Reacciones adversas

Es frecuente que ocurran reacciones locales en la zona de administración de la vacuna: el 20-25% de los vacunados refieren dolor en el lugar de la inyección en algún momento en las 24 horas siguientes. Los porcentajes no varían según el lugar de la inyección. Estas reacciones suelen ser leves y pasajeras, y remiten espontáneamente en un plazo de 3 días. Se ha descrito fiebre como efecto adverso en el 2% de los vacunados.

Los acontecimientos adversos graves son raros tras la administración de una vacuna anti-Hib, monovalente o combinada, siendo una de las vacunas más inocuas actualmente disponibles¹⁶.

Otros aspectos de seguridad

Las vacunas frente a Hib también han demostrado ser seguras en individuos con diferentes tipos de inmunodepresión, incluyendo infección por el VIH. En las personas VIH positivo la vacuna fue bien tolerada, salvo moderados efectos locales en el lugar de administración.

Las enfermedades que a continuación se comentan se han intentado asociar a la recepción de la vacuna, pero numerosos estudios bien diseñados no han podido demostrar una asociación causal.

Síndrome de Guillain-Barré

Aunque no se han realizado estudios para explorar un posible riesgo de esta neuropatía tras la vacunación, en todos los estudios previos a la autorización por las agencias reguladoras no se detectó ningún caso de síndrome de Guillain-Barré. En la etapa poscomercialización se han descrito varios casos tras la vacunación frente a Hib, pero se observó que el intervalo entre la vacunación y la aparición del síndrome era lo suficientemente grande como para no considerarse causal.

Trombocitopenia

A pesar de haberse reportado un caso de trombocitopenia (número de plaquetas <150.000/mm³) en un estudio precomercialización de la vacuna, en otro estudio se demostró que la vacuna no producía ningún efecto sobre el recuento plaquetario.

Mielitis transversa

En los Estados Unidos se notificaron tres posibles casos de mielitis transversa posteriores a la vacunación frente a Hib. Esta enfermedad, que consiste en una inflamación inespecífica del sistema nervioso central en la médula espinal, no fue descrita en ningún estudio previo a la comercialización de la vacuna, ni en la literatura publicada.

Diabetes

Un estudio realizado en el Estado de California entre los años 1988 y 1990, con datos de más de 50.000 niños, demostró que no existe relación alguna entre la vacuna y la aparición de diabetes mellitus tipo 1 juvenil.

La vacuna es altamente eficaz y estimula una potente respuesta inmunitaria. Según la experiencia de los países donde se vacuna de manera sistemática, la efectividad se encuentra en un rango del 90-95 %, lo que conlleva la casi desaparición de la enfermedad. En los niños vacunados a partir de los 2 meses de edad con una pauta de tres dosis se observa una concentración de anticuerpos protectora a largo plazo en más del 90% de los casos.

Es importante destacar que no se ha hallado ninguna interferencia inmunológica con el uso de las vacunas frente a Hib de tipo monovalente, combinado o en administración concomitante con otras vacunas de la infancia.

En personas con inmunodepresión, sea por infección por VIH o debido a otras causas, la efectividad de la vacuna puede variar según el grado de inmunosupresión.

Los casos más graves de enfermedad por Hib suceden en niños de 4-18 meses. La inmunización debería comenzar a las 6 semanas de edad, o lo más pronto posible. El beneficio de la vacunación será más evidente en aquellos países donde la mayor incidencia se observa en edades más tempranas.

Por otra parte, en los países con una gran carga de morbimortalidad por esta enfermedad en edades más avanzadas puede ser adecuado considerar una pauta de vacunación que contemple la dosis de recuerdo 2d+1 o 3d+1. Tal como hemos mencionado, en España se emplea la primera pauta, correspondiente a un país con baja carga de enfermedad.

Deben tenerse en consideración las características epidemiológicas locales y los tipos de vacuna disponibles (monovalente o combinada) para adecuar los calendarios de inmunizaciones sistemáticas.

El intervalo entre dosis debe ser de al menos 4 semanas si se emplea una pauta de tres dosis, o de 8 semanas si la pauta es de dos dosis. La dosis de recuerdo se administrará al menos 6 meses después de haber completado la vacunación primaria.

En caso de que la vacunación se vea interrumpida, deberá continuarse sin repetir las dosis administradas. La pauta habitual de tres dosis, o de dos dosis con otra de recuerdo, debe ser utilizada en los niños que empiecen la vacunación tarde pero sean menores de 12 meses. Si se inicia la vacunación en mayores de 12 meses (primera dosis posterior a esta edad), solo debe administrarse una dosis.

No es necesaria la vacunación frente a Hib de los niños sanos después de los 5 años de edad.

Situaciones especiales de vacunación

Tabla 2.
Situaciones especiales y recomendaciones en la vacunación frente a Hib^14,15

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; PHE: Public Health England; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* La pauta de esta recomendación ha sido adaptada al calendario de vacunación español frente a H. influenzae tipo b de acuerdo con el esquema 2+1 dosis.

Pauta de vacunación

La pauta recomendada en España consiste en una primovacunación de inicio a los 2 meses de edad con dos dosis separadas 8 semanas, seguidas de una tercera dosis a los 11 meses de edad.

Vacunas disponibles

Actualmente solo se dispone de vacuna frente a Hib. Se trata de una vacuna bacteriana conjugada inactivada constituida por la cápsula polisacárida (no puede producir la enfermedad). Aunque en sus inicios se desarrolló como una vacuna monovalente que solo protegía contra este tipo concreto de microorganismo, con la aparición de las vacunas combinadas con toxoide tetánico se consiguió mejorar su protección a largo plazo frente a la enfermedad.

En España se dispone de varias vacunas autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, algunas monovalentes y otras combinadas.

Tabla 1.
Vacunas frente a Hib disponibles actualmente en nuestro país

Vacunas	Empresa	Componente
Hiberix®	GSK	Monocomponente: PRP conjugado con toxoide tetánico
Pentavac®	Sanofi Pasteur MSD	Vacuna combinada: PRP conjugado con toxoide tetánico Incluye también componentes para difteria, tétanos, tos ferina (componente acelular) y poliomielitis (inactivada)
Hexyon®	Sanofi Pasteur MSD	Vacuna combinada: PRP conjugado con toxoide tetánico Incluye también componentes para difteria, tétanos, tos ferina (componente acelular), hepatitis B (ADN recombinante) y poliomielitis (inactivada)
Infanrix Hexa®	GSK	Vacuna combinada: PRP conjugado con toxoide tetánico. Incluye también componentes para difteria, tétanos, tos ferina (componente acelular), hepatitis B (ADN recombinante) y poliomielitis (inactivada)
Infanrix-IPV + Hib®	GSK	Vacuna combinada: PRP conjugado con toxoide tetánico Incluye también componentes para difteria, tétanos, tos ferina (componente acelular) y poliomielitis (inactivada)
Vaxelis®	Sanofi Pasteur MSD	Vacuna combinada: PRP conjugado con proteína de meningococo (adsorbida), difteria, tétanos, tos ferina (componente acelular), hepatitis B (ADN recombinante) y poliomelitis (inactivada)

Vacuna Hiberix® (monocomponente)

Vacuna monovalente frente a Hib. Cada vial o dosis de 0,5 ml contiene polisacárido de Hib (10 μg) conjugado con toxoide tetánico como proteína transportadora (aproximadamente 25 μg). Está aprobada para administrarse a partir de los 2 meses de edad.

Vacuna Pentavac® (pentavalente)

Vacuna pentavalente compuesta por toxoide diftérico purificado (no menos de 30 UI), toxoide tetánico purificado (no menos de 40 UI), toxoide pertussis purificado (25 μg), hemaglutinina filamentosa purificada (FHA) (25 μg), poliovirus inactivado tipos 1 (antígeno D, 40 U), tipo 2 (antígeno D, 8 U) y tipo 3 (antíge- no D, 32 U), y polisacárido de Hib (10 μg) conjugado con proteína del tétanos.

Un estudio demostró que Pentavac® puede administrarse simultáneamente con una vacuna frente al sarampión, la parotiditis y la rubéola (Vacuna MSD Triple) en dos lugares de inyección separados.

Vacuna Hexyon® (hexavalente)

Vacuna hexavalente en la que cada vial (una dosis) de 0,5 ml contiene toxoide diftérico purificado (no menos de 30 UI), toxoide tetánico purificado (no menos de 40 UI), toxoide pertussis purificado (25 μg) y hemaglutinina filamentosa purificada (25 μg) frente a Bordetella pertussis, poliovirus inactivado tipo 1 (antígeno D, 40 U), tipo 2 (antígeno D, 8 U) y tipo 3 (antígeno D, 32 U), antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (10 μg) y polisacárido de Hib (10 μg) conjugado con proteína del tétanos.

Hexyon® puede utilizarse como dosis de recuerdo en vacunación frente a la hepatitis B solo a partir de las 6 semanas.

Hexyon® también puede utilizarse como dosis de recuerdo en individuos que hayan sido vacunados previamente con otra vacuna hexavalente o con una vacuna pentavalente DTaP-IPV/Hib asociada con una vacuna monovalente frente a la hepatitis B.

Vacuna Infanrix-IPV+HIB® (pentavalente)

Vacuna pentavalente en la que cada dosis (vial de 0,5 ml) se compone de toxoide diftérico purificado (no menos de 30 UI), toxoide tetánico purificado (no menos de 40 UI), toxoide pertussis purificado (25 μg), hemaglutinina filamentosa purificada (25 μg) y pertactina (8 μg) frente a B. pertussis, poliovirus inactivado tipo 1 (antígeno D, 40 U), tipo 2 (antígeno D, 8 U) y tipo 3 (antígeno D, 32 U), y polisacárido de Hib (10 μg) conjugado con proteína del tétanos (aproximadamente 25 μg).

Vacuna Infanrix Hexa® (hexavalente)

Vacuna hexavalente en la que cada dosis (vial de 0,5 ml) incluye toxoide diftérico purificado (no menos de 30 UI), toxoide tetánico purificado (no menos de 40 UI), toxoide pertussis purificado (25 μg), hemaglutinina filamentosa purificada (25 μg) y pertactina (8 μg) frente a B. pertussis, poliovirus inactivado tipo 1 (antígeno D, 40 U), tipo 2 (antígeno D, 8 U) y tipo 3 (antígeno D, 32 U), antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (10 μg) y polisacárido de Hib (10 μg) conjugado con proteína del tétanos (aproximadamente 25 μg).

No se han establecido la seguridad y la eficacia de Infanrix Hexa® en niños a partir de 36 meses de edad.

Vacuna Vaxelis® (hexavalente)

Vacuna hexavalente en la que cada dosis (vial de 0,5 ml) contiene toxoide diftérico purificado (no menos de 20 UI), toxoide tetánico purificado (no menos de 40 UI), toxoide pertussis purificado (20 μg), hemaglutinina filamentosa purificada (20 μg), fimbrias tipo 2 y 3 (5 μg) y pertactina (3 μg) frente a B. pertussis, poliovirus inactivado tipo 1 (antígeno D, 40 U), tipo 2 (antígeno D, 8 U) y tipo 3 (antígeno D, 32 U), antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (10 μg) y polisacárido de Hib (3 μg) conjugado con proteína del meningococo (50 μg).

Cuando se ha administrado una dosis de vacuna frente a la hepatitis B al nacimiento, Vaxelis® puede utilizarse como dosis adicional frente a la hepatitis B a partir de las 6 semanas de edad. Si se requiere una segunda dosis de vacuna frente a la hepatitis B antes de esta edad, debe utilizarse una vacuna monovalente frente a la hepatitis B.

No se han establecido la seguridad ni la eficacia en lactantes menores de 6 semanas.

Situación prevacunal

En el año 2000, antes de la introducción sistemática de la vacuna frente a Hib en los países de rentas bajas, este microorganismo era el causante de al menos 8,13 millones de casos de enfermedad grave (rango: 7,33-13,2 millones) y de 371.000 muertes (rango: 247.000-527.000) en niños de entre 1 y 59 meses de edad².

En los Estados Unidos se observaban 40-100 casos nuevos de enfermedad por cada 100.000 niños menores de 5 años, con un pico entre los 6 y 11 meses; en Finlandia, esta cifra era de 52 casos por 100.000 niños menores de 5 años³.

Situación mundial postvacunal

En enero de 2006, un total de 102 países disponían de vacunación sistemática frente a Hib en sus calendarios vacunales. A pesar de ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en el año 2012 el 2% de las muertes mundiales en niños menores de 5 años sin infección por el VIH se debían a enfermedad por Hib, con unas cifras absolutas de 199.000 casos (rango: 136.000281.000)⁴.

Ese mismo año, la OMS publicó un informe6 en el que analizaba todos los datos epidemiológicos disponibles sobre la enfermedad causada por esta bacteria, y cómo la introducción de la vacunación sistemática había afectado a la incidencia de la enfermedad. La información del documento se encuentra agregada por regiones mundiales con características epidemiológicas similares: Europa, Norteamérica y otros países industrializados, América Latina y África.

Europa, Norteamérica y otros países industrializados

La aparición de nuevos casos de enfermedad por Hib ha variado de forma significativa según las coberturas vacunales de la población. Por edades, los casos se concentran en los niños menores de 5 años. Se ha demostrado que un retraso en la edad de administración de la vacuna, y circunstancias como el hacinamiento, se relacionan con el aumento de nuevos casos de enfermedad.

América Latina

En muchos países del mundo, la ausencia o los imperfectos sistemas de vigilancia y notificación de la enfermedad generan cifras muy dispares que impiden interpretar correctamente la verdadera situación epidemiológica existente.

Han habido diversas iniciativas para poder conocer de forma exacta cuántos casos de enfermedad por Hib se producen, y cómo la introducción de la vacuna influye en este número. Como ejemplo, en 2004, en la ciudad de Salvador de Bahía (Brasil) estas iniciativas permitieron detectar una disminución de la incidencia de la enfermedad en los menores de 5 años, de 23-28 casos a solo uno por cada 100.000 niños⁵.

África

Gambia fue uno de los primeros países en introducir la vacuna, en 1993, y desde ese momento se observó un descenso del número de casos⁷, de 200 por 100.000 en menores de 1 año en el periodo 1990-1993 (antes de la introducción de la vacuna) a ningún caso en 2002, y de 60 por 100.000 a ningún caso en los menores de 5 años. En países como Sudáfrica, Malawi, Kenia, Uganda y Gambia se emplea habitualmente una pauta de tres dosis de vacuna, con tasas de cobertura vacunal variables según el país; aun así, las tasas de incidencia de enfermedad por Hib se mantienen bajas.

Europa

En 2015 se notificaron al Centro Europeo de Control de Enfermedades 3162 casos de enfermedad invasiva por Hib (cualquier cepa), lo que supone 0,7 casos por cada 100.000 personas, concentrados en los países del norte. Se observa un incremento continuado desde el año 2011, aunque la proporción de infecciones atribuidas a serotipos capsulados ha disminuido. También se ha observado una distribución estacional en la notificación de casos, siendo más frecuentes en invierno, y en las personas en los extremos de la vida⁸.

La sepsis fue la manifestación clínica más frecuente en todos los casos de enfermedad por Hib, pero al estudiarlo por edades, en los niños de 1-4 años la clínica más importante fue la meningitis. En los menores de 1 año se observó que el serotipo capsulado de Hib era el más común.

España

En España, durante los años 1993 y 1994 se estimó una incidencia de enfermedad invasiva por Hib en menores de 5 años de 12,4 casos por 100.000 habitantes⁹. Estudios realizados en diversas comunidades autónomas muestran una disminución de la incidencia del 90% en los menores de 5 años después de la introducción de la vacuna en 1998¹⁰. Desde el año 2009 se aprecia una notificación constante y en aumento, tanto en hombres como en mujeres¹¹.

A través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el año 2015 se notificaron al Servicio de Información Microbiológica¹¹ 107 casos de enfermedad invasiva por H. influenzae, cinco de ellos por Hib, en ocho comunidades autónomas. Los cinco casos de enfermedad invasora por Hib fueron en mayores de 50 años. Las personas entre 65 y 74 años representaron el grupo de edad con mayor carga de enfermedad invasiva, un 19,5%, y solo el 11,7% eran menores de 5 años.

En general, el uso de vacunas anti-Hib conjugadas ha logrado marcados descensos, superiores al 90%, de las enfermedades invasivas por Hib en los países que han incluido estas vacunas en los programas de inmunización nacionales, por lo que la vacunación frente a este microorganismo continúa siendo una intervención efectiva de salud pública.

Se observa, además, que en la mayoría de los países la incidencia de la enfermedad es máxima en el primer año de vida, hecho que justifica la optimización de los calendarios vacunales para una inmunización individual precoz.

No obstante, a pesar de lograr altas coberturas, ningún país con más de 100.000 nacimientos al año ha sido capaz de reducir a cero la incidencia de enfermedad por Hib.

Por otra parte, se recomienda extremar la vigilancia de los serotipos no capsulados, causantes de un incremento de la incidencia de casos en neonatos y diana de una potencial vacuna frente a serotipos no tipificables¹².

Las personas con condiciones de inmunosupresión representan un grupo especialmente vulnerable con riesgo elevado de enfermedades invasivas por Hib. Algunos de los factores que condicionan este riesgo son:

• Ausencia de función esplénica (bazo no funcionante o ausencia de bazo).

• Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

• Déficit de inmunoglobulinas, incluyendo enfermedades por déficit de inmunoglobulina de tipo G2.

• Déficit de proteínas en la sangre pertenecientes al sistema del complemento.

• Trasplante de progenitores hematopoyéticos o de médula ósea.

• Tratamiento con quimioterapia o radioterapia por tumores malignos.

La mayor incidencia de enfermedad por Hib se concentra entre los 4 y los 18 meses de vida, siendo esta etapa la de mayor riesgo para desarrollar la enfermedad. Desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida existe protección por la presencia de anticuerpos maternos en la sangre, adquiridos a través de la placenta durante el embarazo. A partir de los 24 meses de edad, el sistema inmunitario es capaz de desarrollar una potente respuesta inmunitaria contra el microorganismo.

Incluso con un tratamiento adecuado, un 5% de los niños con meningitis por Hib mueren y hasta un 20-40% sufren secuelas graves (ceguera, sordera, déficits en el aprendizaje). En zonas con falta de acceso a recursos, esta tasa aumenta hasta el 20-60%¹.

Esta bacteria se asocia fundamentalmente a infecciones agudas, y se ha observado que, aunque las no capsuladas pueden ser causa de reagudización de enfermedades crónicas pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar, Hib es el microorganismo causante en un 95% de los casos. Puede haber casos de enfermedad por serotipos diferentes.

Los cuadros agudos causados por Hib son de gravedad y de carácter invasivo, como meningitis no epidémica, sepsis, epiglotitis (crup), celulitis (infección del tejido subcutáneo), neumonía, artritis, osteomielitis y pericarditis.

Las cepas sin cápsula se asocian a cuadros de infecciones inflamatorias de vías respiratorias altas generalmente más leves, como otitis media, sinusitis y conjuntivitis, que ocurren sobre todo en la edad infantil.

El ser humano es el único reservorio conocido de Hib, y puede ejercer de portador sin estar enfermo, representando una fuente importante de diseminación del microorganismo. La prevalencia del estado de portador varía según factores sociales, demográficos y de tipo económico (el hacinamiento incrementa el riesgo de ser portador y de transmisión de la bacteria). En la era previa a la vacuna, la mayoría de los niños no inmunes habían sido portadores nasofaríngeos de la bacteria en algún momento de su vida.

Una vez se desarrolla la enfermedad, el periodo de transmisibilidad finaliza de 24 a 48 horas después de iniciar el tratamiento antibiótico.

La transmisión puede ser por gotas o por contacto con secreciones respiratorias de una persona con la enfermedad. Como medidas de aislamiento para las personas enfermas se recomienda:

• Mantener una distancia de al menos 1 metro.

• Uso de mascarillas en el trato que implique una proximidad menor de 1 metro.

• Aislamiento de otros enfermos, salvo que padezcan la misma enfermedad, de al menos 1 metro.

• Medidas estándar de aislamiento (lavado de manos, uso de guantes y mascarilla, batas protectoras en caso de procedimientos invasivos, y eliminación y gestión adecuada de material contaminado en procedimientos invasivos).

De todas las personas con colonización nasofaríngea por Hib, solo un pequeño porcentaje desarrollará enfermedad invasiva por la bacteria.