Respuesta del Experto a …
Profilaxis de hepatitis A en mayores de 40 años.

Pregunta

Buenos días, mi duda es respecto a la vacunación frente a hepatitis A. En la literatura que he leído al respecto de la vacunación de hepatitis A en grupos de riesgo y profilaxis post-exposición aconsejan la administración de inmunogloblina frente a la vacuna en personas mayores de 40 años, aunque estén sanas. No he encontrado ningún documento que diga el porqué. Muchas gracias.

Respuesta de Jaime Jesús Pérez (28 de octubre de 2011)

El motivo de la indicación de la inmunoglobulina en mayores de 40 años es la ausencia de estudios de efectividad de la vacuna como profilaxis post exposición a partir de esa edad. Sin embargo, la vacuna está autorizada en mayores de 40 años y no se debe presuponer menor efectividad entre los 40 y los 50 años puesto que la ficha técnica (Havrix 1440) incluye individuos entre 40 y 50 años.

La indicación de inmunoglobulina a partir de los 40 años obedece a la mayor letalidad de la hepatitis A en este grupo de edad, pero el límite marcado de los 40 años es en parte por documentos de los CDC (estudios de uso de la vacuna como profilaxis)(1). Este límite de edad contradice, no obstante, lo observado en los propios datos epidemiológicos de los CDC (letalidad de 0,5 entre los 15-39 años, de 0,7 entre los 40 y 59 años y del 1,8 en los mayores de 60)(2). Se observa claramente que la letalidad aumenta a partir de los 60 años por lo que considerar hasta los 50 años como grupo para vacunación únicamente permite dar un margen de seguridad suficiente en población previamente sana (3).

Bibliografía:

1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56(41):1080-1084. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5641a3.htm

2.Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for Acute Viral Hepatitis — United States, 2005. Surveillance Summaries, 16 marzo MMWR 2007;56(3). Disponible en : http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/ss/ss5603.pdf

3.Programa de vacunaciones de la Región de Murcia. Protocolo de actuación frente a la hepatitis A. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/134557-hepatitisA.pdf

La Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG) ha aprovechado el inicio de la campaña de vacunación frente a la gripe para reclamar la inmunización de las personas mayores de 65 años frente a la bacteria del neumococo, el tétanos y la difteria, ya que son "más vulnerables" a este de infecciones "ya que suelen padecer varias enfermedades". Los geriatras recomiendan la vacunación en personas de más de 60 años no vacunados anteriormente y señalan la conveniencia de aprovechar la inmunización frente a la gripe para hacer una vacunación simultánea "ya que se aumenta su efectividad". Además, recuerdan que puede administrarse junto con otras vacunas en el adulto porque no afecta ni disminuye la eficacia de cualquier de ellas.

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La campaña de vacunación de la gripe acaba de comenzar con un objetivo fundamental: conseguir que la tasa de inmunización aumente, especialmente entre los mayores de 65 años. El año pasado, la cobertura de este grupo de población se situó en el 56,9%, frente al 65,7% en 2009-2010. Hace una década, los responsables sanitarios se frotaban las manos y confiaban en que España alcanzase la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de llegar al 75% de las personas con edad avanzada hacia el año 2010. Año tras año, el porcentaje de individuos aumentaba y la meta parecía al alcance de la mano. Incluso se sobrepasó el 70%. Hasta que llegó la temporada 2010-2011, en la que ni siquiera se superó la barrera del 60%. ¿Qué ha pasado?.

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El pasado 5 de octubre el Boletín Oficial del Estado publicó la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública; en la misma se reconoce el derecho a la asistencia sanitaria pública de todos los ciudadanos mediante la universalización del Sistema Nacional de Salud (SNS). La ley también establece la creación de una cartera de servicios básica y común en el ámbito de la salud pública, con un conjunto de programas y actuaciones que incluyen un calendario vacunal único y una oferta, también única, de cribados poblacionales. Igualmente, se ha acordado la creación de la Red de Vigilancia de Salud Pública, un sistema que coordinará los diferentes sistemas de vigilancia ya existentes e incluirá entre sus sistemas el de alerta precoz y respuesta rápida. Este sistema tendrá un funcionamiento continuo e ininterrumpido las 24 horas del día. Su configuración y funcionamiento serán determinados a través de un reglamento.

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Un estudio publicado el 13 de octubre en The New England Journal of Medicine ha encontrado que la vacuna antigripal inactivada trivalente adyuvada con MF59 era más efectiva en lactantes y en niños pequeños que la vacuna no adyuvada. Los investigadores, liderados por T. Vesikari llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorio con 4.707 niños de seis meses a 72 meses no vacunados previamente y encontraron que la adyuvada tenía una eficacia frente a cepas concordantes y discordantes del 86% frente al 43% de la no adyuvada. Para menores de 36 meses era del 79% y del 92% para mayores de 36 meses, mientras que la adyuvada era del 40% y del 45%. A los seis meses los títulos protectores frente a H1N1 y H3N2 se detectaban en el 98% de los que recibieron vacuna adyuvada y del 40 al 65% en el otro grupo.

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El ACIP norteamericano en su última reunión de noviembre 2011 ha aprobado la recomendación de la vacunación rutinaria de VPH en varones de 11 ó 12 años al objeto de protegerlos frente a ciertos cánceres e indirectamente proteger a las mujeres. La recomendación solo afecta a la vacuna tetravalente. En 2006 ya recomendó que la vacuna se administrara a mujeres de la misma edad "La vacuna tiene su mayor efecto cuando se administra en las edades entre 11 y 12 años, dado que hay una mejor respuesta por parte del sistema inmune con respecto a otras edades más tardías", explica Anne Schuchat, directora del Centro Nacional de Inmunizaciones, que depende del gobierno federal. "La vacuna es más eficaz cuando se administra antes de que haya una exposición al virus, algo que ocurre con contacto sexual. Ese es el motivo de que la recomendemos a personas de 11 y 12 años".

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Las actuales vacunas de la gripe tienen dificultades para lograr un alto nivel de protección constante en la población, sobre todo en mayores de 65 años y pacientes en riesgo de sufrir complicaciones. Así lo señala un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Minnesota, en Estados Unidos, que se ha publicado en Lancet Infectious Diseases y que subraya la necesidad urgente de desarrollar una nueva generación de vacunas "más eficaces y de rápida fabricación". El equipo de Michael Osterholm, experto en enfermedades infecciosas de la University of Minnesota, halló que la mayoría de las vacunas contra la gripe común en Estados Unidos son eficaces para el 59% de los adultos saludables, muy por debajo del 70% al 90% informado previamente.

"Estamos estancados con una vacuna que ha existido por 60 años y no ha cambiado mucho", explicó Osterholm. El especialista destacó la necesidad de una nueva generación de inyecciones para la gripe, particularmente ante la posibilidad de una pandemia en el futuro. En el estudio publicado, el equipo de Osterholm evaluó 5.707 estudios sobre vacunas publicados en los últimos 40 años de los que seleccionaron 31(17 ensayos clínicos y 14 observacionales). Un meta-análisis de estos estudios también demostró que un tipo de vacuna más nuevo, que emplea el virus vivo, presentaba un 83% de efectividad en la protección de los niños de entre seis meses y siete años de edad. El artículo se encuentra comentado en nuestro apartado de bibliografía de este mes.

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Existen cuestiones éticas que aún deben resolverse, pero una vez que se haga, la vacuna contra el ántrax puede ser probada en niños para asegurar que sea segura y aprender la dosis correcta en caso de un ataque terrorista, dijo el viernes una junta consultiva. debido a preocupaciones de que un ataque terrorista pueda utilizar bacterias potencialmente mortales, el gobierno ha almacenado la vacuna. Ha sido probada en adultos, pero nunca con niños. La cuestión es si hacer esas pruebas para que los médicos sepan si los sistemas inmunológicos de los infantes responden a la vacuna lo suficientemente bien como una señal de protección. Pero los niños no deberían estar expuestos al ántrax.

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Desde el año 2006 existen dos vacunas eficaces contra la infección por rotavirus, principal causa de diarreas graves en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS), además, ha recomendado desde 2009 que los programas de vacunación contra este peligroso agente patógeno se extiendan a nivel global. Sin embargo, las últimas estimaciones aún hablan de 453.000 muertes en niños menores de cinco años atribuibles a esta causa. Esta dramática situación afecta sobre todo a países africanos (Congo, Etiopía, Nigeria) o asiáticos (India y Pakistán), aunque existen esperanzas de que las cifras se reduzcan considerablemente en los próximos años, a medida que las campañas de vacunación llegan a estos lugares. Así lo considera un grupo de expertos de EEUU, que acaba de publicar sus estimaciones sobre la mortalidad por rotavirus en la revista ‘Lancet Infectious Diseases.

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Publicadas en MMWR 2011; 60: 1424-1427 y comentado en el apartado de bibliografía de este mes las recomendaciones de ACIP sobre vacuna dTpa para embarazadas y contactos próximos menores de 12 meses. ACIP recomienda la administración de una dosis de dTpa en embarazadas que no la hayan recibido con anterioridad y preferiblemente pasadas las 20 semanas de gestación para minimizar el riesgo de cualquier infrecuente efecto adverso y por la posibilidad de que una asociación temporal pudiera interpretarse como causal. Aconseja también que padres, hermanos y sanitarios que tengan o que prevean un contacto con menores de 12 meses deben de recibir una dosis de vacuna siempre que no la hubieran recibido previamente. Si la gestante no estuviera vacunada de tétanos recibiría 2 dosis de Td y una de dTpa preferentemente a partir de las 20 semanas de gestación en pauta 0, 1 y 6-12 meses.

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