La eficacia de la vacuna frente a los tres serotipos de poliovirus está en función de las dosis administradas: con tres dosis de VPI se alcanzan títulos de anticuerpos protectores del 99-100%.
Hay estudios que demuestran la persistencia de anticuerpos hasta 25 años después con una cuarta dosis.
En el año 1948 se autorizó en los Estados Unidos una vacuna antiparotiditis inactivada, que se utilizó entre 1950 y 1978. Inducía inmunidad a corto plazo, con una eficacia protectora baja. Desde entonces, en Japón, la antigua Unión Soviética, Suiza y los Estados Unidos se han perfeccionado vacunas vivas atenuadas.
En España, en un principio se utilizaron como cepas vacunales de parotiditis la Jeryl-Lynn y la Urabe. A partir de 1992 se retiró la cepa Urabe por sus efectos secundarios y se fue incorporando gradualmente en las distintas comunidades autónomas la cepa Jeryl-Lynn, junto con la Rubini. La vacuna Rubini se administró de forma variable durante los años 1993-1999 en la mayoría de las comunidades autónomas. A finales de 1998 se produjo un brote de parotiditis en dos ciudades españolas, Almoradí (Valencia) y Manacor (Baleares), que afectaron sobre todo a niños de entre 2 y 5 años, de los que el 93% estaban vacunados, la mayoría con la vacuna de parotiditis que contenía la cepa Rubini 1. El estudio de los brotes evidenció la baja efectividad de esa vacuna, lo que llevó a las autoridades sanitarias, a partir del año 1999, a restringir su uso solo para niños con alergia a algunos de los componentes de la vacuna con la cepa Jeryl-Lynn. Así mismo, se recomendó asegurar que todos los niños recibieran, al menos, una dosis de vacuna con una cepa vacunal distinta a la Rubini.
Actualmente las vacunas autorizadas de virus vivos atenuados contra la parotiditis están combinadas junto con el componente del sarampión y la rubéola: la vacuna combinada triple vírica frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis (SRP).
En España, la vacuna triple vírica se introdujo en 1981 en el calendario de vacunación, a los 15 meses de edad.
En 1995 se añadió una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad. En 1999, esta segunda dosis se adelantó a los 3-6 años y se mantuvo la dosis de los 11 años hasta que todas las cohortes entre los 3 y los 11 años tuvieran la oportunidad de haber sido vacunadas.
La estrategia conjunta para eliminar el sarampión, la rubéola y la parotiditis exige alcanzar y mantener, tanto en el ámbito local como en el nacional, coberturas de vacunación con la primera y la segunda dosis de triple vírica iguales o superiores al 95%.
Como se puede observar en la tabla 1, la cobertura nacional de vacunación con vacuna triple vírica con la primera dosis supera el 95%. En cambio, la cobertura con la segunda dosis menor, aunque se observa un ligero incremento en los últimos años.
Tabla 1.
Cobertura de la vacunación frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis (SRP) en España (2007-2016). (Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.)
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Triple vírica: sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) |
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Años |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
|
Primera dosis: niños de 1 a 2 años meses |
97,2 |
97,6 |
97,4 |
95,5 |
96,8 |
97,1 |
95,3 |
96,1 |
96,2 |
96,7 |
|
Segunda dosis: niños de 3 a 6 años |
95,0 |
94,4 |
90,4 |
92,3 |
91,3 |
90,3 |
90,7 |
93,0 |
94,2 |
94,7 |
Actualmente hay dos vacunas trivalentes autorizadas y dos vacunas tetravalentes de virus vivos (tabla 2):
Cualquiera de los cuatro preparados está indicado para la vacunación simultánea contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis. En el caso de Proquad® y Priorix Tetra® se incluye también la inmunización contra la varicela.
Tabla 2.
Vacunas del sarampión, la parotiditis y la rubéola
(Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)
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Nombre de la vacuna |
Laboratorio titular |
Cepa que contiene |
Indicada para grupo de edad |
Vacunación primaria |
|
Priorix® |
GSK |
Virus vivos atenuados del sarampión (cepa Schwarz), la parotiditis (cepa RIT 4385, derivada de la cepa Jeryl Lynn) y la rubéola (cepa Wistar RA 27/3) |
>9 meses |
Una dosis a los 12 meses de edad o bien Dos dosis*, la primera entre los 9 y los 12 meses de edad y la segunda no antes de cuatro semanas y no después de tres meses de la primera dosis. |
|
M-M- RVaxpro® |
MSD Vaccines |
Virus vivos atenuados del sarampión (cepa Enders´Edmonston), la parotiditis (cepa Jeryl Lynn [Nivel B]) y la rebéola (cepa Wistar RA 27/3) |
>12 meses |
Una dosis a los 12 meses de edad o bien Dos dosis*, la primera entre los 9 y los 12 meses de edad y la segunda no antes de cuatro semanas y no después de tres meses de la primera dosis. |
|
Priorix Tetra® |
GSK |
Virus vivos atenuados de sarampión (cepa Schwarz), parotiditis (cepa RIT 4385, derivada de la cepa Jeryl Lynn), rubéola (cepa Wistar RA 27/3) y varicela (cepa Oka) |
Niños de 11 meses hasta 12 años En circunstancias especiales, niños desde 9 meses |
o
|
|
Proquad® |
MSD Vaccines |
Virus vivos atenuados de sarampión (cepa Enders’ Edmonston), parotiditis (cepa Jeryl Lynn [nivel B]), rubéola (cepa Wistar RA 27/3) y varicela (cepa Oka/Merck) |
>12 meses |
Una dosis a partir de los 12 meses de edad** Dos dosis* la segunda 3 meses después de la primera |
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Vacunación de refuerzo (aplicable a las cuatro vacunas) Una dosis según las recomendaciones oficiales*** |
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*En caso de brote o viaje a una zona endémica.
**Según las recomendaciones oficiales.
***Actualmente la dosis de refuerzo está recomendada a los 3-4 años.
Estas vacunas, producidas en embrión de pollo, pueden contener neomicina, sorbitol, lactosa y gelatina, entre otros excipientes que varían en función del preparado comercial. La vacuna puede administrarse con seguridad a personas con alergia al huevo.
Está indicada su administración a partir de los 12 meses de edad siguiendo las recomendaciones del calendario común de vacunación español, por vía subcutánea y en la zona anterolateral del muslo o en la zona deltoidea, en función de la edad.
En situaciones especiales de riesgo se puede vacunar a niños a partir de los 6 meses de edad, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que administrar las dosis recomendadas en el calendario.
La vacuna combinada SRP se administra en dos dosis.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el calendario común de vacunación infantil español, recomienda administrar la primera dosis a los 12 meses de edad y la segunda a los 3-4 años. Esta dosis puede aplicarse antes si se respeta el periodo mínimo de 1 mes entre dosis.
En caso de tener que aplicar calendarios de rescate, tanto en niños como en adultos, se recomienda aplicar las dos dosis separadas al menos 1 mes.
Existe evidencia de la efectividad de la vacuna de polisacáridos 23-valente frente a la ENI y evidencia dudosa de efectividad frente a la neumonía neumocócica bacteriémica, pero la gran mayoría de las publicaciones no han encontrado efectividad frente a la neumonía en general.
En un metaanálisis Cochrane de ensayos clínicos realizado en 2013, la efectividad estimada en el adulto para la prevención de la ENI fue del 74% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 54-86), pero en pacientes de alto riesgo no llegó a evidenciarse claramente una protección por falta de potencia del metaanálisis. En cuanto a los otros estudios evaluados, la efectividad estimada en la prevención de la ENI llegó al 52% (IC95%: 39-63).
Un reciente estudio de casos y controles en individuos mayores de 65 años llevado a cabo en Inglaterra y Gales mostró una efectividad variable según el tiempo transcurrido desde la vacunación. Globalmente alcanzó un 24% (IC95%: 10-36), pero fue del 48% (IC95%: 32-60) en los 2 años posteriores a recibir la vacuna y del 15% (IC95%: −3-30) cuando habían transcurrido más de 5 años. Se observó también una tendencia, aunque no significativa, a una menor efectividad a medida que era mayor la edad del vacunado, en los inmunodeprimidos y en las personas inmunocompetentes con factores de riesgo. Un dato importante es que, en las personas de 65 a 74 años sin factores de riesgo, la efectividad se mantuvo alrededor del 60% hasta 5 años tras la vacunación.
La inmunidad inducida por los polisacáridos bacterianos es específica de serotipo, y por tanto las vacunas solo son efectivas contra los serotipos incluidos en ellas.
La efectividad de la vacuna es moderada o alta en los individuos jóvenes e inmunocompetentes, pero es menor en los inmunocomprometidos y en los de edad muy avanzada. La protección se mantiene durante al menos 3-5 años en los inmunocompetentes, sin embargo, en los pacientes inmunocomprometidos y en las personas de edad muy avanzada es menor la duración. Se debe tener en cuenta que la vacuna no es efectiva en niños menores de 2 años.
Las vacunas conjugadas son inmunógenas a partir de las 6 semanas de vida y son muy efectivas frente a los polisacáridos que contienen. La respuesta que generan es dependiente de células T y es más intensa y duradera que la producida por la vacuna de polisacáridos. Disminuyen la presencia de los serotipos de neumococo incluidos en la vacuna en la mucosa de la nariz y la garganta, con lo que proporcionan protección comunitaria. Además de ser efectivas contra las formas de ENI, también han demostrado eficacia/efectividad moderada contra la enfermedad neumocócica no invasiva, incluyendo la neumonía no bacteriémica y la otitis media, y ha demostrado efectividad en niños frente a la ENI, la neumonía y la otitis.
En el estudio CAPITA (Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), realizado en mayores de 65 años para determinar la eficacia de la vacuna conjugada 13-valente en la prevención de la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad por los serotipos vacunales, los resultados fueron de un 75% en la prevención de la ENI por los serotipos vacunales, y del 45,56% frente a la neumonía (IC95%: 21,82-62,49; p = 0,0006) producida por los serotipos incluidos en la vacuna.
Recientemente se ha publicado un estudio de efectividad frente a hospitalización por neumonía en población de 65 ó más años vacunados con la PCV13 con una efectividad ajustada del 71,2 (IC95%: 6,1-91,2) frente a neumonía comunitaria por serotipos vacunales y del 67,6 (IC95%: -6,2-90,1) frente a neumonía comunitaria por serotipos vacunales no bacteriémica. Los serotipos incluidos en la vacuna PCV13 fueron la causa de la neumonía en el 3,3% de los individuos no vacunados.
Existe sólida evidencia de que la inclusión de la vacuna neumocócica conjugada en el calendario de vacunación infantil conlleva el desarrollo de inmunidad comunitaria, que tendrá efectos protectores indirectos frente a los serotipos vacunales en toda la población. Esta inmunidad comunitaria es dependiente del serotipo, y se necesitan entre 9 y 30 años para conseguir una reducción (Shiri et al., 2017). Se muestra con menor evidencia en los mayores de 64 años. Es necesario reforzar la vigilancia para monitorizar el impacto de la vacunación infantil en la enfermedad neumocócica en toda la población, y particularmente en las personas de 65 y más años. Hasta que este efecto se complete con la vacunación de las cohortes infantiles, varios países ya aplican la inmunización en los mayores (60-65 años u otras pautas), y en el caso de España se inmuniza en algunas comunidades autónomas (para más información, consultar los calendarios de vacunación).
Los viajeros correctamente vacunados en la infancia que vayan a zonas de riesgo solo necesitan una dosis de recuerdo con VPI. Los viajeros mal vacunados o en situación vacunal desconocida recibirán tres dosis: las dos primeras con un intervalo de 4-8 semanas y la tercera a los 6-12 meses8,9.
Mientras no se haya alcanzado la erradicación de la enfermedad, existe riesgo de contagio en los países endémicos (fig. 3).
La infección no solo puede afectar a los niños, sino también a los adultos no inmunizados o vacunados de forma incompleta. Además, los viajeros infectados actúan de vectores y podrían reintroducir el virus en países actualmente libres de la enfermedad.
Según la Declaración del Comité de Emergencia de la OMS10, la situación actual de la poliomielitis en febrero de 2018 es:
Figura 3.
Paises con virus de la poliomielitis circulante en los que la OMS recomienda vacunación a los viajeros que llegan o salen del país, actualización 29 de abril de 2015 (Fuente: OMS)
Estas recomendaciones dirigidas a los viajeros a países con circulación activa de poliovirus se basan fundamentalmente en la actualización de su calendario vacunal frente a la poliomielitis y en la administración de aquellas vacunas de la poliomielitis que se consideren oportunas, tras la evaluación personalizada de dicho calendario vacunal, el destino de viaje (países exportadores y no exportadores de poliovirus salvaje, pero infectados), la duración de la estancia y el motivo del viaje.
A todos los viajeros vacunados se les suministrará un certificado de vacunación internacional o profilaxis (RSI2005), que acredita la vacunación, el cual podrá ser exigido en los países señalados.
La vacuna atenuada oral (VPO) se introdujo en España en el año 1963. En 1975 se implantó en el calendario vacunal con la siguiente pauta: tres dosis a los 3, 5, 7 meses y dosis de recuerdo a los 15 meses y los 6 y 14 años7.
En el año 2004 se cambió la VPO por la VPI, con tres dosis (2, 4, 6 meses) y una de recuerdo (15-18 meses).
La VPO es una vacuna de virus vivos atenuados que incluye los serotipos 1, 2 y 3. Según la OMS, se recomienda como estrategia global para la erradicación de la enfermedad en aquellos países donde existen casos de poliomielitis por virus salvaje. También estaría indicada para el control de brotes epidémicos.
El principal problema de la VPO es el riesgo de desarrollar poliomielitis paralítica en el vacunado o sus contactos, en especial si padecen alguna inmunodeficiencia (alteración del sistema de defensa contra las infecciones).
En el año 2004 también se cambió en España la VPO por la VPI. Dicho cambio se justificaba por la disminución del número de casos (situación epidemiológica favorable) y por disminuir el riesgo de poliomielitis paralítica asociada a la vacunación oral generalizada.
La VPI utilizada actualmente en España en el calendario vacunal es tan efectiva como la oral, sin el riesgo de provocar poliomielitis posvacunal. Se utiliza como vacuna combinada junto con otras vacunas (tetravalente, pentavalente o hexavalente), lo que permite incrementar el número de vacunas sin aumentar los pinchazos.
VPI monovalente (Imovax Polio®), disponible a través de medicamentos extranjeros.
VPI en combinación con otras vacunas (tetravalente, pentavalente o hexavalente) según el calendario vacunal vigente.
Vacunación sistemática según el calendario vacunal del año 2018: pauta con VPI con tres dosis (2, 4, 11 meses) y una de recuerdo (6 años) (Figura 2).
Personas que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos por pérdida de la inmunidad.
La VPI puede administrarse sin riesgo a personas con alteración de su sistema inmunitario, así como en convivientes.
Puede utilizarse en gestantes siempre que la situación epidemiológica lo requiera (viaje a zona endémica o exposición a casos importados).
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VACUNACIÓN |
EDAD |
|||||||||||
|
0 meses |
2 meses |
4 meses |
11 meses |
12 meses |
15 meses |
3-4 años |
6 años |
12 años |
14 años |
|||
|
Poliomielitis |
VPI |
VPI |
VPI |
VPI(a) |
||||||||
|
Difteria-Tétanos-Pertussis |
DTPa |
DTPa |
DTPa |
DTPa(a) |
Td |
|||||||
|
Haemophilus influenzae b |
Hib |
Hib |
Hib |
|||||||||
|
Sarampión-Rubéola-Parotiditis |
TV |
TV |
||||||||||
|
Hepatitis B(b) |
HB(b) |
HB |
HB |
HB |
||||||||
|
Enfermedad meningocócica C |
MenC(c) |
MenC |
MenC |
|||||||||
|
Varicela |
VVZ |
VVZ |
VVZ(d) |
|||||||||
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Virus del Papiloma Humano |
VPH(e) |
|||||||||||
|
Enfermedad neumocócica |
VCN1 |
VCN2 |
VCN3 |
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(a) Se administrar la vacuna combinada DTPa/VPI a los niños vacunados con pauta 2+1 cuando alcancen la edad de 6 años. Los niños vacunados con pauta 3+1 recibir n dTpa. (b) Pauta 0, 2, 4, 11 meses. Se administrar la pauta 2, 4 y 11 meses siempre que se asegure una alta cobertura de cribado prenatal de la embarazada y la vacunación de hijos de madres portadoras de Ag HBs en las primeras 24 horas de vida junto con administración de inmunoglobulina HB. (c) Según la vacuna utilizada puede ser necesaria la primovacunación con una dosis (4 meses) o dos dosis (2 y 4 meses de edad). (d) Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Pauta con 2 dosis. (e) Vacunar solo a las niñas con 2 dosis. |
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La enfermedad meningocócica es una infección bacteriana causada por Neisseria meningitidis o meningococo. El meningococo es un microorganismo diplococo gramnegativo que se divide antigénicamente en al menos 12 serogrupos, de estos, solo seis causan enfermedad meningocócica invasiva (EMI): A, B, C, W, X e Y. Los serogrupos B y el C han sido los predominantes en las últimas décadas en los países occidentales. Actualmente, en los países de nuestro enorno la enfermedad causada por los serogrupos Y y W muestra una tendencia ascendente aunque el serogrupo B permanece como la causa principal de EMI en España.
La forma clínica más frecuente de presentación es la meningitis, seguida de la septicemia (infección en la sangre) o una combinación de las mismas. Se puede presentar con otras formas menos frecuentes entre las que se encuentran: neumonía, endocarditis, pericarditis, artritis, conjuntivitis, uretritis o faringitis.
La meningitis es la inflamación de las membranas que envuelven el cerebro y la médula espinal. La sepsis meningocócica o infección en la sangre es una forma más grave y con mayor posibilidad de producir la muerte en comparación con la meningitis.
Los signos y síntomas típicos de la meningitis y la sepsis meningocócica son: fiebre, dolor de cabeza intenso, rigidez de nuca, fotofobia (rechazo de la luz), estado confusional, aletargamiento, convulsiones, respiración agitada, manos o pies fríos, náuseas y vómitos. La sepsis se caracteriza por la presentación de fiebre y exantema petequial, a menudo asociada con hipotensión, shock y fallo multiorgánico. El exantema típico que aparece en la sepsis meningocócica no desaparece al presionarlo, por lo que, al comprimir con un vaso de cristal trasparente la zona de la piel afectada por el exantema, las manchas no desaparecen y se pueden ver a través del vaso.
Los síntomas descritos pueden aparecer en cualquier orden y algunos pueden no aparecer.
La enfermedad causada por el serogrupo W se asocia con una presentación atípica, que incluye neumonía, artritis séptica, endocarditis y epiglotitis.
En los adolescentes, los síntomas asociados al serogrupo W son inusuales, con gastroenteritis, diarrea y sin fiebre.
La enfermedad puede desarrollarse de forma muy rápida, puede originar la muerte en aproximadamente el 10% de los casos y el 10-20% de los pacientes pueden quedar con secuelas (sordera, ceguera, problemas mentales, etc.).
El ser humano es el único portador de N. meningitidis. El meningococo coloniza la mucosa de la nasofaringe y se transmite de forma directa de persona a persona por secreciones de la vía respiratoria (gotitas de Pflügge) a través de un contacto estrecho y prolongado con enfermos o portadores asintomáticos. La tasa de portadores asintomáticos puede situarse en alrededor del 10% de la población sana, pero es mayor en los adolescentes (hasta el 25%); sin embargo, el riesgo de progresar a enfermedad invasora es pequeño.
El periodo de incubación suele ser de 3-4 días (rango de 2 a 10). La posibilidad de transmisión desaparece a las 24 horas de iniciar el tratamiento antibiótico adecuado.
Entre los factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad meningocócica destacan, entre otros, la exposición al humo de tabaco, el padecimiento reciente de otra enfermedad, vivir en condiciones de hacinamiento y el intercambio de saliva (toses, estornudos, besos). Entre los grupos con mayor riesgo de padecer la enfermedad se encuentran las personas con déficits de los componentes del complemento (C5-C9, properdina o factor D), aquellas en tratamiento con eculizumab y las que presentan asplenia anatómica o funcional. También se ha descrito como factor de riesgo laboral el trabajar en un laboratorio con muestras que puedan contener meningococos (técnicos de laboratorio y microbiólogos).
Haber sido contacto de un caso cercano de meningitis no implica necesariamente un riesgo elevado de padecer la enfermedad; hay que tener en cuenta que el riesgo en general es bajo entre los contactos, siendo mayor entre los con vivientes domiciliarios. En cualquier caso, es necesaria una adecuada evaluación de la situación por un médico, que será la que nos indicará las medidas a seguir.
En general, las medidas, cuando están indicadas, pueden consistir en la administración de antibióticos, de la vacuna o de ambos.
Existen presentaciones que solo protegen frente a un serogrupo de meningococo (monovalentes) y vacunas combinadas que protegen frente a varios serogrupos (combinadas). La vacuna recombinante frente al meningococo del serogrupo B (Bexsero®) fue autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos en enero de 2013, y está disponible en el canal farmacéutico desde el 1 de octubre de 2015.
Tabla 1.1
Vacunas frente al meningococo disponibles en España
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Vacunas monovalentes conjugadas |
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Nombre comercial (laboratorio) |
Serogrupos frente a los que actúa |
Edad |
Principio activo |
Volumen (ml) |
Proteína transportadora |
|
Menjugate® (GSK) |
C |
Desde los 2 meses |
10 μg de oligosacárido capsular del grupo C |
0,5 |
12,5-25 μg de CRM197 |
|
Meningitec® (NuronBiotech) |
C |
Desde los 2 meses |
10 μg de oligosacárido capsular del grupo C |
0,5 |
15 μg de CRM197 |
|
Neis-VacC® (Pfizer, S.L.) |
C |
Desde los 2 meses |
10 μg de polisacárido capsular (des-O-acetilado) del grupo C |
0,5 |
10-20 μg de toxoide tetánico |
Tabla 1.2
Vacunas frente al meningococo disponibles en España
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Vacuna monovalente recombinante de componentes adsorbida |
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Nombre comercial (laboratorio) |
Serogrupos frente a los que actúa |
Edad |
Principio activo |
Volumen (ml) |
Proteína transportadora |
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Bexsero® (GSK) |
B |
Desde los 2 meses |
50 μg de proteína recombinante de fusión NHBA (antígeno de Neisseria de unión a heparina) 50 μg de proteína recombinante NadA (adhesina A de Neisseria) 50 μg de proteína recombinante de fusión fHbp (proteína de unión al factor H) 25 μg de vesículas de membrana externa (OMV) de Neisseria meningitidis serogrupo B cepa NZ98/254 (PorA P1.4) |
0,5 |
|
|
Trumenba® (Pfizer) |
B |
Desde los 10 años |
60 μg de fHbp de la subfamilia A de Neisseria meningitidis del serogrupo B 60 μg de fHbp de la subfamilia B de Neisseria meningitidis del serogrupo B |
0,5 |
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Vacunas combinadas |
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Menveo® (GSK) |
A, C, W, Y |
Desde los 2 años (2 meses en los Estados Unidos) |
10 μg de oligosacárido capsular del grupo A y 5 μg de oligosacárido capsular de los serogrupos C, W e Y |
0,5 |
16,7-33 μg de CRM197 (A) 7,1-12,5 μg de CRM197 (C) 3,3-8,3 μg de CRM197 (W) 5,6-10 μg de CRM197 (Y) |
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Nimenrix® (Pfizer Limited) |
A, C, W, Y |
Desde las 6 semanas |
5 μg de polisacárido capsular de los serogrupos A, C, W e Y |
0,5 |
44 μg de toxoide tetánico |