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Intervalo entre vacunas vivas

Pregunta

Buenos días. Aunque en la ficha técnica de Varivax no pone que no pueda ser administrada junto a Triple Vírica, creo haber leído en alguna publicación USA (pero no la encuentro) reciente que no deben de ser administradas conjuntamente sino con un 1 mes de diferencia. ¿Qué me podrían decir?. Muchas gracias. Un saludo.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (2 de diciembre de 2010)

El Red Book de la American Academy of Pediatrics (1) claramente especifica lo siguiente: "si las vacunas vivas no se administran simultáneamente, debe de dejarse un margen entre ellas de al menos 4 semanas".

Es por ello que lo más conveniente es adminsitrarlas en el mismo acto vacunal.

Referencias:
American Academy of Pediatrics. Simultaneous Administration of Multiple Vaccines. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:33-34. Available at: http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2009/1/1.5.9. Accedido Diciembre 2, 2010.

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Vacunación frente a Haemophilus Influenzae tipo B en enfermedad inflamatoria intestinal

Pregunta

Apreciados colegas, Os planteo una duda que nos surge sobre la indicación de la vacuna frente a haemophylus a los pacientes con Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Actualmente les indicamos esta vacuna a TODOS los pacientes con EII, independientemente del tipo específico (Crohn, colitis ulcerosa)y del grado de afectación y tratamiento que vayan a recibir. Nos planteamos que quizás estamos "sobreindicando" y que deberíamos limitar su administración a los pacientes con Enfermedad de Crohn (por la posible asplenia funcional) y a los que van a recibir tratamiento altamente inmunosupresor. Agradecería vuestra opinión al respecto. Un saludo.

 
Respuesta de José María Bayas (30 de octubre de 2010)

La vacunación rutinaria contra Haemophilus influenzae B (Hib) de pacientes diagnosticados de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) no parece recomendable, y no se menciona en una revisión reciente publicada en el Am J Gastroenterol (1). No obstante, la EII podría asociarse en algunos casos con hipofunción esplénica (2) que podría favorecer las infecciones por microorganismos capsulados.

En situaciones en que se constate asplenia funcional (además de por supuesto la anatómica), como alteración de la fagocitosis, nivel sérico disminuido de properdina, técnicas de radioisótopos y otras, sería recomendable la vacunación frente a Hib, siempre que no hubiera sido administrada en la vacunación rutinaria infantil. La recomendación incluiría dos dosis, independientemente de la edad, con 2 meses de intervalo, junto a gripe, neumocócica y meningocócica conjugada C (vacuna monovalente o tetravalente ACYW135)(3).

Referencias:
1. Wasan SK, Baker SE, Skolnik PR, Farraye FA. A practical guide to vaccinating the inflammatory bowel disease patient. Am J Gastroenterol. 2010 Jun;105(6):1231-8. Epub 2010 Jan 26.
2. Rahier JF, Moutschen M, Van Gompel A, Van Ranst M, Louis E, Segaert S, Masson P, De Keyser F. Vaccinations in patients with immune-mediated inflammatory diseases. Rheumatology (Oxford). 2010 Oct;49(10):1815-27. Epub 2010 Jun 29.
3. Department of Health. Immunisation of individuals with underlying medical conditions. In: Immunisation against infectious diseases. The Green Book. Salisbury D, Ramsay M and Oakes N, eds. The Stationary Office, Norwich, 2010

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Lugar de administración de inmunoglobulinas

Pregunta

¿En que lugar se debe administrar la inmunoglobulina intramuscular inespecífica en los niños menores de 1 año?.

 
Respuesta de Pedro José Bernal  (29 de noviembre de 2010)

En general, la administración de inmunoglobulina intramuscular inespecífica en los niños menores de 1 año, debe regirse por las mismas normas que cualquier vacuna o medicamento administrado por la misma vía. En este sentido, debe recurrirse al músculo vasto lateral, en la parte anterolateral del muslo en su parte media o superior.

Referencias:
1.Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre L, eds. 11th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2009. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/D/site-map.pdf
2.Programa de Vacunaciones. Región de Murcia. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/39817-inyecciones.pdf

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Administración simultánea de vacuna triple vírica e inmunoglobulina.

Pregunta

He leído la recomendación de administrar gammaglobulina inespecífica y vacuna Triple Vírica en el mismo momento, tras una exposición al virus del sarampión, transcurridas las primeras 72 horas. ¿Esta práctica es correcta y recomendable en susceptibles?. Gracias.

 
Respuesta de Jaime Jesús Pérez  (29 de noviembre de 2010)

La administración simultánea de vacuna triple vírica y gammaglobulina inespecífico no es una práctica correcta puesto que se produce una interferencia entre ambas y puede impedir una respuesta adecuada a la vacuna. En general se considera que tras la administración de gammaglobulina habrá de esperar un mínimo de 5-6 meses antes de la administración de la vacuna triple vírica.

En general en las primeras 72 horas tras el contacto se puede poner como profilaxis postexposición la vacuna triple vírica (excepto en menores de 6 meses de madre susceptible, embarazadas y personas con cierto tipos de inmunosupresión (en estas personas se recomendaría la administración de inmunoglobulina inespecífica)). Pasadas las primeras 72 horas y hasta el sexto día, la profilaxis postexposición se hará con gammaglobulina inespecífica (0,25 cc/kg, máximo 2 cc por inyección). En cualquier caso, y volviendo a su pregunta, no se debe administrar de forma simultánea la vacuna triple vírica y la gammaglobulina inespecífica.

Referencias:

1.Centers for Disease Control and Prevention. [General Recommendations on Immunization]. MMWR 2006;55 (No. RR-15):[2-9]. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5515.pdf
2.Advisory Committee on Immunization Practices. Measles, mumps, and rubella-vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps. MMWR 1998;47(RR-8). Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4708.pdf
3.Health Protection Agency. Post exposure prophylaxis for measles: revised guidance. May 2009. Disponible en: http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1251473337238

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Edad para recibir vacunas penta y hexavalentes

Pregunta

Mi consulta es en relación con las pautas correctoras de vacunación: creo que la vacuna pentavalente se podía utilizar hasta los 6 años, ¿ahora que disponemos de la hexavalente se puede utilizar también hasta los 6 años?. Por otra parte mi duda es que efectos o problemas se podrían presentar si se administran estas vacunas a niños de más edad. Gracias un saludo.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (27 de noviembre de 2010)

Según la ficha técnica de vacunas hexavalentes, Infanrix hexa no está destinada para su uso en niños a partir de los 36 meses de edad. Por su parte la de Infanrix-VPI-Hib recomienda que no se utilice en mayores de 5 años. Aunque en la FT de Pentavac no se explicita la edad máxima para su recepción, podríamos asemejarla a la de Infanrix.

Por su parte las vacunas de DTPa no están aconsejadas, especialmente por su reactogenicidad, por encima de los 7 años.

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Actualización del calendario de preadolescente de 13 años.

Pregunta

Acude a la consulta un niño de 13 años acompañado de su madre con una cartilla de vacunación con las vacunas siguientes: 2 dosis de dtp + 2 dosis de vpi + 2 dosis de hepatitis b. la madre asegura que tiene puestas todas las vacunas y que ha extraviado la cartilla aportando la copia anteriormente mencionada. ¿Sería correcto aplicar un calendario corrector como si realmente solo tuviese puestas estas vacunas? Muchas gracias, por la inestimable ayuda que nos aportan.

 
Respuesta de Fernando Moraga  (28 de noviembre de 2010)

Después de contactar con el Sr. Rafael Pérez García, enfermero de este adolescente de 13 años de edad, nos confirma que la historia vacunal documentada de este chico, que ha residido siempre en España, es la siguiente: ha recibido 2 dosis de hepatitis B, 2 dosis de DTP y 2 dosis de vacuna antipoliomielítica (con toda seguridad VPO por su fecha de nacimiento). El calendario corrector a aplicar teniendo en cuenta la edad actual y las vacunas recibidas debe incluir las vacunas siguientes:

• 2 dosis de dT (por su edad no puede recibir la DTPa), aunque una de ellas sería recomendable que se hiciese en forma de dTpa. A los 10 años debería recibir la 5ª dosis de dT del calendario del adulto (5 dosis).
• 1 dosis de VPI
• 1 dosis de HB
• 2 dosis de triple vírica
• 1 dosis de Men C conjugada
• 2 dosis de varicela, si no ha padecido la enfermedad -Quedaría pendiente también la vacuna de la hepatitis A pero ésta no forma parte del calendario de Andalucía.

En estas ocasiones de vacunaciones incompletas hay que tener en cuenta que las vacunas cuya administración no está bien documentada (carnet de vacunas, historia clínica del paciente, certificado….) no se deben considerar válidas. En nuestro paciente las dosis estaban bien documentadas.

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Vacunación antineumocócica con vacuna conjugada de 13 serotipos en niño de 8 años con otitis de repetición.

Pregunta

Buenas noches quisiera me aclarasen una duda. Niña de 8 años de edad que padece otitis medias de repetición, su neumólogo le recomienda vacunación del neumococo. Teniendo en cuenta que, el serotipo 19A es el que más repercusión está teniendo en las otitis, hasta alcanzada la adolescencia. En la vacuna prevenar13 y en la neumo23 está incluido dicho serotipo. Sabemos que la respuesta protectora con las vacunas conjugadas es mejor, las reacciones locales también son menores, el único inconveniente es que en la ficha técnica del prevenar13 aparece solo indicada hasta los 5 años de edad, que no contraindicada en niños mayores de esta edad, de hecho en niños inmunodeprimidos de cualquier edad se utiliza como pauta mixta. Por tanto ante esta dualidad cual sería la acción más acertada.

 
Respuesta de José Antonio Navarro  (25 de noviembre de 2010)

Como comenta la indicación de la ficha técnica es hasta los 71 meses de edad, incluidos, ya que no se dispone de ensayos clínicos de inmunogenicidad y seguridad, hasta la fecha, por encima de esa edad. No es correcto la última parte de su pregunta ya que las indicaciones comentadas rigen también para los inmunodeprimidos. No obstante, en las últimas recomendaciones del ACIP (1) se recoge lo siguiente: "puede administrarse una dosis única de PnC13 a niños de entre 6 y 18 años que estén en riesgo incrementado de padecer enfermedad invasora por padecer anemia de células falciformes, infección VIH infection, u otras condiciones inmunosupresoras, implantes cocleares o pérdidas de LCR, independientemente de si han recibido previamemte PnC7 o PnPS23. No se recomienda el uso rutinario de PnC13 para niños sanos (su caso) de más de 5 años".

Por tanto, si el neumólogo la prescribe es bajo su responsabilidad.

Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine PCV13) and Recommendations for Use Among Children — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR 2010;59:258-262

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Pautas de vacunación antitetánica

Pregunta

Tengo una duda que no viene recogida en el documento aprobado de la vacuna Td por la Comisión de Salud Pública del 2009.

1ª.- Si Tengo una persona que viene vacunada de un calendario en el que se ponía Difteria y tétanos Pertusis a los 2, 4, 6 y 15 meses, Difteria tétanos a los 6 años y Tétanos a lo 14 años y ahora tiene 30 años y está embarazada, ¿Debo de comenzar a poner Tétanos difteria de adulto toda la serie primaría y sus recuerdos cada 10 años hasta completar las 5 dosis o sólo es menester ponerle una de Tétanos difteria?. Teniendo en cuenta que el documento pone según calendario vigente.

2ª caso.- Comienza como el anterior hasta los 14 años, pero recibió una dosis de Td adulto a la edad de 24 años ¿Qué hacer en este caso, completar hasta tener las 5 dosis de Td adulto o con sólo una dosis de la Td que recibió a los 24 años es suficiente?. Un abrazo y espero contestación rápida, pues tengo pendientes varias personas para ser avisadas.

 
Respuesta de Pedro José Bernal  (25 de noviembre de 2010)

Leyendo con detenimiento el documento aludido sobre vacunación de tétanos-difteria encontramos textualmente:

4.2.Dosis de recuerdo en adultos

• Vacunados en la infancia correctamente según calendario vigente Se recomienda la administración de una única dosis de recuerdo en torno a los 65 años.

Más adelante también encontramos:

• Mujeres embarazadas. En mujeres con pauta de vacunación completa no se recomienda ninguna dosis adicional. En caso de no tener la pauta completa, se completará la pauta intentando evitar el primer trimestre de embarazo.

Visto lo anterior, en relación con la primera pregunta, el calendario de vacunación vigente, establece 6 dosis de tétanos hasta los 14 años, por lo que incluso en mujeres embarazadas, no es necesario la administración de otra dosis de Td hasta los 60-65 años, dependiendo de la edad de comienzo de vacunación antigripal según Comunidad Autónoma.

En cuanto a la segunda pregunta, no solo ha recibido las 6 dosis de la vacunación infantil, sino que ha recibido una dosis más a los 24 años, por lo que salvo herida tetanígena habiendo pasado más de 10 años de la dosis anterior, no es necesario otra dosis de Td hasta los 60-65 años.
La vacunación con 5 dosis de Td en adultos, solo es de aplicación si no se ha recibido ninguna dosis de vacunación infantil.

Referencias
1.- Actualización Capítulo 2.1. Vacuna de Tétanos y Difteria. Año 2009. http://www.msps.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
2.- Pautas rutinarias de vacunación antitetánica en el adulto con pauta incompleta. http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/50645-Pautas_de_Vacunacion_Antitetanica_en_el_Adulto.pdf
3.- Pautas de vacunación antitetánica en el adulto tras una herida. http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/57133-pautas_antitetanica.pdf

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Actualización de vacuna triple vírica en niña de 3 años.

Pregunta

Niña de 3 años que acude para vacunación de 3 años, (TV), compruebo libro de vacunación y modulo dirya y todo parece indicar que la 1ª dosis de TV se la pusieron a los 6 meses y a los 15 solo la 4ª dosis de penta y 3º de MenC. Pienso que la dosis de TV de los 6 meses no es válida, y que habría que poner una nueva dosis de TV. Desearía confirmación de estar en lo cierto y en ese caso que tiempo debo esperar para la administrar la próxima dosis de TV. Saludos.

 
Respuesta de José María Bayas  (25 de noviembre de 2010)

De la información proporcionada se desprende que la niña en cuestión únicamente ha recibido una dosis de vacuna triple vírica (TV) a los 6 meses de edad. No es usual administrar vacuna TV a edad tan temprana, salvo que hubiera sido en un contexto de brote y alto riesgo de infección para el lactante. A esa edad existe una alta probabilidad de interferencia en la respuesta a los distintos antígenos vacunales (sarampión, rubéola y parotiditis) por parte de anticuerpos maternos residuales.

En esta situación, y teniendo además en cuenta que podría haber dudas acerca de la administración real de la vacuna, lo más aconsejable es administrar ahora una dosis de vacuna TV (que computaría como primera) y un mes después una segunda dosis. Actualmente el calendario de vacunación sistemático vigente en Andalucía establece dos dosis (a los 12 meses y a los 3 años de edad).

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Pauta de vacunación antineumocócica a seguir en niño de alto riesgo vacunado con anterioridad.

Pregunta

Niño de 5 años con antecedentes de TCE grave y fístula LCR que recibe dos dosis de vacunación antineumocócica, pauta 0-2 m, con las siguientes vacunas: pnC10 y pn23. Se realiza una serología postvacunal al mes de la última dosis, presentando niveles protectores de anticuerpos IgG2 específicos frente a polisacárido capsular de neumococo (35.01 mg/L). Tres meses después, se repite serología que muestra un descenso en los niveles de IgG2 de 6.86 mg/L. Mi pregunta es: ¿cuál sería la actitud a seguir en estos casos? Dados sus antecedentes ¿sería recomendable una nueva dosis de refuerzo de vacunación antineumocócica? Muchas gracias.

 
Respuesta de Jaime Jesús Pérez  (23 de noviembre de 2010)

En primer lugar comentar que en estos casos NO ESTÁ RECOMENDADO hacer serología, la serología es un instrumento extraordinariamente útil pero que no se recomienda hacer postvacunación frente al neumococo en ningún caso.

Aunque normalmente se suelen usar las unidades de µgr/ml, los valores se corresponden, es decir el niño presentaría inicialmente una respuesta de 35 µgr/ml, bajando a 6,86 µgr/ml a los 3 meses. Hay que tener en cuenta que el valor aceptado como subrogado de protección es de 0,35 µgr/ml por lo que aún nos moveríamos en un margen de protección más que aceptable. Respecto al tema de serología y anticuerpos también hay que recalcar que el título de IgG es uno de los parámetros que se miden pero no el único sino que cada vez cobra más protagonismo el nivel de los anticuerpos funcionales (OPA) que no necesariamente corresponden con el título de anticuerpos IgG por lo que la determinación del título de anticuerpos no es demasiado útil.

En su pregunta no nos especifica frente a que serotipos se hizo serología pero en general se considera que si el valor supera los 0,35 µgr/ml estaría protegido frente a cada uno de los serotipos circulantes frente a los que superase este valor.

No existen pautas que contemplen la revacunación con la vacuna conjugada de 13 serotipos después de la vacunación con la vacuna de 10 serotipos, sin embargo el ACIP americano recomienda en los niños de riesgo de hasta 71 meses una única dosis de la vacuna de 13 serotipos si está correctamente vacunado con anterioridad, incluyendo la vacuna PnPS23, con el objetivo de conseguir una mejor protección frente a los serotipos adicionales. Esta dosis adicional se debe administrar pasadas al menos 8 semanas desde la última dosis de vacuna administrada (conjugada o polisacarida). No será necesario ni útil hacer serología posterior.

Referencias
1.Programa de vacunaciones de la Región de Murcia. Pautas normalizadas y correctoras de vacuna conjugada 13 valente en niños de riesgo. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/184867-vacuna_PnC13_ninos.pdf
2.Department of Health (United Kingdom). The “Green Book” Chapter on Pneumococcal. 2010. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_115268.pdf
3.Centers for Disease Control and Prevention. [Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010]. MMWR 2010;59:[258-61]. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5909.pdf