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Vacuna y embarazo

Pregunta

¿Es necesario evitar el embazaro trás la vacuna contra la fiebre amarilla?. ¿Durante cuanto tiempo?

Elena Díez Álvarez
Centro de Salud

Responde el Dr. José Antonio Navarro (28 de julio de 2003)

No se ha establecido la seguridad de la vacuna frente a la fiebre amarilla durante el embarazo, por lo que la vacuna debiera administrarse solamente en el caso de que sea inevitable el viaje a una zona endémica y además existiera un alto riesgo de exposición. No obstante, la embarazada debe conocer que existe un riesgo hipotético aunque no se ha podido demostrar, en administraciones inadvertidas de vacuna, ningún daño en el feto.

Respecto al tiempo a transcurrir entre la administración de la vacuna frente a la fiebre amarilla y el embarazo, si aplicamos la regla general para las vacunas vivas (triple vírica y varicela), serían 4 semanas el tiempo aconsejable tras la vacunación para que no quedase embarazada.

1. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physician. General Recommendations on Immunization. MMWr 2002;51(RR-2):19
2. Monath T. Yellow fever. In: Plotkin and Orenstein ed. Vaccines. 3rd edition. w.B. Saunders Co. Philadelphia. 1999: 815-880
3. Advisory Committee on Immunization Practices. Yellow fever vaccine. MMWR 2002;51 (RR-17)1-10
4. Carreras F, Alonso M, Garrido P, Castillo O. Vacuna antiamarílica. En: Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones. Salleras ed. Segunda edición. Masson. Barcelona. 2003:509-528

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Interpretación de marcadores de infección en embarazada

Pregunta

Tengo como paciente a una sanitaria que fue vacunada de la hepatitis B hace diez años. Su última serología fue realizada en febrero de 2005 con Anti-HBs positivo, HBsAg y Anti-HBc negativos. Al quedar embarazada el tocólogo le realiza en noviembre de 2005 una nueva serología (estaba de 24 semanas de gestación) con el siguiente resultado HBsAg negativo, Anti-HBc positivo, Anti-HBc IgM negativo, Anti-HBs 942.6 UI/L. Tuvo amenaza de aborto en el primer trimestre del embarazo, una gran astenia y ausencia de alteración de las transaminasas, hemograma y bioquímica general (en agosto). ¿Cual es el significado de este resultado? ¿Puede ser un falso positivo? ó ha estado en contacto con el virus. ¿Que probabilidad tiene de haber infectado a su bebé o a su marido? Gracias.

Carmen Díez Martín
Area 5 Atención Primaria

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (10 de enero de 2006)

El caso que nos comenta parece tratarse de un falso positivo de AntiHBc, siempre que la madre no pertenezca a un grupo de riesgo, por los siguientes motivos:

1- Si hubiera contactado con el virus de la hepatitis B, el AntiHBc-IgM se mantendría positivo en el mes de Noviembre ya que suele permanecer positivo hasta 6 meses tras el inicio de los síntomas.
2- En países de baja prevalencia de infección por VHB, un resultado positivo aislado de AntiHBc representa a menudo una reacción falsa positiva (1).
3- La madre estaba protegida frente a la infección al disponer de títulos de AntiHBs superiores a 10 mUI/mL.
4- No presentó analítica de hepatitis B aguda en el mes de Agosto.

Sería interesante conocer los títulos de AntiHBs del mes de Febrero ya que si hubieran aumentado en la determinación de Noviembre podría tratarse de una infección por VHB benigna o subclínica, caracterizada por ser benigna, asintomática, con viremia transitoria y con AntiHBc positivo y elevación “booster” de AntiHBs que elimina la infección (2).

A efectos prácticos repetiría la analítica, exponiendo el asunto al personal del laboratorio, e incluiría el AgeHB y la prueba HBV-DNA por PCR por que puede ser positiva en personas AntiHBc positivas y AgsHB negativas (3). De los resultados dependería la estrategia a seguir en el futuro con la madre y la inmunoprofilaxis activa-pasiva en el recién nacido.

Las probabilidades de infección a familiares estimamos que son remotas ya que la madre es AgsHB negativa, con la salvedad anteriormente comentada de HBV-DNA. En el caso de que se hubiera tratado de una infección subclínica, el “booster natural” con incremento de AntiHBs hubiera eliminado la infección y la transmisión al feto.

Dispone de información detallada acerca de interpretación de marcadores de infección por hepatitis B en la página web de Murciasalud (4).

BIBLIOGRAFÍA

(1) Centers for Disease Control and Prevention. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR 2005;54(No.RR-16:1-32

(2) Banatvala J, Van Damme P, Oehen S. Lifelong protection against hepatitis B: the role of vaccine immunogenicity in immune memory. Vaccine 2001;19:877-885

(3) Lin Y, Chang M, Hsu H, Chen D. Long-term immunogenicity and efficacy of universal hepatitis B virus vaccination in Taiwan. J Infect Dis 2003;187:134-138

(4) Interpretación de marcadores de hepatitis B. Disponible en: http://www.murciasalud.es

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Protección tras una, dos o tres dosis de vacuna de Hepatitis B

Pregunta

Mi pregunta es en relación a un trabajador con riesgo ocupacional. En su trabajo está en contacto con instrumental que presenta una potencial contaminación biológica al estar manchado de sangre, huesos…… Actualmente se ha puesto la primera dosis de la vacuna contra la Hepatitis B.

Me gustaría saber si simplemente con una dosis puede comenzar a trabajar con instrumental contaminado sin riesgo de contraer la enfermedad o debe esperar a recibir la segunda o tercera dosis indicadas en las pautas de vacunación.

¿A partir de que dosis se considera que el trabajador está inmunizado y puede trabajar con instrumental contaminado ?

Muchas gracias.
Rosario Molina

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (26 de diciembre de 2005)

En adultos sanos el porcentaje de sujetos que alcanzan títulos protectores (?10 mUI/mL) tras una, dos y tres dosis de vacuna de hepatitis B es del 20-30%, 75-80% y 90-95%, respectivamente (1). Por tanto hasta la recepción de la tercera dosis no se puede considerar como bien protegido frente a la hepatitis B. No obstante le aconsejamos que a pesar de la vacuna instruya a los trabajadores en las medidas pertinentes para evitar las exposiciones a fluidos potencialmente contaminados.

(1). Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B virus. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book. Public Health Foundation, Updated 8th edition, 2nd printing. January 2005. Washington:191-212.

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Hemodiálisis, vacuna de hepatitis B y lugar de inoculación

Pregunta

Sabemos que los pacientes hemolizados deben vacunarse frente la hepatitis b con vacunas con dosis de 40 microgramos, en mi centro de trabajo solo existen vacunas de 20 microgramos y en su ficha técnica pone que en estos casos se pueden poner 2 vacunas a la vez, estas vacunas vienen ya cargadas en sistemas independientes, ¿dónde debo administrarselas por vía intamuscular, las 2 vacunas en el mismo brazo, zona de deltoides o una en un brazo y otra en otro que tiene una fístula arteriovenosa o una en el brazo y otra en el gluteo?.
Gracias de antemano

Dolores Cosío Zurita
C.S.Covadonga

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (26 de julio de 2005)

Si no disponen de la vacuna HBVAXPRO de 40 mcgs. especial para hemodializados la práctica habitual es utilizar la vacuna Engerix 20 mcgs., dos dosis de 1 mililitro administradas en un lugar único (mismo deltoides) y en pauta 0, 1, 2 y 6 meses (1,2,3,4), aunque también podría administrar 1 mililitro de la formulación Engerix 20 mcgs. en cada deltoides (5). La administración en glúteos no está indicada por asociarse con una menor inmunogenicidad (1,2,3).

1.- Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, 8 th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2004

2.- Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B virus infection: a comprehensive immunization strategy to eliminate transmission in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2005 update: draft

3.- Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. MMWR 2001;50 (RR-5)

4.- Rangel M, Coronado V, Euler G, Strikas R. Vaccine recommendations for patients on chronic dialysis. The Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Pediatrics. Semin Dial 2000;13:101-107

5.- Australian Technical Advisory Group on Immunisation of the Commonwealth Department of Health and Ageing. Australian Immunisation Handbook. 8 th edition, 2003

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Marcadores prevacunales y ocupación laboral

Pregunta

tengo que hacer una campaña de vacunacion de Hepatitis B en nuestras trabajadoras de limpieza en un hospital. Segun he leido(CDC), en las recomendaciones no viene la necesidad de hacer en este colectivo marcadores prevacunales, por su baja incidencia y si hacer postvacunales. ¿Es esto asi? ¿donde puedo encontrar documentacion para argumentar esto? ¿No son necesarias dosis de recuerdo?

Un saludo y gracias de antemano.

juan carlos llanes rosa
servicio de empresa clece

Respuesta del Dr. José María Bayas (02 de febrero de 2005)

La decisión de realizar exámenes prevacunales de marcadores del virus de la hepatitis B (VHB) viene determinada fundamentalmente por la prevalencia esperada de infección pasada (su patrón serológico habitual es antiHBc+ y antiHBs+), o presente (su patrón serológico habitual es HBsAg+ y antiHBc+), en el grupo a vacunar. En programas de vacunación en colectivos de alta prevalencia de infección tiene gran interés el estudio de marcadores (fundamentalmente de antiHBc) ya que permite de un lado ahorrar vacuna, y al tiempo, identificar a aquellos actualmente infectados (HBsAg+) para poder actuar en consecuencia (seguimiento clínico, protección de convivientes y otros contactos, etc). En este sentido, no parece necesario realizar rutinariamente exámenes prevacunales de marcadores en grupos de mujeres o varones trabajadores de la limpieza de un hospital ubicado en España. Probablemente la mayoría serán personas jóvenes con poco tiempo de dedicación a esa actividad.

Una excepción serían las personas con largos años de profesión y por tanto de mayor edad y oportunidades exposición al VHB y a otros microorganismos, en épocas donde a menudo las medidas preventivas y las actualmente denominadas precauciones estándar eran inexistentes (medidas de barrera, contenedores para el material punzante, etc.). El estudio prevacunal de marcadores estaría también justificado en inmigrantes procedentes de áreas geográficas de alta endemia y por supuesto en aquellas personas que por razones de profesión anterior, enfermedad o estilos de vida pudieran ser incluidas en alguno de los grupos de riesgo “tradicionales”.

Mayor interés tiene en el colectivo de trabajadores de la limpieza de un centro hospitalario la determinación postvacunal de antiHBs. Fundamentalmente, porque permite adoptar medidas precisas ante exposiciones accidentales a material potencialmente contaminado (pinchazos, salpicaduras, etc). Esta necesidad estaría reforzada en aquellos casos en que pudieran concurrir factores contribuyentes de mala respuesta, como edad superior a 30 años, obesidad, tabaquismo y otros (se supone que las personas con deficiencias inmunitarias no trabajan en la limpieza hospitalaria). Los no respondedores a una primera tanda de vacunas deben tener una segunda oportunidad , recibiendo una nueva tanda.

No son necesarias dosis de recuerdo de modo rutinario. La mayor parte de las personas responderán a la vacunación con títulos de anticuerpos antiHBs superiores a 10UI/l. Mientras estas personas sean inmunocompetentes estarán protegidas de la enfermedad por VHB. Poder realizar esta aseveración es otra de las ventajas del examen postvacunal de marcadores.

En el capítulo indicado como referencia se exponen de modo detallado estos aspectos y se indican las referencias bibliográficas que los soportan.

Bayas JM, Bruguera M. Vacuna antihepatitis B. En: Salleras Ll, editor. Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones, 2ª ed. Barcelona: Masson SA, 2003; 281-304.

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Hepatitis B y vacunación de fiebre amarilla

Pregunta

buenas noches, deseo saber si cuando se aplica la vacuna contra fiebre amarilla y la persona está cursando con hepatitis viral aguda anictérica(no detectada inicialmente, pero cuando se hace estudios se tiene HBAgs + e IG M HBc +) se puede exacerbar el cuadro clínico y llegar a un cuadro severo? gracias

Ernesto Lazarte Nuñez
Hospital El Carmen Huancayo Perú

Respuesta del Dr. José María Bayas (17 diciembre de 2004)

No es fácil dar una respuesta rotunda a esta consulta que no sabemos si es meramente hipotética o si responde a una situación real y actual. El padecimiento de “una enfermedad moderada o grave con o sin fiebre” entra dentro del apartado “Precauciones” en el empleo de vacunas. En principio no vacunaríamos deliberadamente de la fiebre amarilla a una persona que estuviera padeciendo una hepatitis B aguda sintomática o asintomático, salvo que nos encontráramos en una situación de alto riesgo y no evitable de exposición a los flavivirus salvajes. La razón de esta conducta sería que no disponemos de información que nos garantice la ausencia de un hipotético peor curso de la hepatitis por virus de la hepatitis B o de una mayor reactogenicidad de la vacuna.

Ante un hecho consumado de vacunación contra la fiebre amarilla de una persona que está padeciendo una infección asintomática por virus de la hepatitis B; concurrencia de eventos que por cualquier motivo detectamos a posteriori , no cabe otra conducta que la expectante. En personas inmunocompetentes (deben serlo quienes reciben la vacuna contra la fiebre amarilla), probablemente no aparecerán complicaciones de relieve.

En caso de que la pregunta se formulara ante una situación real actual o pasada, tendríamos mucho interés en disponer de información sobre la evolución del caso.

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Número de dosis de vacuna en no respondedores a series primarias

Pregunta

pacientes que entre febrero y agosto 2003 recibe 3 dosis de vacuna, marcadores postvacunales: HBsAG (-), Anti Hbc (-), recibe una cuarta dosis en Enero 2004. El nuevo control postvacunal no muestra respuesta inmuna, permanecen marcadores (-). ¿que pauta debemos serguir?

Antonio Diez de los Rios
C. S. Estacion de cartama

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (17 noviembre de 2004)

Si un individuo no responde a una serie primaria de tres dosis de vacuna, y el AgsHB permanece negativo, recibirá una segunda serie de tres dosis. En el caso que nos comenta, desconocemos el rsultado del marcador AntiHBs (marcador que nos indica si ha existido respuesta inmune). En caso de que sea negativo, le administraría una dosis de vacuna ahora y otra en seis meses. 2-3 meses después de esta última dosis, le repetiría el AntiHBs. Si es igual o superior a 10 mUI/ml se le considera inmune y si es inferior se le considera un no respondedor (situación que se puede observar, mayoritariamente, en varones, fumadores, mayores de 40 años, obesos y en enfermedades crónicas) y no recibiría más dosis de vacuna.

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Vacuna por vía intradérmica

Pregunta

He visto varios artículos en que obtienen buenos resultados con administración intradérmica de pequeñas dosis de vacuna frente a hepatitis B de forma repetida a no respondedores ¿Qué opinión tenéis en relación a este tema?.¿Tenéis alguna experiencia?

Dolores García Arcal
Hospital General Yagüe

Respuesta del Dr. Angel Gil (24 mayo de 2004)

En primer lugar debo decirle que no tengo ninguna experiencia práctica sobre la aplicación de la vacuna de hepatitis B de forma intradérmica y que la información que dispongo procede al igual que la suya de los artículos publicados al respecto.

En este sentido los publicados en Vaccine reflejan que si bien parece que la vacuna intradérmica podría tener un mejor comportamiento en pacientes no respondedores o en pacientes con hepatopatias crónicas como Hepatitis C, sin embargo no hay datos concluyentes. Así el trabajo de Arbizu (Vaccine 2003, 21:2747-50) nos muestra la experiencia en pacientes con hepatopatia crónica fue de una seroconversión significativamente inferior para los vacunados por vía intradérmica fue del 36% para este grupo mientras que los que recibieron la vacuna de forma convencional fue del 72% y datos similares aporta el estudio de Kyi (Vaccine 2002; 20:1649-52)

El trabajo de Playford (Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 23:87-90) encuentra unos niveles protectores del 94% en sujetos vacunados por vía intradérmica siendo estos previamente no respondedores, si bien su muestra era solo de 18 sujetos, por lo que sacar conclusiones puede ser un poco aventurado. Sin embargo, en el estudio de Cardell (Scand J Infect Dis 1999, 31:197-200) donde vacunaron a 1406 trabajadores sanitarios con 2 microgr por vía intradérmica observaron una tasa de seroconversión del 68% después de la 3ª dosis, en este estudio donde el grupo de sujetos vacunados es mayor sin embargo la tasa de seroconversión fue inferior a la que obtenemos cuando utilizamos la vía intramuscular.

Pero en el estudio de Herderson (Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21:264-9) lo resultado fueron más alentadores para la vacuna intradérmica obteniendo tasas de seroconversión por encima del 90%.

Como podemos observar hay discrepancia en los datos y habrá que esperar a que futuros estudios puedan dar un poco de luz y podamos tomar un decisión al respecto. Lo que parece claro es que la vacuna administrada por vía intradérmica podría tener un aplicación relevante en ancianos, obesos, inmunocomprometidos, ya que en estas situaciones la vía intramuscular podría limitar la respuesta inmune mientras que la intradérmica podría facilitarla (Koff. Vaccine, 2002, 31/32:3695-701)

Pero también hay datos que nos hablan de un futuro donde existen otras posibles formulaciones, de hecho existe la patente de la formulación nasal presentada ya en Europa, China y otros países, esta formulación al igual que la intradérmica se aplicarían de forma concomitante en personas con hepatitis B crónica o después de terapias antivirales lo que promovería la respuesta terapéutica contra el virus.

Por lo tanto desde mi punto de vista la vacuna de hepatitis B, vieja conocida, nos dará que hablar en el futuro con nuevas vías de administración que permitan conseguir mayores éxitos en personas, que por determinadas características como algunas de las que hemos enumerado, aún no lo había conseguido.

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Pautas aceleradas de vacunación

Pregunta

La pauta rapida para inmunización frente a hepatitis B que conocemos es la de 0,1,2, 12 meses. ¿Es posible aplicar pautas mas rapidas (en casos de personas con alto riesgo), manteniendo los niveles de eficacia que se obtienen con la anterior?.

Ramón Sánchez Isidro
Delegación Provincial de Sanidad. Albacete

Respuesta del Dr. J A Navarro (19 de abril de 2004)

Aunque la pauta convencional de vacunación frente a la hepatitis B es la de 0, 1 y 6-12 meses, existen pautas aceleradas para ocasiones excepcionales: 0, 1 y 2 meses y 0, 7 y 14-21 días. La primera pauta acelerada está autorizada por la "Food and Drug Administration" americana para la vacuna Engerix-B (1) y en España para las dos vacunas disponibles, aunque no la segunda pauta acelerada que sí se utiliza en algunos países europeos. En cualquiera de las dos pautas se recomienda una dosis de recuerdo a administrar de 6 a 12 meses desde el inicio de la serie (2,3). ç

1. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B . In: Pickering LK ed, Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics;2003:325

2. World Health Organization. International Travel and Health. Geneva 2003:95

3. Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel 2003-2004. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2003

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Vacunación en AgsHB +. Vacuna de Hepatitis B y enfermedades desmielinizantes

Pregunta

Si de la vacunación tanto de los positivos al AntiHBs como de los positivos al AgsHB no se deriva ninguna consecuencia adversa; pregunto¿tendría algun efecto positivo, qué justificará la vacunación de los positivos al AgsHB ? o por el contrario con esa serología no tendría ningún sentido la vacunación. ¿Tras el contacto con el virus, ya no tendría sentido la vacunación en ningún caso o habría algúna circunstancia serológica que si la indicaría?

Que hay de cierto, sobre una polémica francesa, relacionando la vacunación VHB con la producción de enfermedades desmielinizantes y esclerosis en placas.
Un saludo

Luis de Brieva (Médico)
Centro de trabajo: CE.D.E.X.

Respuesta del Dr. J A Navarro (17 de febrero de 2004)

Las personas positivas al antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) no obtendrán ningún beneficio de la vacunación. Quizás si podría tener algún sentido si en un futuro se dispusiera de vacunas terapéuticas frente a esa infección. Tras el contacto con el virus hay que recurrir a la profilaxis postexposición que tendrá en cuenta el estado vacunal y la serología previa (AntiHBs) y el origen y características de la fuente infectante (1,2,3,4).

Respecto de la segunda pregunta, la polémica de la vacuna de la hepatitis B y las enfermedades desmielinizantes surgió en Francia en 1998 cuando el Ministerio de Salud atendiendo a una preocupación surgida del público y de los profesionales desde años atrás, que incluso provocó condenas a laboratorios por el Tribunal de Nanterre posteriormente sobreseídas por la Corte de Versalles, decidió suspender temporalmente la vacunación en los preadolescentes (5). La vacuna era desde 1991 obligatoria en sanitarios y hasta ese momento habían recibido la vacuna más de 20 millones de personas en ese País. Esta preocupación tuvo su origen en un informe de unos neurólogos que comunicaron que habían observado varios casos de esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes en mujeres tras recibir la vacuna de hepatitis B, a pesar de que ninguno de los dos estudios de casos y controles puestos en marcha por el Ministerio de Sanidad francés en 1997 demostró un incremento significativo del riesgo. Curiosamente, el Gobierno mantuvo la política de vacunación en recién nacidos y adultos de riesgo y adolescentes pero "personalizadamente" (fuera de las vacunaciones masivas del marco escolar) . Desde entonces se han publicado multitud de estudios que no demuestran asociación causal entre la vacuna y las enfermedades desmielinizantes (6,7,8,9). El prestigioso "Institute of Medicine" (IOM)de los Estados Unidos tras una reunión de 11 y 12 de marzo de 2002 (10) concluye que la vacuna de hepatitis B administrada a los adultos no causa ni desencadena episodiosa de esclerosis en placas y la O.M.S. concluye también que la asociación es meramente casual y que no hay razones para modificar las recomendaciones de la vacunación universal de niños y adolescentes (11). Una reunión de expertos franceses promovida por el Director General de Salud de Francia en febrero 2002 también afirmó que la vacunación contra la hepatitis B no aumenta el riesgo de la esclerosis en placas, aunque la vacuna pudiera comportarse como un estímulo inespecífico que desencadena un episodio agudo de desmielinización como lo puede hacer cualquier infección vírica. Como consecuencia, el "Conseil Superieur d´Hygiene Publique"(12)en comunicado de 8 de marzo de 2002, recomendó promover la vacunación de los adolescentes que no se hubieran beneficiado de las campañas de vacunación escolares desde octubre de 1998. Aún así, se ha resentido gravemente el programa francés, y de países franco parlantes, de vacunación contra la hepatitis B.

Por otra parte hay que recordar que desde 1981 hasta 1998 se habían distribuido en el mundo más de 1000 millones de dosis de vacuna con un extraordinario perfil de seguridad y gran efectividad, ya que previene el estado de portador crónico en más del 95% de los vacunados y por tanto el cáncer hepático, por lo que puede considerarse como la primera vacuna antitumoral. Es de destacar que el 73% de los países la tenían introducida en sus calendarios en 2003(13).

1. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997;46 (RR-18): 1-42

2. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2000;50 (RR-11):1-42

3. Immunization Action Coalition. Hepatitis B and the Health Care Worker. Disponible en: http://www.immunize.org/catg.d/2109hcw.pdf

4. Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Recomendaciones para la profilaxis antihepatitis B tras una exposición accidental a una fuente potencialmente contaminada. Disponible en: http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=31404&idsec=85 

5. Direction Générale de la Santé. Vaccination contre l´hepatite B communiqué de presse du Secretariat d´Étát á la Santé. Le 1 Octobre 1998. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 1998;44

6. Soubeyrand B, Boisnard F, Bruel M, Debois H, Delattre D, Gauthier A et al. Pathologies demyélinisantes du systéme nerveux central rapportées aprés vaccination hépatite B par GenHevac B. Press Médicale 2000;29:775-780

7. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdés V, Vukusic S. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. N Eng J Med 2001;344:319-326

8. Ascherio A, Zhang S, Hernán M, Olek M, Coplan P, Brodovicz K et al. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Eng J Med 2001;344:327-332

9. Zipp F, Weil J, Einhaupl K. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nat Med 1999;5:964-965

10. Institute of Medicine. Immunization Safety Review: hepatitis B vaccine and demyelininating neurologic disorders. May 30, 2002. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog/10393.html

11. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 20-21 June 2002. Wkly Epidemiol Rec 2003;77:389-394

12. Conseil Superieur d´Hygiene Publique. Avis relatif à la vaccination contre l’hépatite virale B. Disponible en: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/hepatiteb.htm

13. World Health Organization. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2003 Global Summary. Disponible en: http://www.who.int/vaccines-documents/