Vacunas disponibles

La fiebre amarilla es una enfermedad prevenible con vacunas. Actualmente, las vacunas comercializadas contienen virus vivos atenuados de la cepa 17D, cultivados en embriones de pollo. El perfil de seguridad y efectividad de las vacunas frente a la fiebre amarilla comercializadas en todo el mundo es similar. La Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado únicamente Stamaril^® para su uso en Europa.

Indicaciones y pauta de vacunación

Se recomienda administrar la vacuna a sujetos de más de 9 meses de edad que viajen o vivan en zonas de riesgo de transmisión de la enfermedad (determinadas áreas de Sudamérica y África). Además, hay otros países, de estas u otras áreas geográficas, que pueden exigir un certificado de vacunación como requisito para entrar en su territorio¹¹.

La vacuna se administra mediante una única inyección subcutánea profunda o intramuscular. Hasta hace poco se recomendaba la revacunación cada 10 años en sujetos que continuaban o volvían a estar en riesgo. Sin embargo, desde julio de 2016 no se mantiene la recomendación de revacunación. Por lo tanto, en la actualidad, una sola dosis de vacuna se considera suficiente para conferir protección de por vida¹¹.

Coadministración con otras vacunas

La administración de vacunas inactivadas no interfiere en la seguridad ni en la inmunogenicidad de la vacuna de la fiebre amarilla. Por lo tanto, pueden administrarse simultáneamente o en cualquier momento, ya sea antes o después de la vacunación frente a la fiebre amarilla¹.

Respecto a otras vacunas de virus vivos, deben administrarse simultáneamente o dejando un intervalo de 30 días entre vacunas. Esto se debe a que la respuesta inmunitaria a una vacuna de virus vivos puede verse mermada si en los 30 días siguientes se administra otra vacuna de virus vivos¹².

La vacuna oral frente a la fiebre tifoidea (Vivotif^®, que contiene la bacteria Salmonella typhi atenuada) puede administrarse simultáneamente o en cualquier momento antes o después de la vacunación frente a la fiebre amarilla⁵.

Efectividad

La vacuna frente a la fiebre a amarilla es muy efectiva, ya que protege a la práctica totalidad de los niños y adultos vacunados. Las campañas de vacunación llevadas a cabo en algunos países de África han mostrado reducir en un 27% el número de casos en el continente, y hasta un 82% en los países donde se han llevado a cabo^4,10.

Certificado de vacunación internacional

Según el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), las autoridades de cualquier país pueden exigir el certificado de vacunación internacional cuando el viajero procede de un país endémico, aunque solo haya estado en él en tránsito. A los viajeros que se dirijan a un país endémico también se les puede exigir el certificado de vacunación internacional en el que conste que la vacuna ha sido administrada previamente. Como se explica en el siguiente apartado, otros países también pueden exigir el certificado si las autoridades lo consideran oportuno¹³.

El certificado de vacunación internacional solo puede ser expedido por un profesional autorizado en los Centros de Vacunación Internacional que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad pone a disposición del ciudadano en todas las comunidades autónomas del país⁶.

En caso de contraindicación específica para la vacunación (p. ej., alergia a un componente de la vacuna), el viajero puede ser provisto de un certificado médico de exención de vacunación antes de emprender el viaje. Es potestad del país receptor que el certificado sirva para permitir la entrada en su territorio. En cualquier caso, el viajero debe ser informado de los riesgos asociados a la falta de vacunación, así como de las formas de minimizar estos riesgos evitando las picaduras de mosquitos.

Algunos países no requieren el certificado de vacunación internacional para niños menores de cierta edad (<6 meses, <9 meses o <1 año, según el país). Es conveniente consultar dicha limitación de edad en el Centro de Vacunación Internacional o en la embajada o consulado del país a donde se pretende viajar¹¹.

La vacuna combinada SRP se administra en dos dosis.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el calendario común de vacunación infantil español, recomienda administrar la primera dosis a los 12 meses de edad y la segunda a los 3-4 años de edad. Esta dosis puede administrarse antes si se respeta el periodo mínimo de 1 mes entre dosis.

En caso de tener que aplicar calendarios de rescate, tanto en niños como en adultos se recomienda administrar las dos dosis separadas al menos 1 mes.

La vacunación posexposición puede realizarse en las primeras 72 horas tras el contacto, siguiendo las recomendaciones de los servicios epidemiológicos locales.

Tabla 3.
Vacunas del sarampión, la parotiditis y la rubéola
(Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

El VVZ está presente en todo el mundo, con variable distribución según los países.

Varicela

En los países de clima templado (como los del sur y el centro de Europa), sin disponibilidad de vacuna, la varicela afecta a la práctica totalidad (alrededor del 90%) de las personas antes de los 14 años. A los 35 años se calcula que hasta el 95% de las personas ha pasado la varicela.

Los casos de varicela pueden aparecer de manera aislada o en brotes epidémicos, predominantemente en invierno-primavera. Los brotes epidémicos suceden típicamente cada 2-5 años.

En los países tropicales, por el contrario, la varicela afecta predominantemente a adultos jóvenes. Es importante recalcar que la enfermedad es más grave en los adolescentes y adultos jóvenes que en los niños.

Globalmente, la varicela produce 4,2 millones de hospitalizaciones y 4200 muertes cada año. En la actualidad, en España, gracias a la vacunación, la mortalidad es baja en comparación con la de otras enfermedades prevenibles como el sarampión y la tos ferina, siendo de 0,1 muertes por cada 100.000 casos (frente a 1,7 del sarampión). En los países desarrollados, durante la era prevacunal la mortalidad era de 3 por cada 100.000 casos.

No obstante, la varicela puede suponer una carga de enfermedad importante en los países desarrollados, principalmente en determinados grupos de población. Además, supone un coste sanitario y social significativo, que incluye:

• Costes médicos directos (consultas, medicación, hospitalizaciones, tratamiento de las complicaciones…).
• Costes indirectos (pérdidas de horas laborales de los padres o cuidadores, pérdidas de días de escolarización, desplazamientos, etc.).

Herpes zóster

Un 15-20% de las personas que pasan la varicela sufrirán una reactivación en forma de herpes zóster en la edad adulta. Este hecho sucede con más frecuencia a partir de los 60 años, ya que con la edad van disminuyendo las defensas naturales contra el virus.

En España se producen entre 171 y 559 casos por cada 100.000 habitantes, variando según las comunidades autónomas.

En España, la vacuna frente a la rubéola en su forma monovalente se introdujo en 1978 para las niñas a los 11 años de edad, con el principal objetivo de prevenir el SRC.

La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) se introdujo en 1981 en el calendario de vacunación a los 15 meses de edad, manteniéndose la inmunización frente a la rubéola en las adolescentes.

En 1995 se añadió una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad, tanto en niñas como en niños. En 1999, esta segunda dosis se adelantó a los 3-6 años y se mantuvo la dosis de los 11 años hasta que todas las cohortes entre los 3 y los 11 años tuvieran la oportunidad de haber sido vacunadas.

En el año 2016 se adelantó la primera dosis de vacuna triple vírica a los 12 meses de edad y la segunda dosis a los 3-4 años.

La estrategia conjunta de eliminar el sarampión y la rubéola exige alcanzar y mantener coberturas de vacunación con dos dosis de triple vírica de al menos el 95%. Se recomienda especial vigilancia de las mujeres en edad fértil, con el objetivo de mantener la susceptibilidad a la rubéola por debajo del 5%.

Como se puede observar en la tabla 2, la cobertura nacional de vacunación con vacuna triple vírica con la primera dosis supera el 95%. En cambio, la cobertura con la segunda dosis es menor, aunque se observa un ligero incremento en los últimos años.

Tabla 1.
Coberturas de vacunación frente a sarampión-rubéola-parotiditis en España, 2007-2016 (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)

En España existen vacunas autorizadas de virus vivos atenuados contra la rubéola en formulación monovalente, pero actualmente no se comercializan. Las vacunas monovalentes han dejado de utilizarse para dar paso al uso de la vacuna combinada triple vírica frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis (SRP).

Actualmente hay autorizadas dos vacunas trivalentes y dos tetravalentes de virus vivos:

• Priorix^®, del laboratorio GSK: vacuna SRP de virus vivos atenuados.

• M-M-RVaxpro^®, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD SNC: vacuna SRP de virus vivos atenuados.

• Proquad^®, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD SNC: vacuna SRP y de la varicela, de virus vivos atenuados (no comercializada en España).

• Priorix Tetra^®, del laboratorio GSK: vacuna SRP y de la varicela, de virus vivos atenuados.

Todas las vacunas contienen la misma cepa del virus de la rubéola (Wistar RA 27/3), que ha demostrado ser altamente inmunógena.

Cualquiera de los cuatro preparados está indicado para la vacunación simultánea contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis. En el caso de Proquad^® y Priorix Tetra^® se incluye también la inmunización contra la varicela.

Tabla 2.
Vacunas del sarampión, la parotiditis y la rubéola
(Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

Estas vacunas, producidas en embrión de pollo, pueden contener neomicina, sorbitol, lactosa o gelatina, entre otros excipientes que varían según el preparado comercial. La vacuna puede administrarse con seguridad a personas con alergia al huevo.

Está indicada a partir de los 12 meses de edad siguiendo las recomendaciones del calendario común de vacunación español, por vía subcutánea y en la zona anterolateral del muslo o la zona deltoidea, en función de la edad.

En situaciones especiales de riesgo puede vacunarse a los niños a partir de los 6 meses de edad, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que administrar las dosis recomendadas en el calendario.

Reacciones adversas

La vacuna de la varicela es bien tolerada. Las reacciones adversas más frecuentes son leves y consisten en reacciones locales en el sitio de la inyección (enrojecimiento, hinchazón, dolor) hasta en el 20% de los casos. Un 15% de los vacunados pueden presentar fiebre autolimitada.

Al ser una vacuna de virus vivos atenuados, el propio virus vacunal puede producir una erupción similar a la de la varicela, pero más leve, característicamente entre 15 y 42 días después de su administración.

Dado su parecido al VVZ, la vacuna puede causar complicaciones similares a este, como neumonía, hepatitis, meningitis, erupción grave o transmisión a otras personas. No obstante, estas reacciones adversas graves a la vacuna son excepcionalmente raras: 2,6 por cada 100.000 vacunas administradas. En el caso de pasar la enfermedad de manera natural, la incidencia de complicaciones sería del 3%, es decir, 3000 por cada 100.000 personas que pasan la enfermedad, y 500 de cada 100.000 necesitarían ser hospitalizadas.

Con la vacuna de la varicela combinada con las del sarampión, la rubéola y la parotiditis existe una mayor incidencia de fiebre cuando se administra entre los 12 y los 23 meses de edad, y se multiplica por dos la posibilidad de sufrir convulsiones febriles. Este hecho no se da cuando se administran las vacunas por separado, ni al administrarla a mayor edad. No obstante, hay que recalcar que las convulsiones febriles son un trastorno benigno, que en la mayor parte de los casos no tienen relación con la epilepsia y que no son traducción de alteraciones en el desarrollo.

Al igual que la vacuna de la varicela, la vacuna del herpes zóster produce reacciones locales en el lugar de la infección aproximadamente en un 30% de los casos, mientras que las reacciones adversas graves son muy excepcionales.

La recomendación de la vacunación frente a la fiebre amarilla para los viajeros se basa en la clasificación de riesgo de la OMS para la transmisión del virus (endémica, de transición, de bajo potencial de exposición y sin riesgo)^5,11.

Al viajero se le puede exigir el certificado de vacunación contra la fiebre amarilla a la entrada de los países pertenecientes a zonas endémicas y de transición (figs. 1 y 2). Por lo general, no se recomienda la vacunación para viajar a zonas con bajo potencial de exposición, pero debe valorarse la administración de la vacuna en viajeros potencialmente en riesgo, ya sea por su itinerario, por el tiempo de estancia o por las actividades que van a realizar en el país. La vacunación no se recomienda en zonas sin riesgo¹³.

Los requisitos de entrada en relación con la vacunación contra la fiebre amarilla en el marco del RSI difieren de las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention. Las recomendaciones están sujetas a modificaciones en cualquier momento debido a cambios en la circulación del virus. Por lo tanto, se recomienda a los viajeros consultar con la embajada o consulado correspondiente, así como con los Centros de Vacunación Internacional, antes de la partida.

Hay que tener en cuenta que^2,13:

• Angola, Burundi, República Centroafricana, República del Congo, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Guinea, Gabón, Ghana, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Níger, Sierra Leona, Surinam y Togo requieren el certificado de vacunación internacional con constancia de vacunación frente a la fiebre amarilla a todos los viajeros.
• Sudáfrica requiere la vacunación frente a la fiebre amarilla a las personas que proceden de cualquier país endémico, en transición o que viajan desde cualquiera de los países clasificados con bajo potencial de exposición, independientemente del tiempo de estancia o de si solo han estado en tránsito. Estos países de bajo potencial son Eritrea, Ruanda, Santo Tomé y Príncipe, Somalia, Tanzania y Zambia.

Epidemiología

El VFA se transmite en África subsahariana (fig. 1) y en zonas tropicales de Sudamérica (fig. 2), donde la enfermedad es endémica y, ocasionalmente, epidémica. La mayoría de los casos en humanos son adquiridos en áreas selváticas o de sabana. Sin embargo, la transmisión en el medio urbano se produce ocasionalmente, sobre todo en África. En dicho continente se adquiere en general una inmunidad natural con el paso de los años, por lo que los niños y adolescentes son los que tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad. A diferencia de lo que ocurre en el continente africano, en Sudamérica la fiebre amarilla afecta con más frecuencia a hombres jóvenes no inmunizados expuestos durante su jornada laboral en áreas de transmisión².

Figura 1.
Áreas de riesgo de transmisión de fiebre amarilla en África

El mapa está actualizado en enero de 2017; es una versión actualizada del mapa de 2010 creado por el Grupo de Trabajo de la OMS sobre el riesgo geográfico de la fiebre amarilla2.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.

Figura 2.
Áreas de riesgo de transmisión de fiebre amarilla en América

El mapa está actualizado en enero de 2017; es una versión actualizada del mapa de 2010 creado por el Grupo de Trabajo de la OMS sobre el riesgo geográfico de la fiebre amarilla².
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.

En relación con los últimos brotes en África, el 25 de noviembre de 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que habían transcurrido 4 meses sin ningún caso de fiebre amarilla relacionado con el brote en Angola y la República Democrática del Congo. El 8 de abril de 2016, Uganda notificó a la OMS un brote de fiebre amarilla en el distrito de Masaka. En 2011, se produjo una gran epidemia en Burkina Faso, Nigeria y Sierra Leona. Entre 1987 y 1991, se notificaron brotes recurrentes de fiebre amarilla en Nigeria^7,8.

En Brasil, desde julio de 2016 hasta junio de 2017 se notificaron 779 casos humanos de fiebre amarilla, con un total de 262 muertes. Entre julio de 2017 y el 13 de marzo de 2018 (fecha de redacción del presente capítulo), las autoridades sanitarias brasileñas notificaron 920 casos humanos confirmados por laboratorio, entre los que hubo 300 muertes. Si bien en el primer periodo los casos se repartieron principalmente entre los distritos de Minas Gerais, São Paulo y Rio de Janeiro (en este orden), desde mediados de 2017 la gran mayoría de los casos se notificaron en el distrito de São Paulo.

Importancia para los viajeros

El VFA no solo supone un riesgo para las personas que habitan en las áreas donde la enfermedad se transmite (figs. 1 y 2), sino también para los tres millones de personas que las visitan anualmente. El riesgo para los viajeros de contraer fiebre amarilla está determinado por varios factores: el estado de inmunización, el área geográfica, la temporada en la que se viaja, el tiempo de exposición, las actividades recreacionales y ocupacionales durante el viaje, y la tasa local de transmisión en el momento del viaje, entre otros.

Se estima que una de cada 267 personas no vacunadas que visitan zonas con actividad epidémica en África durante al menos 2 semanas contrae la enfermedad, y que una de cada 1333 no vacunadas fallece a causa de ella. Cabe mencionar que este riesgo varía considerablemente en función de la estación. Las cifras correspondientes a Sudamérica son 10 veces más bajas¹⁰.