Democrática del Congo, Gabón, Guinea Bissau, Costa de Marfil, Liberia, Mali, Níger, Nigeria, República de Guinea, Senegal, Sierra Leona, Sudán del Sur y Uganda. La vacunación en anillo de emergencia se lleva a cabo bajo el paraguas de acceso expandido de uso compasivo de medicamentos y productos sanitarios esenciales. La vacuna se ofrece solo a las personas que dan su consentimiento informado, en cumplimiento con los principios de buena práctica clínica.

La encefalitis japonesa es una enfermedad muy rara en los viajeros (un caso por cada millón de viajeros), pudiendo afectar a viajeros de cualquier edad. Para la mayoría de las personas que viajan a Asia el riesgo es mínimo, y variable según el destino, la duración de la estancia, la época del año y las actividades planificadas para el viaje.

Tabla 1.
Países con regiones de riesgo de encefalitis japonesa⁶

*Sin datos, pero se considera área endémica.

Figura 1.
Países con riesgo de encefalitis japonesa. Distribución geográfica de los virus de la encefalitis japonesa⁵

Por ello, la indicación de la vacuna debe valorarse de manera individualizada. En ciertos países con riesgo de encefalitis japonesa se están llevando a cabo campañas coordinadas por las autoridades nacionales que cuentan con el soporte internacional de organismos como GAVI, con el objetivo de reducir la carga de enfermedad. Como ejemplo, en el año 2016 Laos había incorporado esta vacuna a su calendario sistemático de vacunación, logrando la inmunización de más de nueve millones de niños⁷.