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Vacuna de triple vírica en tratamiento con Interferón y vacuna de hepatitis B en hepatitis autoinmune

Pregunta

1) Existe contraindicación para vacunar a un paciente con la triple vírica (37 años e IgG parotiditis negativa)que presenta una esclerosis múltiple y a tratamiento actual con Interferon.

2) Paciente diagnosticada de hepatitis autoinmune ¿Se puede vacunar frente al virus de la hepatitis B?.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (29 de diciembre de 2010)

Gracias por su pregunta.

Las vacunas vivas no se deben de administrar hasta 3-6 meses de finalizado el tratamiento con interferón (http://www.hepctrust.org.uk/Living+with+Hepatitis+C/travel/Travel+medications).

La hepatitis autoinmune no contraindica la recepción de la vacuna antihepatitis B, aunque si ese enfermo se encuentra en terapia inmunosupresora la respuesta puede no ser óptima si no recurre a dosis dobles de vacuna. Previamente deberá conocer su situación respecto a los marcadores de infección (AgsHB) o de protección (AntiHBs) (1).

Referencias

1. Pawlowska M et al. Acute liver failure caused by concurrent autoimmune hepatitis and hepatitis B in a 16-year old girl. World J Hepatol 2010,2:392-394

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Actitud ante sanitaria vacunada de hepatitis b, sin documentación y con títulos nulos de antiHBs

Pregunta

Una usuaria, mujer, Auxiliar de Enfermería, de 28 años que refiere estar vacunada contra la HB hace unos 8 años, sin constancia documental y titulación reciente de anticuerpos de CERO. Estaría en este caso concreto indicada la revacunación repitiendo la pauta completa? En general, en que supuestos habría que revacunar, porque la información que he buscado es contradictoria y no unificada. Muchas gracias y saludos.

 
Respuesta de Pedro José Bernal (28 de diciembre de 2010)

Tratándose de una profesional sanitaria, deberíamos poder fiarnos de lo que comenta en cuanto a su vacunación. No obstante, debería indicar cuántas dosis ha recibido, dónde y cuándo.

A pesar de eso, se le podría administrar una dosis de vacuna y realizarle una determinación de Anti HBs. Si se produce un aumento muy significativo de los títulos de AntiHBs, sería señal de vacunación previa, por lo que no habría que hacer nada más, salvo contacto con fuente potencialmente contaminada(consultar referencias).

En cuanto a las revacunaciones, como norma general, en personas inmunocompetentes, la vacuna antihepatitis B genera memoria inmunológica residente en linfocitos B, de tal manera que persiste protección frente a una infección clínica incluso en ausencia o disminución de anticuerpos (< 10 mIU/ml). Esta memoria, de momento, tiene una duración como mínimo de 20 años. Por tanto, no existen actualmente datos que apoyen la necesidad de administrar dosis de recuerdo de vacuna en individuos sanos no inmunodeprimidos (niños, adolescentes, trabajadores sanitarios y con riesgo ocupacional, usuarios de drogas por vía parenteral, individuos con contactos sexuales múltiples, viajeros o residentes en instituciones para disminuidos psíquicos).

Solamente se recomienda el estudio de marcadores, cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o hemodializados, revacunando con 1 dosis cada vez que los títulos de AntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/ml.

Referencias:
1. Marcadores y revacunaciones de Hepatitis B: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/41659-hepatitis_b.pdf.

2. Recomendaciones para la profilaxis antihepatitis B tras una exposicion accidental a una fuente potencialmente contaminada: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/31232-Profilaxis_antihepatitis_B.pdf

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Decoloración de extremidades tras vacuna DTPa

Pregunta

Un niño de 6 años sufre una reacción al día siguiente de la vacunación de DTPa que aparece descrita en su historial como máculas con halo violáceo de inicio en los pies y etiquetado de eritema multiforme por el pediatra que lo atendió. No constan secuelas. ¿Puede vacunarse de dT a los 14 años?. ¿Alguna precaución especial?.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (27 de diciembre de 2010)

Gracias por su pregunta.

El cuadro que comenta presenta ciertas similitudes excepto en la edad de presentación, con el llamado "síndrome de las piernas decoloradas tras la vacunación" (1) que se resuelve sin secuelas y con recurrencias muy limitadas tras subsiguientes vacunaciones.

Tenga presente, por otra parte, que sea ese síndrome o cualquier otro cuadro, en caso de haber seguido el calendario de vacunación desde el nacimiento llevará ya 5 dosis de DTP por lo que también podría esperar a administrar la vacuna Td a edades más tardías.

Referencias
1. Kemmeren J et al. Discolored leg syndrome after vaccination – descriptive epidemiology. Eur J Pediatr 2009;168:43-50

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Títulos antirreubeólicos negativos tras dosis de vacuna

Pregunta

Buenos días. Quiero plantearles una duda respecto a una paciente de mi cupo que recientemente ha acudido a consulta para recoger el resultado de la analítica tras administrarle una dosis de TV hace 6 meses. Dicho resultado es informado como AC IGG Rubeola negativos. Actualmente tiene 31 años y refiere haberse vacunado de pequeña siguiendo el calendario vacunal (con lo cual se supone que ya estaba vacunada de la rubeola). Mi duda es si debe de volver a vacunarse de TV o no. He preguntado en mi Distrito de AP y me han aconsejado ponerme en contacto con ustedes. Gracias.

 
Respuesta de José María Bayas (21 de diciembre de 2010)

La paciente sobre la que se hace la pregunta nació en 1979. Por tanto no recibió rutinariamente la vacuna triple vírica de los 12-15 meses de edad, ya que esta vacuna del segundo año de vida, comenzó a emplearse en España a partir de 1981 (Cataluña fue la comunidad autónoma pionera), afectando en el mejor de los casos a las cohortes de 1980, con ciertas diferencias entre CCAA).

Por otra parte a partir de 1978 se empleó ampliamente en España vacuna monovalente antirrubeólica en niñas de 11-13 años, fundamentalmente en el medio escolar. A partir de 1987 las diferentes CCAA fueron sustituyendo progresivamente esta vacuna monovalente de las niñas por vacuna triple vírica en niñas y niños de 11 años (en 1995, la doble vacunación sería incluida en el calendario del Sistema Interterritorial de Salud).

Con la información disponible se desprende que la paciente “problema” pudo haber recibido una dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad (lo ideal sería poder corroborarlo con un carné o certificado de vacunación) y además una dosis hace 6 meses (bien documentada). Esta situación de negatividad para anticuerpos antirrubeola puede ser debida a falta de sensibilidad de la prueba de detección empleada, por lo que una posible opción sería realizar pruebas más sensibles (látex, inmunofluorescencia, hemaglutinación pasiva, hemólisis en gel…) (1). No obstante, esta opción puede ser difícil en la práctica y no resolvería tampoco la situación ante un nuevo resultado negativo. Por ello, desde un punto de vista practico, lo más operativo es administrar ahora una nueva dosis (sería la segunda o la tercera) para medir ausencia de IgM e incremento de IgG.

Cabe señalar que si la falta de respuesta a la dosis de hace 6 meses se relacionara con problemas de conservación de la vacuna, la dosis ahora sugerida tendría utilidad no solamente para asegurar la protección frente a rubéola, sino también frente a parotiditis y sobre todo sarampión. En nuestro país, existen bolsas de susceptibles en adultos nacidos entre mediados de los años 60 y finales de los 70.

Referencias

1.Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella —Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-8): 1-67. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4708.pdf

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Excreción de virus vacunal tras inmunización con vacuna antisarampionosa

Pregunta

En un caso de sarampion vacunal,  ¿se elimina el virus vacunal por la faringe y orina?.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (18 de diciembre de 2010)

Gracias por su pregunta.

En primer lugar no se puede hablar exactamente de sarampión postvacunal y si de un cuadro clínico de fiebre y exantema tras la vacunación en el 5%-15% de vacunados, pero sin otros síntomas típicos de la infección por virus salvaje.

No existen descripciones de asilamiento de virus vacunal en la sangre u orina de personas inmunocompetentes (1,2) debido probablemente al bajo nivel de viremia postvacunal. Sí existe una única descripción de un aislamiento de virus vacunal en la faringe a los 12 días de la vacunación (3) aunque hasta la fecha no se ha documentado excreción vírica o transmisión de virus vacunal de persona a persona (4).

Referencias
1. Katz SL, Kempe HC, Black FL, et al: Studies on an attenuated measles-virus vaccine. VIII. General summary and evaluation of the results of vaccination. N Engl J Med 1960;263:180-184

2. Katz SL, Enders JF, Holloway A: Use of Edmonston attenuated measles strain: a summary of three years’ experience. Am J Dis Child 1962; 103:340-344

3. Morfin F, Beguin A, Lina B, Thouvenot D: Detection of measles vaccine in the throat of a vaccinated child. Vaccine 2002; 20:1541-1543

4. Strebel P, Papania M, Dayan G, Halsey N. Measles vaccine. In: Vaccines. Plotkin S, Orenstein W, Offit P eds. 5th edition. Saunders Elsevier, 2008

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Vacunación de hepatitis A en menores al viajar a sus países de origen

Pregunta

La vacuna contra el virus de la hepatitis A según la AEP está indicada (salvo en Cataluña, Ceuta y Melilla) en los niños de riesgo mayores de 12 meses. La justificación al límite de edad que he encontrado se refiere a la licencia que tiene dicha vacuna y a la posibilidad que estos lactantes de menos de 1 año puedan tener anticuerpos maternos transmitidos pasivamente por la madre. Si vemos el perfil de seroconversión actual en España, las mujeres en edad fértil tienen una baja prevalencia de Ac. anti VHA por lo que no es de esperar que los lactantes estén protegidos.

¿Hay alguna otra causa por la que no se pueda vacunar estos niños pequeños? Cada vez tenemos más niños emigrantes que residen en nuestra comunidad y que viajan a sus países de origen (África, Centro y Sur América) donde la endemicidad es muy alta. ¿Qué hacemos con los lactantes viajeros de menos de 1 año? Muchas Gracias

 
Respuesta de José Antonio Navarro (17 de diciembre de 2010)

Como bien dice, recordarle que ninguna de las vacunas comercializadas está indicada para administrar por debajo de los 12 meses al no haberse realizado ensayos clínicos ad hoc, en su momento, por la existencia de gran número de menores de 1 año que disponían de anticuerpos transplacentarios (1).

No obstante y pesar de una menor inmunogenicidad si se vacuna a lactantes con anticuerpos pasivos, casi todos alcanzan niveles protectores de anticuerpos postvacunales aunque con GMT´s menores respecto de vacunados de madres Anti-HVA negativas. Además esos menores títulos se mantienen seis años más tarde aunque con respuestas anamnésicas a una dosis booster (2,3,4).
Con la vacunación a partir de los 12 meses de edad sí se ha comprobado que es muy inmunógena independientemente edel estado serológico de la madre.

En definitiva y dado que la mayoría de las madres inmigrantes a España proceden, en general, de áreas altamente endémicas, es más que probable que en el momento actual sean seropositivas para el virus de la hepatitis A por lo que la respuesta a la vacuna en menores de 12 meses será subóptima. Es por ello que el progama específico de la Región de Murcia de vacunación frente a la Hepatitis en niños que visitan a familiares (VFR) contempla la vacunación de los de edades comprendidas entre los 12 meses y los diez años (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=187928&idsec=829).

No obstante si se diera la situación de un contacto seguro con el virus al viajar al país de procedencia se puede valorar individualizadamente la primovacunación del lactante con booster posterior y control serológico.

Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-7)

2. Dagan R et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: priming despite the presence of maternal antibody. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1045–52.

3. Fiore A et al. Hepatitis A vaccination of infants: effect of maternal antibody status on antibody persistence and response to a booster dose. Pediatr Infect Dis J 2003;22:354–9.

4. Kanra G et al. Booster vaccine in children after infant immunization. Pediatr Infect Dis J 2002;21:727–30.

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Booster de prevenar 13 tras primovacunación con Synflorix

Pregunta

Por el presente, quería contrastar la consulta que insistentemente nos realizan; Por fichas técnicas, entiendo que no hay pruebas de reactogenicidad de Synflorix y Prevenar 13, he leído su consulta también; Sin embargo quería saber si tras la primovacunación con Synflorix , en la 4ª dosis o recuerdo entre los 11 y 15 meses, puede sustituirse y prescribir Prevenar 13, como se está realizando con frecuencia; en espera de su contestación y agradecida de antemano; Atentamente les saluda.

 
Respuesta de José María Corretger (16 de diciembre de 2010)

 Existen estudios que prueban que la administración de Synflorix como dosis de refuerzo de una primovacunación con Prevenar (VNC7), provoca un efecto booster que asegura la inmunogenicidad y eficacia de la vacunación antineumocócica frente a los serotipos incluidos en la VNC7, por lo que así consta en la ficha técnica del Synflorix.

En cambio, no existen estudios que prueben que la aplicación de una dosis de refuerzo de Prevenar13 tras una primovacunación con Synflorix tenga los mismos efectos. Por lo tanto, la práctica de esta estrategia carece de base científica y en estos momentos no se puede considerar correcta. Los que la adoptan, parten de la “suposición” de que sus resultados “probablemente” no deben ser diferentes de los obtenidos con la estrategia inversa. A esto se acogen para practicarla, pero es una hipótesis no confirmada.

Si se desea administrar un mayor número de serotipos vacunales con los preparados actualmente disponibles, la conducta correcta cuando se haya practicado la vacunación primaria con Synflorix consiste en administrar la dosis de refuerzo con el mismo preparado. De esa manera conoceremos exactamente la protección del vacunados frente a los 10 serotipos de Synflorix. En última instancia se podría valorar el administrar, 1 o 2 meses después, una dosis de Prevenar 13, con la esperanza de que esta dosis se comporte de un modo similar para los tres serotipos adicionales a la de los que reciben una dosis de esta vacuna tras haber recibido primovacunación y recuerdo de Prevenar 7 (1).

Bibliografía
1. Institute de Santé Publique de Québec. Comité sur l’immunisation du Québec. Évaluation de deux nouveaux vaccins pneumococciques conjugués pour l’immunisation des enfants au Québec. Octobre 2010. Disponible en: http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1172_Eval2VaccinsPneumocoConjuguesImmuEnfants.pdf

Cerca del doble de las embarazadas que habitualmente se vacuna contra la gripe recibió la inmunización el año pasado, durante la pandemia de influenza H1N1, fundamentalmente porque los médicos las instaron a hacerlo, dijeron investigadores del Gobierno estadounidense. Con todo, sólo alrededor de la mitad de las mujeres embarazadas durante la temporada de gripe se vacunó, aún cuando son mucho más propensas a enfermar gravemente, morir o perder a sus bebés si se infectan con la influenza, revelaron los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Irónicamente, muchas de las mujeres que no se vacunaron dijo que temían por su propia salud o la de sus bebés, indicaron los CDC.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC recomiendan fuertemente que las mujeres embarazadas reciban las vacunas contra la gripe para protegerse ellas y a sus bebés.

En octubre, un estudio confirmó que los bebés recién nacidos cuyas madres se habían vacunado contra la gripe durante la gestación eran menos propensos a contraer gripe o a ingresar a hospitales por una enfermedad respiratoria en los primeros seis meses de vida.

[Más información]

En la semana 51/2010 (del 19 al 25 de diciembre de 2010) la actividad gripal es creciente en todas las redes centinela, con excepción de la Comunidad Valenciana y Melilla. Además de Asturias, Extremadura y La Rioja, esta semana se alcanzan valores de incidencias de gripe iguales o superiores al valor umbral de la temporada 2010-2011 en Aragón, Castilla La Mancha, Castilla y León, Madrid, Navarra y País Vasco. Esta tendencia creciente se asocia a una circulación generalizada de virus gripales, con predomino de AH1N1, en la mayoría del territorio sujeto a vigilancia, señalándose un nivel de difusión de la enfermedad esporádico en dos redes, local en seis y nula en las cinco restantes. El nivel de intensidad de la actividad gripal es medio en siete redes centinela y baja en las restantes.

La incidencia de la enfermedad en España sobrepasa por primera vez el valor umbral de esta temporada, con una tasa notificada de gripe es de 82,62 casos por 100.000 habitantes, y por segunda semana consecutiva la tasa global experimenta un aumento significativo con respecto la registrada en la semana previa (razón de tasas 2,06, IC 95% 1,80-2,37). Desde el inicio de la temporada 2010-2011 se han notificado 71 casos graves hospitalizados confirmados de gripe.

En cuanto a Europa, seis países (Bélgica, Portugal, España, Francia, Estonia y Reino Unido, informaban de una tendencia creciente de media intensidad. De los 642 virus aislados en esta semana 420 (65%) fueron tipo A and 222 (35%) tipo B. De los virus que fueron subtipados, 302 (97%) fueron (H1N1) 2009 y 10 (3%) A(H3).

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El número de casos de gripe en Inglaterra y Gales ha aumentado un 44,9% en la pasada semana según datos del Royal College of General Practitioners. En la semana que finalizó el 26 de diciembre se declararon 124,4 casos por 100.000 habitantes cuando en la previa fueron 85,8/100.000. Según portavoces del Departamento de Salud estos datos son los que se esperarían durante una temporada gripal. Por otra parte los expertos no están seguros de porqué el incremento de casos se está observando en diciembre y no en enero y esperan que el pico se alcance esta o la próxima semana.

Los fallecimientos por gripe han aumentado de 10 a 27 de los que 24 han sido causados por la cepa A/H1N1. Desde octubre de 2010 han fallecido 17 personas en el Reino Unido como consecuencia de la gripe, la mayoría por la cepa pandémica A/H1N1. Existe la preocupación de que haya una importante crisis debida a la gripe a lo largo de este invierno ya que pocos ciudadanos de riesgo han recibido la vacuna.

Hasta la fecha solo se han vacunado un 40% según la Health Protection Agency. La British Medical Association quiere que el gobierno lance una campaña publicitaria para incrementar las coberturas de vacunación.

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