Loeb M, Russell M, Manning V, Fonseca K, Earn D, Horsman G, Chokanik et al. Ann Intern Med published on line 16 August 2016

Ensayo clínico aleatorio, ciego y en clusters en niños y adolescentes de la comunidad Hutterite para evaluar si la vacuna antigripal atenuada entre 2012 y 2015 proporciona mejor inmunidad comunitaria respecto a la vacuna inactivada. Los miembros de esa Comunidad rural viven en estrecho contacto donde son frecuentes las infecciones gripales por lo que el estudio se realiza en 52 colonias de Alberta y de Saskatchewan (Canadá). Participaron 1186 individuos de 36 meses a 15 años que recibieron la vacuna atenuada trivalente y 3425 miembros de la comunidad que recibieron la inactivada. Las coberturas para la atenuada e inactivada fueron del 76.9% y del 72.3%, respectivamente. La infección gripal confirmada por PCR fue del 5.3% y del 5.2% en los vacunados con atenuada e inactivada, respectivamente. El cociente de riesgos instantáneos (hazard ratio) comparativo entre atenuada/inactivada para los virus A y B fue de 1.03% (IC 95%: 0.85-1.24). Los autores concluyen que aunque sus hallazgos no son extrapolables a población general, la vacuna atenuada no proporciona mejor protección comunitaria que la inactivada, por lo que la elección de una u otra vacuna en niños dependerá de varios factores.

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Albertson J, Clegg W, Reid H, Arbise B, Pryde J, Vaid A et al. MMWR 2016;65:731-733

Los autores, de los CDC de los Estados Unidos, describen un brote de parotiditis acaecido en la Universidad de Illinois entre abril de 2015 y mayo de 2016, con un total de 317 casos. De éstos, el 32% se confirmaron por el laboratorio y el 68% se clasificaron como probables. El rango de edad varió entre los 16 y los 55 años con una edad media de 20 años. 7% fueron evaluados en urgencias y el 1% precisó hospitalización (una meningitis, otro para descartarla y otro por dolor parotídeo). Dos pacientes presentaron orquitis. De los 317 casos, en el momento del inicio de la inflamación parotídea, el 16% había recibido tres dosis de vacuna TV (el 90% habían recibido la tercera dosis durante la epidemia), el 73% dos dosis, el 4% una dosis y el 2% estaban sin vacunar. En julio, el Departamento de Salud emitió una recomendación para que todos los estudiantes y personal del staff nacidos a partir de 1957 recibieran una dosis adicional de vacuna, administrándose un total de 8.200 dosis. A partir de agosto comenzó a observarse un descenso en el número de casos aunque el brote se dio por concluido en el mes de julio. Las bases para esa recomendación vacunal fueron las tendencias estacionales del brote y las características de la población en riesgo, que se sopesaron frente a los efectos adversos potenciales de la vacuna, a su coste económico y a la falta de evidencia de efectividad de la tercera dosis de vacuna. Como implicaciones para salud pública, destacan que en situaciones similares, la autoridad sanitaria debe de sopesar cuidadosamente tanto las guías de práctica clínica como los factores exclusivos al brote antes de considerar el uso de una tercera dosis de vacuna.

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Vamos E, Pape U, Curcin V, Harris M, Valabhji J, Majeed A, Millett Ch. CMAJ published on line on July 25, 2016

Estudio retrospectivo de cohortes que utiliza datos de bases de datos inglesas de práctica clínica, desde la temporada gripal 2003/04 hasta la 2009/10 para conocer la efectividad de la vacuna antigripal frente a los ingresos hospitalarios por acontecimientos agudos cardiovasculares y respiratorios y a la muerte por todas las causas en personas con diabetes tipo 2. Los participantes en el estudio contribuyeron a 623591 personas/año de observación durante los siete años de duración del estudio. Tras ajustar para covariantes y factores residuales de confusión, la vacunación antigripal en temporada se asoció con una menor y significativa tasa de ingreso hospitalario por ictus cerebrovascular (IRR de 0.70 con IC 95%: 0.53-0.91), fallo cardíaco (IRR:0.78. IC 95%: 0.65-0.92) y gripe o neumonía (IRR: 0.85. IC 95%: 0.74-0.99). Adicionalmente también se asoció con menores muertes de cualquier causa (IRR: 0.76. IC 95%: 0.65-0.83). Los cambios frente al infarto agudo de miocardio no fueron significativos entre vacunados y no vacunados (IRR: 0.81. IC 95%: 0.62-1.04). Los autores, miembros del Imperial College de Londres, concluyen que en su cohorte de pacientes con diabetes tipo 2, la vacunación antigripal se asoció con reducciones significativas de ingresos por patologías agudas, por lo que subrayan la importancia de la vacunación como parte de una prevención secundaria integral en este tipo de pacientes.

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Basta N, Mahmoud A, Wolfson J, Ploss A, Heller B, Hanna S et al. N Eng J Med 2016;375:220-228

Estudio de seroprevalencia en universitarios norteamericanos a los que se les ofreció la vacuna 4CMenB en el contexto de un brote epidémico en la universidad en 2013. De 607 reclutados se analizaron los sueros del 99.2% recibieron dos dosis de vacuna el 93.2%, 305% una dosis y 3.3 ninguna. Midieron la actividad bactericida sérica con complemento humano frente a la cepa del brote (era MATS positiva para fHbp y NHBA) y frente a dos cepas de referencia (44/76 que expresa fHbp homóloga a la vacuna y 5/99 que expresa NadA homóloga). Destaca que solo el 66.1% de los que recibieron dos dosis presentaban hABS>4 frente a la cepa epidémica, el 58.8% de los que recibieron una y el 21.1% de los que no recibieron vacuna. Al estudiar la respuesta inmune frente a la cepa 5/99 entre el 96.7% y el 100% de los vacunados tuvieron hABS>4, sin diferencias entre los respondedores y no respondedores a la cepa epidémica. Solo el 5.6% de los no vacunados tuvieron respuesta. En cuanto a la cepa 44/76 entre el 86.95 y el 100% tuvieron títulos protectores, independientemente de si habían respondido o no a la cepa del brote. Entre todos los universitarios, vacunados o no, la respuesta a la cepa 44/76 no fue un indicador fiable de seropositividad a la cepa causante del brote. El valor predictivo positivo de que aquellos con un título hABS≥4 frente a 44/76 fuera seropositivo frente a la cepa del brote fue del 70%. Los autores resaltan que el conocer el hABS en vacunados frente a cepas de referencia, no es suficiente para predecir la inmunidad individual frente a una cepa causante de un brote, aunque exprese uno o varios antígenos vacunales muy relacionados. Se plantean, también, la posibilidad de que una tercera dosis de vacuna pudiera incrementar la proporción de seropositivos frente a cepas no completamente homólogas a la vacuna. Como anécdota, tras la vacunación no aparecieron más casos ni en vacunados ni en no vacunados.

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“Un día histórico” calificó la directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Clarissa F. Etienne, la noticia de que América Latina es la primera región del mundo ser declarada libre del sarampión. El sarampión es la quinta enfermedad prevenible por vacunación que fue eliminada de la región, después de la erradicación de la viruela en 1971, la poliomielitis en 1994, y la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en 2015.

“La región de las Américas ha demostrado que con programas de inmunización fuertes, una financiación dedicada y un fuerte compromiso político, se puede detener el sarampión”, celebró por su parte la directora general de la OMS, Margaret Chan.

Se trata de una enfermedad que causó la muerte de más de más de 100.000 personas al año en la década de los 70 en la región y 2 millones en todo el mundo. La eliminación del sarampión fue básicamente el trabajo de planes de vacunación masivos en América Latina durante 20 años, según informó la OPS. En 2014 hubo 114 900 muertes por sarampión en todo el mundo, es decir, cerca de 314 por día o 13 por hora. La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios de salud pública, reduciendo la mortalidad mundial por esta causa en un 79% entre 2000 y 2014.

La estrategia de eliminación de la OPS/OMS para terminar con el sarampión se basó en tres pasos: 1) hacer por única vez una campaña nacional para ponerse al día con la vacuna contra el sarampión, dirigida a niños de entre 1 y 14 años; 2) fortalecer la vacunación de rutina para alcanzar un mínimo de 95% de los niños cada año; y 3) hacer campañas masivas de seguimiento cada cuatro años, con el fin de vacunar a un mínimo del 95% de los niños de 1 a 4 años con una segunda dosis de vacuna.

Siguiendo esta estrategia, el último brote endémico se registró en Venezuela en 2002. Sin embargo, algunos países de la región siguieron notificando casos importados. Entre 2003 y 2014, el número total de casos de sarampión importados o relacionados a una importación llegó a 5.077 en las Américas.

En EEUU se han detectado brotes por virus importados, especialmente en personas no vacunadas o vacunadas de forma incompleta, pero en los casos importados se actuó eficazmente en los posibles contactos y por tanto no se restableció la transmisión endémica en los países importadores. Lo que refleja la importancia de mantener altas coberturas vacunales.

ESTRATEGIA GLOBAL PARA SARAMPION Y RUBEOLA

http://www.who.int/immunization/documents/control/ISBN_978_92_4_150339_6/en/

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=12528%3Aregion-americas-declared-free-measles&Itemid=1926&lang=es

http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks-sp.html

http://www.bbc.com/mundo/noticias-37490710

http://elpais.com/elpais/2016/09/27/ciencia/1474966400_048101.html

Respuesta del Experto a …

¿Dosis dobles de vacuna antigripal en personas de más de 90 kilogramos de peso?

Pregunta

Buenos días.
Dentro de poco comenzamos en mi centro la vacunación de la gripe, y nos surge la siguiente pregunta. ¿Las personas con obesidad la dosis de vacunación de la gripe se tiene que doblar?
en el prospecto no leemos nada, pero en el último congreso de vacunas nos dijeron mayores de 90 kilos se dobla la vacunación, pero no tenemos ningún documento sobre ello. ¿Donde lo podíamos leer para asegurarnos?

Respuesta de José Antonio Navarro (29 de Septiembre de 2016)

Para algunas vacunas (hepatitis B) la obesidad puede afectar su inmunogenicidad. Ello podría deberse a que esta condición se asocia con un estado de inflamación crónica que alteraría la inmunidad innata y adaptativa ⁽¹⁾. Además el exceso de adiposidad periférica podría llevar consigo una reducción de la captación antigénica y de la presentación al sistema inmune ⁽²⁾. Algunos estudios realizados en pacientes adultos no han encontrado asociación entre el índice de masa corporal y la inmunogenicidad de la vacuna antigripal convencional ^(3,4). Por último, un reciente estudio en pacientes obesos infectados con VIH no tienen respuestas serológicas alteradas a la vacuna antigripal comparados con infectados no obesos ⁽⁵⁾. En este sentido ninguna agencia de salud pública ha emitido recomendaciones respecto de utilizar concentraciones antigénicas distintas en personas obesas. Desconocemos, por tanto, de donde procede dicha recomendación, ya que además tendría que referirse al IMC y no exclusivamente al peso.

Referencias

⁽¹⁾ Milner J et al. The impact of obesity on the immune response to infection. The Proceedings of the Nutrition Society. 2012;71:298–306.
⁽²⁾ Zuckerman J. The importance of injecting vaccines into muscle. Different patients need different needle sizes. The British Medical Journal. 2000;321:1237–1238.
⁽³⁾ Potter J et al. Serological response to influenza vaccination and nutritional and functional status of patients in geriatric medical long-term care. Age and Ageing. 1999;28:141–145
⁽⁴⁾ Talbot H et al. Association between obesity and vulnerability and serologic response to influenza vaccination in older adults Vaccine 2012; 30:3937-43
⁽⁵⁾ Gowda Ch. Obesity is not associated with impaired immune response to influenza vaccination in HIV-infected persons. AIDS Res Treat 2015: 653840

Respuesta del Experto a …

Vacuna antigripal tetravalente inactivada en mayores de 75 años

Pregunta

Buenos días, mi pregunta es en relación con la vacuna Tetravalente Gripal Inactivada parenteral (Fluarix tetra)
¿Es recomendable para personas mayores de 75 años? ¿Seria beneficiosa en la campaña de este año? ¿Hay estudios con personas de estas edades?
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (27 de Septiembre de 2016)

Las vacunas antigripales tetravalentes aparecen en el mercado como respuesta a la posible circulación de un virus B (Victoria o Yamagata), en una determinada temporada gripal, distinto al contenido en la vacuna. Además, la protección clínica ofrecida por una línea no es muy alta, especialmente en la infancia por menores probabilidades de exposiciones previas al virus salvaje.
Por tanto, y teniendo en cuenta que es una vacuna con un perfil de seguridad similar al de la trivalente, la conveniencia de utilizarlas dependerá de:
a) Grado de concordancia entre la cepa vacunal y la circulante, aspecto que no se conocerá hasta una vez iniciada la circulación del virus salvaje, y
b) Circulación del virus B durante una temporada específica. A este respecto en los diez últimos años la circulación predominante ha sido de los tipos gripales A (H1N1 y H3N2).
c) Gravedad clínica de la infección por virus B respecto de los virus H1N1 y H3N2.
Hasta ahora casi ninguna Agencia ^(1,2,3) ha recomendado, desde la perspectiva de los programas poblacionales, el uso preferencial de una tri vs tetravalente, excepto la Public Health Agency de Canadá ⁽⁴⁾ que recomienda preferencialmente la tetravalente solamente en los menores de 18 años.
Se dispone de información de la vacuna tetravalente en adultos ^(5,6).

Referencias

⁽¹⁾ Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif à l’utilisation du vaccin contre la grippe saisonnière FluarixTetra. 23 may 2014
⁽²⁾ American Academy of Pediatrics. Recommendations for prevention and control of influenza in children. Pediatrics 2016(138): e20165527
⁽³⁾ Groshkopf L et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2016–17 Influenza Season. MMWR 2016;65:5
⁽⁴⁾ National Advisory Committee on Immunizations. Canadian Immunization Guide. New or updated information for 2016-2017
⁽⁵⁾ Greenberg, D et al. Safety and immunogenicity of a quadrivalent inactivated influenza vaccine compared to licensed trivalent inactivated influenza vaccines in adults. Vaccine 2013; 31: 770-6
⁽⁶⁾ Pépin, S et al. Safety and immunogenicity of a quadrivalent inactivated influenza vaccine in adults. Vaccine 2013; 31: 5572-8

El próximo 4 de Octubre del 2016, se celebrará la Jornada sobre La promoción de la vacunación en el adulto, en el Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Dirigido a

Profesionales de Medicina Preventiva y Salud Pública, médicos y enfermeros de Atención Primaria, Medicina de Familia y Pediatría, profesionales de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, y todos aquellos profesionales interesados en el campo de las inmunizaciones.

Duración y desarrollo

3,5 horas, de 11:30 a 15:00, el día 4/10/2016.

Lugar decelebración

Salón de Actos. Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Inscripciones

https://www.reunionhospitalramonycajal.com

Organiza

Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Ramón y Cajal medpreventiva.hrc@salud.madrid.org

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Respuesta del Experto a …

Vacunación de BCG en neonato de madre en tratamiento con ADALIMUMAB

Pregunta

Estimados: Tenemos en Neonatología un paciente Recién Nacido que recibió por error la dosis de BCG antes del egreso. Su madre recibió 4 semanas antes, ADALIMUMAB (anticuerpos monoclonales) para tratamiento de su Artritis reumatodea. ¿Alguna recomendación puntual al respecto? Muchas gracias!! Saludos cordiales

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Septiembre de 2016)

Dispone de un report de administración de BCG en un neonato cuya madre tomó infliximab durante el embarazo con consecuencias fatales para el bebé⁽¹⁾, por lo que si el bebé presenta concentraciones detectables de anti-TNF debería llevar una estricta vigilancia y valorar el tratarle profilácticamente para evitar una potencial tuberculosis diseminada.

Referencias

⁽¹⁾ Cheent K, Nolan J, Shariq S, et al. Case report: fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2010;4:603–605.

Sullivan S, Tchetgen E, Cowling B. Am. J. Epidemiol 2016; 184 (5): 345-53.

Los diferentes estudios sobre la efectividad de la vacuna de la gripe han ido adoptando progresivamente el diseño denominado de test negativo mediante el cual los pacientes que buscan asistencia sanitaria por un proceso con sintomatología gripal se toman como casos si dan positivo al virus de la gripe y como controles si dan negativo.
El diseño de test negativo pretende reducir el sesgo asociado con una posible búsqueda de asistencia sanitaria diferente entre vacunados y no vacunados y la clasificación errónea de casos. En el presente artículo se definen los diferentes sesgos que se pueden presentar con este diseño y se dan indicaciones de cómo evitar o minimizar los sesgos del mismo.
Los autores concluyen que comparando con los estudios observacionales tradicionales, los diseños de test negativo pueden reducir pero no eliminar los sesgos de confusión y selección derivados de un uso diferencial de la asistencia sanitaria entre vacunados y no vacunados, el sesgo de mala clasificación de los casos y puede reducir el recuerdo diferencial de la exposición aunque puede compartir muchas limitaciones de los estudios observacionales tradicionales. Las mayores ventajas de este tipo de diseño son de tipo logísticas (rápidos y baratos) sin grandes preocupaciones sobre la validez de las estimaciones calculadas.
El estudio viene acompañado de un comentario de Westreich y Hudgens (Westreich D, Hudgens M. Invited Commentary: Beware the Test-Negative Design. Am. J. Epidemiol 2016; 184 (5): 354-6) más duro en las críticas al tipo de diseño analizado que el propio trabajo comentado.
El actual trabajo resulta interesante como aproximación a los métodos epidemiológicos de cálculo de efectividad de la vacuna de la gripe.

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