Respuesta del Experto a …
Contraindicaciones hematológicas para recibir Vaxzevria

Pregunta

Buenos días. Tengo una paciente de 66 años con PTI que hace menos de 1 mes presentó trombopenia servera con 14.000 plaquetas y hematuria que precisó ingreso e iniciar tto con dexametasona 40 durante 5 días con buena respuesta. La pregunta es en relación a la vacunación COVID. Con el cambio reciente de criterios de vacunación a esta paciente le podría corresponder la vacuna de Astra Zeneca, siendo esta vacuna la que se asocia a casos de trombosis asociados a trombopenia por sospecha de un mecanismo autoinmune.
Mi experiencia y sentido común me dicen que en esta paciente sería conveniente por la PTI actual utilizar otras vacunas (ARNm) de forma preferente en esta paciente. Quisiera saber su recomendación. Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (9 de Abril de 2021)

Buenos días.
Hasta la fecha no se ha identificado ningún factor de riesgo para el padecimiento de trombosis con trombopenia (VIPIT). Por su parte, el regulatorio británico (MHRA) ⁽¹⁾ dice:
“Las contraindicaciones para recibir la vacuna Vaxzevria son un episodio anterior de trombosis importante con trombocitopenia, incluyendo a los que previamente han tenido reacciones con esa vacuna y a aquellos que hubieran padecido una trombocitopenia inducida por heparina. Una historia de trombosis per se no es una contraindicación.
Supone una precaución para recibir la vacuna aquellos con historia de trombosis de senos venosos cerebrales, trombofilia congénita o adquirida o un síndrome fosfolipídico”.

Referencias
¹ Information for healthcare professionals on bloodclotting following COVID-19 vaccination. GOV UK. Published 7 April 2021

Schmader K, liu Ch, Harrington T et al. Safety, reactogenicity, and health related quality of life after trivalent adjuvanted vs trivalent high-dose inactivated influenza vaccines in older adults. A randomized clinical trial. JAMA Network Open 2021;4(1):e2031266 doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.31266

Ensayo clínico aleatorio, multicéntrico y ciego para comparar en personas de 65 o más años la seguridad, reactogenicidad y los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud tras la recepción de vacunas antigripales adyuvadas y de alta carga. 

El estudio se llevó a cabo en los Estados Unidos entre las temporadas 2017/2018 y 2018/2019. Los 778 participantes se estratificaron por grupos de edad: 65 a 79 y ≥ 80 años. De 757 adultos que fueron aleatorizados, 378 recibieron trivalente adyuvada (aTIV) y 379 vacuna trivalente de alta carga. 420 de los participantes incluidos en el ensayo eran mujeres (55%); la edad media fue de 72 años (65-97). La proporción que reportaron dolor local moderado-grave tras la adyuvada (3.2%) fue no inferior al de lo encontrado en los de alta carga (5.8%) con una diferencia de -2.7% (IC 95%: -5.8 a 0.4). Diez reacciones cumplieron los criterios de no inferioridad para las adyuvadas y cuatro no las cumplieron. No fue significativo y no hubo diferencias entre grupos, pre y postvacunalmente, para las puntuaciones de cambios en la calidad de vida relacionada con la salud. 

Los autores concluyen que, globalmente, los hallazgos relativos a la seguridad fueron similares tras la recepción de ambas vacunas y son consistentes con los datos previos a la comercialización. Estos resultados apoyan el uso indistinto de una u otra vacuna en adultos mayores.

• Seguridad, reactogenicidad y cambios en la calidad de vida relacionada con la salud tras la administración de vacunas antigripales trivalentes adyuvadas frente a las trivalentes inactivadas de alta carga en adultos mayores. Un ensayo clínico aleatorizado

Bornstein J, Roux S, Kjeld Petersen L et al. Three-year follow-up of 2-dose versus 3-dose HPV vaccine. Pediatrics 2021;147 (1):e 20194035

Se trata de la prolongación de un estudio de la vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano en niñas y niños de 9 a 14 años que recibieron dos dosis de vacuna y que compararon la inmunogenicidad con las de 16 a 26 años que recibieron tres dosis. En base a la demostración de que al mes después de cada uno de los esquemas vacunales las respuestas fueron similares, se autorizó un esquema de dos dosis. En este estudio los autores reportan los datos de persistencia de anticuerpos a tres años en esos escolares que recibieron dos dosis en esquemas 0-6 y 0-12 meses.

Las GMTs frente a los genotipos de papilomavirus fueron mayores un mes tras la última dosis de vacuna, decayendo bruscamente durante los doce meses subsiguientes para posteriormente, ir cayendo más lentamente. A los 2/2.5 años tras la última dosis fueron similares o superiores a los obtenidos con 3 dosis en las de 16 a 26 años (0, 2 y 6 meses). Para los distintos genotipos, la mayoría de los de ambos sexos que recibieron dos dosis persistían seropositivos a los dos años o a los dos y medio tras la última dosis. 

Al no haberse diseñado con ese propósito no se pudo comparar la inmunogenicidad de los intervalos 0 y 6 versus 0 y 12 meses, pero si pareció que al aumentar los intervalos entre dosis mejoraba la inmunogenicidad. Tampoco se diseñó para estudiar el efecto de una dosis, pero no hubo seropositividad, al mes, para alguno de los tipos de la vacuna nonavalente.

• Vacunación frente al VPH en esquema de 2 dosis versus 3 dosis: seguimiento de tres años tras su administración

Bruun T, Valcárcel-Salamanca B, Bekkevold T et al. Impact of the rotavirus vaccination program in Norway after four years with high coverage. Pediatr Infect Dis J published on line December 15, 2020

Estudio de casos y controles llevado a cabo en Noruega en los primeros cuatro años desde la introducción sistemática de la vacuna de rotavirus en lactantes en esquema de dos dosis (seis y doce semanas de edad a partir de octubre de 2014) para conocer la efectividad y el impacto de la vacuna. Adicionalmente, y mediante un análisis retrospectivo de series temporales, se recopilaron datos de gastroenteritis agudas ambulatorias y hospitalarias durante el periodo 2009-2018. Los controles comunitarios los seleccionaron del registro nacional de vacunaciones y los controles test negativos de los registros de la vigilancia hospitalaria.

La efectividad vacunal frente a las hospitalizaciones confirmadas por rotavirus fue del 76% mediante el diseño de casos y controles test negativos y del 75% al utilizar los controles comunitarios. En el periodo postvacunal, las hospitalizaciones por gastroenteritis agudas en menores de cinco años se redujeron en un 45% al comparar con el periodo prevacunal (ratios de incidencia ajustada de 0.55 con IC 95%: 0.49-0.61). Las reducciones en las hospitalizaciones también se observaron en las cohortes no elegibles para vacunar. 

Los autores concluyen que tras la introducción sistemática se observa una gran reducción de las hospitalizaciones por gastroenteritis agudas atribuibles a la alta efectividad de la vacuna.

• Impacto del programa de vacunación frente al rotavirus en Noruega tras cuatro años con altas coberturas vacunales

Tenforde M, Talbot K, Trabue Ch et al. Influenza vaccine effectiveness against hospitalizations in the United States, 2019-2020. Clin Infect Dis published 30 December 2020

Evaluación de la asociación entre las hospitalizaciones por gripe y la recepción de la vacuna antigripal en adultos de los Estados Unidos en la temporada gripal 2029-2020, que se caracterizó por su gravedad a pesar de la mínima actividad del subtipo A/H3N2. Apareció un linaje Victoria que previamente se había observado muy infrecuentemente en los niños y a partir de febrero de 2020 circuló un subtipo A/H1N1 genética y antigénicamente mutados respecto del contenido en la vacuna. 

La efectividad se midió mediante diseño de casos y controles test negativo, estratificada por edad y por tipos/subtipos. 

El estudio incluyó a 3.116 participantes con 553 casos confirmados de gripe. La edad media fue de 63 años y 2.079 habían recibido la vacuna. La efectividad global fue del 41% (27-52), frente al subtipo A/H1N1pdm09 llegó al 44% (24-53) y del 33% (0-56) frente a los virus tipo B. Frente a los dos subgrupos más importantes de los virus A/H1N1 que representaban al 90% de los virus secuenciados, la efectividad frente al 5A+187A,189E fue del 59% y no fue significativa (-1%) frente al otro subgrupo, 5A+156K.

Los autores concluyen que en una población mayoritariamente añosa, la vacunación antigripal se asocia con una reducción del riesgo de hospitalización del 41%.

• Efectividad de la vacuna antigripal para evitar las hospitalizaciones en los Estados Unidos, 2019-2020

La farmacéutica norteamericana Moderna ha publicado en la revista The New England Journal of Medicine los resultados de persistencia de anticuerpos frente al SARS-CoV-2 tras dos dosis de la vacuna mRNA-1273. Los datos provienen de 33 adultos sanos de 18 a más de 71 años que formaron parte de la fase I del ensayo clínico de la vacuna a los que se les midió en suero los anticuerpos ELISA y los anticuerpos neutralizantes a los 180 días tras haber recibido la dosis de 100 microgramos de antígeno. 

Todos ellos mantenían actividad alta de anticuerpos ELISA y casi todos ellos tenían actividad detectable en el ensayo de neutralización de pseudovirus. Asimismo, todos ellos tenían actividad mediante técnicas más sensibles de neutralización de virus vivos. 

Los autores afirman que los anticuerpos generados por la vacuna persisten hasta los seis meses según tres técnicas serológicas distintas.