Primera y única vacuna aprobada en los EE. UU.  para la vacunación repetida 8 años o más después de la primera vacunación para ayudar a proteger contra el tétanos, la difteria y la tos ferina

Tras una revisión técnica por parte de la Food and Drug Administration, una vacuna de tétanos y de carga reducida de difteria y tosferina acelular (dTap) ha modificado sus condiciones de prescripción en el sentido de autorizar en personas de 10 a 64 años dosis de recuerdo a los ocho o más años de la dosis inicial.

El cambio se basa en un artículo científico publicado el pasado año en The Journal of Pediatric Infectious Disease Journal realizado en Canadá, liderado por Scott Halperin y comentado en la sección de bibliografía comentada de esta web de la Asociación Española de Vacunología.

La FDA aprueba el uso expandido de la vacuna Adacel® (Tdap) para la vacunación repetida

Ensayo controlado aleatorizado de la seguridad y la inmunogenicidad de la revacunación con  vacuna de tétanos y de carga reducida de difteria y tosferina acelular (dTap) en adultos 10 años después de una dosis previa

Infecciones prevenibles por vacunación, comunes después del trasplante pediátrico

Un estudio multicéntrico de cohortes en 6980 pacientes pediátricos trasplantados de órgano sólido ha concluido que el 16% habían sufrido al menos una hospitalización por una enfermedad prevenible por vacunación en los primeros cinco años tras el trasplante, lo que supone una tasa 87 veces mayor que lo observado en la población general.

El estudio, publicado en JAMA Pediatrics, se llevó a cabo entre 2004 y 2011 siendo seguidos los participantes durante cinco años de promedio.

Incidencia de la hospitalización por infecciones prevenibles por vacunación en niños después de un trasplante de órgano sólido y morbilidad, mortalidad y costos asociados

Ghelardi A, Parazzini F, Martella F et al. SPERANZA Project: HPV vaccination after treatment for CIN2+. Gynecologic Oncology published on line 6 September 2018

Estudio prospectivo de casos y controles (SPERANZA) para evaluar el papel de la vacunación frente a papilomavirus tras una conización en evitar un segundo episodio de CIN2+, llevado a cabo entre enero 2013 y marzo 2017.

La vacuna fue la tetravalente y se administró la primera dosis en los primeros treinta días tras la cirugía y las pacientes fueron seguidas hasta cuatro años, con controles de VPH, citología y colposcopia semestralmente durante los dos primeros años y anualmente los dos siguientes. La enfermedad recurrente se definió como un CIN2+ diagnosticado a partir de los doce meses. Se incluyeron 536 pacientes de las que 174 fueron vacunadas y 176 fueron controles. A los seis meses no hubo diferencias significativas en la detección de VPH (infecciones prevalentes). Se observaron recurrencias en once no vacunadas (6.4%) y dos en vacunadas (1.2%), para una reducción del riesgo del 81.2% (34.3-95.7). En los CIN2+ recurrentes se detectaron los tipos 11,16 (63.6%),18,31,33,45,53 y 82 en no vacunadas y solo los tipos 33 y 82 en las vacunadas, sin detección de tipos de la vacuna tetravalente lo que implica una eficacia del 100%.

Los autores concluyen que la vacunación postconización presenta una efectividad clínica mantenida frente a las recaídas de lesiones cervicales de alto grado, no por efecto terapéutico sino como adyuvante del tratamiento quirúrgico. Como gran limitación destacan el no ser aleatorio ya que las propias pacientes decidían si recibían o no la vacuna.

Proyecto SPERANZA: vacunación contra el VPH después del tratamiento para CIN2

Thompson M, Kwong J, Regan A et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing influenza-associated hospitalizations during pregancy: a multi-country retrospective test negative design study. Clinical Infectious Diseases published on line October 11, 2018

Resultados del estudio PREVENT (Pregnancy Influenza Vaccine Effectiveness Network) que evalúa la efectividad de la vacuna antigripal en evitar las hospitalizaciones por gripe en el embarazo.

Incluye cinco estudios en cuatro países (Australia, Canadá, Estados Unidos e Israel e incluye a embarazadas de 18 a 50 años cuyos embarazos tuvieron lugar entre 2010 y 2016. Se utilizaron los datos administrativos para identificar hospitalizaciones con enfermedad respiratoria aguda febril (ERAF) de embarazadas a las que el clínico les había solicitado una PCR de diagnóstico de gripe.

Se estimó la efectividad de la vacuna mediante el diseño de casos y controles test negativo ajustado por lugar, temporada, momento de la temporada y condiciones médicas de alto riesgo. Se identificaron 19.450 hospitalizaciones con diagnóstico de ERAF, y solamente se sometieron a PCR 1.030 (6%). Aproximadamente la mitad de ellas (54%) tenían neumonía o gripe como diagnósticos de alta. Se detectaron infecciones por virus gripales A o B en 598 (58%) de las hospitalizaciones debidas a ERAF que fueron sometidas a PCR gripal. Por lugares y temporadas, el 13% de las embarazadas con PCR gripal positiva habían recibido la vacuna, comparado con el 22% de las embarazadas con PCR negativa. Ello supone una efectividad ajustada de la vacuna para evitar las hospitalizaciones gripales durante el embarazo del 40% (12-59).

Como limitaciones destaca el carácter retrospectivo y la potencial arbitrariedad del clínico para solicitar la PCR.

Efectividad de la vacuna contra la gripe en la prevención de las hospitalizaciones asociadas a la gripe durante el embarazo: un estudio de diseño negativo de pruebas retrospectivas en varios países, 2010-2016

Según el Centro de Salud Pública del Ministerio de Salud de Ucrania hasta el 22 de diciembre de 2018 son 49,518 los casos confirmados de sarampión, 18.297 adultos y 31.221 niños.

Estos datos contrastan con los del 10 de octubre cuando los casos eran 32.489. La mayoría se concentran en la ciudad de Lviv con una población de 2.6 millones de habitantes. Este brote hace que sume más casos que los 27 países de la Unión Europea.

Ucrania reporta más casos de sarampión que 27 países de la UE

Una de las características que debe reunir un calendario vacunal, además de ser eficaz, sencillo, aceptado, adaptado a la epidemiologia y actualizado, es estar unificado para el área geográfica donde se aplica, y las vacunas combinadas lo facilitan.

A pesar del creciente número de vacunas sistemáticas en los últimos años, en contra de la creencia popular el número de antígenos administrados ha disminuido al obtenerse cada vez vacunas más purificadas gracias al avance de la ciencia (tabla 3). La combinación de la seguridad con la eficacia es un elemento muy importante que se tiene en cuenta al desarrollar estos productos. De hecho, el sistema inmunitario del niño no se sobrecarga, como creen muchos padres, y se ha verificado que el sistema inmunitario del lactante, del niño o del adulto responde «sin agotamiento» a los estímulos vacunales. Por poner un ejemplo, si la bacteria de la tos ferina produce enfermedad, son más de 3000 antígenos los que se introducen en el organismo, frente a los dos, tres y cinco seleccionados por su efectividad que se inoculan con las actuales vacunas combinadas acelulares, buscando la combinación mencionada de seguridad y efectividad. Y en cifras, un lactante tiene un sistema inmunitario capaz de sintetizar anticuerpos para más de 10.000 vacunas, por lo que con el calendario actual no utilizamos ni un 0,2% de la capacidad total y le estamos protegiendo de enfermedades que pueden ser muy graves por sus secuelas o incluso producir la muerte. Las vacunas combinadas son, por lo tanto, una gran herramienta.

El aumento creciente del número de vacunas en los calendarios de inmunizaciones sistemáticas en los últimos años, especialmente en la década de 1990, hizo progresar la investigación y el desarrollo de las vacunas combinadas. A partir de la vacuna trivalente DTP, en sus formas DTPe y DTPa, se han desarrollado nuevas vacunas combinadas y en la actualidad se dispone de vacunas tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes. Las vacunas combinadas con DTPa, que han culminado en una hexavalente, han sustituido a las vacunas con DTPe en los países desarrollados. También existe un grupo de vacunas combinadas (antihepatitis A+B, triple vírica, etc.) en cuya composición no se incluye la vacuna triple bacteriana DTP.

Tabla 3.
Evolución de la carga antigénica en los calendarios de inmunizaciones de España (1903-2007)

Pa: vacuna acelular de la tos ferina.
Pe: vacuna anti-tos ferina de célula entera.

La principal ventaja de las vacunas combinadas es que previenen un mayor número de enfermedades con un único preparado. Como consecuencia, se favorece el cumplimiento del calendario de inmunizaciones y aumentan las coberturas vacunales. Estas vacunas tienen mayor aceptación tanto por parte del personal sanitario como de la población en general, y al disminuir el número de inyecciones (tabla 2) proporcionan un mayor confort al individuo. Además, su uso simplifica el manejo, el transporte y el almacenamiento en los centros de vacunación, permite reducir el número de visitas y favorece la armonización de los calendarios y la introducción de nuevas vacunas.

Los posibles inconvenientes de las vacunas combinadas son la interferencia antigénica entre algunos de sus componentes, que origina una disminución de la respuesta serológica, pero que no siempre equivale a una menor eficacia ni una peor efectividad clínica. La valoración de la reactogenicidad es compleja, ya que las reacciones adversas son más difíciles de atribuir a cada uno de sus componentes, la variabilidad del contenido de los lotes es más grande debido a su múltiple composición, y el coste directo de la vacuna combinada es superior al de las vacunas que contiene, aunque el coste indirecto disminuye al requerirse un menor número de visitas y de personal, y menos gasto de material y almacenamiento.

Tabla 2.
Calendario de vacunaciones en España y número de inyecciones en niños menores de 2 años (1903-2007)

Años	Nº inyecciones en <2 años		Nº VC utilizadas
	Sin VC	Con VC
1903	1	–	–
Década de 1940	4	–	–
Década de 1960	10	4	1
Década de 1970	9	3	1
Década de 1980	14-15	5	2
Década de 1990	22	5-6/8	3/2
2007	34	13	3

VC: vacunas combinadas.

La posible menor inmunogenicidad del componente Hib cuando se combina con la vacuna DTPa, expresada en unas medias geométricas del título de anticuerpos (GMT) anti-PRP (polirribosil-ribitol-fosfato, que es el polisacárido capsular de Hib) inferiores a las que se obtienen con la administración de las dos vacunas por separado (aunque son superiores a la concentración que se considera protectora), es una de las interferencias antigénicas más constantes y relevantes en las vacunas combinadas que contienen estos antígenos. Sin embargo, la memoria inmunitaria que inducen las vacunas conjugadas (como la de Hib) y la inmunidad mucosal que también proporcionan, lo cual origina una disminución del estado de portador y genera protección de grupo (fenómenos que no ocurren con las vacunas no conjugadas), explican que la eficacia de las vacunas que contienen DTPa-Hib se mantenga adecuadamente y que, por tanto, la interferencia no tenga repercusión clínica.

Por estas razones, son necesarios ensayos clínicos que comparen la inmunogenicidad, la reactogenicidad y la seguridad de las vacunas combinadas antes de su comercialización definitiva, y además, ya que en los estudios el número de individuos es limitado, debe realizarse un seguimiento poscomercialización tras su aplicación a un número elevado de individuos, para detectar posibles reacciones adversas no observadas en los ensayos clínicos. En resumen, las vacunas combinadas deben cumplir los mismos estándares de seguridad y eficacia que las vacunas administradas por separado.