Las páginas web de diversas instituciones nacionales, como Sanidad Exterior, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España8, o los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos9, son otras fuentes información actualizada sobre la situación epidemiológica de la encefalitis centroeuropea. Además, la OMS10 publica revisiones periódicas sobre la evidencia en materia de inmunización frente a la encefalitis centroeuropea.
Picazo JJ, González F. Guía práctica de vacunaciones 2011. Vol. 1. Madrid: FEI; 2011.
La OMS recomienda la inmunización frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis a todos los niños y adultos susceptibles.
La vacunación sistemática del 95% de la población susceptible impediría la circulación del virus y generaría inmunidad de grupo.
En España se recomienda la vacunación sistemática de todos los niños a partir de los 12 meses, que es la edad más temprana a la que el sistema inmunitario es lo bastante maduro como para conseguir una buena respuesta de anticuerpos (99% de seroconversión frente al sarampión), sin que interfieran los anticuerpos maternos que llegan al recién nacido a través de la placenta.
También se recomienda la vacunación de todas aquellas personas adultas, nacidas con posterioridad al año 1966, sin antecedente demostrado de haber padecido la enfermedad o sin antecedentes de vacunación, con al menos dos dosis de vacuna. Cabe recordar que las cohortes nacidas entre 1978 y 1994 recibieron una sola dosis de vacuna SRP.
La vacunación del personal sanitario es fundamental para el control y la eliminación de la enfermedad, evitando el contagio propio, de familiares y de compañeros, y evitando también ser fuente de contagio para los pacientes.
Los profesionales que trabajan en centros sanitarios deben tener evidencia de inmunidad frente al sarampión por cualquiera de las siguientes pruebas:
Los viajeros deberían proceder a la revisión de su calendario vacunal frente al sarampión antes de visitar determinadas zonas. El sarampión es una enfermedad común en algunas partes del mundo, incluidas ciertas zonas de Europa, Asia, el Pacífico y África. Los viajeros que contraen el sarampión durante un viaje a zonas
endémicas pueden contagiar y ocasionar brotes en nuestro país a la población susceptible, no vacunada o mal vacunada (casos importados).
Los niños a partir de los 9-11 meses de edad que vayan a realizar un viaje a zonas endémicas deberían recibir una dosis de vacuna SRP. Esta dosis temprana no sustituye a las dos posteriores indicadas en el calendario.
A las personas expuestas al sarampión que no tengan evidencia de haber padecido la enfermedad o de estar vacunados se les puede recomendar la vacunación profiláctica posexposición antes de transcurridas 72 horas desde la exposición al virus.
No existe tratamiento específico para la enfermedad, sino que se basa en medidas de soporte vital, habitualmente en la unidad de cuidados intensivos, además del desbridamiento de la herida con el fin de erradicar el patógeno y alterar sus condiciones de crecimiento. La inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica acorta el curso de la enfermedad y puede disminuir su gravedad.
La enfermedad no confiere inmunidad y la vacunación no proporciona inmunidad de grupo, por lo que la indicación de la vacuna es universal.
A pesar de que se dispone de vacunas muy eficaces, el tétanos continúa siendo un problema de salud pública en muchas partes del mundo. La incidencia del tétanos en una población refleja la efectividad de sus programas de vacunación; aunque disminuyendo, sigue siendo común en los países de baja renta, mientras que es excepcional en los industrializados (<0,2 casos por 100.000 habitantes).
Los objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la lucha contra el tétanos son la eliminación del tétanos materno y neonatal en todo el mundo y el mantenimiento de una cobertura alta de vacunación con tres dosis de vacuna DTP (difteria, tétanos y tos ferina) y con las dosis de refuerzo pertinentes para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad. Este objetivo se alcanzó en 2009 en la Región Europea; en el resto del mundo se han conseguido importantes avances, aunque muchos países africanos y del sudeste asiático están todavía lejos del objetivo de la eliminación. En la India se consiguió en 2016.
En España, la vacunación antitetánica (administrada junto con la antidiftérica y la anti-tos ferina) se inició en 1965 para los menores de 3 años, y en 1967 se inició la administración del toxoide tetánico en el servicio militar obligatorio. En los años 1980, con la implantación generalizada del calendario vacunal sistemático, se consiguieron unas elevadas coberturas de vacunación que han hecho que disminuya de manera muy notable la incidencia de esta enfermedad (<0,03 casos por 100.000 habitantes-año). A medida que han mejorado las coberturas de vacunación, los casos de tétanos han ido disminuyendo; desde 2009 se notifican una media de 10 casos al año (fig. 2).
En la actualidad, son los adultos a partir de 45 años que no están vacunados o que lo están incorrectamente (menos de tres dosis) los afectados por la enfermedad. En 2015 se declararon en España ocho casos de tétanos (0,02/100.000 habitantes) que se distribuyeron en los siguientes grupos de edad: uno menor 35 años, dos de 45-55 años y cinco mayores de 64 años; cinco eran mujeres y tres eran hombres. En cuatro casos se notificó el antecedente de vacunación: tres estaban vacunados (dos con una dosis y otro sin especificar) y el otro no estaba vacunado; ninguno de ellos presentó documento de vacunación.
Desde el año 1997 solo se ha declarado un caso de tétanos neonatal: en el año 2006, en Melilla, en una niña de 1 semana de vida que había nacido en un parto domiciliario en Marruecos. Se desconocían los antecedentes de vacunación de la madre.
Figura 2.
Casos de tétanos y coberturas con primovacunación de DTP/DTPa España, 1985-2015
(Fuente: RENAVE. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad, Servicios Soaciales e Igualdad. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/pdf_2017/RENAVE-vigilancia-tetanos_2005-2015.pdf)
Alergia: antecedente de reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna, incluyendo la gelatina y el antibiótico neomicina.
Embarazo: la vacunación no se recomienda en mujeres que estén o puedan estar embarazadas. Tras la vacunación, el embarazo debe ser evitado durante las siguientes 4 semanas. No obstante, no se han detectado casos de varicela congénita hasta el momento en mujeres que han sido vacunadas sin conocer aún que estaban embarazadas.
De todos modos, es recomendable que las mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad frente al VVZ reciban su primera dosis de vacuna tras el parto, antes de recibir el alta médica, y una segunda dosis entre 4 y 8 semanas después de la primera.
Infecciones: no se recomienda la vacunación a personas que padezcan en ese momento alguna enfermedad que cause fiebre >38,5 °C o tuberculosis activa no tratada; es recomendable posponer la vacunación hasta que se resuelva el cuadro. No obstante, la decisión de vacunar puede depender de la causa y la gravedad de la enfermedad de base.
Personas inmunodeprimidas: dado que la vacuna de la varicela es una vacuna preparada con virus vivos atenuados, está contraindicada en personas inmunodeprimidas, incluyendo:
La vacuna del herpes zóster está contraindicada en los siguientes casos:
Los Estados Unidos fue uno de los primeros países en vacunar de la varicela de manera sistemática en la infancia, al iniciar su programa en 1995. La vacuna redujo en un 70% la incidencia de la varicela en todos los grupos de edad, pero principalmente en la infancia, siempre que se alcanzaron coberturas del 80%. Sin embargo, con coberturas inferiores al 80% se produce un aumento de la edad media en la que padecen la varicela los niños no vacunados. Al ser más frecuentes las complicaciones a partir de la adolescencia, este aumento en la edad de contagio puede incrementar en términos globales las complicaciones debidas a la enfermedad.
En España, tras la introducción de la vacunación contra la varicela en el calendario infantil en 2005, se ha comprobado una reducción en la incidencia de varicela y en la tasa de hospitalización por esta enfermedad. El descenso ha sido mayor en las comunidades autónomas que han venido realizando la vacunación sistemática a los 15-18 meses de edad (Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla).
Aunque persiste la controversia sobre la influencia de la vacunación frente a la varicela sobre el posterior riesgo de desarrollar herpes zóster, la información disponible indica que probablemente no incrementa la incidencia de herpes zóster y que incluso podría disminuir los casos a largo plazo.
En el caso de los viajeros, es necesario evaluar el destino, el tipo de viaje y su duración. Deben vacunarse, independientemente de la duración del viaje, aquellos viajeros que visiten zonas rurales en países de alto riesgo, donde el acceso inmediato a la atención médica adecuada pueda estar limitado, y que pretendan realizar actividades al aire libre o en cuevas, con riesgo de exposición a murciélagos o animales carnívoros.
La vacunación preexposición está especialmente indicada en los niños que viven o visitan países de alto riesgo, ya que ellos son los que se ven más afectados por las mordeduras de animales. Deben seguirse las mismas pautas de vacunación que en los adultos, y las dosis de vacuna son exactamente las mismas. En caso de tratarse de una vacunación posexposición que requiera RIG, esta sí debe ajustarse al peso del niño.
En las personas inmunodeprimidas deben evaluarse en cada caso la pauta y la vía de administración más adecuadas.
En la vacunación preexposición hay que administrar una tercera dosis entre los días 21 y 281,8.
En caso de vacunación posexposición, es recomendable administrar siempre una pauta posexposición completa, incluyendo RIG, independientemente de los antecedentes de vacunación1,8.
Las mujeres embarazadas o que están lactando deben vacunarse si han sufrido una exposición de riesgo (posexposición) o si el riesgo de contacto (preexposición) es alto. Las recomendaciones de vacunación no varían.
El toxoide tetánico está considerado como una vacuna muy segura. Las mujeres embarazadas con antecedentes de inmunización insuficiente o desconocidos deberán recibir como mínimo dos dosis de una vacuna que contenga el toxoide tetánico: la primera, lo antes posible durante el embarazo, y la segunda al menos 4 semanas después, ya que la antitoxina tetánica materna se transfiere al feto a través de la placenta.
Las situaciones de inmunodeficiencia o inmunosupresión no contraindican la administración de la vacuna.
Las reacciones adversas más frecuentes son de carácter local, como eritema, induración y dolor en el lugar de la inyección, en los 10 días siguientes a la vacunación, y raras veces formación de granulomas.
En personas que han recibido múltiples dosis de refuerzo pueden aparecer reacciones sistémicas de hipersensibilidad retardada (tipo Arthus) con reacción local importante, debido al alto título de anticuerpos circulantes.
No existen contraindicaciones específicas para el toxoide tetánico. Una enfermedad febril aguda no contraindica la vacunación en caso de existir una herida con potencial tetanígeno.
La encefalitis japonesa es una enfermedad muy rara en los viajeros (un caso por cada millón de viajeros), pudiendo afectar a viajeros de cualquier edad. Para la mayoría de las personas que viajan a Asia el riesgo es mínimo, y variable según el destino, la duración de la estancia, la época del año y las actividades planificadas para el viaje.
Tabla 1.
Países con regiones de riesgo de encefalitis japonesa6
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Australia |
India |
Pakistán |
Sri Lanka |
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Bangladesh |
Indonesia |
Papúa Nueva Guinea |
Taiwan |
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Brunei* |
Japón |
Filipinas |
Tailandia |
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Burma |
Laos |
Rusia |
Timor Oriental |
|
Camboya |
Malasia |
Saipán |
Vietnam |
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China |
Nepal |
Singapur |
|
|
Guam |
Corea del Norte |
Corea del Sur |
*Sin datos, pero se considera área endémica.
Figura 1.
Países con riesgo de encefalitis japonesa. Distribución geográfica de los virus de la encefalitis japonesa5
Por ello, la indicación de la vacuna debe valorarse de manera individualizada. En ciertos países con riesgo de encefalitis japonesa se están llevando a cabo campañas coordinadas por las autoridades nacionales que cuentan con el soporte internacional de organismos como GAVI, con el objetivo de reducir la carga de enfermedad. Como ejemplo, en el año 2016 Laos había incorporado esta vacuna a su calendario sistemático de vacunación, logrando la inmunización de más de nueve millones de niños7.
La vacuna candidata rVSV-ZEBOV no es un producto autorizado, por lo que no puede ser recomendada en este momento para su uso en el ámbito de la salud pública. Hasta la fecha, las vacunas candidatas solo están indicadas en condiciones experimentales, para la realización de ensayos clínicos que ayuden a generar evidencias de protección frente a la enfermedad y de seguridad en humanos. La evidencia actual sugiere que la vacuna rVSV-ZEVOB es eficaz frente al virus del Ébola, y que la vacunación en anillo es un enfoque prometedor para detener su transmisión en el transcurso de un brote.
Hasta que la vacuna reciba la aprobación regulatoria, Médicos sin Fronteras se ha comprometido a llevar a cabo las vacunaciones en anillo de emergencia en caso de un nuevo brote de Ébola en los siguientes países africanos: República Democrática del Congo, Gabón, Guinea Bissau, Costa de Marfil, Liberia, Mali, Níger, Nigeria, República de Guinea, Senegal, Sierra Leona, Sudán del Sur y Uganda. La vacunación en anillo de emergencia se lleva a cabo bajo el paraguas de acceso expandido de uso compasivo de medicamentos y productos sanitarios esenciales. La vacuna se ofrece solo a las personas que dan su consentimiento informado, en cumplimiento con los principios de buena práctica clínica.