La profilaxis antitetánica en caso de herida debe contemplar tres aspectos fundamentales:

• Las características de la herida (si tiene o no riesgo tetanígeno).
• El número de dosis de vacuna antitetánica recibidas con anterioridad.
• El tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna antitetánica recibida.

Tabla 4. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas

¹ Herida limpia: las no incluidas en el apartado siguiente. No precisan inmunoglobulina antitetánica (IGT).
² Herida tetanígena: herida o quemadura con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (en particular si ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que esta se retrase más de 6 horas, y las que ocurran en pacientes con sepsis sistémica.
³ IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en un lugar separado de la vacuna. En general se administra una única dosis de 250 UI por vía intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una duración máxima de 4 semanas.
⁴ Herida de alto riesgo: herida tetanígena contaminada con gran cantidad de material que puede contener esporas o que presenta grandes zonas de tejido desvitalizado. En inmunodeprimidos (incluidos portadores del virus de la inmunodeficiencia humana) y usuarios de drogas por vía parenteral se administrará una dosis de IGT en caso de herida tetanígena, independientemente del estado de vacunación.

Situación mundial

El virus del Ébola se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (hoy Sudán del Sur) y Yambuku (República Democrática del Congo). La aldea donde se produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ébola, que da nombre al virus.

El género Ebolavirus es, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, uno de los tres miembros de la familia Filoviridae (filovirus). El género Ebolavirus comprende cinco especies: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Reston (RESTV), Sudan (SUDV) y Taï Forest (TAFV). Las especies BDBV, EBOV y SUDV se han asociado a grandes brotes de EVE en África. El virus causante del brote en África Occidental en 2014 pertenece a la especie Zaire¹.

El brote de Ébola en África Occidental (primeros casos notificados en marzo de 2014) ha sido el más extenso y complejo desde que se descubrió el virus en 1976. Con un total de 28.616 casos y 11.310 muertes hasta el 16 de abril de 2016, este brote ha sido el de mayor envergadura y tuvo un número de afectados mayor que todos los brotes previos juntos³.

Los países más afectados (Guinea, Liberia y Sierra Leona) disponen de sistemas de salud muy frágiles, carecen de recursos humanos y de infraestructuras, y han salido recientemente de largos periodos de conflicto e inestabilidad. El 17 de marzo de 2016, la directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró Sierra Leona país libre de virus Ébola; Guinea Conakry fue declarada de nuevo libre de virus Ébola el 1 de junio, y Liberia el 9 de junio de ese mismo año⁴.

El gobierno de la República Democrática del Congo declaró el 8 de mayo de 2018 un nuevo brote de EVE en Bikoro (provincia de Équateur), después de que las pruebas de laboratorio confirmaran dos casos. El ministerio de salud informó a la OMS de que las muestras de dos de cinco pacientes habían dado positivo para la EVE en pruebas realizadas en el Instituto Nacional de Investigaciones Biomédicas de Kinshasa. La OMS está colaborando estrechamente con el gobierno de la República Democrática del Congo para ampliar rápidamente sus operaciones y movilizar a los asociados siguiendo el exitoso modelo utilizado para responder a un brote similar de EVE registrado en 2017².

Situación en España

En España, la EVE es una enfermedad de declaración obligatoria. Su incidencia en nuestro medio es sumamente baja, pero su potencial gravedad justifica la necesidad de medidas de control y prevención. Por ello, el ministerio de sanidad puso en marcha el protocolo de actuación frente a casos sospechosos de EVE, que se activó por primera vez en junio de 2014. Desde entonces se han investigado 56 casos sospechosos de EVE, de los cuales 55 fueron negativos para el virus Ébola. El 6 de octubre de 2014 se notificó la detección de un caso de transmisión secundaria de EVE en España, en una trabajadora sanitaria que atendió a uno de los dos pacientes repatriados durante el brote en África Occidental. Se declaró a la paciente libre de infección el 21 de octubre^5,6.

La seguridad de las vacunas frente al VPH se monitoriza por parte de la industria farmacéutica antes y después de la comercialización, y una vez iniciada esta, también por parte de las instituciones de salud pública nacionales, los organismos regulatorios y el estamento universitario. La vigilancia de la seguridad es de tipo activo y pasivo.

Hasta la fecha se han administrado más de 270 millones de dosis en todo el mundo¹⁵ y se han publicado los datos de seguimiento a largo plazo de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos (Vaccine Adverse Events Report System y Vaccine Safety Datalink)¹⁷ y de los registros poblacionales del Reino Unido¹⁸ y Australia¹⁹. Del análisis de todos ellos se desprende que las vacunas son muy seguras²⁰.

Una reciente revisión²¹ llevada a cabo por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades no ha encontrado en mujeres vacunadas, respecto de las no vacunadas, un mayor porcentaje de efectos adversos graves, enfermedades clínicamente relevantes, nuevas enfermedades crónicas o autoinmunitarias, síndrome de Guillain-Barré ni fenómenos de tromboembolia. La European Medicines Agency²² ha emitido un informe en el que concluye que no se ha encontrado una asociación causal entre las vacunas frente al VPH y el síndrome de dolor regional complejo ni el síndrome de taquicardia postural ortostática. Las vacunas también son seguras al administrarlas a personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.

La monitorización de la seguridad no ha finalizado, ya que los estudios de vigilancia se prolongarán durante varios años más con el objetivo de detectar aquellos efectos adversos que pudieran aparecer varios años después de recibir la vacuna.

Efectos secundarios

Los efectos adversos más comúnmente encontrados tras la vacunación son locales de carácter transitorio y otros generales del tipo de desmayo (síncope vaso-vagal) como manifestación psicógena al propio acto vacunal, fiebre, malestar y dolor de cabeza. Las frecuencias de los efectos adversos locales y generales tras la recepción de ambas vacunas en la vigilancia antes y después de la comercialización están disponibles en las hojas de información de la Organización Mundial de la Salud²³.

Contraindicaciones

No se debe administrar la vacuna en personas con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes en ella contenidos. Se pospondrá su administración en caso de padecimiento de procesos febriles agudos. Aunque hasta ahora no se ha demostrado ningún efecto adverso en la gestante ni en el recién nacido tras la administración durante el embarazo, se recomienda no utilizarla en las mujeres gestantes.

Las vacunas frente a la tos ferina actualmente utilizadas en España son vacunas inactivadas acelulares, compuestas por dos, tres o cinco antígenos de B. pertussis, toxoide pertúsico (TP), hemaglutinina filamentosa (HAF), pertactina (PRN) y fimbrias tipo 2 (FIM2) y tipo 3 (FIM3). Estas vacunas sustituyeron a las de células enteras, por ser estas mucho más reactógenas. Aunque la eficacia en los ensayos clínicos fue similar a la de células enteras, se ha demostrado posteriormente que la vacuna acelular es algo menos inmunógena y confiere menor protección en el tiempo (se estima que de unos 4-9 años).

Vacunas disponibles

No existe un preparado monocomponente, sino que se combina con los toxoides tetánico y diftérico, así como con otros antígenos, dando lugar a la vacuna trivalente (DTPa/dTpa), tetravalente (DTPA-IPV), pentavalente (DTPA-VPI-Hib) o hexavalente (DTPa-VPI-Hib-VHB). Todos los preparados autorizados y distribuidos en nuestro ámbito contienen el componente anti-pertussis acelular (Pa/pa), con baja carga antigénica del componente pertúsico (pa) para uso en adultos.

La dTpa solo está indicada como dosis de recuerdo de la vacunación frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina, y no debe usarse para la inmunización primaria frente al tétanos o la difteria, ni para completar una primovacunación iniciada con Td. En las tablas 1 y 2 se recogen las vacunas autorizadas y disponibles en España que contienen antígeno pertussis.

Tabla 1.
Vacunas combinadas contra la tos ferina autorizadas y disponibles en España para su uso en la infancia (DTPa)

Tabla 2.
Vacunas frente a la tos ferina de baja carga antigénica combinadas con toxoide antitetánico y con toxoide diftérico de baja carga antigénica disponibles en España

Las medidas de protección contra las picaduras de mosquitos son importantes para disminuir el riesgo entre los viajeros, pero la medida más eficaz para prevenir la enfermedad es la vacunación.

La mayoría de los mosquitos son más activos en los momentos inicial y final del día. Es habitual que las áreas cercanas a los cultivos de arroz, áreas rurales y zonas de granja de animales tengan mayor concentración de mosquitos.

Se recomienda, por tanto, adoptar medidas de barrera como el uso de vestimenta que no deje zonas expuestas en las horas del día con más actividad de los mosquitos, junto con el uso de repelentes como N, N-dietil-meta-toluamida (DEET). Hay que tener en cuenta que incluso en periodos cortos de tiempo existe la posibilidad de ser picado por un mosquito.

Pueden ocurrir reacción local en el sitio de la inyección (10-20%) y otras reacciones inespecíficas. En menos del 10% puede producirse un síndrome similar a un estado gripal, con dolores musculares y articulares leves, cansancio, cefalea y ligera sensación de distermia. El 1% o menos se asocian a vértigos, migrañas, dolor abdominal, cambios en ganglios linfáticos, alteración de las pruebas hepáticas, erupción y reacciones locales tipo sangrado o hematoma en el sitio de la inyección. Son considerados como efectos adversos muy raros (menos de un caso por cada mil vacunados) taquicardia, palpitaciones, disnea, ronchas, disminución del número de plaquetas, edemas de miembros inferiores y neuritis periférica^8,9.

Existen pocos datos sobre el uso de Ixiaro^® en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, pero como medida de precaución debe evitarse la administración de la vacuna. Sin embargo, en caso de un viaje inaplazable a una zona de riesgo, los riesgos teóricos de la vacuna deberían evaluarse frente al riesgo de adquirir encefalitis japonesa ante la posible exposición al vector³.

Los resultados de los ensayos clínicos de fase I para las dos vacunas candidatas más desarrolladas, ChAd3-ZEBOV y rVSV-ZEBOV, se conocieron en enero de 2016. Ambas vacunas han demostrado ser seguras y bien toleradas en seres humanos^10-12. Los resultados con rVSV-ZEBOV han resultado francamente prometedores^13,14.

Reacciones adversas:

• ChAd3-ZEBOV: en los estudios realizados se ha observado, principalmente, dolor en el sitio de inyección y fiebre que se producen en las primeras 24 horas tras la vacunación. En la mayoría de los vacunados, la fiebre cede en las primeras 24 horas. Se ha observado una disminución clínicamente no significativa de las plaquetas y de los linfocitos, como ocurre después de la vacunación con otras vacunas de virus vivos. No se han detectado eventos adversos graves atribuibles a la vacuna¹⁴.
• rVSV-ZEBOV: se han observado dolor en el sitio de inyección y síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y síntomas pseudogripales (escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza y fatiga), con una duración aproximada de 1 a 3 días. Se han registrado episodios de artralgia, artritis y dermatitis en la segunda semana después de la vacunación, con un cuadro consistente en erupción y vasculitis cutánea de 2 a 3 semanas de duración y con una frecuencia de aparición variable entre los lugares de estudio (en algunos casos el cuadro dura más de 3 meses). Estas reacciones se asocian con la replicación del virus de la vacuna en las articulaciones y la piel, que se ha demostrado mediante reacción en cadena de la polimerasa y por inmunohistoquímica. No se han constatado eventos adversos graves atribuibles a la vacuna¹⁴.

Los estudios que se encuentran actualmente en fase de análisis proporcionarán evidencias adicionales sobre posibles eventos adversos en adultos, y permitirán una evaluación más extensa de la seguridad de las vacuna. En la actualidad no se dispone de datos de seguridad de estas vacunas en voluntarios con otras enfermedades subyacentes. Asimismo, no hay datos con respecto a la seguridad de estos productos en la edad pediátrica ni en embarazadas^14,15. La OMS aprueba inmunizar con el virus del Ebola a la población de alto riesgo en la República del Congo¹⁶.

Existen diferentes tipos de vacunas, pero dos (una viva y otra inactivada) son las más utilizadas⁸. La vacuna viva atenuada de la cepa SA 14-14-2 del virus de la encefalitis japonesa se utiliza en China y cada vez más en varios países asiáticos. La segunda vacuna mayormente utilizada es una vacuna inactivada de la misma cepa del virus que emplea hidróxido de aluminio como adyuvante, y no tiene tiomersal como componente⁹. Esta vacuna está aprobada para su uso en América del Norte, Australia y varios países europeos, y es la disponible actualmente en España (Ixiaro^®). La vacuna, al ser inactivada y no contener virus vivos, no puede causar la enfermedad contra la que protege³.

Pauta de vacunación

La pauta de vacunación con la vacuna Ixiaro^® consiste en dos dosis administradas preferentemente por vía intramuscular los días 0 y 28, lo que confiere una protección del 88-100% a partir de los 10-14 días de la segunda dosis y una duración de la protección de 1 año. La vacuna está autorizada a partir de los 2 meses de edad. No se dispone aún de información sobre la necesidad de dosis de refuerzo, salvo la indicación de una primera entre los 12 y 24 meses tras la primovacunación, si el riesgo persiste. Más recientemente se ha aprobado una pauta de vacunación rápida, dirigida a adultos entre 18 y 65 años, consistente en dos dosis de vacuna administradas los días 0 y 7⁹.

En niños entre 2 meses y 3 años, la dosis de vacuna indicada es la mitad de la dosis de adulto (0,25 ml), que se preparará según indican las instrucciones del fabricante.

Si se omite una de las dosis programadas, se deberá solicitar otra cita para la segunda inyección. Sin la segunda dosis no se considerará una protección completa contra la enfermedad. Si existe retraso, se describe que la segunda dosis podrá administrarse hasta 11 meses después de la primera.

Indicaciones de la vacuna

No es una vacuna obligatoria. Está recomendada principalmente a viajeros a zonas declaradas como endémicas que planean pasar más de 1 mes durante la temporada de mayor transmisión; también cuando en un periodo menor se pretende realizar actividades de paseo o estancias en zonas rurales o agrícolas, y en cualquier situación en que se declare un brote en la región. El último caso notificado en nuestro país correspondió a un varón de 20 años que contrajo la infección en Tailandia, donde se encontraba de visita para una competición deportiva por un periodo de 3 semanas⁵.

También se recomienda la inmunización de todo el personal de laboratorio de investigación que tenga potencial exposición al virus. Se han registrado más de 20 casos de infección por el virus de la encefalitis japonesa adquiridos en laboratorios⁴.

Contraindicaciones de la vacuna

No se debe administrar a personas que hayan desarrollado⁹:

• Reacción anafiláctica o reacción sistémica grave a la primera dosis de la vacuna Ixiaro^®.
• Reacción anafiláctica confirmada a cualquier componente de la vacuna⁶.