EFICACIA

20/12/2018

Las vacunas contra la rabia derivadas de cultivos celulares son muy eficaces. Hasta el momento no se ha declarado ningún caso de rabia humana en personas con títulos de anticuerpos neutralizantes iguales o superiores a 0,5 UI/ ml10. Por este motivo, se acepta como protector un título de anticuerpos neutralizantes igual o superior a 0,5 UI/ml determinado mediante la prueba rápida de inhibición de foco fluorescente (RFFIT) o mediante la prueba de neutralización de virus por anticuerpos fluorescentes (FAVN)1,2,3,8.

En los sujetos sanos, la vacunación antirrábica, siguiendo alguna de las pautas recomendadas de preexposición o posexposición, confiere un título de anticuerpos neutralizantes superior a 0,5 UI/ml en prácticamente el 100% de los casos. La inmunogenicidad puede verse afectada en los pacientes inmunodeprimidos y en las personas que estén realizando profilaxis contra la malaria con cloroquina si se administra la vacuna por vía intradérmica11.

Por norma general, los títulos de anticuerpos protectores (>0,5 UI/ml) se mantienen durante 2 años, aunque algunos estudios científicos revelan que el tiempo podría ser menor con algunas vacunas. Aun así, la administración de una dosis de refuerzo (revacunación en los grupos de riesgo) o la administración de dos dosis en caso de exposición de riesgo en personas previamente vacunadas (posexposición) induce un rápido incremento de los anticuerpos hasta superar el título protector.



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20/12/2018
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Vacunación

20/12/2018

Vacunas disponibles

La fiebre amarilla es una enfermedad prevenible con vacunas. Actualmente, las vacunas comercializadas contienen virus vivos atenuados de la cepa 17D, cultivados en embriones de pollo. El perfil de seguridad y efectividad de las vacunas frente a la fiebre amarilla comercializadas en todo el mundo es similar. La Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado únicamente Stamaril® para su uso en Europa.

Indicaciones y pauta de vacunación

Se recomienda administrar la vacuna a sujetos de más de 9 meses de edad que viajen o vivan en zonas de riesgo de transmisión de la enfermedad (determinadas áreas de Sudamérica y África). Además, hay otros países, de estas u otras áreas geográficas, que pueden exigir un certificado de vacunación como requisito para entrar en su territorio11.

La vacuna se administra mediante una única inyección subcutánea profunda o intramuscular. Hasta hace poco se recomendaba la revacunación cada 10 años en sujetos que continuaban o volvían a estar en riesgo. Sin embargo, desde julio de 2016 no se mantiene la recomendación de revacunación. Por lo tanto, en la actualidad, una sola dosis de vacuna se considera suficiente para conferir protección de por vida11.

Coadministración con otras vacunas

La administración de vacunas inactivadas no interfiere en la seguridad ni en la inmunogenicidad de la vacuna de la fiebre amarilla. Por lo tanto, pueden administrarse simultáneamente o en cualquier momento, ya sea antes o después de la vacunación frente a la fiebre amarilla1.

Respecto a otras vacunas de virus vivos, deben administrarse simultáneamente o dejando un intervalo de 30 días entre vacunas. Esto se debe a que la respuesta inmunitaria a una vacuna de virus vivos puede verse mermada si en los 30 días siguientes se administra otra vacuna de virus vivos12.

La vacuna oral frente a la fiebre tifoidea (Vivotif®, que contiene la bacteria Salmonella typhi atenuada) puede administrarse simultáneamente o en cualquier momento antes o después de la vacunación frente a la fiebre amarilla5.

Efectividad

La vacuna frente a la fiebre a amarilla es muy efectiva, ya que protege a la práctica totalidad de los niños y adultos vacunados. Las campañas de vacunación llevadas a cabo en algunos países de África han mostrado reducir en un 27% el número de casos en el continente, y hasta un 82% en los países donde se han llevado a cabo4,10.

Certificado de vacunación internacional

Según el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), las autoridades de cualquier país pueden exigir el certificado de vacunación internacional cuando el viajero procede de un país endémico, aunque solo haya estado en él en tránsito. A los viajeros que se dirijan a un país endémico también se les puede exigir el certificado de vacunación internacional en el que conste que la vacuna ha sido administrada previamente. Como se explica en el siguiente apartado, otros países también pueden exigir el certificado si las autoridades lo consideran oportuno13.

El certificado de vacunación internacional solo puede ser expedido por un profesional autorizado en los Centros de Vacunación Internacional que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad pone a disposición del ciudadano en todas las comunidades autónomas del país6.

En caso de contraindicación específica para la vacunación (p. ej., alergia a un componente de la vacuna), el viajero puede ser provisto de un certificado médico de exención de vacunación antes de emprender el viaje. Es potestad del país receptor que el certificado sirva para permitir la entrada en su territorio. En cualquier caso, el viajero debe ser informado de los riesgos asociados a la falta de vacunación, así como de las formas de minimizar estos riesgos evitando las picaduras de mosquitos.

Algunos países no requieren el certificado de vacunación internacional para niños menores de cierta edad (<6 meses, <9 meses o <1 año, según el país). Es conveniente consultar dicha limitación de edad en el Centro de Vacunación Internacional o en la embajada o consulado del país a donde se pretende viajar11.



Vacunas disponibles

20/12/2018

La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG, bacilo de Calmette-Guérin). Su uso masivo comenzó en 1947, por parte de la Cruz Roja danesa. En España, la primera vacuna fue aplicada en Barcelona, en 1924, por el Dr. Sayé, y en 1927 el Instituto de Higiene Alfonso XIII amplió la vacunación al resto del país. La vacunación se suspendió en Cataluña en 1974 y a comienzos de los años 1980 en el resto de España; en el País Vasco persistió hasta 2013. La International Union Against Tuberculosis and Lung Disease publicó en 1994 los criterios para suspender la vacunación con BCG en los países de baja prevalencia de TB11.

Figura 4.
Cobertura de vacunación con BCG en el año 2016. (Fuente: OMS7)

La vacuna BCG se administra al nacer como parte del programa ampliado de inmunizaciones. Es la vacuna más ampliamente administrada en la historia. Más de 200 millones de niños reciben la vacuna cada año, una cifra que ha venido aumentando desde que se introdujo en el programa ampliado de inmunizaciones de la OMS en el año 197412.

La vacuna BCG está elaborada a partir de un bacilo vivo atenuado de M. bovis. Actualmente, las cepas más utilizadas en el mundo son BCG Pasteur 1173 P2, BCG Danish 1331, BCG Glaxo 107, BCG Tokyo 172-1, BCG Rusia-I r y BCG Brasil. La única vacuna licenciada en Europa es la BCG Danish 1331. Consiste en un liofilizado con una concentración de 1 mg/ml (2-8 millones de bacilos viables) y se administra por vía intradérmica.

La información sobre las políticas y prácticas de vacunación con BCG en todo el mundo pueden consultarse en The BCG World Atlas (http://www.bcgatlas.org/), y para Europa en el European Centre for Disease Prevention and Control (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx).

Pautas de vacunación

Se administra según diferentes políticas, que podemos agrupar en cuatro:

  • Nacimiento: es la actual recomendación de la OMS y la más frecuente en el mundo, en especial en los países en desarrollo.
  • Infancia: era la política, por ejemplo, del Reino Unido, que vacunaba a los niños con prueba de la tuberculina negativa a la edad de 12-13 años.
  • Dosis de recuerdo: solo se aplica en algunos países (Hungría, Rusia), aunque actualmente se están realizando estudios clínicos de revacunación con BCG en los que se investiga la prevención de la infección tuberculosa en los adolescentes (NCT02075203).
  • No uso sistemático: se recomienda la vacunación solo a grupos de alto riesgo. Además, existen diferencias en cuanto a la obligatoriedad o no de su aplicación.

La vacuna BCG, a diferencia de otras vacunas, se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo o en la cara externa del muslo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo.

La dosis es de 0,1 ml en los niños mayores de 1 año; en los menores de 1 año se administra la mitad de la dosis (0,05 ml).

El lugar donde va a aplicarse la inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (p. ej., alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore por completo antes de la inyección.

La vacuna BCG debe ser administrada por personal experto en la técnica intradérmica (fig. 5). Hay que utilizar una jeringa de 1 ml graduada en centésimas (1/100 ml) y equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni dispositivos de punción múltiple.

Figura 5.
Técnica de administración intradérmica para la vacuna BCG. Fuente: Muñiz y Arístegui13

Indicaciones de esta vacuna

No está incluida en el calendario vacunal de España como vacuna sistemática. Según la última guía publicada por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica14, se recomienda vacunar a los neonatos en caso de:

  • Viaje prolongado (>3 meses) o estancia definitiva en países con alta incidencia de TB y que tienen incluida la vacuna BCG en su calendario.
  • Exposición a madre u otro conviviente con TB multirresistente o con resistencia extendida, dado el riesgo de recidiva de la enfermedad en el seno familiar, incluso con tratamiento adecuado.
  • TB latente neonatal por cepa multirresistente o con resistencia extendida, ya que en esta situación no está demostrada la eficacia de la profilaxis y la vacuna puede prevenir las formas diseminadas de TB en los primeros años de vida.
  • Contacto íntimo y prolongado con paciente diagnosticado de TB bacilífera y mal cumplimiento terapéutico, cuando no puedan realizarse o hayan fracasado otras estrategias de prevención.

La OMS, en su últimas guías de vacunación15, recomienda vacunar a otros grupos de edad (niños mayores, adolescentes y adultos) en caso de:

  • Ausencia de vacunación previa, prueba de la tuberculina negativa y traslado a países con alta incidencia de TB o de lepra.
  • Ausencia de vacunación previa y prueba de la tuberculina negativa en personas de alto riesgo ocupacional (trabajadores sanitarios y de laboratorio, estudiantes de medicina, trabajadores de centros penitenciarios y otros con exposición ocupacional).

Cabe recordar que quienes vivan en países con alta incidencia de TB deberían recibir la vacuna BCG al nacimiento (si se descarta coinfección con VIH), o en edades posteriores en caso de prueba de la tuberculina negativa y ausencia de vacunación neonatal.



Pautas de vacunación

20/12/2018

La vacuna combinada SRP se administra en dos dosis.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el calendario común de vacunación infantil español, recomienda administrar la primera dosis a los 12 meses de edad y la segunda a los 3-4 años de edad. Esta dosis puede administrarse antes si se respeta el periodo mínimo de 1 mes entre dosis.

En caso de tener que aplicar calendarios de rescate, tanto en niños como en adultos se recomienda administrar las dos dosis separadas al menos 1 mes.

La vacunación posexposición puede realizarse en las primeras 72 horas tras el contacto, siguiendo las recomendaciones de los servicios epidemiológicos locales.

Tabla 3.
Vacunas del sarampión, la parotiditis y la rubéola
(Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

Nombre de la vacuna

Laboratorio titular

Cepa que contiene

Indicada para grupo de edad

Vacunación primaria

Priorix®

GSK

Virus vivos atenuados del sarampión (cepa Schwarz), la parotiditis

(cepa RIT 4385, derivada de la cepa Jeryl Lynn) y la rubéola

(cepa Wistar RA 27/3)

>9 meses

Una dosis a los 12 meses de edad

o bien

Dos dosis*, la primera entre los 9 y los 12 meses de edad y la segunda no antes de cuatro semanas y no después de tres meses de la primera dosis.

M-M-

RVAxpro®

MSD

Vaccines

Virus vivos atenuados del sarampión (cepa Enders´Edmonston), la parotiditis (cepa Jeryl Lynn [Nivel B]) y la rebéola (cepa Wistar RA 27/3)

>12 meses

En circunstancias especiales, a niños desde los 9 meses de edad

Una dosis a los 12 meses de edad

o bien

Dos dosis*, la primera entre los 9 y los 12 meses de edad y la segunda no antes de cuatro semanas y no después de tres meses de la primera dosis.

Priorix Tetra®

GSK

Virus vivos atenuados de sarampión (cepa Schwarz), parotiditis (cepa RIT 4385, derivada de la cepa Jeryl Lynn), rubéola (cepa Wistar RA 27/3) y varicela (cepa Oka)

Niños de 11

meses hasta 12 años

En circunstancias especiales, niños desde 9 meses

  • Una dosis a partir de los 12 meses de edad**

o

  • Dos dosis*, la primera a los 9 o 10 meses de edad y la segunda 3 meses después de la primera

Proquad®

MSD

Vaccines

Virus vivos atenuados de sarampión (cepa Enders’ Edmonston), parotiditis (cepa Jeryl Lynn [nivel B]), rubéola (cepa Wistar RA 27/3) y varicela (cepa Oka/Merck)

>12 meses

En circunstancias especiales, niños desde 9 meses

Una dosis a partir de los 12 meses de edad**

Dos dosis* la segunda 3 meses después de la primera

Vacunación de refuerzo (aplicable a las cuatro vacunas)

Una dosis según las recomendaciones oficiales***

*En caso de brote o viaje a una zona endémica.

**Según las recomendaciones oficiales.

***Actualmente la dosis de refuerzo está recomendada a los 3-4 años.


Bibliografía

20/12/2018


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20/12/2018
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Situación mundial

20/12/2018

El VVZ está presente en todo el mundo, con variable distribución según los países.

Varicela

En los países de clima templado (como los del sur y el centro de Europa), sin disponibilidad de vacuna, la varicela afecta a la práctica totalidad (alrededor del 90%) de las personas antes de los 14 años. A los 35 años se calcula que hasta el 95% de las personas ha pasado la varicela.

Los casos de varicela pueden aparecer de manera aislada o en brotes epidémicos, predominantemente en invierno-primavera. Los brotes epidémicos suceden típicamente cada 2-5 años.

En los países tropicales, por el contrario, la varicela afecta predominantemente a adultos jóvenes. Es importante recalcar que la enfermedad es más grave en los adolescentes y adultos jóvenes que en los niños.

Globalmente, la varicela produce 4,2 millones de hospitalizaciones y 4200 muertes cada año. En la actualidad, en España, gracias a la vacunación, la mortalidad es baja en comparación con la de otras enfermedades prevenibles como el sarampión y la tos ferina, siendo de 0,1 muertes por cada 100.000 casos (frente a 1,7 del sarampión). En los países desarrollados, durante la era prevacunal la mortalidad era de 3 por cada 100.000 casos.

No obstante, la varicela puede suponer una carga de enfermedad importante en los países desarrollados, principalmente en determinados grupos de población. Además, supone un coste sanitario y social significativo, que incluye:

  • Costes médicos directos (consultas, medicación, hospitalizaciones, tratamiento de las complicaciones…).
  • Costes indirectos (pérdidas de horas laborales de los padres o cuidadores, pérdidas de días de escolarización, desplazamientos, etc.).

Herpes zóster

Un 15-20% de las personas que pasan la varicela sufrirán una reactivación en forma de herpes zóster en la edad adulta. Este hecho sucede con más frecuencia a partir de los 60 años, ya que con la edad van disminuyendo las defensas naturales contra el virus.

En España se producen entre 171 y 559 casos por cada 100.000 habitantes, variando según las comunidades autónomas.



VACUNAS DISPONIBLES

20/12/2018

En España, la vacuna frente a la rubéola en su forma monovalente se introdujo en 1978 para las niñas a los 11 años de edad, con el principal objetivo de prevenir el SRC.

La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) se introdujo en 1981 en el calendario de vacunación a los 15 meses de edad, manteniéndose la inmunización frente a la rubéola en las adolescentes.

En 1995 se añadió una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad, tanto en niñas como en niños. En 1999, esta segunda dosis se adelantó a los 3-6 años y se mantuvo la dosis de los 11 años hasta que todas las cohortes entre los 3 y los 11 años tuvieran la oportunidad de haber sido vacunadas.

En el año 2016 se adelantó la primera dosis de vacuna triple vírica a los 12 meses de edad y la segunda dosis a los 3-4 años.

La estrategia conjunta de eliminar el sarampión y la rubéola exige alcanzar y mantener coberturas de vacunación con dos dosis de triple vírica de al menos el 95%. Se recomienda especial vigilancia de las mujeres en edad fértil, con el objetivo de mantener la susceptibilidad a la rubéola por debajo del 5%.

Como se puede observar en la tabla 2, la cobertura nacional de vacunación con vacuna triple vírica con la primera dosis supera el 95%. En cambio, la cobertura con la segunda dosis es menor, aunque se observa un ligero incremento en los últimos años.

Tabla 1.
Coberturas de vacunación frente a sarampión-rubéola-parotiditis en España, 2007-2016 (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)

Vacuna triple vírica: sarampión, rubéola y parotiditis

Años

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Primera dosis: niños

de 1-2 años

97,2%

97,6%

97,4%

95,5%

96,8%

97,1%

95,3%

96,1%

96,2%

96,7%

Segunda dosis: niños de 3-6 años

95,0%

94,4%

90,4%

92,3%

91,3%

90,3%

90,7%

93,0%

94,2%

94,7%

En España existen vacunas autorizadas de virus vivos atenuados contra la rubéola en formulación monovalente, pero actualmente no se comercializan. Las vacunas monovalentes han dejado de utilizarse para dar paso al uso de la vacuna combinada triple vírica frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis (SRP).

Actualmente hay autorizadas dos vacunas trivalentes y dos tetravalentes de virus vivos:

  • Priorix®, del laboratorio GSK: vacuna SRP de virus vivos atenuados.

  • M-M-RVaxpro®, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD SNC: vacuna SRP de virus vivos atenuados.

  • Proquad®, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD SNC: vacuna SRP y de la varicela, de virus vivos atenuados (no comercializada en España).

  • Priorix Tetra®, del laboratorio GSK: vacuna SRP y de la varicela, de virus vivos atenuados.

Todas las vacunas contienen la misma cepa del virus de la rubéola (Wistar RA 27/3), que ha demostrado ser altamente inmunógena.

Cualquiera de los cuatro preparados está indicado para la vacunación simultánea contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis. En el caso de Proquad® y Priorix Tetra® se incluye también la inmunización contra la varicela.

Tabla 2.
Vacunas del sarampión, la parotiditis y la rubéola
(Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

Nombre de la vacuna

Laboratorio titular

Cepa que contiene

Indicada para grupo de edad

Vacunación primaria

Priorix®

GSK

Virus vivos atenuados del sarampión (cepa Schwarz), la parotiditis (cepa RIT 4385, derivada de la cepa Jeryl Lynn) y la rubéola (cepa Wistar RA 27/3)

>9 meses

Una dosis a los 12 meses de edad o bien Dos dosis*, la primera entre los 9 y los 12 meses de edad y la segunda no antes de cuatro semanas y no después de tres meses de la primera dosis.

M-M-

RVaxpro®

MSD

Vaccines

Virus vivos atenuados del sarampión (cepa Enders´Edmonston), la parotiditis (cepa Jeryl Lynn [Nivel B]) y la rebéola (cepa Wistar RA 27/3)

>12 meses

En circunstancias especiales, a niños desde los 9 meses de edad

Una dosis a los 12 meses de edad
o bien
Dos dosis*, la primera entre los 9 y los 12 meses de edad y la segunda no antes de cuatro semanas y no después de tres meses de la primera dosis.

Priorix Tetra®

GSK

Virus vivos atenuados de sarampión (cepa Schwarz), parotiditis (cepa RIT 4385, derivada de la cepa Jeryl Lynn), rubéola (cepa Wistar RA 27/3) y varicela (cepa Oka)

Niños de 11 meses hasta 12 años

En circunstancias especiales, niños desde 9 meses

  • Una dosis a partir de los 12 meses de edad**

o

  • Dos dosis*, la primera a los 9 o 10 meses de edad y la segunda 3 meses después de la primera

Proquad®

MSD

Vaccines

Virus vivos atenuados de sarampión (cepa Enders’ Edmonston), parotiditis (cepa Jeryl Lynn [nivel B]), rubéola (cepa Wistar RA 27/3) y varicela (cepa Oka/Merck)

>12 meses

En circunstancias especiales, niños desde 9 meses

Una dosis a partir de los 12 meses de edad**

Dos dosis* la segunda 3 meses después de la primera

Vacunación de refuerzo (aplicable a las cuatro vacunas)

Una dosis según las recomendaciones oficiales***

*En caso de brote o de viaje a una zona endémica.

**Según las recomendaciones oficiales.

***Actualmente la dosis de refuerzo está recomendada a los 3-4 años.

Estas vacunas, producidas en embrión de pollo, pueden contener neomicina, sorbitol, lactosa o gelatina, entre otros excipientes que varían según el preparado comercial. La vacuna puede administrarse con seguridad a personas con alergia al huevo.

Está indicada a partir de los 12 meses de edad siguiendo las recomendaciones del calendario común de vacunación español, por vía subcutánea y en la zona anterolateral del muslo o la zona deltoidea, en función de la edad.

En situaciones especiales de riesgo puede vacunarse a los niños a partir de los 6 meses de edad, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que administrar las dosis recomendadas en el calendario.



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20/12/2018
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