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Vacunaciones en trabajadores de aguas residuales

Pregunta

Muy Sres. míos: Soy trabajador de una empresa que se dedica a la depuración de aguas residuales y me gustaría tener información acerca de las vacunaciones que me debería hacer a fin de estar protegido de contagios. También me gustaría saber los posibles inconvenientes de dichas vacunaciones. un saludo, jose Manuel García del Real

Respuesta del Dr. José María Bayas. (17 de febrero de 2006)

La vacuna que puede tener más interés para trabajadores potencialmente en contacto con aguas residuales es la de la hepatitis A. La probabilidad de estar ya inmunizado contra esta enfermedad está en función de la edad; de modo que a medida que aumenta la edad, aumenta también la probabilidad de haber tenido contacto con el virus responsable (la mayor parte de las veces sin manifestaciones clínicas evidentes) y ser inmune. Si Vd tiene menos de 40-45 años debe vacunarse ahora. Si tiene más edad, puede ser conveniente realizar un sencillo examen de sangre para investigar la posible presencia de anticuerpos protectores y decidir en consecuencia. En ambos casos, siempre y cuando no se haya vacunado con anterioridad (con las dosis necesarias) y no haya pruebas fehacientes de padecimiento anterior de la enfermedad. Debe estar al día de la vacunación antitetánica, administrando en caso contrario, las dosis necesarias de vacuna combinada tétanos-difteria del adulto. No es preciso que se vacune contra la fiebre tifoidea, salvo que realice su actividad laboral en Ceuta o Melilla o en países con infraestructuras sanitarias precarias. En todo caso, es necesario realizar una consulta individualizada con el equipo de salud laboral de su centro para una mayor concreción de estas recomendaciones.

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Inmunizaciones tras trasplante de progenitores hematopoyéticos

Pregunta

Estimado compañero:
Niño de 11 años que acude a consulta,antecedentes con 5 años transplante autólogo medula ósea.A los 4 meses postransplante vacuna varicela.Al año postransplante vacuna meningococo conjugada c.Con 7 años tétanos y polio oral (No Triple virica).

1.-¿Habria que revacunar de las anteriores al autotransplante:HB,Hemophilus,etc).

2.-¿Estaria indicado vacunar de gripe, neumococo polisacárida,hepatitis A?

3.-Al faltar la 2ª dosis de triple virica,¿se la indico ya? o 2 dosis?

Muchas Gracias,desde Andalucia.J.M.Fernández. José Manuel Fernández Luque
Consulta Privada

Respuesta del Dr. Javier Arístegui (27 de octubre de 2005)

Los niños sometidos a un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) presentan un grado variable de inmunosupresión, que está en relación directa con el tipo de trasplante (autólogo, alogénico, células madre de sangre periférica), de la intensidad del régimen de acondicionamiento, de la presencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH) y del tratamiento inmunosupresor post-trasplante. En el caso de los trasplantes autólogos, como es el caso que nos ocupa, dada la ausencia de disparidad antigénica entre el injerto y el huésped, la inmunodepresión es menor, la recuperación de la función inmune es más rápida y el desarrollo de la EICH es excepcional.

En todos los casos de TPH está indicado un programa de reinmunización con pautas completas de las vacunaciones sistemáticas, más otras vacunas no incluidas en el calendario vacunal sistemático de la infancia y que deben llevarse a cabo, como mínimo, a partir de los 12 meses del trasplante.

En el caso que se consulta, el TPH fue autólogo y de eso hace ya siete años, tiempo suficiente para que se haya reestablecido la recuperación de la función inmune y el niño se encuentre en la actualidad en situación inmunológica normal, lo que condiciona, en principio, una adecuada respuesta inmune a la administración vacunal que se lleve a cabo. Dado que ha pasado ya el tiempo de mayor riesgo de adquisición de enfermedades prevenibles (estimado en 12-24 meses post-transplante) y que ha recibido algunas vacunas aisladamente, procedería completar el calendario vacunal revacunando en su totalidad.

La administración de vacunas de microorganismos muertos o de subunidades no presenta ninguna contraindicación. La vacuna de la polio oral de virus vivos atenuados (VPO) está contraindicada tanto en el paciente como en los familiares que conviven en el domicilio, debiéndose administrar la vacuna de la polio de virus inactivados (VPI) como es el caso actual de España. Está indicada la vacunación anual frente la gripe, tanto en el paciente como en todos sus familiares. También está recomendada la vacunación frente a varicela en todos los convivientes susceptibles y esta contraindicada en el sujeto trasplantado. Las vacunas acelulares de tos ferina con carga antigénica (dTpa) reducida pueden ser administradas a los niños mayores de 4 años. La vacunación frente a neumococo en los mayores de 5 años debe llevarse a cabo utilizando la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos.

Por tanto, le administraría 3 dosis de vacuna de hepatitis B (0, 1 y 6 meses), 1 ó 2 de Haemophilus influenzae tipo b (separadas 2 meses), 2 de triple vírica (separadas un mes como mínimo), neumocócica polisacárida 23 serotipos dos dosis (separadas 5 años) y 2 dosis de Td (separadas por 1 ó 2 meses) y una dosis de dTpa (6 meses tras la 2ª Td). No administraría vacuna de hepatitis A si no es de riesgo, pero sí anualmente la vacuna antigripal.

Para una mayor información, existen publicadas recomendaciones vacunales específicas para receptores de TPH que se indican a continuación en la bibliografía recomendada.

Bibliografía recomendada

. Adell C, Bayas JM, Vilella A, Perales M, Vidal J, Bertran MJ et al. Vacunación de pacientes receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Med Clin (Barc) 2002; 119 (11): 405-9.

. Adell Aparicio C, Bayas Rodríguez JM. Vacunación de pacientes adultos trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH). Disponible ( # )

. Caswall Th, Fischler B. Vaccination of the immunocompromised child. Expert Rev Vaccines 2005; 4 (5): 725-738

. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among haematopoietic stem cell transplant recipients: recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR 2000; 49 (No.RR-10): 1-27.

. De la Cámara R, Bischofberger C, Campins M, Carreras E. Inmunización postransplante de progenitores hematopoyéticos: revisión y recomendaciones. Med Clin (Barc) 1998; 110:146-155

. Molrine DC. Recommendations for immunizations in stem cell transplantation. Pediatr Transplantation 2003; 7 (Suppl. 3):76-85

. Johnston BL, Conly JM: Immunization for bone marrow transplant recipients. Can J Infect Dis 2002; 13: 353-357

. Lujman P, Cordonnier C, De Bock R et al: Immunisations after bone marrow trasplantation: results of a European survey and recommendations from the infectious diseases working party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 1995; 15: 455- 467

. Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunisation of the immunocompromised child. Best Practice Statement. February 2002. http://www.rcpch.ac.uk/publications/recent_publications/Immunocomp.pdf

. Avigan D, Pirofski L, Lazarus H. Vaccination against infectious diseases following hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2001;7:171-183

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Rabia. Profilaxis postexposición

Pregunta

Adulto vacunado con vacuna antirrábica Merieux e inmunoglobulina antirrábica antes de las 24 horas por post-exposición a mordedura de murcielago. Por error, la pauta adminstrada ha sido:0,3,7,14, y 21 en vez de 28. PREGUNTA: ¿Necesitará dosis de recuerdo?. En caso afirmativo ¿cuando?.
O por el contrario, como se va a proceder a realizar serología cuando transcurran entre 14 y 30 dias tras la ultima dosis, ¿esperamos resultados y procedemos entonces, dependiendo del nivel de anticuerpos neutralizantes alcanzado?
Aún así, ante posibles futuras exposiciones ¿Se consideraría esta persona previamente inmunizada vacunada a la hora de adoptar nuevas medidas de protección?Muchas gracias y enhorabuena por vuestra página.

Balbina Carmona Azurmendi
Distrito Huelva-Costa SAS

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (17 de junio de 2005)

"Pensamos que con la pauta que le ha administrado (0,3, 7, 14, 21), el adulto está perfectamente vacunado. Las desviaciones, de unos días, de los esquemas tradicionales no son importantes y la mayoría no precisan de un reinicio completo de pautas (1). En cualquier caso, aunque innecesaria generalmente tras un regimen 0,3,7,14 y 28, la serología que va a realizar posteriormente probablemente le confirmará la titulación protectora de anticuerpos. En el caso improbable de ausencia de títulos protectores, puede recibir un "booster" que lo administrará el día nº 90. De hecho, en Dinamarca y tras una mordedura de murciélago se recomienda una sexta dosis a los 90 días de iniciada la pauta (2).

Ante futuras exposiciones lo consideraría como bien vacunado, siempre que lo confirme la serología, y precisaría de una pauta de vacunación en previamente vacunado (dos dosis: 0 y 3 días).

(1) Rupprecht Ch, Gibbons R. Prophylaxis against rabies. N Eng J Med 2004;351:2626-2635.
(2) Rabies. National Siurveillance of Communicable Diseases. EPI-NEWS 2004;13.

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Púrpura trombocitopénica idiopática e inmunización frente a gérmenes capsulados

Pregunta

En algunos lugares los pacientes con Púrpura Trombocitopénica Idiopática son vacunados frente a capsulados de forma sistemática. En otros lugares no.
Me gustaría conocer la opinión del experto.
Muchas gracias por la atención

carlos millan
hospital de monforte

Respuesta del Dr. Fernando Moraga (13 de junio de 2005)

En los pacientes afectados de púrpura trombocitopénica idiopática de evolución crónica, están indicadas las vacunas frente a microorganismos capsulados que causan enfermedad invasora (Hib, neumococo y meningococo), en el caso de que no estén vacunados, en las circunstancias siguientes:

a.- si el enfermo recibe tratamiento inmunosupresor.

b.- si se prevé que el paciente va a ser esplenectomizado. Se recomienda vacunar con un intervalo de al menos 14 días antes de la intervención; si no se dispone de un periodo de tiempo suficiente se debe esperar 2 semanas después de la misma.

c.- si el enfermo está esplenectomizado y no se vacunó previamente. Se recomienda que hayan transcurrido al menos 2 semanas después de intervención.

En la púrpura trombocitopénica idiopática no existe una alteración de la función esplénica (asplenia funcional) como en otras enfermedades (anemia de células falciformes, talasemia major, síndrome de asplenia o poliesplenia), ya que por su mecanismo patogénico hay una producción de autoanticuerpos antiplaquetarios. Por esto, la vacunación sólo está indicada en las circunstancias señaladas y se justifica por la existencia, en algunas formas de púrpura trombocitopénica idiopática, de un factor de riesgo sobreañadido, la inmunosupresión y la esplenectomía.

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Vacunas en niños procedentes de china

Pregunta

Quisiera saber si son fiables las vacunas registradas y puestas en China, a niñas/os adoptados en España, por que ha habido quejas de los padres adoptivos a este respecto.

Pilar Nieto Cervera
Distrito Sevilla

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (17 de noviembre de 2004)

En principio debemos de asumir que las vacunas que figuren como administradas en el documento que aporten los padres las ha recibido realmente. No obstante, existen varios estudios en los que se comprueba como los títulos protectores específicos frente a algunas enfermedades inmunoprevenibles eran ausentes en niños que aportaban documentación de haber recibido un número de dosis que teóricamente deberían de haber causado una buena respuesta inmune (1,2,3,4). Por tanto, lo ideal sería practicar serología frente a todas las enfermedades inmunoprevenibles, siempre que existiera para todas ellas un parámetro serológico subrogado de protección clínica, lo cual no suele habitualmente ser factible. Mi conducta pasaría por administrar las vacunas que contempla nuestro calendario pero no el de ellos (Men C y Hib), administrar dos dosis de vacuna triple vírica por encima del año por las epidemias recientes de sarampión en contactos de niños procedentes de China (5), tres de polio inactivada, y una dosis de DTPa. Si no observamos reacción local o sistémica importante a esta última, administraría dos dosis más (con pauta según la edad del niño). Respecto de la hepatitis B, haría marcadores AgsHB y AntiHBs y vacunaría con tres dosis según el resultado de éstos. Puede consultar una pauta de vacunación en la dirección: http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=40525&idsec=85

Bibliografía

1. Miller L, Comfort K, Kelly N. Immunization status of internationally adopted children. Pediatrics 2001;108: 1050-1051

2. Schulpen T, van Seventer A, Rümke H, van Loon A. Immunisation status of children adopted from China. Lancet 2001;358:2131-2132

3. Miller L. Internationally adopted children-immigration status. Pediatrics 1999;103:1078

4. Hostetter M. Infectious disease in internationally adopted children: the past five years. Pediatric Infect Dis J 1998;17:515-518

5. Centers for Disease Control and Prevention. Measles outbreak among internationally adopted children arriving in the United States, February-March 2001. MMWR 2002;51:1115-1116

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Quimioprofilaxis antituberculosa y vacunas

Pregunta

En el caso de pacientes pediatricos que han estado en contacto con un enfermo tuberculoso, que tienen el ppd negativo y la rx de torax normal y siguen quimioprofilaxis antituberculosa primaria, se pueden administrar las vacunas correspondientes segun el calendario vacunal?, o es mejor esperar a completar los 3 meses de quimioprofilaxis y comprobar que el 2º ppd sigue siendo negativo?

Maria Barredo Hernandez
ABS Castelldefels

Respuesta del Dr. Javier Aristegui (19 de octubre de 2004)

El caso que se comenta se trata de un niño sano, con historia de contacto reciente con paciente tuberculoso, y con un estudio de contactos negativo con PPD negativa y Rx de torax normal, que se encuentra en quimioprofilaxis primaria antituberculosa (isoniacida) pendiente de una segunda evaluación 2-3 meses después para evaluar definitivamente la no exposición, o bien la remota posibilidad de una infección tuberculosa (tuberculosis latente) o más excepcionalmente de una enfermedad tuberculosa. En estas circunstancias no existe ninguna contraindicación para ser vacunado con vacunas de calendario vacunal, tanto de tipo inactivadas como con vacunas vivas atenuadas (triple vírica) al tratarse de un niño sano, incluso ante la remota posibilidad de encontrarse en periodo ventana de la infección/enfermedad.

Únicamente habría que considerar en el paciente comentado que si va ha recibir la vacuna triple vírica durante estos meses de evaluación, se debe dejar un periodo de tiempo entre 4-6 semanas entre la administración de la vacuna y la realización de la 2ª prueba tuberculínica (PPD), para evitar el riesgo teórico de una supresión temporal de la respuesta de la PPD condicionada por la vacuna triple vírica.

Bibliografía:

1.- Measles, mumps, and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.(ACIP). MMWR 1998; 47 (RR-8)

2.- General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR 2002; 51 (RR-2)

3.- American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, eds. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;2003:642-660.

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Vacunación en la Paniculitis de Weber-Christian

Pregunta

Se trata de una consulta realizada por un pediatra asistencial a esta Dirección General de Salud Pública. Quisiera pulsar la opinión de un experto sobre la vacunación de un niño (F.N.: 27/08/03) diagnosticado de una Paniculitis lobulillar recidivante no supurativa o Síndrome de Webwe-Cristian (diagnóstico clínico e histológico). El niño ha ingresado dos veces en dos hospitales de la red pública, en Galicia y en Madrid. Según el pediatra que consulta, los padres han sido informados en ámbas ocasiones de que su hijo no debe recibir ninguna vacuna. De hecho el niño no ha recibido ninguna dosis hasta el momento.

En este momento se encuentra a tratamiento con corticoesteroides (Estilsona gotas: 30 gotas/12 horas), pero este tratamiento no es permanente. Ignoro si existe un motivo de contraindicación genérica en función de la patología concreta, desde luego no en función de su tratamiento.

Se trata de un niño de especial riesgo, por lo que me gustaría conocer la opinión o experiencia del experto, ya que, en principio, parece sorprendente la información que tienen los padres y se precisaría documentar la indicación de vacunación.

Gracias

Raquel Zubizarreta Alberdi
Salud Pública

Respuesta del Dr. Javier Arístegui (23 de junio de 2004)

La paniculitis nodular idiopática, paniculitis recidivante no supurativa o enfermedad de Weber Christian, es una enfermedad de etiología desconocida y caracterizada por la aparición recurrente de nódulos o placas subcutáneas dolorosas de tamaño variable, preferentemente localizadas en miembros inferiores aunque también en otras partes del cuerpo, que desaparecen al cabo de días o semanas, dejando una zona residual pigmentada y deprimida. Se acompaña de síntomas generales como fiebre, malestar, nauseas, vómitos, artralgias y mialgias. Ocasionalmente puede existir afectación visceral, hepatomegalia y esplenomegalia. Histológicamente se trata de una paniculitis nodular sin vasculitis, caracterizada por una reacción aguda inflamatoria a nivel de los nódulos grasos que son ocupados por células inflamatorias (histiocitos, neutrófilos y linfocitos) y posteriormente fagocitados por macrófagos con sustitución final de la lesión por tejido fibrótico.

Etiopatogénicamente los pacientes no refieren historia previa al episodio clínico de traumatismos o agresiones físicas de la piel o tejido celular subcutáneo. En algunos pacientes se encuentran elevados niveles de inmunocomplejos circulantes, lo que sugiere un mecanismo de base inmunológica. Igualmente se ha establecido una similitud de este proceso con la paniculitis del déficit de alfa-1 antitripsina, por lo que se ha sugerido una disrregularización de la respuesta inflamatoria normal. Aunque no existe un tratamiento, en base a las aproximaciones patogénicas el tratamiento de la enfermedad de Weber Christian se establece con corticoides sistémicos, agentes fibrinolíticos, anti-inflamatorios no esteroideos y/o agentes inmunomoduladores e inmunodepresores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, etc).

Referente a la conveniencia o no de las vacunaciones en estos pacientes se ha buscado información en diferentes Sociedades Científicas (Federación Española de Asociaciones de Enfermedades Raras (FEDER), European Organization for Rare Disorders (EURORDIS), Servicio de Información sobre Enfermedades Raras (ORPHANET), Centro de Información sobre Enfermedades Genéticas y Raras (GARD), National Organization for Rares Disorders (NORD), VACSAF y en Servicios de Información Biomédica (PubMed, Medline), sin haber encontrado una respuesta específica a la pregunta, por lo que lamentablemente no podemos informarle documentalmente al respecto.

Dadas las características histológicas de la enfermedad y el sustrato inmunológico subyacente que parece existir, existe un riesgo teórico razonable de que la administración parenteral de antígenos vacunales pudiera desencadenar un episodio de la enfermedad. En el caso concreto del paciente y dada la edad del mismo, ante la incertidumbre de poderle vacunar sin riesgo, sería conveniente establecer las medidas de quimioprofilaxis oportunas ante procesos infecciosos de alta transmisibilidad, así como una "barrera protectora" en el entorno del niño mediante la vacunación adecuada (tos ferina, varicela, hepatitis A y B, polio inyectable, gripe, etc) de los familiares y contactos próximos y habituales del paciente.

Bibliografía

Christian HA: Relapsing febrile nodular nonsuppurative panniculitis. In: Archives of Internal Medicine 1928; 41: 338.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K: Panniculitis. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 1. New York, NY: Mc-Graw Hill; 1999: 1275-1278. Lemley DE, Ferrans VJ, Fox LM, et al: Cardiac manifestations of

Weber-Christian disease: report and review of the literature. J Rheumatol 1991 May; 18(5): 756-60

Moschella SL, Hurley, HJ: Panniculitides. In: Dermatology. Vol 2. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1985: 1175-76.

Panush RS, Yonker RA, Dlesk A, et al: Weber-Christian disease. Analysis of 15 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1985 May; 64(3): 181-91

Schuval SJ, Frances A, Valderrama E: Panniculitis and fever in children. J Pediatr 1993 Mar; 122(3): 372-8

Usuki K, Kitamura K, Urabe A: Successful treatment of Weber-Christian disease by cyclosporin A. Am J Med 1988 Aug; 85(2): 276-8

White JW Jr, Winkelmann RK: Weber-Christian panniculitis: a review of 30 cases with this diagnosis. J Am Acad Dermatol 1998 Jul; 39(1): 56-62 .

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Mantoux y vacunación B.C.G.

Pregunta

Vacuna tuberculosis:
Estamos realizando Mantoux, a los trabajadores que pueden estar en contacto con personas con tuberculosis; y nos encontramos con una mujer, de 46 años de edad, que cree estar vacunada, y tiene la marca circular en el brazo ( de mayor tamaño a la habitual). Al realizar la pruba de la tuberculina, y lectura a las 72 horas, nos encontramos con una reacción negativa 0 x 0, por lo que repetimos la técnica a los 7 días, esperando el "efecto Booster", y la lectura posterior sigue siendo 0 x 0.

¿Cómo es esto posible , si está vacunada? ¿ Puede dicha vacuna perder toda la efectividad, y la inmunidad? ¿Se consideraría un mantoux negativo?…

Dado que no encontrabamos explicación, preguntamos a la paciente sobre si está segura de estar vacunada, a lo que nos responde que no recuerda, pero que tiene la marca, y no tiene otras en la pierna, ni en el brazo. ¿ Pudiera ser la vacuna del brazo la de la viruela? O siempre ser ponía en la pierna?

Rogaría, me dieran vuestra opinión.
Muchas gracias.

M Luisa Rodriguez Quintero
Servicio de Prevención

Respuesta del Dr. Jaime Muñiz (17 de junio de 2004)

La vacuna BCG no se administra de manera normalizada en el brazo sino en el hombro (región deltoidea posterior) y es costumbre que de manera sistemática se aplique en el izquierdo, por lo que de entrada es probable que se deba a otra vacuna y que la persona mencionada no esté vacunada

La induración (reacción de Mantoux positiva) achacable a la BCG, sin el concurso de otro tipo de infección por micobacterias (tuberculosas o no), se va perdiendo con el tiempo por ausencia de linfocitos T circulantes sensibilizados. Se estima que a los 10-15 años (como mucho) de la vacunación su contribución al diámetro de la induración ha desaparecido (reacción de Mantoux negativa). Si esta persona estaba vacunada al nacer ha pasado cuatro veces el periodo "normal" de poder encontrarse con una induración debida a la vacuna. En cualquier caso, incluso con menos años de ese intervalo, lo más frecuente es encontrar un Mantoux negativo. En un estudio de Villate y cols (1-2) más del 80% de los niños vacunados 7 años antes de la realización de la prueba del Mantoux, tenían 0 mm. de induración y el promedio de aumento tras una segunda prueba tuberculínica a la semana de la primera era de 2 mm. Otros autores han recogido estos y otros trabajos realizando una amplia revisión de la epidemiología de la tuberculosis (3)

El concepto de eficacia o efectividad de la BCG, tan ampliamente debatido, no puede ser avalado ni rechazado por el caso descrito en la pregunta; además de los conocidos trabajos de Colditz (4-5) y por ser tema de actualidad recomendamos entre otros la lectura del artículo de Aronson et al (6) que aparece en nuestro apartado de bibliografía comentada de este mes y en el que la eficacia de la vacuna persistió de 50 a 60 años.

Ante la pregunta de cómo considerar en el caso descrito el Mantoux la respuesta es que negativo. Actualmente cuando se pone tuberculina es con intención de tratar. Para ello no influye si la persona está vacunada o no. Como criterios de control y tratamiento se sugieren algunas referencias bibliográficas(7-9)

Por lo que parece, el caso de la consulta se refiere a personal de riesgo. En este caso se debería valorar más el nivel de riesgo de los trabajadores y determinar previamente a la aplicación del Mantoux que se va a considerar tuberculina positiva: si 5 ó 10 mm. de induración. Lo lógico en nuestro entorno es que por lo menos un 25 a 40% de la población sana tenga el Mantoux repetidamente negativo por muchas veces que se le ponga la tuberculina.

1- Villate JL, Cabriada V, Ciruelos F, Salinas C, Sanz A, Muñiz J. Infección tuberculosa y por Mycobacterium avium en la población infantil de Bizkaia. Resultados preliminares. XI Reunión del Área T.I.R. de la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).Tarragona 1998

2- Villate JL, Cabriada V, Sanz A, et al. Infección por Mycobacterium avium en la población infantil de Bizkaia. Influencia de la BCG. XXXII Congreso Nacional de la SEPAR. Barcelona 1999

3- Alcaide J. Altet MN. Canela J Epidemiología de la tuberculosis. An Esp Pediatr 2000; 53 : 449 – 457 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=12406

4- Colditz GA, Brewer T F, Berkey C S et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA1994; 271:698-702 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/271/9/698

5- Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995; 96: 29-35. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/96/1/29

6.- Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, Howard RS, Moulton LH, Rhoades ER, Harrison LE. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives. JAMA 2004; 291: 2086-2091 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/17/2086 Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives.

7- Centers for Disease Control and Prevention. Progressing Toward Tuberculosis Elimination in Low-Incidence Areas of the United States. MMWR 2002 ; 51(RR05);1-16 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5105a1.htm

8-Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49 (No. RR-6):1-51 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR4906.pdf

9- Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Vitoria-Gasteiz 2001

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Inmunosupresores y profilaxis antipalúdica

Pregunta

En enferma en tratamiento con tamoxifeno ¿ que quimioprofilaxis palúdica recomendais?

Juan Carlos lopez corbalan
Centro vacunaciones Internacionales Alicante

Respuesta del Dra. Magda Campins (19 de agosto de 2004)

En relación a su consulta, me es difícil poder concretar la respuesta ya que necesitaria más información sobre el estado de salud de la paciente (supongo que toma tamoxifeno por una neoplasia de mama), afectación renal o hepática, presencia de patología psiquiátrica (ej. depresión o tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos), tratamiento concomitante con otros fármacos (ej. anticoagulantes, citostáticos…), tipo de viaje y destino.

El tamoxifeno, per se, no presenta interacción con ningún antipalúdico.

Sin embargo, la mefloquina estaría contraindicada si la paciente recibe tratamiento con psicofármacos o tiene insuficiencia hepática grave; hay que considerar también que se han descrito casos de hepatotoxicidad por tamoxifeno, por lo que en caso de transaminitis asociada al tratamiento, la profilaxis con mefloquina debería valorarse cuidadosamente. En este caso y si el destino del viaje es a una zona de elevada resistencia, la mejor opción seria doxiciclina o atovacuona-proguanil. En pacientes que presentan contraindicaciones a diversos antipalúdicos o con mala tolerancia puede utilizarse azitromicina, aunque su eficacia frente a P. falciparum es inferior a la de la mefloquina y a la de la doxiciclina. En relación a la cloroquina tampoco se ha descrito interacción con el tamoxifeno, siendo su principal contraindicación la insuficiencia renal grave.

Bibliografia de referencia:
– López-Vélez R. Malaria y viajes internacionales. Marco Gráfico, SL. Madrid, 2002.
– WHO. International Travel and Health.(www.who.int)
– CDC. Health Information for International Travel. (www.cdc.gov/travel)

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Inmunosupresores y vacuna de varicela

Pregunta

En la consulta atiendo a una niña 6 años dx de artritis idiopática juvenil ANA(+). Está controlada con metotrexato por vía oral a razón de 10 mgrs/semana. Los exámenes complementarios efectuados hace 15 días son normales(batería hepática, función renal y hemograma con VSG: 4.600 leucos, N/34, L/57,M/4,E/5, VSG 10). La niña está bien controlada y hace vida normal. Quiero vacunarla de varicela. ¿En este caso, debería quitarle la medicación?. Si es así ¿Cuanto tiempo antes de vacunarla?.
Muchas gracias

Dr.Sánchez Prados
Centro de Salud Virgen del Mar. Almería

Respuesta del Dr. Jesús Ruiz Contreras (09 de enero de 2004)

Aunque la dosis de 10 mg/semana no es alta, no se conoce con exactitud el efecto que puede tener en la inmunidad celular. Por tanto, no se puede administrar la vacuna de varicela mientras se esté tomando esta medicación y tampoco se conoce cuánto tiempo habría que suspender el metotrexato. De todas formas, teniendo en cuenta que en los niños con leucemia linfoblástica aguda en remisión, la vacunación frente a varicela es segura si el paciente tiene más de 750 linfocitos/mm3 y se suspende la quimioterapia (que incluye 6-mercaptopurina y metotrexato semanal) una semana antes y otra después de la vacunación, parece lógico que en la niña que nos ocupa se puedan aplicar los mismos criterios. Sugiero, que para mayor seguridad la quimioterapia, se suspenda durante 1 semana antes y durante dos después de la vacunación.