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Seronegatividad tras recepción de cinco dosis de vacuna antitetánica

Pregunta

Trabajador sanitario de 57 años que acude con una serología negativa de IgG de tétanos realizada por su médico del trabajo. En su historia consta primovacunación completa y dos dosis periódicas de refuerzo (cada 10 años) Programado tercer refuerzo en 2014. ¿Es conveniente adelantarle el refuerzo?. ¿Es frecuente una serología negativa teniendo 5 dosis bien cumplimentadas?. Gracias.

Respuesta de Jaime Jesús Pérez  (09 de Mayo de 2010)

En primer lugar comentar que no está indicado hacer serología tras vacunación de tétanos. El hecho de tener una serología negativa tras cinco dosis de vacuna es extraordinariamente infrecuente, por lo que se podría valorar que tal resultado fuese un falso negativo. Se acepta que después de una primovacunación correcta (3 dosis en mayores de 7 años y 4 en menores de esta edad) prácticamente todos los individuos alcanzan niveles de antitoxinas consideradas protectoras (>0,1 UI/ml). Es por esto que en ausencia de un problema relacionado bien con la vacuna administrada, bien con el sistema inmune, el caso que nos plantea es extraordinario.

Se considera que el nivel de antitoxinas desciende con el tiempo, si bien se considera que tras 5 dosis administradas los valores de los mismos se mantienen por encima del valor protector en la mayoría de la población durante al menos 30 años.

Respecto a si es conveniente adelantarle la dosis de refuerzo, creemos que no, lo adecuado sería intervenir teniendo en cuenta este antecedente en caso de producirse una herida tetanígena. Aunque normalmente tras haber recibido 5 dosis de vacuna no se recomendaría el uso de gammaglobulina antitetánica, en este caso por un principio de precaución, en caso de producirse una herida tetanígena nos inclinaríamos por el uso de gammaglobulina y vacuna.

Finalmente comentar que según las directrices dictadas en 2009 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, no serían necesarias de forma general más de 5 dosis de vacuna en personas primovacunadas en la edad adulta por lo que no sería necesaria una tercera dosis de recuerdo. Sin embargo en este caso (si se asegura que no hay un error de laboratorio), se podría administrar esta dosis de recuerdo y comprobar a continuación el título de anticuerpos con el fin de descartar que haya un fallo en la respuesta del sistema inmune.

Bibliografía

1. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook. Chapter on Tetanus. 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf

2. WHO. Tetanus vaccine: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2006; 81:197–208. Disponible en: http://www.who.int/immunization/wer8120tetanus_May06_position_paper.pdf

3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en Adultos. Vacuna de difteria y tétanos. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

a) Las ayudas están destinadas a ONG’s con sede en España que manejen un volumen pequeño de recursos y cuyos proyectos estén vinculados a la mejor administración de vacunas en el mundo y al menos una de las personas que presentan el proyecto pertenezca a la Asociación Española de Vacunología.

b) De entre todos los proyectos presentados, el jurado concederá las ayudas a los mejores proyectos humanitarios que se presenten de categoría nacional e internacional.

c) Los proyectos humanitarios de categoría internacional tendrán como beneficiarios personas que residan fuera del Estado español. Los de categoría nacional tendrán como beneficiarios personas que se encuentren dentro de nuestras fronteras, sea cual sea su nacionalidad.

d) Los proyectos deberán ser realizables en un futuro inmediato (en un tiempo máximo de dos años posterior a la decisión del jurado) y el presupuesto requerido para realizarlo no podrá exceder de 30.000 E, debiendo presentarse una memoria anual.

e) El resumen del proyecto no podrá exceder las diez páginas y será enviado a FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE VACUNOLOGÍA Montero, Estévez, Labrador y asociados C/ Raimundo Fernández Villaverde 55 Madrid 28003, antes del 15 de octubre 2011. Se enviará además una copia por correo electrónico a mjalvarezp@vacunas.org.

f) La propuesta deberá incluir los siguientes puntos:

1. Categoría a la que opta el proyecto (nacional o internacional)
2. Nombre, identificación fiscal y objetivos de la ONG, y teléfono y dirección electrónica de contacto.
3. Nombre y descripción de los últimos proyectos realizados por la ONG.
4. Título, explicación y justificación del objetivo del proyecto.
5. Duración y zona donde se realizará el proyecto.
6. Trabajos y actividades que se desarrollarán.
7. Número de voluntarios y medios materiales necesarios.
8. Coste total y presupuesto del programa.
9. Número y tipo de personas que saldrán beneficiadas.
10. Posibilidad de que el proyecto continúe en el futuro.
11.  Balance económico de la ONG del último año.

g) Las ayudas tendrán una dotación mínima de 3.000 euros y máxima de 30.000 euros, en función de los proyectos presentados y de la decisión del tribunal, que estará constituido por los patrones de la FEV.

h) Los proyectos ganadores tendrán que justificar el premio al año de haberse concedido.

i) En función al proyecto presentado, el jurado decidirá la cuantía de la ayuda asignada a cada uno de los proyectos, pudiendo declararse desiertas. A la entrega de la ayuda, se pactarán las condiciones de entrega del total de la aportación económica.

Para más información: mjalvarezp@vacunas.org

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Vacunación homolateral tras mastectomía más resección linfática

Pregunta

Hola, trabajo en un centro de vacunación y hemos tenido varias pacientes con vaciamiento ganglionar axilar por cáncer de mama que piden no vacunarse en zona deltoidea, indicación de su medico oncólogo. Mi pregunta es ¿porque hay efectivamente una contraindicación para la aplicación de vacunas en dicho lugar? desde ya, muchas gracias. Dra. Veronica Sorbara.

Respuesta de Jose Antonio Navarro  (04 de Mayo de 2011)

 Tras la mastectomía con extirpación de ganglios linfáticos es común la aparición de linfoedema homolateral en hombro y parte superior de la extremidad de variable intensidad debido a la disrupción del drenaje linfático. Este linfoedema puede dar lugar a celulitis y linfangitis, por lo que deben de evitarse, entre otras medidas, las inyecciones locales, incluidas las correspondientes a la vacunación, por la posibilidad de ser punto de entrada de infecciones.

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Vacunación con BCG y peso corporal de recién nacido.

Pregunta

En la CAPV la BCG se indica poner en el 1º mes de vida. Cuando el niño nace con bajo peso,se espera a que alcance los 3kgr para ponerle. ¿Es correcta esta práctica de esperar a que alcance los 3 kgr?.

Respuesta de Jaime Muñiz  (03 de Mayo de 2011)

 La única Comunidad Autónoma que incluye en su Calendario vacunal la BCG es la del País Vasco. La misma en su manual de vacunas (última edición del año 2001 (1), no hace ninguna mención a este aspecto en su apartado de contraindicaciones. Es más, en la edición anterior, de 1994: pagina 27, indicaciones, incluía la siguiente: – en el primer mes de vida independientemente del peso (2). Otra de las fuentes oficiales que debemos mencionar es la Ficha Técnica de la vacuna (3), que en su apartado 4.3 contraindicaciones incluye “recién nacidos prematuros de menos de 2,5 kg de peso”. En la misma ficha apartado 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo hace la siguiente mención: “Cuando se administre la serie de inmunización primaria en niños muy prematuros de ≤ 28 semanas de gestación y especialmente en aquellos con un historial previo de inmadurez respiratoria, se debe considerar tanto el riesgo potencial de apnea como la necesidad de monitorización respiratoria durante 48-72 horas. Como el beneficio de la vacunación es alto en este grupo de niños, la vacunación no se debe impedir ni retrasar”. Por último en el apartado 4.8 Reacciones adversas: Información adicional sobre poblaciones especiales: “Apnea en niños muy prematuros (≤ 28 semanas de gestación)”.

Por otra parte es cierto que tradicionalmente se considera que la BCG está contraindicada en recién nacidos prematuros menores de 2.000-2.500 g. porque en ellos se produciría una respuesta muy débil o no habría respuesta, sin embargo estudios recientes han demostrado que los prematuros con edad gestacional mayor de 32 semanas que se vacunan al nacer tienen una respuesta similar a la del recién nacido a término. En un estudio sobre vacunación BCG en niños prematuros que se publicó en el año 2007 (4), se evaluó a 35 niños menores de 35 semanas de edad gestacional a quienes se les administró la vacuna BCG entre los dos y tres meses de vida y se les realizó un test de tuberculina entre las ocho y doce semanas después de la vacunación, se concluyó que la vacuna produce cicatriz BCG en alto porcentaje de los prematuros y en 57% de ellos la prueba PPD resulta positiva. La respuesta al test de tuberculina se relacionó directamente con la ganancia de peso posnatal en el niño pretérmino.

Con anterioridad ya otros trabajos sobre seguridad y eficacia de la vacunación con BCG en recién nacidos prematuros concluían que aunque la prematuridad en sí parece ser una causa probable para una menor respuesta inmune, los niños nacidos a partir de las 34 semanas pueden recibir con seguridad la vacuna BCG a los pocos días después del nacimiento (5), que la respuesta es similar después de la vacunación con BCG en recién nacidos prematuros y a término (6), o que incluso la vacunación con BCG de niños de bajo peso al nacer pueden tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia que no se puede explicar por la protección contra la tuberculosis. (7).

Referencias

(1) Manual de vacunaciones. ed. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz. 2001 ISBN 84-457-1747-2
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-20734/es/contenidos/informacion/vacunas_epidem/es_4330/adjuntos/
manualvacunaciones2001_c.pdf

(2) Manual de vacunaciones. ed. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz. 1994 ISBN 84-457-0383-8

(3) Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ficha tecnica: VACUNA BCG. Acceso 2 de mayo de 2011. https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=40773&formato=pdf&formulario=FICHAS

(4) Okan F, Karagoz S, Nuhoglu A. Bacillus Calmette-Guerin vaccination in preterm infants. The international journal of tuberculosis and lung disease: the official journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease 2007; 10(12):1337-41.
http://docstore.ingenta.com/cgi-bin/ds_deliver/1/u/d/ISIS/62552401.1/iuatld/ijtld/2006/00000010/00000012/
art00006/24ACE254991BD352130436451452451B9C3E62E17B.pdf?link=http://www.ingentaconnect.com/error/delivery&format=pdf

(5) S-Thayyil Sudhan , Kumar A , M Singh , Pablo VK , AK Deorari. Safety and effectiveness of BCG vaccination in preterm babies .Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F64-F66 doi:10.1136/fn.81.1.F64 http://fn.bmj.com/content/81/1/F64.full

(6) Negrete L, Vargas A. Response to Bacillus Calmette-Guérin vaccine in full-term and preterm infants. American journal of perinatology. 04/2007; 24(3):183-9. DOI: 10.1055/s-2007-970080
http://www.researchgate.net/publication/6434235_Response_to_Bacillus_Calmette-Gurin_vaccine_in_full-term_and_preterm_infants

(7) Adam R; Henrik J, May-Lill J, et al . Low Birth Weight Infants and Calmette-Guerin Bacillus Vaccination at Birth: Community Study from Guinea-Bissau Pediatric Infectious Disease Journal. 2004;23 : 544-550
http://journals.lww.com/pidj/Abstract/2004/06000/
Low_Birth_Weight_Infants_and_Calmette_Guerin.12.aspx