La duración de la protección conferida por la vacuna inactivada es de unos 15-20 años. Tras 7 años de la introducción de la vacunación en Cataluña, la efectividad es del 99%. Así mismo, los brotes de hepatitis A en Cataluña tras la introducción de la vacuna en preadolescentes han mostrado una menor incidencia de casos, pasando de 1,53/100.000 personas-año en el periodo prevacunal a 1,12/100.000 personas-año en el periodo posvacunal.

En Ceuta se inició una campaña de vacunación para la población adulta que se tradujo en un descenso de la incidencia de 27,3/100.000 en 2010 a 8,5/100.000 en 2011.

Una revisión sistemática señala que la introducción de la vacunación universal frente a la hepatitis A en los países endémicos conduce a una disminución considerable de la incidencia de la enfermedad en los grupos de edad vacunados y no vacunados por igual¹².

En los ensayos clínicos realizados antes de la comercialización de la vacuna en niños de 2 a 16 años de edad, la eficacia de la vacuna osciló entre el 94% y el 100%. En un estudio llevado a cabo en 40.000 niños de entre 1 y 6 años, la eficacia de la vacuna fue del 94% (intervalo de confianza: 79-97)¹¹.

Aunque esta enfermedad puede adquirirse en cualquier país, tienen mayor riesgo los viajeros no inmunizados que viajan a países de riesgo moderado y alto, cuyas condiciones higiénico-sanitarias son deficientes.

Las autoridades sanitarias españolas recomiendan la vacunación de niños y adultos jóvenes de países industrializados que no hayan sido inmunizados previamente ni hayan pasado la enfermedad y que viajen a países de riesgo. La pauta de vacunación son dos dosis por vía intramuscular (0, 6-12 meses), administrando la primera dosis al menos 2 semanas antes del viaje. Para aquellos viajeros que puedan exponerse a ambos virus de la hepatitis se aconseja la administración de la vacuna combinada (VHA + VHB).

Las vacunas contra el VHA disponibles en España son inactivadas, por lo que, al no contener virus vivos, no pueden producir la enfermedad^3,4.

Existen presentaciones que solo protegen frente al VHA (monovalentes) y vacunas combinadas que protegen frente a más de un virus (virus de las hepatitis A y B) (tabla 1).

Tabla 1.
Vacunas contra la hepatitis A disponibles en España

VHA: Hepatitis A/ VHB: Hepatitis B
Se administran mediante inyección en el músculo del muslo del lactante o en el brazo de los niños mayores y adultos.
Havrix® y Vaqta® contienen como adyuvante hidróxido de aluminio. No contienen timerosal.

Pautas de vacunación

La pauta de vacunación consiste en dos dosis separadas entre 6 y 12 meses. No obstante, en un informe del año 2012 la OMS estableció que el intervalo entre la primera y la segunda dosis es flexible, y que se puede administrar la segunda dosis hasta 5 años después de la primera.

No es necesario administrar dosis de recuerdo ni determinar los títulos de anticuerpos protectores tras la vacunación.

• Lactantes: no es una vacuna incluida en el calendario infantil, excepto en Ceuta, Melilla y Cataluña.
• Niños y adolescentes: está incluida en el calendario vacunal sistemático infantil de Ceuta y Melilla con una pauta de dos dosis a los 15 y 24 meses, y en Cataluña a diferentes edades (figs. 5 a 7).

Figura 5.
Calendario de vacunaciones de la Ciudad Autonómica de Ceuta. Año 2016. (Disponible en: programas/Calendario%20Vacunas%202016.pdf)

Figura 6.
Calendario de vacunaciones de la Ciudad Autonómica de Melilla. Año 2016. (Disponible en: DOCUMENTOS/1/5_13218_1.pdf)

Figura 7.
Calendario de vacunaciones de Cataluña. Año 2016.
(Disponible en: vacunas_2016_JUNY.pdf)

La Organización Mundial de la Salud (OMS)^6,7 calcula que cada año 1,4 millones de personas padecen hepatitis A en todo el mundo (fig. 1). La distribución mundial (OMS, 2012) no es uniforme; excepto los Estados Unidos, Canadá, la Unión Europea, Australia, Nueva Zelanda y Japón, el resto de los países son de moderada o alta endemicidad.

Hasta el 16 de mayo de 2017, 15 países de la Región de Europa (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Eslovenia, España, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Noruega, los Países Bajos, Portugal, el Reino Unido y Suecia) habían notificado 1173 casos relacionados con tres brotes distintos de hepatitis A, que afectaron sobre todo a HSH y que implicaron a varios países.

En Chile, hasta mayo de 2017 se habían notificado 706 casos. Así mismo, en los Estados Unidos se está observando un aumento del número de casos de hepatitis A en HSH sin antecedentes de viaje al extranjero.

En Europa^8,9, en el año 2014 se notificaron 13.678 casos confirmados de hepatitis A (tres casos por 100.000 personas), que afectaron fundamentalmente a personas entre 5 y 14 años. Además, desde junio de 2016 hasta junio de 2017 se notificaron 1500 casos confirmados y otros 2660 relacionados de hepatitis A en brotes que implicaron a varios países, con afectación predominante de HSH.

Figura 1.
Países con riesgo de hepatitis A.
(Fuente: Organización Mundial de la Salud. Disponible en:

Figura 2.
Distribución de casos notificados de hepatitis A, periodo 2007-2017.
(Fuente: ECDC. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-overview-hepatitis-eu-countries-1-august-2017)

En una revisión de 2017, con datos de los años 2000 a 2014, España es considerada como uno de los países de la Unión Europea con seroprevalencia muy baja y susceptibilidad moderada¹³.

En España⁵, entre los años 2012 y 2015 la incidencia fue de menos de 1,5 por 100.000 habitantes, siendo los niños entre 5 y 9 años los más afectados. En el año 2015 se declararon 592 casos de hepatitis A, lo que corresponde a una tasa de 1,28 por 100.000 habitantes, y la infección es más frecuente en los varones que en las mujeres (54% y 46%, respectivamente). Las tasas más altas corresponden a Navarra (3,5/100.000) y Murcia (3,5/100.000), y las más bajas a Asturias, Galicia y Cantabria. La distribución por edad y sexo se muestra en la figura 3. Desde mediados del año 2016 hay un aumento significativo de casos (a veces en brotes); en los primeros 4 meses de 2017 se notificaron 1298 casos en varones entre 18 y 60 años de edad, con implicación de tres cepas con transmisión en varios países que afectaron mayoritariamente a HSH.

Figura 3.
Vigilancia de la hepatitis A. Incidencia por grupos de edad y sexo. Año 2015.
(Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria. Disponible en: es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/pdf_2017/RENAVE_INFORME_ANUAL_2015.pdf)

Según el estudio seroepidemiológico de las enfermedades prevenibles por vacunas en España, el número de infecciones es muy bajo en la infancia (menos del 5% en los menores de 15 años) y aumenta en los adolescentes y adultos jóvenes. A partir de los 45 años, la mayoría han sido infectados.

Figura 4.
Porcentaje de población inmune a la hepatitis A por cohorte de nacimiento. (Fuente: Ministerio de Sanidad¹⁰)

Según los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud¹, se estima que hay 257 millones de personas con infección crónica en el mundo, y en el año 2015 la hepatitis B ocasionó 887.000 muertes, la gran mayoría debido a sus complicaciones (incluyendo la cirrosis y el carcinoma hepatocelular). En Europa se calcula que el VHB es el causante del 5% al 10% de los trasplantes hepáticos.

Se considera que el VHB es el segundo factor oncogénico (favorecedor del cáncer) más importante, después del tabaco.

En la época prevacunal, las infecciones por el VHB constituían un importante problema de salud pública en España. Según Bruguera et al.², a principios de los años 1980 se producían cada año en España un mínimo de 15.000 hepatitis agudas con color amarillento de piel y ojos, 150 hepatitis agudas fulminantes, 4500 hepatitis crónicas, 1200 cirrosis hepáticas y 240 cánceres de hígado como consecuencia de la infección por el VHB.

En España, desde que se iniciaron los programas de vacunación universal, entre 1996 y 2002, se ha observado un descenso del 80% en los casos de infección aguda y del 90% de los portadores con edades entre los 15 y los 24 años. Durante 2015, en España³ se notificaron 561 casos de hepatitis B (lo que corresponde a una tasa de 1,21 por 100.000 habitantes), de los cuales se registró un fallecimiento. En el periodo 2009-2015, la tendencia general de la hepatitis B es descendente, pero el descenso que se observa de forma global no es homogéneo en todo el territorio.

Gracias a los programas de detección del VHB que se realizan a las embarazadas antes del parto, se administra la vacuna en las primeras 24 horas de vida a los niños de madres portadoras y se ha conseguido que los casos declarados de infección por el VHB en menores de 1 año sean excepcionales (dos casos en 2015, vacunados que no hicieron seroconversión, y ningún caso en 2014).

Reacciones adversas

Es frecuente que ocurran reacciones locales en la zona de administración de la vacuna: el 20-25% de los vacunados refieren dolor en el lugar de la inyección en algún momento en las 24 horas siguientes. Los porcentajes no varían según el lugar de la inyección. Estas reacciones suelen ser leves y pasajeras, y remiten espontáneamente en un plazo de 3 días. Se ha descrito fiebre como efecto adverso en el 2% de los vacunados.

Los acontecimientos adversos graves son raros tras la administración de una vacuna anti-Hib, monovalente o combinada, siendo una de las vacunas más inocuas actualmente disponibles¹⁶.

Otros aspectos de seguridad

Las vacunas frente a Hib también han demostrado ser seguras en individuos con diferentes tipos de inmunodepresión, incluyendo infección por el VIH. En las personas VIH positivo la vacuna fue bien tolerada, salvo moderados efectos locales en el lugar de administración.

Las enfermedades que a continuación se comentan se han intentado asociar a la recepción de la vacuna, pero numerosos estudios bien diseñados no han podido demostrar una asociación causal.

Síndrome de Guillain-Barré

Aunque no se han realizado estudios para explorar un posible riesgo de esta neuropatía tras la vacunación, en todos los estudios previos a la autorización por las agencias reguladoras no se detectó ningún caso de síndrome de Guillain-Barré. En la etapa poscomercialización se han descrito varios casos tras la vacunación frente a Hib, pero se observó que el intervalo entre la vacunación y la aparición del síndrome era lo suficientemente grande como para no considerarse causal.

Trombocitopenia

A pesar de haberse reportado un caso de trombocitopenia (número de plaquetas <150.000/mm³) en un estudio precomercialización de la vacuna, en otro estudio se demostró que la vacuna no producía ningún efecto sobre el recuento plaquetario.

Mielitis transversa

En los Estados Unidos se notificaron tres posibles casos de mielitis transversa posteriores a la vacunación frente a Hib. Esta enfermedad, que consiste en una inflamación inespecífica del sistema nervioso central en la médula espinal, no fue descrita en ningún estudio previo a la comercialización de la vacuna, ni en la literatura publicada.

Diabetes

Un estudio realizado en el Estado de California entre los años 1988 y 1990, con datos de más de 50.000 niños, demostró que no existe relación alguna entre la vacuna y la aparición de diabetes mellitus tipo 1 juvenil.

La vacuna es altamente eficaz y estimula una potente respuesta inmunitaria. Según la experiencia de los países donde se vacuna de manera sistemática, la efectividad se encuentra en un rango del 90-95 %, lo que conlleva la casi desaparición de la enfermedad. En los niños vacunados a partir de los 2 meses de edad con una pauta de tres dosis se observa una concentración de anticuerpos protectora a largo plazo en más del 90% de los casos.

Es importante destacar que no se ha hallado ninguna interferencia inmunológica con el uso de las vacunas frente a Hib de tipo monovalente, combinado o en administración concomitante con otras vacunas de la infancia.

En personas con inmunodepresión, sea por infección por VIH o debido a otras causas, la efectividad de la vacuna puede variar según el grado de inmunosupresión.

Los casos más graves de enfermedad por Hib suceden en niños de 4-18 meses. La inmunización debería comenzar a las 6 semanas de edad, o lo más pronto posible. El beneficio de la vacunación será más evidente en aquellos países donde la mayor incidencia se observa en edades más tempranas.

Por otra parte, en los países con una gran carga de morbimortalidad por esta enfermedad en edades más avanzadas puede ser adecuado considerar una pauta de vacunación que contemple la dosis de recuerdo 2d+1 o 3d+1. Tal como hemos mencionado, en España se emplea la primera pauta, correspondiente a un país con baja carga de enfermedad.

Deben tenerse en consideración las características epidemiológicas locales y los tipos de vacuna disponibles (monovalente o combinada) para adecuar los calendarios de inmunizaciones sistemáticas.

El intervalo entre dosis debe ser de al menos 4 semanas si se emplea una pauta de tres dosis, o de 8 semanas si la pauta es de dos dosis. La dosis de recuerdo se administrará al menos 6 meses después de haber completado la vacunación primaria.

En caso de que la vacunación se vea interrumpida, deberá continuarse sin repetir las dosis administradas. La pauta habitual de tres dosis, o de dos dosis con otra de recuerdo, debe ser utilizada en los niños que empiecen la vacunación tarde pero sean menores de 12 meses. Si se inicia la vacunación en mayores de 12 meses (primera dosis posterior a esta edad), solo debe administrarse una dosis.

No es necesaria la vacunación frente a Hib de los niños sanos después de los 5 años de edad.

Situaciones especiales de vacunación

Tabla 2.
Situaciones especiales y recomendaciones en la vacunación frente a Hib^14,15

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; PHE: Public Health England; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* La pauta de esta recomendación ha sido adaptada al calendario de vacunación español frente a H. influenzae tipo b de acuerdo con el esquema 2+1 dosis.