World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2017;92:13-20

El Global Advisory Committee on Vaccine Safety mantuvo su tradicional reunión bienal entre el 30 de noviembre y el 1 de diciembre de 2016 tratándose cuatro temas: 1) resumen de la reunión que durante dos días de noviembre mantuvo el Vaccine Safety Net al que acudieron 25 personas, incluidos representantes de la Asociación Española de Vacunología y de Murciasalud. Se decidió en la reunión que se lanzaría un portal para finales de 2017 y la creación de un grupo asesor, 2) se analizaron los nuevos datos disponibles sobre la asociación de narcolepsia con la vacuna antigripal pandémica adyuvada (Pandemrix, Arepanrix y Focetria), provenientes de varios países. Se concluyó que los datos presentados reafirman que, con la excepción de Pandemrix, no se observa asociación sustancial entre las vacunas A/H1N1pdm2009 y la narcolepsia, 3) revisaron la seguridad de las distintas vacunas disponibles frente a la fiebre tifoidea (oral, parenterales Vi polisacáridas y conjugadas Vi). El GACVS concluyó que no se ha identificado ninguna nueva señal en relación a la seguridad de las vacunas comercializadas, y 4) uso de dosis fraccionadas de vacuna frente amarilla en los recientes brotes aparecidos en Angola y la República Democrática del Congo. El Comité enfatizó en la recomendación de utilizar herramientas estandarizadas para la recogida de datos y para la evaluación de la causalidad a escala de país, para disponer de datos agregados que mejoren la sensibilidad de la vigilancia de efectos adversos muy infrecuentes.

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Southern J, Waight P, Andrews N, Miller E. Vaccine 2017;35:619-625

A la vista de que se dispone de publicaciones acerca de una hinchazón extensa de extremidades (ELS) tras recibir varias dosis de vacunas conteniendo antígeno acelular de tosferina, los autores exploran esta condición en el Reino Unido donde comenzaron con estas vacunas en 2004 en pauta de 2, 3 y 4 meses. Estas cohortes recibieron un recuerdo (cuarta dosis) al comienzo de la escuela en 2007 y los autores evalúan la frecuencia de ELS (hinchazón de más de 100 mms de diámetro) en 973 niños a los siete días tras recibir esta cuarta dosis. Tanto ésta como las anteriores iban combinadas con polio, tétanos (Tdap/IPV) o DTPa/IPV con o sin Haemophilus infuenzae tipo B. Los datos se recogieron por teléfono o mediante un formulario diseñado al respecto. Se reportaron hinchazones de más de 50 mms en el 2.2% de los receptores de Tdap/VPI comparados con el 6.6%-17.7% de los que recibieron DTPa/VPI. La proporción correspondiente de enrojecimiento superior a 50 mms fue del 7.0% y del 13.3%-17.7%, respectivamente. En estos últimos la adición de vacuna Hib no afectó a la frecuencia o tamaño de las reacciones locales. El dolor local y los síntomas sistémicos no variaron entre los cuatro grupos de vacunados. Un total de 13 niños (1.3%) experimentaron un ESL de los que tres fue tras recibir Tdap/VPI. Estas se resolvieron en pocos días y no fueron, en general, dolorosas. Concluyen que se debe de informar a los padres de la posible aparición de estos fenómenos tras el booster escolar, pero que debemos tranquilizarlos al ser una condición benigna y transitoria y que pudiera confundirse con una celulitis infecciosa.

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Weinberger D, Harboe Z, Shapiro E. JAMA Inter Med published on line January 9, 2017

Interesante artículo de opinión en el que los autores se plantean cómo prevenir adecuadamente la enfermedad neumocócica invasora del adulto. Parten de la base de que las actuales vacunas (PnC13 y PnPS23) son inadecuadas al tener varias limitaciones: 1) los serotipos actuales en el adulto no coinciden exactamente con los contenidos en la conjugada, 2) las polisacáridas no son válidas para prevenir las bacteriemias, y 3) los adultos que habitan en comunidades con altas coberturas de vacunación infantil con PnC13 se encuentran parcialmente protegidos frente a estos serotipos (en los EEUU y tras cuatro años de uso de esta vacuna la incidencia de ENI causada por los cuatro tipos ha caído prácticamente a la mitad). Los autores abogan por el desarrollo de una nueva vacuna de adultos que incluya menos serotipos pero que contenga los más prevalentes en los adultos, manteniendo el programa de vacunación infantil con PnC13. Sería inviable, por otra parte, añadir nuevos tipos a la actual PnC13 por interferencias en las respuestas inmunes y por la dificultad de obtener la aprobación de las agencias regulatorias. Dado que no se vislumbra a día de hoy el uso de vacunas compuestas de antígenos proteicos subcapsulares, una nueva vacuna sería lo más adecuado aunque se enfrentaría a varios retos: 1) al ser dinámica la circulación de los serotipos se precisaría de una actualización periódica, 2) convencer a las autoridades de que esta nueva vacuna protegería adecuadamente, y 3) convencer a los fabricantes de que sería rentable.

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Tanton C, Mesher D, Beddows S, Soldan K, Clifton S, Panwar K et al. Papillomavirus Research

En 2008 el Reino Unido introdujo la vacuna bivalente frente a las infecciones producidas por el virus del papiloma humano y el estudio se plantea conocer la efectividad poblacional y la carga de enfermedad para los tipos adicionales contenidos en la vacuna de cuatro y nueve tipos víricos. En la tercera encuesta nacional de actitudes sexuales de 2010-12 se estudió la orina para detectar VPH en 2569 mujeres iniciadas sexualmente de 16 a 44 años y se compararon los resultados con los de la segunda encuesta que se realizó en 1999-2001. En la tercera el 4.2% de las mujeres fueron positivas a VPH 16/18 y el 2.9% para VPH 6/11. En las de 16 a 20 años, el 4.5%, el 10.8% y el 20.7% tenían al menos un virus de los contenidos en las vacunas bivalentes, tetra o nonavalentes, respectivamente. La cobertura de vacunación con tres dosis fue del 52.0% en las mujeres de 18 a 20 años y en este grupo la prevalencia de los tipos 16/18 fue menor en la tercera respecto a la segunda encuesta (5.8% vs 11.2%. Ratio de prevalencia=0.48 con IC 95%: 0.24-0.93). No obstante, las prevalencias de los tipos 6/11 y de 31, 33, 45, 52 y 58 se mantuvieron sin cambios. Tampoco se observaron cambios en la prevalencia de 16 y 18 en las mujeres de 21 a 44 años (Ratio=0.85. IC 955: 0.61-1.19). Los autores enfatizan en la evidencia de que la vacunación ha impactado poblacionalmente, aunque persiste una alta carga de enfermedad prevenible mediante vacunación.

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Loharikar A, Dumolard L, Chu S, Hyde T, Goodman T, Mantel C. Wkly Epidemiol Rec 2017;92:1-8

Informe de la Organización Mundial de la Salud acerca del estado de introducción de nuevas vacunas en los calendarios de más de 194 países, con datos obtenidos de WHO Immunization Data Website, y centrado en las vacunas frente a H influenzae tipo b, hepatitis B, antineumocócica conjugada, rotavirus, papilomavirus y la segunda dosis de sarampión y la primera de rubeola. Para el mes de septiembre de 2016, 191 (99%) habían introducido la vacuna Hib, 190 la de hepatitis B, 132 la antineumocócica y 86 la vacuna del papiloma humano. 67 países habían introducido la vacuna de VPH en preadolescentes femeninas y la segunda dosis de sarampión en 161, mientras que 149 (77%) habían introducido la vacuna frente a la rubeola. En el análisis que acompaña al informe, los autores confirman que las vacunas recientemente introducidas en el mercado están llegando a los países de baja renta con más velocidad que en el pasado (Hib se comercializó en 1989 y llevó más de 20 años para ser introducida en el 70% de los países de baja renta, mientras que la antineumocócica se comercializó en 2000 y llegó al 70% en 15 años). Enfatizan en la necesidad de que todos los países dispongan de comités independientes de expertos para definir los calendarios de vacunación, y que es imprescindible el conseguir altas coberturas, llegar a los más desfavorecidos, disponer de sistemas sostenidos de financiación, vigilancia de la carga de enfermedad y la efectividad-seguridad de las vacunas.

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Ferdinands J, Fry A, Reynolds S, Petrie J, Flannery B, Jackson M et al. Clin Infect Dis Advance Access published December 29, 2016

Dado que se dispone de recientes estudios que demuestran una caída de la protección de la vacuna antigripal a medida que transcurre la temporada, lo que podría implicar una menor efectividad vacunal a finales de la misma, los autores, de los CDC norteamericanos, examinan la asociación entre la efectividad vacunal y el tiempo transcurrido desde la misma, en relación a los episodios clínicos médicamente atendidos, en mayores de nueve años, utilizando los datos del US Influenza Vaccine Effectiveness Network para las temporadas 2011-12 hasta la 2014-15. La explotación de los datos la llevan a cabo con análisis de regresión logística multivariante aplicada a los cuadros de gripe confirmada por PCR y el estado de vacunación definido por los días transcurridos entre ella y el comienzo de síntomas. Observaron un descenso de la efectividad con el tiempo para el subtipo A/H3N2 (p=0.004), el A(H1N1)pdm 09 (p= 0.01) y para el B (p=0.04). El mayor grado de efectividad se alcanzó inmediatamente tras la vacunación, lo que fue seguido de un descenso de la efectividad del 7% por cada mes para el subtipo H3N2 y B y del 6%-11% para el H1N1. No obstante la efectividad fue superior a cero durante al menos los primeros seis meses para H1N1 y B y de cinco meses para el subtipo H3N2. El descenso fue más acusado en los pacientes que habían sido vacunados la temporada anterior. Se observó un patrón similar en cuanto al riesgo de padecer gripe en vacunados a medida que aumentaba el tiempo. Los autores concluyen que este waning en la inmunidad del huésped pudiera ser explicado por sesgos o por factores residuales de confusión no controlados.

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Young B, Xiahong Z, Cook A, Parry C, Wilder-Smith A, Chen-I-Cheng. Vaccine 2017;35:212-221

Al ser la vacuna antigripal menos inmunógena en personas mayores respecto de las más jóvenes, los autores plantean una revisión sistemática de la literatura con su correspondiente metaanálisis para conocer si la respuesta inmune postvacunal persiste más allá de una temporada gripal en ámbitos geográficos en los que el virus circula a lo largo de todo el año. Identificaron 2.864 artículos desde 1977 hasta 2015 y que incluían a población de más de 65 años, uso de vacuna inactivada trivalente y GMT´s frente a hemaglutinina (>1:40). De ellos, solo 19 cumplían los criterios de inclusión, pero solo 17 contenían datos susceptibles de analizar con 2.565 sujetos. En un modelos bayesiano la proporción seroprotegidos aumentó del 41%-51% prevacunal al 75%-78% postvacunación., pero para el día 360 decayó un 60% para todos los tipos/subtipos gripales (H1N1: 42%, H3N2: 59% y B: 47%). EL mismo modelo batesiano adaptado a los títulos de anticuerpos mostró un patrón similar ya que para el día 360 fueron similares a los prevacunales. Aunque la calidad de la evidencia fue limitada, la revisión encontró que una evidencia consistente de que los títulos antihemaglutinina no persisten de una manera sistemática durante un año en personas mayores de 65 años. Ello implica que deben encontrarse otras estrategias de vacunación que proporcionen beneficios clínicos duraderos a un colectivo en el que es muy importante disponer de protección.

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Frenck R, Buddy Creech C, Sheldon E, Seiden D, Kankam M, Baber J et al. Vaccine 2017;35:375-384

Primeros datos en humanos de una vacuna frente a S aureus de cuatro componentes, SA4Ag, (polisacáridos capsulares 5 y 8, CIfA y MntC), desarrollada por Pfizer, al objeto de averiguar la dosis óptima de antígeno, su seguridad y la inmunogenicidad. El ensayo clínico fase I/II fue doble ciego, controlado con placebo en 454 adultos sanos de 18 a 64 años que recibieron una dosis única de una de tres formulaciones con dosis incrementales de MntC o con placebo. Las respuestas inmunes funcionales se midieron con la actividad opsonofagocítica (OPA) y con la inhibición de la unión al fibrinógeno, mientras que la inmunogenicidad se midió con el inmunoanálisis competitivo Luminex. Respecto a la inmunogenicidad y para el día 29 una alta proporción de receptores de la vacuna llegaron al umbral preestablecido de anticuerpos para cada uno de los antígenos, al igual que se observó una respuesta dosis dependiente frente a MntC medida por Luminex. Se constataron respuestas robustas funcionales para los OPA con incrementos de hasta 80 y 20 veces frente a S aureus de los serotipos 5 y 8, respectivamente. Los anticuerpos permanecieron hasta el mes doce aunque decayendo lentamente desde el pico que se alcanzó entre los días 11 y 15 tras la recepción de la dosis única de vacuna. La tolerancia vacunal fue buena sin reportarse efectos adversos destacables. Los autores concluyen que sus resultados apoyan un desarrollo ulterior de esta vacuna en adultos de 18 a 64 años.

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Buddy Creech C, Frenck R, Sheldon E, Seiden D, Kankam M, Zito E et al. Vaccine 2017;35:385-394

Ensayo clínico de seguridad, tolerancia e inmunogenicidad de dos vacunas frente a estafilococo aureus: una de tres antígenos (SA3Ag) que incluye los polisacáridos capsulares de los serotipos 5 y 8 conjugados con CRM197 más una copia recombinante del factor A y otra de cuatro que incluye los mismos antígenos más un transportados recombinante de manganeso (MntC). Ambas vacunas no están adyuvadas y están desarrolladas por Pfizer. El ensayo fase I/II se llevó a cabo en adultos sanos de 65 a 85 años y fue doble ciego y controlado con placebo. Los participantes recibieron una dosis de vacuna de cuatro componentes con dosis incrementales de antígeno MntC, SA3Ag o placebo. Las respuestas inmunes estudiadas fueron la actividad opsonofagocítica, la inhibición de la unión al fibrinógeno, el inmunoanálisis competitivo Luminex y las citoquinas intracelulares en un pequeño número de voluntarios. Comprobaron una robusta y rápida respuesta inmune a todos los antígenos y una alta proporción de ellos alcanzaron los umbrales preestablecidos de anticuerpos para cada antígeno al día 29 postvacunal. La vacuna de cuatro componentes desencadenó una respuesta dependiente de la dosis al MntC con elevaciones en el ensayo Luminex de hasta trece veces al día 29. Los OPA mostró elevaciones de más de 50 y 20 a las cepas de S aureus que expresaban el antígeno 5 y 8. La vacuna se toleró bien por lo que los datos apoyan el desarrollo posterior de la vacuna SA4Ag en adultos de hasta 85 años.

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Christensen H, Trotter C. Vaccine 2017;35:208-211

A la vista de que en la primavera de 2016 se presentó una petición al Parlamento del Reino Unido para que hiciera una campaña de repesca con la vacuna recombinante multicomponente de meningococo B (4CMenB) a todos los niños de hacia once años, el JCVI solicitó un análisis de coste/efectividad de esta medida. En este estudio no se consideró a los mayores de cuatro años por disponer de datos previos su no de coste/efectividad. Los cálculos basales fueron de una cobertura de cepas del 88%, una eficacia del 30% frente al transporte nasofaríngeo y un 95% de eficacia frente a la enfermedad. Para el cálculo de la incidencia usaron desde 2005 hasta 2012) y el precio de la administración por los médicos del sistema público fue de 9.80 libras. Incluyeron un modelo ultraconservador (menor incidencia, 66% de cobertura, no efectos indirectos) y otro mucho menos conservador (91% de cobertura y 60% de eficacia frente al transporte). Solo fue rentable la vacunación de los niños de un año a menos de ocho libras por dosis, pero si se analiza con la epidemiología reciente (un tercio de casos) solo sería rentable a menos de una libra. En el escenario ultraconservador ninguna de las estrategias de vacunación en menores de cuatro años fue coste/efectiva. En el modelo de asunciones altamente favorables la vacunación de los de 2, 3 y 4 sería coste7efectiva a un precio de 35, 24 y 18 libras por dosis. Los autores concluyen que incluso con bajos precios de la vacuna y con sus asunciones. solo la repesca de los de un año sería coste/efectiva.

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