En la revista Nature se publican las evidencias acumuladas que indican que existen diferencias en los cuadros clínicos de COVID-19 según sexo, aunque siguen desconociéndose si existen respuestas inmunes distintas y si éstas podrían explicar la mayor susceptibilidad de los varones.

Los autores se centraron en pacientes con enfermedad moderada, observando que los hombres presentaban mayores niveles de citoquinas de inmunidad innata como IL-8 e IL-18, además de una respuesta más robusta de monocitos. Por el contrario, las mujeres desarrollaron una respuesta significativamente más potente de células T. Destacaron que una pobre respuesta T se asoció negativamente con la edad avanzada y peor pronóstico en hombres, pero no en mujeres. Curiosamente, los mayores niveles de citoquinas de inmunidad innata se asociaron en mujeres, pero no en hombres, con una peor progresión de la enfermedad.

Los hallazgos revelan una posible explicación a las diferencias observadas entre sexos, proporcionando las bases para desarrollar estrategias de tratamientos y de cuidados distintos según el sexo en pacientes con COVID-19.

En una entrevista al Dr. Anthony Fauci, director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases y miembro del Coronavirus Task Force de los Estados Unidos, realizada y publicada en Colors: A Dialogue on Race in American del que se hace eco Medscape Infectious Diseases, ha comentado que una vacuna frente al coronavirus podría estar disponible para finales de este año, con la salvedad de que en un principio se contará con una cantidad muy limitada de dosis, pero que para el próximo año se dispondrá de decenas de millones que irán aumentando con el paso de los meses. “La fase III de ensayos clínicos de varias vacunas están comenzando en nuestro país, por lo que para últimos de año y a lo largo de 2021 sabremos si hay una vacuna segura y efectiva”.

Respecto a quiénes recibirán la vacuna, en primer lugar, declaró que en ello están trabajando comités de expertos independientes como la National Academy of Sciences, pero enfatizó en que deberán considerarse especialmente a los afroamericanos por ser los más golpeados por la COVID-19.

Demoledora crítica del director de la división de ética médica de la New York University Grossman School of Medicine publicada como editorial en la revista Science, en la que pone de manifiesto como moralmente perturbador el movimiento “haz tu mismo la investigación” (do it yourself).

El pasado mes, el MIT Technology Review reportó que al menos veinte personas estaban siguiendo al genetista Preston Estep para elaborar una vacuna casera frente a la COVID-19, y habían formado el grupo Rapid Deployment Vaccine Collaborative (RaDVaC) con la declarada misión de desarrollar con rapidez, y compartir, la receta de una vacuna lo suficientemente sencilla para que la produjera y la recibiera toda la población. En su web, el grupo se describe como “ciudadanos científicos, aunque la mayoría de nosotros somos ingenieros”. Este colectivo describe la fórmula de su vacuna como unos péptidos que estimulan rápidamente al organismo que los recibe a generar anticuerpos frente al SARS-CoV-2. Más aún, añaden citosan -sustancia que se encuentra en las conchas de los crustáceos- para unir los péptidos y facilitar su administración mediante spray en los tejidos mucosos nasales y disponer así, de una respuesta inmune local. Varias personas, incluido un renombrado genetista de Harvard, ya han recibido una o más dosis de ese brebaje.

La pregunta es: ¿qué hay de malo en que un minúsculo grupo de reputados científicos y sus admiradores desarrollen una vacuna, se la inoculen y distribuyan la fórmula a los que la soliciten? Ciertamente, la iniciativa es incorrecta, ya que lo más probable es que contribuya a aumentar la desconfianza de la población en todas las vacunas. Todos aquéllos que desconfían de las promesas vertidas en la operación “velocidad de la luz” (warp speed), difícilmente cambiarán de pensamiento por unos científicos deshonestos que experimentan sin supervisión en los márgenes de lo que es éticamente aceptable.

El DIY no ha llevado a cabo ensayos ni en animales ni en humanos. Tampoco se ha monitorizado la salud de los voluntarios, y por tanto, no hay confirmación de la seguridad de la vacuna, no hay estudios de dosis, no hay revisiones de los comités de ética, no hay constancia de existencia de registros, no hay planes de seguimiento postvacunación ni de planes de compensación por efectos adversos. Y, peor aún, no han publicado datos en revistas peer-review. Los investigadores no venden la vacuna, pero se benefician de la atención de los medios de comunicación y de algún apoyo filantrópico.

En un momento en el que hay más de 200 vacunas frente a la COVID-19 en desarrollo y en el que algunos líderes proponen vacunaciones masivas sin haber completado las fases preceptivas de los ensayos clínicos, esperaríamos, a la vista de los horrores infringidos por la pandemia, que sería razonable esperar esfuerzos concertados para encontrar una vacuna que contara con un apoyo enorme, pero, lamentablemente, no es el caso. En este contexto, amplios segmentos de la población de diversos países han expresado su preocupación por la seguridad de las futuras vacunas o que directamente no se vacunarán: casi la mitad de los encuestados en los últimos meses en los Estados Unidos o en el Reino Unido declararon que rechazarían la vacuna.

El escepticismo hacia la vacuna frente al SARS-CoV-2 proviene de varias fuentes, incluyendo la poca confianza de la que gozan algunos líderes gubernamentales, de la incapacidad percibida de las agencias regulatorias para mantener su independencia frente a las presiones políticas para que aceleren la aprobación de las vacunas y de la impresión de que hay conflictos de intereses financieros por parte de algunas farmacéuticas

La confianza es el ingrediente clave en cualquier esfuerzo tendente a disponer de una vacuna para hacer frente a la actual pandemia. La transparencia, evaluada por la ciencia mediante ensayos clínicos controlados cuidadosamente y diseñados por expertos independientes, es la única manera para cimentar la confianza. La vacunología de DIY es peligrosa y aparece en un momento en el que las quejas por las curas milagrosas, sin evidencia alguna, de la COVID-19, están sembrando de desconfianza a la ciencia y a la salud pública.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

En la revista Annals of Internal Medicine un estudio de cohortes llevado a cabo entre 2009 y 2010 en siete regiones sanitarias de Suecia ha examinado, utilizando los registros nacionales, el riesgo de padecer trastornos del espectro autista en la descendencia de madres que recibieron la vacuna antigripal A/H1N1pdm09 durante la gestación.

Las mujeres fueron seguidas hasta diciembre de 2016 y se analizaron a 39.726 niños prenatalmente expuestos a la vacuna (13.485 en el primer trimestre) y 29.293 no expuestos. A los 6.7 años de seguimiento en ambas cohortes recibieron el diagnóstico de autismo el 1.0% de los vacunados y el 1.1% de los no vacunados. Al efectuar los ajustes, la exposición prenatal a la vacuna, independientemente del trimestre en el que la recibiera, no se asoció con un diagnóstico tardío de trastorno del espectro autista o de trastorno autista. La diferencia acumulada estandarizada entre expuestos y no expuestos fue del 0.04% y del 0.02%, respectivamente.

Las impresiones de un grupo de expertos inmunólogos sobre la manera de desarrollar inmunidad al SARS-CoV-2 se han recogido en un paper que publica STAT con el título: “Cuatro escenarios para poder desarrollar inmunidad a la COVID-19”. Debido al interesante abordaje de esta cuestión, hemos decidido dividir estos cuatro escenarios en dos entregas. Hoy exponemos la segunda:

A medida que el mundo lucha para eliminar el virus, muchos nos preguntamos cómo será el futuro y cómo aprenderemos a convivir con él. ¿Conservará la capacidad para hacernos enfermar tan gravemente?, ¿aprenderá y recordará nuestro sistema inmune cómo sobrellevar la nueva amenaza?, ¿protegerán las vacunas?, ¿durará su protección?

Estas acuciantes preguntas lo son aún más al conocerse los casos de reinfecciones en Hong Kong y Reno (esta última de mayor gravedad respecto de la primera infección). Vineet Menarchery, investigador de los coronavirus en la University of Texas Medical Branch de Galveston, dibuja cuatro escenarios acerca de cómo puede el humano interactuar en el tiempo con el SARS-CoV-2 o, en otras palabras, ¿qué tipo de inmunidad podemos esperar? Al considerar las posibilidades futuras cuando se habla de inmunidad humana, se plantean cuatro escenarios: inmunidad esterilizante, inmunidad funcional, inmunidad menguante (waning) y pérdida inmunitaria.

Inmunidad menguante (waning)

En realidad, se trata de una variante de la inmunidad funcional. En este escenario los que se han infectado o han recibido la vacuna perderían la protección con el tiempo, pero incluso aunque la inmunidad decaiga, las reinfecciones serían menos graves. Nunca se enfermería con la misma gravedad que en el primer episodio. El individuo de Hong Kong, pero no el de Reno, puede ser un ejemplo de este escenario.

Este patrón es el que se observa con los cuatro coronavirus -OC43, 229E, NL63 y HKU1- que causan alrededor del 15% de los catarros comunes, donde la población puede reinfectarse en un, relativamente, corto periodo de tiempo. Hace tres décadas científicos británicos reportaron que al año de infectar deliberadamente a un grupo de voluntarios con el coronavirus 229E, dos tercios, al exponerlos nuevamente, volvieron a reinfectarse por el mismo virus. No obstante, el periodo de excreción vírica fue más corto en el segundo episodio y ninguno desarrolló síntomas catarrales. En un ambicioso estudio más reciente, preprint, investigadores holandeses siguieron durante 35 años a diez personas sanas, a las que midieron periódicamente los niveles séricos de anticuerpos dirigidos contra los cuatro coronavirus. A los doce meses de una infección, las reinfecciones fueron frecuentes y se observaron reducciones sustanciales en los títulos de anticuerpos tan precozmente como a los seis meses postinfección, aunque con una mediana de treinta meses. El autor principal del paper comentó que ese descenso inmunitario es el escenario más probable para el SARS-CoV-2. Se desconoce por completo cuáles serán los síntomas clínicos en las reinfecciones, pero pudieran ser peores, similares o menores.

Florien Krammer es de la opinión de que el escenario global será una mezcla de todos ellos. Algunas personas desarrollarán inmunidad esterilizante, mientras que otras entrarán en las categorías de inmunidad funcional o menguante. El resultado neto será el de un panorama en el que la gravedad de la enfermedad no será el mismo que en su momento llevó a la mayoría de países a adoptar medidas extraordinarias de confinamiento. La mayoría de los que hayan padecido la enfermedad o hayan sido vacunados estarán protegidos de la enfermedad y con escasa excreción vírica en caso de infección; puede que desconozcan que han estado infectados y por lo tanto, desconocer su papel en la transmisión del virus.

Pérdida inmunitaria

La descripción de este escenario es aquel en el que la población que se ha infectado pierde toda la inmunidad frente al virus en cierto periodo de tiempo. En esta situación, una reinfección se comportaría como una infección de novo, acarreando los mismos riesgos de padecer una enfermedad grave. Afortunadamente ninguno de los expertos consultados contempla esta posibilidad. No es fácil imaginar una situación en la que a los diez años la inmunidad específica sea de cero y nos volvamos a infectar.

Según Menachery, si se genera una respuesta clara al virus se mantendrá la inmunidad a largo plazo, aunque quedaría por resolver si en caso de reinfecciones, estas serían asintomáticas o con escasos síntomas.

Si los expertos están en lo cierto y se desecha el peor escenario, la humanidad espera ver un descenso continuado de la amenaza que plantea el SARS-CoV-2. Nuestro sistema inmune conocerá como manejarlo y podría darse el caso de que se convirtiera en el quinto coronavirus causante de catarros comunes.

El director del Center for Virology and Vaccine Research at Boston’s Beth Israel Deaconess Medical Center, Dan Barouch, añade una nota de precaución. Tardará en llegar el momento en el que nos encontremos manejando mejor esta situación, ya que la mayoría de la población no tiene experiencia con el virus e, incluso aunque la vacuna funcione, el vacunar a miles de millones de personas en el planeta supondrá un trabajo que llevará años, no meses. No está muy de acuerdo en las cuatro categorías inmunitarias reseñadas y considera la inmunidad generada en términos de matices de grises, que cambiarán en función del estado inmune de la persona y de la naturaleza del contagio. Tal como lo contempla, las respuestas inmunes de algunas personas serán capaces de evitar por completo la infección, mientras que otros tipos de exposición -como en situaciones de voluminosos inóculos- pueden acabar en infección. Concluye: “la respuesta, en breve, a la evolución de la pandemia es que se desconoce y, por consiguiente, cualquiera que hable de un escenario futuro está hablando de una hipótesis”.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

En la revista Clinical Infectious Diseases Public Health England publica las evidencias en el mundo real correspondientes a una reducción de los casos de enfermedad meningocócica por serogrupo W en menores de cinco años: un 69% menos casos de los previstos en cohortes de edades a las que les correspondía un esquema completo de vacunación con 4CMenB y un 52% en las cohortes en las que solo una parte de ella fue parcialmente elegible.

Esta vacuna previno 98 casos directos, mientras que la vacuna MenACYW, que desde hace cinco años se aplica a los adolescentes, evitó indirectamente (protección indirecta) 114 en estimaciones conservadoras y 899 en estimaciones extremas a lo largo de cuatro años. La gravedad de la enfermedad no fue distinta entre los vacunados y no vacunados con 4CMenB.

La protección directa se debe a que la cepa MenW:cc11 circulante en Inglaterra posee los antígenos NadA péptido 6 (reactivo con el de la vacuna, péptido 8) y NHBA (péptido 29 frente al péptido 2 de la vacuna). Aunque con incertidumbres, el análisis indica que se han evitado más casos mediante la protección indirecta de MenACYW que por la directa de 4CMenB.

En la revista Clinical Infectious Diseases se publica un estudio que desmonta las recientes publicaciones que apuntan a que los países con vacuna universal infantil de BCG tienden a verse menos afectados por la COVID-19. Esos estudios ecológicos tienen tendencia a estar sesgados con variados factores de confusión, por ello, con el propósito de contrastar esta teoría, los investigadores de este estudio aprovechan la situación que tuvo lugar en Suecia cuando en 1975 se decidió discontinuar la política de vacunación con BCG al nacer.

Compararon el número de casos de COVID-19 y las hospitalizaciones per cápita de las cohortes nacidas justo antes y después de abril de 1975, lo que representaba 1.026.304 y 1.018.544 individuos, respectivamente. Utilizaron un modelo de regresión discontinua para evaluar el efecto de la BCG en los desenlaces de la COVID-19. Encontraron que la odds ratio para los casos de COVID-19 y las hospitalizaciones relacionadas fueron de 1.0005 (IC 95%: 0.8130-1.1181) y de 1.2046 (0.7532-1.6560).

Concluyen que, con un 95% de confianza, rechazan que la vacunación universal con BCG reduzca el número de casos de COVID-19 en un 19% y las hospitalizaciones en un 25%, y que por tanto, no tiene un efecto protector en las personas de edad media.

Las impresiones de un grupo de expertos inmunólogos sobre la manera de desarrollar inmunidad al SARS-CoV-2 se han recogido en un paper que publica STAT con el título: “Cuatro escenarios para poder desarrollar inmunidad a la COVID-19”. Debido al interesante abordaje de esta cuestión, hemos decidido dividir estos cuatro escenarios en dos entregas. A continuación se expone la primera de ellas:

A medida que el mundo lucha para eliminar el virus, muchos nos preguntamos cómo será el futuro y cómo aprenderemos a convivir con él. ¿Conservará la capacidad para hacernos enfermar tan gravemente?, ¿aprenderá y recordará nuestro sistema inmune cómo sobrellevar la nueva amenaza?, ¿protegerán las vacunas?, ¿durará su protección?

Estas acuciantes preguntas lo son aún más al conocerse los casos de reinfecciones en Hong Kong y Reno (esta última de mayor gravedad respecto de la primera infección). Vineet Menarchery, investigador de los coronavirus en la University of Texas Medical Branch de Galveston, dibuja cuatro escenarios acerca de cómo puede el humano interactuar en el tiempo con el SARS-CoV-2 o, en otras palabras, ¿qué tipo de inmunidad podemos esperar? Al considerar las posibilidades futuras cuando se habla de inmunidad humana, se plantean cuatro escenarios: inmunidad esterilizante, inmunidad funcional, inmunidad menguante (waning) y pérdida inmunitaria.

Inmunidad esterilizante

Disponer de una inmunidad esterilizante supondría el mejor escenario posible. Describe un sistema inmune armado frente a un enemigo al que es capaz de repeler antes de que tenga lugar la infección. Las infecciones consideradas como que se “pasan y listo” inducen unas respuestas inmunes robustas y duraderas solo con el primer encuentro con el patógeno, de manera que no nos podemos reinfectar. El sarampión se puede incluir en el catálogo de enfermedades que generan este tipo de inmunidad. La mala noticia es que los virus que infectan al humano vía las membranas mucosas de la garganta y de la nariz, como el SARS-CoV-2, no suelen inducen inmunidad esterilizante. La Dra. Koopmans, viróloga del Erasmus Medical Center de Rotterdam, es de la misma opinión. Por el contrario, el Dr. Florian Krammer, vacunólogo de la Icahn School of Medicine at Mount Sinai Hospital en New York, cree que algunas personas desarrollarán inmunidad esterilizante tras padecer COVID-19.

Una observación sobre este tipo de inmunidad: si la infección natural no la desencadena, podemos pensar que la vacunación tampoco lo hará. Malik Peiris, experto en coronavirus de la Universidad de Hong Kong y uno de los descubridores del SARS-CoV-1, apunta a que, hasta ahora, en los ensayos con primates no humanos de la mayoría de las vacunas experimentales, se ha observado que éstas protegen los pulmones frente a la enfermedad grave, pero no impiden la replicación del virus en las vías aéreas altas. Si el modelo primate predice cómo se comportarán las vacunas en el humano, esos estudios sugerirían que todavía mucha gente podría infectarse y expeler suficiente cantidad de virus que podría infectar a terceros, pero sin hacerles enfermar de gravedad o provocarles la muerte. Por supuesto que lo que queremos todos es que la inmunidad proteja al individuo, tanto de la infección como de la transmisión, pero puede ser que no se llegue a conseguir proteger de la infección del tracto respiratorio superior y evitar la transmisión porque es más que un reto.

Inmunidad funcional

Se puede conseguir. Es el escenario más plausible.

En este escenario el sistema inmune de las personas que han padecido la enfermedad o han sido vacunadas reconoce y lucha contra el virus, lo que no evita que lo contraiga en el futuro. No obstante, tras un contacto con el virus, el sistema inmune se pondría en marcha y evitaría desarrollar un cuadro clínico grave. Se padecería un cuadro catarral leve. Menachery y Peirik piensan que si has pasado COVID-19, la probabilidad de fallecer como consecuencia de un segundo episodio es muy baja, siempre que haya cierto nivel inmunitario.

Hay un gran debate y preocupación acerca de cuánto durará la respuesta inmune al virus. Unos pocos artículos científicos sugieren que algunas personas no desarrollarán altos títulos de anticuerpos, mientras que otros apuntan a que decaerán con rapidez. Todos los expertos consultados coinciden en que las respuestas inmunes son exactamente las que se esperan, y que el caso de Hong Kong lo que hace es apoyar esas suposiciones.

El hecho de que alguien se pueda reinfectar no sorprende, pero en ese caso, la reinfección no originó enfermedad, según Peiris. La Dra. Angela Rasmussen de la Columbia University de Nueva York comentó que es difícil dar una respuesta definitiva dada la limitada experiencia con este nuevo coronavirus, pero no ve razones para creer que el sistema inmune vaya a comportarse con este virus respiratorio de una manera distinta a como lo hace con otros. Hasta la fecha la evidencia apoya la existencia de una inmunidad funcional, pero la única manera de conocer cuánto tiempo dura es mediante el seguimiento a largo plazo para comprobar si decae la respuesta.

La idea, por tanto, es: tus niveles de anticuerpos pueden descender pero tu memoria inmune no desaparece. Ello quiere decir que cuando tu sistema inmune queda “impregnado” (priming) y se reencuentra con el virus, la producción de anticuerpos se dispara en tiempo y cantidad. Otro descubridor del SARS-CoV-1, Christian Drosten, del Institute of Virology at Berlin’s Charité University Hospital, describe un futuro que se ajusta a lo expuesto por sus colegas: es posible reinfectarse, pero de manera sintomática o con una clínica leve y con escasa replicación vírica. Este dato, según Drosten, es un gran “bonus”. Si la gente vuelve a infectarse no generará altos niveles de SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio y, por tanto, no contribuirá mucho a la diseminación del virus. La enfermedad, con el tiempo, no solo será menos peligrosa, sino que también será menos frecuente.

Otra esperanzadora parte de este escenario tiene relación con los niños pequeños. El Dr. Krammer, a este respecto, espera que los niños pequeños que se enfrentan por primera vez al virus pueden reinfectarse varias veces a lo largo de sus vidas, pero éstas no provocarán enfermedad grave, incluso cuando sean añosos. Vislumbra este escenario en ausencia de vacunas, pero su existencia no hará más que acelerar el proceso.

Mientras que este segundo escenario perece esperanzador, hay que poner una nota de precaución: “esta protección será a nivel individual y sería posible que quedaran bolsas de población que nunca se ha infectado o que no han recibido la vacuna. Ellos podrán padecer una enfermedad grave”.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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