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Intervalo entre dosis de vacuna de varicela

Pregunta

Estimados señores: Me gustaría hacerles un par de preguntas sobre la vacuna para la varicela. Si un niño nacido el 11/2006 se vacuna de varicela ahora. ¿Hay que administrar una segunda dosis?. ¿Qué intervalo habría que dejar entre ambas?. Dependiendo del intervalo, si se tuviera que vacunar también de gripe en octubre, ¿qué intervalo hay que dejar entre vacuna de la gripe y de varicela?. Y por último, ¿hay algún problema para vacunarlo si la madre está embarazada pero esta ha pasado la varicela en edad escolar?. Les agradezco sus respuesta por adelantado. Un saludo

Respuesta de José María Bayas (7 de Julio de 2009) 

Actualmente las recomendaciones de vacunación de varicela a cualquier edad incluyen dos dosis de vacuna. El intervalo de tiempo más adecuado para un niño menor de 13 años es de tres meses. Si recibiera ahora (mes de julio) la primera dosis, la segunda corresponderías en octubre. La segunda dosis de varicela (es vacuna atenuada) puede recibirla el mismo día que la vacuna antigripal (es vacuna inactivada), obviamente en diferente área anatómica. Esta opción es operativa, pero también podrían administrarse con cualquier intervalo de tiempo. El niño puede recibir la vacuna de la varicela independientemente de que la madre esté o no esté embarazada. La madre ya tuvo la varicela en la edad escolar. Si fuera susceptible (comprobado mediante examen serológico), la vacunación de su hijo de 5 años podría tener especial interés ya que el niño sería una potencial fuente de infección para la madre, mientras que la posibilidad de transmisión de los virus vacunales es extremadamente remota. A propósito de vacunas, de gripe y de embarazos, aprovechamos para recordar que las embarazadas deben vacunarse de la gripe (también en el primer trimestre).

Referencias
Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006; 55 (No. RR-15): 1-48 (http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5515.pdf)

Palabra clave: Papilomavirus Humano
Respuesta de José Antonio Navarro (7 de Julio de 2009)

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Compatibilidad de vacuna tetravalente VPH y vacuna frente a la fiebre tifoidea

Pregunta

Buenas tardes, Me estoy administrando la vacuna Gardasil contra el HPV y me queda la 3ª dosis que me toca este mes, simultáneamente voy a realizar un viaje a Tailandia en Agosto y voy a administrarme la vacuna oral para la fiebre tifoidea la semana que viene. Mi pregunta es si ¿puedo administrarme las dos vacunas simultáneamente o debo de dejar un tiempo entre una y otra? Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (7 de Julio de 2009) 

Al haber sido recientemente comercizalizadas las vacunas frente la infección por VPH, no se dispone aún de estudios de compatibilidad de ellas con el resto de vacunas disponibles en el mercado. Hasta ahora se han publicado resultados de compatibilidad de Gardasil con Td, con dTpa y con Menactra (ACYW135 conjugada). No se dispone, por tanto de datos de compatibilidad con Vivotif, con Tiphym Vi o con Typherix. En cualquier caso, y aunque no es probable interacción entre ellas, le recomendamos que adelante la 3ª dosis de VPH ya que el intervalo mínimo entre la 2ª y la 3ª dosis es de 12 semanas (1), para que entre ambas vacunas deje un intervalo de 2 semanas.

Referencias:

(1) Advisory Committee on Immunization Practices. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. MMWR 2007;56:RR-2

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Tratamiento de reacciones locales postvacunación

Pregunta

Estimado compañero, mi pregunta es la siguiente ¿Cual es el tratamiento adecuado de una reacción de tipo local tras administración de vacuna en un adulto? Lo pregunto porqué en la bibliografía respecto a las reacciones adversas, siempre las nombran las reacciones adversas (locales, anafilácticas,..) pero casi nunca el tratamiento adecuado, además que en muchas ocasiones es un tema controvertido entre compañeros (el primer día paños fríos, los siguientes calor, etc.). Quisiera saber una respuesta y si puede ser la base bibliográfica de la misma. Muchas gracias de antemano.

Respuesta de José María Bayas (3 de Julio de 2009) 

Es cierto que generalmente los manuales de vacunas no suelen ocuparse del tratamiento de las reacciones locales, por otra parte muy comunes, especialmente tras la administración de vacunas con adyuvantes. Estas reacciones pueden tener diversas causas como la ya mencionada presencia de adyuvantes, hipersensibilidad a componentes de la vacuna, baja temperatura del preparado vacunal o inadecuada vía o área anatómica de administración de la vacuna.

Estas causas pueden y deben ser prevenidas en buena medida (excepto la primera y parcialmente la segunda). Los síntomas locales más comunes son inflamación, enrojecimiento y dolor. El frío local, aplicado lo más precozmente posible reduce la intensidad y acorta la duración de estos síntomas. El frío puede aplicarse con “acumuladores de frío” de neveras de picnic protegido con un paño para evitar congelaciones. El calor local está siempre contraindicado.

Pueden emplearse medicamentos como paracetamol o ibuprofeno para aliviar el dolor y la inflamación. Esta medicación será “a demanda” según la magnitud de los síntomas, empezando con un comprimido cada 8 horas. En la mayor parte de los casos paracetamol será suficiente. Aunque más orientado al ámbito pediátrico, puede ser útil consultar www.immunize.org/catg.d/p4015.pdf

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Vacunación frente a enfermedad de Lyme

Pregunta

Varón de 32 años que va a permanecer durante meses en los Pirineos en zona rural y se va a dedicar a la Rehabilitación de Pajares, va a ir acompañado de su mujer e hijo de 2 años. ¿Seria posible prevenirlos con inmunización activa, frente a la Enfermedad de Lyme?

Respuesta de José Antonio Navarro (1 de Julio de 2009) 

Supongo que se referirá a la encefalitis centroeuropea o transmitida por garrapatas (causada por un flavivirus) ya que la vacuna específica frente a la enfermedad de Lyme (LYMErix), causada por la Borrelia burgdorferi, fue retirada (año 2002) al poco tiempo de su comercialización (1998) en los Estados Unidos de Norteamérica por motivos de seguridad. Esta vacuna nunca llegó a comercializarse en la Unión Europea. Si se refiere a la encefalitis centroeuropea, los Pirineos no es una zona en la que se identifiquen casos habitualmente (1,2), por lo que no parece muy justificada la vacunación frente a la misma. En cualquier caso dispone de la respuesta a una pregunta relativa al riesgo de contraer la enfermedad en: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=7483&Itemid=382

Referencias
1. International Scientific Working Group on TBE. Map of endemic areas. Disponible en: http://www.tbe-info.com/upload/medialibrary/p30-31_map_english91552.jpg
2. Donoso O et al. A survey on cases of tick-borne encephalitis in European countries. Euro Surveill 2008;13:17. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V13N17/art18848.pdf

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Vacunación pretrasplante renal en niño con síndrome urémico-hemolítico

Pregunta

Niña de 4 años, con antecedentes de Síndrome Hemolítico Urémico y nefrectomía bilateral, en programa de hemodiálisis. Sólo ha recibido vacunas al nacimiento y las correspondientes a los 2 meses de edad y, dado que está en programa de trasplante renal, requeriría actualización del calendario vacunal. Me gustaría saber si haber padecido Síndrome Hemolítico Urémico supone algún tipo de contraindicación para la vacunación o es necesario tomar alguna precaución a la hora de administrar las vacunas, en especial las de virus vivos (triple vírica, varicela). Muchas gracias

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (1 de Julio de 2009) 

En el caso que nos plantea no estaría contraindicada la vacunación, y debido a que el paciente está nefrectomizado y va a ser sometido a transplante renal habría que vacunar lo más rápidamente posible con las siguientes vacunas (pretransplante):

• Puesto que el paciente ya ha estado en hemodiálisis previamente a la vacunación habría que determinar AgsHB. En caso de ser negativo habría que vacunar con dosis doble de la recomendada para su edad. Posteriormente se realizarán marcadores de anticuerpos y si son ≤10 mUI/ml se repetirá pauta completa. Mientras el paciente siga en hemodiálisis habría que hacer una determinación de anticuerpos cada 12 meses y si el título es ≤10 mUI/ml administrar una dosis de recuerdo (1).

• Además si no ha sido vacunado con anterioridad y tenemos tiempo suficiente para vacunar previamente al transplante debemos vacunar con las vacunas del calendario normal (actualización de pauta) DTPa-Hib-VPI, hepatitis B (como indicada anteriormente), neumococo conjugada (2 dosis separadas 2 meses) seguida de una dosis de vacuna polisacárida 2 meses después de la última conjugada, 2 dosis de Hib, 2 dosis frente a triple vírica y varicela (si no ha padecido la enfermedad) separadas al menos 1 mes, meningococo C y gripe anual (2).

Debemos priorizar aquellas vacunas que están contraindicadas cuando el paciente inicie el tratamiento inmunosupresor (vacunas vivas atenuadas) puesto que de forma ideal deben transcurrir 4 semanas entre las dosis de vacuna y el transplante.

Hablando de forma general sobre las contraindicaciones hay que especificar que sólo son tales las consideradas en las fichas técnicas de cada vacuna que se vaya a administrar, aunque hay algunas (pocas) contraindicaciones que son generales para todas las vacunas. No es necesario tener un documento que especifique que la administración de una determinada vacuna no está contraindicada frente a una determinada patología sino al contrario, en caso de no figurar como contraindicada es que no lo está. Las contraindicaciones frente a la vacunación son estrictas (3). Respecto al caso de padecimiento de enfermedades nos encontramos con algunas contraindicaciones reales (enfermedad aguda moderada o grave que hace necesario retrasar la vacunación y enfermedad crónica que induzca inmunodepresión en cuyo caso habrá que valorar pautas adecuadas de vacunación y en alguno de los casos evitar la vacunación con vacunas vivas).

Referencias:
1. Programa de vacunaciones de la Región de Murcia. Marcadores y revacunaciones de Hepatitis B. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/41659-hepatitis_b.pdf

2. Immunization of Immunocompromised Persons y Pneumococcal Vaccine. En: Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide. 7ª ed. Otawa: Public Health Agency of Canada Infectious Disease and Emergency Preparedness Branch Centre for Infectious Disease Prevention and Control; 2006. p. 117-130 y 267-76. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/

3. Programa de vacunaciones de la Región de Murcia. Contraindicaciones para la vacunación infantil. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/9186-contraindicacionesVacunacion3.pdf

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Vacunación pretrasplante renal en niño con síndrome urémico-hemolítico

Pregunta

Niña de 4 años, con antecedentes de Síndrome Hemolítico Urémico y nefrectomía bilateral, en programa de hemodiálisis. Sólo ha recibido vacunas al nacimiento y las correspondientes a los 2 meses de edad y, dado que está en programa de trasplante renal, requeriría actualización del calendario vacunal. Me gustaría saber si haber padecido Síndrome Hemolítico Urémico supone algún tipo de contraindicación para la vacunación o es necesario tomar alguna precaución a la hora de administrar las vacunas, en especial las de virus vivos (triple vírica, varicela). Muchas gracias

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (1 de Julio de 2009) 

En el caso que nos plantea no estaría contraindicada la vacunación, y debido a que el paciente está nefrectomizado y va a ser sometido a transplante renal habría que vacunar lo más rápidamente posible con las siguientes vacunas (pretransplante):

• Puesto que el paciente ya ha estado en hemodiálisis previamente a la vacunación habría que determinar AgsHB. En caso de ser negativo habría que vacunar con dosis doble de la recomendada para su edad. Posteriormente se realizarán marcadores de anticuerpos y si son ≤10 mUI/ml se repetirá pauta completa. Mientras el paciente siga en hemodiálisis habría que hacer una determinación de anticuerpos cada 12 meses y si el título es ≤10 mUI/ml administrar una dosis de recuerdo (1).

• Además si no ha sido vacunado con anterioridad y tenemos tiempo suficiente para vacunar previamente al transplante debemos vacunar con las vacunas del calendario normal (actualización de pauta) DTPa-Hib-VPI, hepatitis B (como indicada anteriormente), neumococo conjugada (2 dosis separadas 2 meses) seguida de una dosis de vacuna polisacárida 2 meses después de la última conjugada, 2 dosis de Hib, 2 dosis frente a triple vírica y varicela (si no ha padecido la enfermedad) separadas al menos 1 mes, meningococo C y gripe anual (2).

Debemos priorizar aquellas vacunas que están contraindicadas cuando el paciente inicie el tratamiento inmunosupresor (vacunas vivas atenuadas) puesto que de forma ideal deben transcurrir 4 semanas entre las dosis de vacuna y el transplante.

Hablando de forma general sobre las contraindicaciones hay que especificar que sólo son tales las consideradas en las fichas técnicas de cada vacuna que se vaya a administrar, aunque hay algunas (pocas) contraindicaciones que son generales para todas las vacunas. No es necesario tener un documento que especifique que la administración de una determinada vacuna no está contraindicada frente a una determinada patología sino al contrario, en caso de no figurar como contraindicada es que no lo está. Las contraindicaciones frente a la vacunación son estrictas (3). Respecto al caso de padecimiento de enfermedades nos encontramos con algunas contraindicaciones reales (enfermedad aguda moderada o grave que hace necesario retrasar la vacunación y enfermedad crónica que induzca inmunodepresión en cuyo caso habrá que valorar pautas adecuadas de vacunación y en alguno de los casos evitar la vacunación con vacunas vivas).

Referencias:
1. Programa de vacunaciones de la Región de Murcia. Marcadores y revacunaciones de Hepatitis B. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/41659-hepatitis_b.pdf

2. Immunization of Immunocompromised Persons y Pneumococcal Vaccine. En: Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide. 7ª ed. Otawa: Public Health Agency of Canada Infectious Disease and Emergency Preparedness Branch Centre for Infectious Disease Prevention and Control; 2006. p. 117-130 y 267-76. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/

3. Programa de vacunaciones de la Región de Murcia. Contraindicaciones para la vacunación infantil. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/9186-contraindicacionesVacunacion3.pdf

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Antisépticos previos a la vacunación

Pregunta

Estimado compañero, quisiera formular otra cuestión: ¿cual es el antiséptico más recomendado para la desinfección de la piel previa administración de una vacuna? En la bibliografía he leído que el alcohol esta contraindicado en vacunas de virus vivos porque las inactiva, pero cual es el antiséptico más adecuado en el resto de vacunas (clorehexidina, alcohol, povidona yodada, agua oxigenada, etc? la verdad es que en la bibliografía cuando se habla de la técnica de administración, casi nunca aparece como se hace la desinfección de la piel….. si es posible quisiera saber la referencia bibliográfica de su respuesta. Muchas gracias de antemano.

Respuesta de Pedro José Bernal (30 de Junio de 2009) 

Cuando se consulta la bibliografía referente a la desinfección de la piel antes de la administración de vacunas, podemos encontrar opiniones variadas. Según la edición de 2006 del Green Book: “Si la piel está limpia, no es necesaria otra limpieza. Solamente la piel visiblemente sucia necesita lavarse con jabón y agua. No es necesario desinfectar la piel. Los estudios han demostrado que la limpieza de la piel con alcohol isopropilo reduce la cantidad de bacterias, pero hay evidencia de que la desinfección no altera la incidencia de complicaciones bacterianas de las inyecciones (Del Mar y otros, 2001; Sutton y otros, 1999).” Por otra parte, la edición de 2008 del Handbook del Departamento de Salud de Australia, especifica: “Si la piel está visiblemente limpia, no hay necesidad de limpiarla con un antiséptico como el alcohol. Si el sanitario que va a administrar la vacuna decide limpiar la piel, o si la piel no está visiblemente limpia, el alcohol y otros desinfectantes han de dejarse secar antes de la inyección de la vacuna (si no puede haber un cierto aumento del dolor en el lugar de la inyección).” De cualquier forma, te remito a la respuesta emitida por el Dr. Corretger en el apartado de Preguntas al Experto de esta Web a una pregunta parecida a la tuya, que da una explicación un poco más ampliada, como puedes ver a continuación. “ El uso de alcohol para la limpieza de la piel previa a la inyección de una vacuna ha sido a menudo desaconsejado cuando deban administrarse vacunas de virus vivos atenuados, por la posibilidad de que las inactiven (1). Entre las vacunas citadas en la pregunta, solo las antigripales de virus enteros podrían verse afectados por esta práctica, puesto que las restantes no están compuestas por microorganismos vivos.

– Esta posible inactivación, de todos modos, no tiene porque producirse si, antes de la inyección vacunal, se deja secar la superficie cutánea, espontáneamente o limpiándola con una gasa. Prestigiosos expertos siguen recomendando el uso de alcohol etílico o isopropílico, a concentraciones del 70%, la más potente bacteriológicamente, siguiendo este proceder (2, 3).

– El alcohol absoluto, o anhidro, aconsejado para usos industriales, no debería utilizarse para la desinfección cutánea preparatoria para una vacunación; entre otras razones por su menor acción bacteriológica y por su potencial acción cáustica en caso de aplicarse sobre una piel no intacta.

Referencias
1.- Carbonell L. Técnicas de aplicación de las vacunas. I Symposium Intercongresos de la Asociación Española de Vacunología (AEV). A Coruña, 15-16/XI/2002. Libro de ponencias: 43-51

2.- Lohr JA. Pediatric outpatient procedures. Filadelfia, J B Lippincott Co 1991: 24

3.- Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 4ª ed. Filadelfia, Saunders 2004: 94

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Segunda dosis de vacuna de varicela en escolar

Pregunta

Niña de 11 años con vacunación de varicela a los 2 años anotada en carné de vacunas (los padres quisieron ponérsela, la compraron y acudieron al centro de salud a ponérsela). No tiene historia de haber pasado la varicela. ¿Es necesario poner una 2ª dosis de vacuna a los 12 años?.

Respuesta de José Antonio Navarro (29 de Junio de 2009) 

Para estar correctamente vacunado de varicela tiene que recibir dos dosis de vacuna (Varivax) separadas al menos por un intervalo de 1 mes entre ellas, según ficha técnica correspondiente:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=65709&formato=pdf&formulario=FICHAS
Dispone de más información en la sección de preguntas de varicela de la C.A. de Andalucía: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=40&id=469&Itemid=427

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Nivel de AntiHBs y revacunación de hepatitis B

Pregunta

Tengo entendido que con una cuantificación anti HBs >10 mu/ml, no es necesaria revacunación hepatitis b. ¿es así?, antes teníamos tablas de cuantificación de marcadores y duración inmunidad, ¿sigue habiendo o se considera >10 correctamente vacunado?

Respuesta de Fernando Moraga (29 de Junio de 2009) 

En relación con esta pregunta querría hacer las siguientes puntualizaciones:

1. La serología después de la vacunación antihepatitis B no está recomendada realizarla de forma sistemática en el paciente inmunocompetente y que no pertenece a grupos de riesgo.

2. Una concentración de anticuerpos anti-HBs igual o superior a 10 mUI/mL indica protección y no hay que volver a vacunar.

3. Una concentración de anticuerpos anti-HBs inferior a 10 mUI/mL sólo indica con seguridad ausencia de protección si la determinación se realizó al mes de la última dosis de vacuna, ya que los anticuerpos se pierden con el tiempo. Si hubo buena respuesta el individuo está protegido, aunque no tenga anticuerpos, ya que la vacuna proporciona memoria inmunitaria.

En este último caso si queremos saber si hubo una buena respuesta vacunal a la primera serie se administrará una dosis de vacuna y se determinará la concentración de anticuerpos anti-HBs un mes después.

a) Si la titulación continúa siendo inferior a 10 mUI/mL indicará que no hubo respuesta a la primera tanda y se completará la segunda con dos dosis más.

b) Si la concentración de anticuerpos anti-HBs es igual o superior a 10 mUI/mL indica que hubo una buena respuesta a la primera tanda y no hay que administrar más dosis.

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Profiláxis antitetánica durante primer trimestre de embarazo

Pregunta

En mujer durante el primer trimestre de embarazo sin antecedentes de vacunación antitetánica, ¿existe alguna contraindicación para administrar inmunoglobulina antitetánica, en caso de herida tetanígena, ya que es aconsejable evitar la vacunación con Td en el primer trimestre de embarazo?

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (26 de Junio de 2009) 

No existe una contraindicación absoluta para la vacunación frente al tétanos durante el primer trimestre de embarazo, en realidad se trata de una precaución para evitar en la medida de lo posible que puedan coincidir un aborto espontáneo (más frecuentes durante el primer trimestre de embarazo) con la administración de la vacuna. Sin embargo ante un caso como el que nos plantea (herida tetanígena en mujer embarazada sin antecedente de vacunación) lo correcto es proceder como en cualquier adulto administrando la primera dosis de vacuna y la inmunoglobulina correspondiente continuando pauta de vacunación con posterioridad.

Referencias:
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en Adultos. Vacuna de difteria y tétanos. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/
TetanosDifteria_2009.pdf