Es un detalle que puede pasar desapercibido a los millones de visitantes que recibe uno de los lugares más emblemáticos de Londres, la plaza Trafalgar Square; pero, de los cuatro pedestales erigidos en las esquinas de la plaza presidida por una efigie del Almirante Nelson rodeado por leones, hay uno que permanece vacío o, al menos, sin un ocupante permanente.  Ahora, un grupo de médicos británicos, avalado por su revista de referencia, el British Medical Journal (BMJ), ha pedido que se coloque en ese lugar la estatua del considerado padre de las vacunas, el médico británico Edward Jenner (1749-1823), que puede visitarse desde 1862 en los jardines de Kensington. Se trataría, en realidad, de un regreso, ya que la estatua ya estuvo cuatro años en ese emplazamiento. Según explica un editorial publicado en el último número del BMJ, la figura fue retirada por la presión de los movimientos antivacunación de la época. El procedimiento ideado por Jenner de infectar a individuos sanos con el virus del equivalente bovino de la viruela para inmunizarlos frente a la enfermedad era, para ellos, una iniciativa peligrosa, descabellada y contra natura. Los detractores decían que los vacunados podían convertirse en vacas. La Iglesia se posicionó en contra de Jenner, que hubo de escuchar que la vacunación era un invento del diablo.

Investigadores australianos han confirmado que la gripe pandémica H1N1 puede ser muy grave o fatal en embarazadas e incluso provocar muerte fetal. El estudio ha confirmado que 1 de cada 10 mujeres de Australia y Nueva Zelanda que han precisado ingreso en cuidados intensivos han fallecido posteriormente. Esta cepa causó la muerte, también, de más del 10% de los niños nacidos de madres infectadas.

Respuesta del Experto a …
Vacuna de hepatitis B y enfermedades desmielinizantes.

Pregunta

Tengo una trabajadora, Enfermera, sin vacunar frente a hepatitis B. Se niega a ello por padecer Esclerosis Múltiple, actualmente bien controlada, y teme que le aparezca brote o surja empeoramiento de esa patología con la vacunación. No encuentro contraindicaciones al respecto pero quisiera confirmar ese extremo por si existen y yo no las he visto. Saludos.

Respuesta de José María Bayas (14 de Mayo de 2010)

La hipótesis de que la vacuna de la hepatitis B podría asociarse causalmente a enfermedades desmielinizantes surgió en Francia en 1998 cuando el Ministerio de Salud decidió suspender temporalmente la vacunación escolar de los adolescentes (1), trasladando la decisión de vacunar “de modo personalizado a cada adolescente” a padres y pediatras. Tal decisión se basó en una publicación que sugería la posible asociación causal entre vacuna y esclerosis múltiple (2), así como en la condena a los laboratorios fabricantes de la vacuna por el Tribunal de Nanterre posteriormente sobreseídas por la Corte de Versalles. No obstante, curiosamente, el Gobierno francés mantuvo la política de vacunación en recién nacidos y adultos de riesgo.

Pronto aparecieron estudios, entre ellos dos de casos y controles, que no pudieron hallar relación causal entre vacunación y esclerosis múltiple (3, 4). Uno de estos trabajos llegaba también a la conclusión que la vacunación contra la hepatitis B, el tétanos y la gripe no exacerbaba tampoco el curso clínico de la esclerosis múltiple previamente diagnosticada. Otros organismos de prestigio como el "Institute of Medicine" (IOM) de los Estados Unidos descartaron en 2002 (5) que la vacuna de hepatitis B causara o desencadenara episodios de esclerosis múltiple. Y la OMS concluyó que la asociación era meramente casual y que no había razones para modificar las recomendaciones de la vacunación universal de niños y adolescentes (6). El 8 de marzo de 2002 el "Conseil Superieur d´Hygiene Publique"(7) recomendó promover la vacunación de los adolescentes que no se hubieran beneficiado de las campañas de vacunación escolares desde octubre de 1998.
Posteriormente numerosas publicaciones han descartado la hipotética asociación causal entre vacunas y esclerosis múltiple. A pesar de ello persisten en sectores de población y de profesionales de la salud prejuicios que limitan un uso cabal de las vacunas (8).

Aunque un estudio ha sugerido una posible asociación (a plazo largo) entre vacunación y enfermedad inflamatoria desmielinizante en la infancia (9), el balance beneficio-riesgo de la vacunación tanto poblacional como individual es notorio. El comité francés de farmacovigilancia concluyo sobre este artículo que el estudio no demostró nnguna relacion causal entre vacuna y un proceso agudo desmielinizante.

Por otra parte, en 2008, 177 países habían incluido la vacunación sistemática en sus programas sistemáticos de vacunación con un excelente perfil de seguridad(10).
Las enfermedades de baja frecuencia de causa desconocida en cuya posible etiología podrían incluirse estímulos antigénicos diversos pueden afectar también a sujetos vacunados, máxime si se trata de vacunas de amplio uso. Ello puede favorecer la idea que secuencia (la vacunación) es consecuencia (la enfermedad)(11). En resumen, una cosa es la asociación causal (muy infrecuente) y otra bien distinta es la relación casual (frecuente).

Referencias
1. Direction Générale de la Santé. Vaccination contre l´hepatite B communiqué de presse du Secretariat d´Étát á la Santé. Le 1 Octobre 1998. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 1998;44 2. Hall A., Kane M., Roure C., Meheus A. Multiple sclerosis and hepatitis B vaccine? Vaccine. 1999 Jun 4;17(20-21):2473-5.
3. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdes V, Vukusic S. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis Study. N Engl J Med 2001; 344: 319-26.
4. Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA, Olek MJ, Coplan PM, Brodovicz K, Walker AM. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med. 2001; 344: 327-32.
5. Institute of Medicine. Immunization Safety Review: hepatitis B vaccine and demyelininating neurologic disorders. May 30, 2002. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog/10393.html
6. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 20-21 June 2002. Wkly Epidemiol Rec 2003;77:389-394 7. Conseil Superieur d´Hygiene Publique. Avis relatif à la vaccination contre l’hépatite virale B. Disponible en: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/hepatiteb.htm
8. Balinska MA. Hepatitis B vaccination and French Society ten years after the suspension of the vaccination campaign: how should we raise infant immunization coverage rates? J Clin Virol. 2009 Nov;46(3):202-5. Epub 2009 Aug 28.
9. Mikaeloff Y, Caridade G, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vaccine and the risk of CNS inflammatory demyelination in childhood. Neurology. 2009 Mar 10;72(10):873-80. Epub 2008 Oct 8.
10. World Health Organization. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2009 Global Summary. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IVB_2009_eng.pdf
11. Gellin BG, Schaffner W. The risk of vaccination–the importance of "negative" studies. N Engl J Med. 2001; 344: 372-3.

Respuesta del Experto a …

Administración concomitante de vacuna frente al papilomavirus humano y de vacuna frente a varicela.

Pregunta

Se pueden administrar juntas las vacunas VPH y Td, pero ¿es correcto administrar las vacunas de Papiloma Humano y Varicela en el mismo acto vacunal?

Respuesta de José María Corretger (12 de Mayo de 2010)

Las fichas técnicas de las vacunas contra el virus del papiloma humano, expresan únicamente su compatibilidad documentada con las vacunas de la hepatitis y de DTpa-VPI cuando se administren simultáneamente, indicando la falta de estudios sobre otras potenciales compatibilidades.

Sin embargo, se admite de modo consensuado, aunque no constatado en ensayos clínicos ad hoc, la coadministración de las vacunas incluidas en los calendarios de vacunaciones sistemáticas infantiles, como es el caso expuesto, siempre que se inyecten con jeringas y agujas distintas en lugares anatómicos distintos (1) y concurrieran circunstancias extraordinarias. Dado que en este caso se trata de la administración de una vacuna de microorganismos vivos atenuados y otra inactivada, tampoco exige ningún intervalo especial de separación para su aplicación si es que se determinase hacerlo por separado (2).

Referencias
(1). CDC: Epidemiología y Prevención de Enfermedades Inmunoprevenibles. 10ª ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. Washington D.C. Public Health Foundation, 2007 (Ed. esp.), 2007.
(2). Van Esso D L, Marés J (eds).Vacunas para enfermería pediátrica de atención primaria. España, Undergraf 2009.

Respuesta del Experto a …

Vacunación en Hipogammaglobulinemia

Pregunta

Recomendaciones vacunación en personas con hipogammaglbulinemia: En las consultas recibimos pacientes adultos con hipogammaglobulinemia mantenida tras haber seguido tratamiento para linfomas, en la que solicitan recomendación de vacunación. He encontrado detractores, que dicen que no recomiendan la vacunación ya que estos pacientes no producen respuesta inmunitaria con las vacunaciones, y otros administran vacunas conjugadas contra meningococo, neumococo y Hib. ¿Qué recomendáis?. Saludos.

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Mayo de 2010)

En personas con hipogammaglobulinemia bien sea congénita o adquirida secundaria a inmunosupresión están especialmente indicadas la vacuna antigripal inactivada anual y la antineumocócica (conjugada heptavalente en menores de 5 años y polisacárida simple de 23 serotipos en mayores de esa edad y siempre que no la haya recibido con anterioridad) aunque su efectividad vendrá dada por el grado de inmunosupresión. Es en los déficits de complemento donde a las anteriores se une la antimeningocócica (1).

Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 2006;55(No. RR-15)

Respuesta del Experto a …

Vacuna antitefoidea para viaje a Tailandia

Pregunta

Buenos días, desearía información sobre la necesidad o no de vacunación contra el tifus exantemático en pacientes que viajarán a Tailandia. Gracias

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (11 de Mayo de 2010)

Suponemos que se está refiriendo a la fiebre tifoidea ya que para el tifus exantemático no se dispone de vacunas actualmente.

Tailandia no se encuentra entre los países de mayor riesg de fiebre tifoidea (África, India y algunos países de Latinoamérica) aunque sí entre los países de riesgo intermedio.
Es difícil dar una recomendación concluyente con las pocas características del viaje que nos ha descrito. La enfermedad se transmite por agua y alimentos por lo que las medidas de precaución universal son imprescindibles.

El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación en aquellos casos en los que se viaje a zonas endémicas (como es el caso) especialmente si se viaja fuera de los circuitos turísticos y las condiciones higiénico-sanitarias son difíciles o de estancias prolongadas. Unas recomendaciones similares las hacen los CDC americanos en las que la vacunación se recomienda especialmente en el caso de visitar ciudades pequeñas, pueblos, áreas rurales y especialmente si van a visitar a amigos y familiares y comparten sus mismas condiciones de vida.

Por lo tanto la vacunación en una persona que vaya a hacer un recorrido turístico habitual, en hoteles en buenas condiciones y de menos de 15 días de duración, sería una recomendación no muy sólida. Se incrementaría la necesidade de vacunación en función de la duración del viaje y las características del mismo. En cualquier caso siempre hay que recomendar el uso de medidas de precaución universal con agua y alimentos.

Por la mayor comodidad en su administración, menores contraindicaciones, interacciones farmacológicas nos inclinaríamos por la vacuna inactivada de administración intramuscular en una sola dosis.

Referencias:
1.Ministerio de Sanidad y Política Social. La salud también viaja. Disponible en: http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud
/consejosViajero.htm
2.Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for travellers to Thailand. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/thailand.aspx

Respuesta del Experto a …

Revacunación frente a Haemophilus influenzae tipo B en receptores de progenitores hematopoyéticos

Pregunta

Un paciente adulto trasplantado de médula, precisa ser revacunado. Una de las vacunas que precia es la Hib. ¿Qué pauta de vacunación sería la necesaria?. Agradeciendo de antemano su colaboración, reciban un saludo.

Respuesta de Fernando Moraga (10 de Mayo de 2010)

La “revacunación” (o volver a empezar) que siempre requiere un paciente que ha recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos incluye la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b.
Se debe iniciar una vez ha transcurrido el periodo de máxima inmunosupresión del paciente, es decir, a los 6-12 meses del trasplante. El número de dosis es 3, con un intervalo mínimo de un mes. La vacunación previa del donante puede ser beneficiosa para el receptor.

Referencias
Ljungman P et al. Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplantation. 2009;44:521-6

Respuesta del Experto a …

Razones para seguir vacunando

Pregunta

Un viajero ha empezado a vacunarse en Tailandia de Rabia postexposición. Le han vacunado con verorab pauta larga (8 dosis día 0 y sucesivas ID, todas ellas. Le falta la ultima dosis de 2 pinchazos ID. Pregunto vuestra opinión: vacunamos con 2 dosis ID. de verorab, aunque en España no está autorizado; pasamos a 1 dosis IM. También de verorab o podríamos poner 1 dosis de Rabipur IM. Muchas gracias por vuestra ayuda.

Respuesta de José María Bayas (7 de Mayo de 2010)

Asumimos que la pauta de profilaxis postexposición ID de rabia que ha sido aplicada es la de 8-0-4-0-2, es decir, 8 dosis el día 0, 4 el día 7 y 2 el día 30 (que serían las dosis pendientes), una alternativa de esta pauta es 1 dosis el día 30 y otra el 90.

No tenemos información del tipo de exposición, ni sabemos tampoco si el paciente recibió o no Ig antirrábica (IgR), probablemente no, por las dificultades de acceso a este preparado en buena parte del mundo. En cualquier caso y dado que han trascurrido más de 7 días desde el inicio de la vacunación no procede administrar IgR.

Como es obvio no se dispone de estudios randomizados que analicen la posibilidad de intercambiar vacunas (de cultivos celulares) diferentes ni vías de administración distintas. Por otro lado, la única vacuna antirrábica disponible actualmente en España es Rabipur. En este contexto, una opción razonable sería recomendar 1 dosis IM de Rabipur, o bien 2 dosis separadas por un intervalo de 2 semanas. Esta segunda opción se "inspiraría" en la pauta clásica CDC/OMS de vacunación IM postexposición de 5 dosis, mientras que la primera estaría más en la línea de las nuevas recomendaciones CDC de marzo 2010.

Referencias
– WHO. Rabies vaccines WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2007 Dec 7;82(49-50):425-35. Disponible en: http://www.who.int/wer/2007/wer8249_50.pdf)
– CDC. Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2010;59(No. RR-2): 1-10. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5902.pdf

Respuesta del Experto a …

Segunda dosis de vacuna de varicela en niño de 7 años

Pregunta

He vacunado a mi hija de varicela cuando tenía 18 meses. Ahora tiene 7 años y no sé si he de repetir dosis de recuerdo ni a qué edad. Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (5 de Mayo de 2010)

Dado que en el momento actual para la protección idónea frente a la varicela son dos dosis, le recomendamos que en cualquier momento a partir de ahora proceda a administrarle la segunda dosis de vacuna, tal como se recoge en varias preguntas de la sección de "varicela" en: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=40&id=469&Itemid=427.

Respuesta del Experto a …

Sobredosis de vacuna de hepatitis A

Pregunta

En relación con la vacuna de hepatitis A:
– Si se ha vacunado a un niño de 3a con una dosis de Havrix 1440 ¿hay que temer algún efecto adverso o tomar alguna medida concreta desde el punto de vista médico?.
– Para completar la vacunación ¿será necesario poner una segunda dosis de Havrix 720 transcurridos al menos seis meses? Un saludo y gracias anticipadas.

Respuesta de Jaíme Jesús Pérez (4 de Mayo de 2010)

El ACIP americano dice genéricamente sobre cualquier vacuna que el uso de dosis mayores de las recomendadas puede ser peligroso por la excesiva concentración local o sistémica de antígenos u otros componentes de la vacuna, sin embargo la dosis debe ser contada como válida y se debe comunicar el error al paciente (tutor en este caso) para que vigile en caso de posibles efectos adversos. En el caso de una vacuna como la hepatitis A (una de las que cuenta con un mejor perfil de seguridad) lo único esperable es una mayor reactogenicidad local (1).

Respecto a la segunda pregunta, efectivamente se le debe administrar una segunda dosis de Havrix 720 transcurridos al menos 6 meses desde la primera.

Referencias:

1.Centers for Disease Control and Prevention. [General Recommendations on Immunization]. MMWR 2006; 55 (No. RR-15):[2-9].
Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5515.pdf