Respuesta del Experto a …

Dosis fraccionadas de vacuna antineumocócica

Pregunta
Hola. Mi cuestión es la siguiente: ¿Cómo se pauta la dosis de neumococo 23 en los niños menores de 4 años, media y al mes media o se da entera en la primera dosis de la gripe estacional?. En los niños menores de 2 años que hay que vacunar de la gripe, ¿se le pone la del neumococo 23 o se le administra la del prevenar?. ¿Podría facilitarme el calendario vacunal de Marruecos?. Tengo un niño de esa procedencia con 2 años, según comenta ahora le toca una dosis pero no sabemos interpretar su calendario vacunal que por lo visto está completo. Gracias.

Respuesta de José María Corretger (19 de Octubre de 2009) 

La vacuna antineumocócica 23-valente, al tratarse de una vacuna de polisacáridos no conjugados, no debe emplearse en menores de dos años por conferirles una escasa inmunogenicidad y no propiciar memoria inmunológica. Tampoco está indicada para los niños sanos mayores de dos años. Solo está indicada para los que presentan determinados estados de inmunodepresión o enfermedades crónicas. La primovacunación comprende una sola dosis, entera, a cualquier edad a partir de los dos años (1).

En los menores de 23 meses a los que se desee vacunar contra el neumococo, debe utilizarse una vacuna conjugada, de las que están comercializadas la 7-valente (Prevenar) y la 10-valente (Synflorix) (2).

Las vacunas antigripales pueden administrarse simultáneamente, aunque inyectadas en lugares diferentes.

Un niño de dos años que ha cumplimentado el calendario vacunal de Marruecos, ha recibido la BCG (al nacer), 4 dosis de DTPe (a las 6, 10 y 14 semanas y a los 18 meses), 3 dosis de anti Hib (a 6, 10 y 14 semanas), 5 dosis de VPO (al nacer, a las 4, 6, 10 y 14 semanas y a los 18 meses), 3 dosis de antihepatitis B y una dosis de vacuna antisarampión, a los 9 meses (3). Por lo tanto para adaptarlo al calendario oficial español, deberá recibir una dosis de triple vírica (puesto que solo lleva una dosis de vacuna antisarampión antes del año de edad) y una de MenC.

Referencias
1.- Ruiz Contreras J, Moraga Llop F. Neumococo. En de Arístegui J (ed): Vacunaciones en el niño. De la teoría a la práctica. Bilbao. Ciclo Ed. 2004: p. 511-536

2.- Asociación Española de Vacunología. Vademecum de vacunas de la AEV: http://vademecumaev.org/

3. Asociación Española de Vacunología. Calendarios de vacunación: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2470&Itemid=333

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Dosis fraccionadas de vacuna antineumocócica

Pregunta
Hola. Mi cuestión es la siguiente: ¿Cómo se pauta la dosis de neumococo 23 en los niños menores de 4 años, media y al mes media o se da entera en la primera dosis de la gripe estacional?. En los niños menores de 2 años que hay que vacunar de la gripe, ¿se le pone la del neumococo 23 o se le administra la del prevenar?. ¿Podría facilitarme el calendario vacunal de Marruecos?. Tengo un niño de esa procedencia con 2 años, según comenta ahora le toca una dosis pero no sabemos interpretar su calendario vacunal que por lo visto está completo. Gracias.

Respuesta de José María Corretger (19 de Octubre de 2009) 

La vacuna antineumocócica 23-valente, al tratarse de una vacuna de polisacáridos no conjugados, no debe emplearse en menores de dos años por conferirles una escasa inmunogenicidad y no propiciar memoria inmunológica. Tampoco está indicada para los niños sanos mayores de dos años. Solo está indicada para los que presentan determinados estados de inmunodepresión o enfermedades crónicas. La primovacunación comprende una sola dosis, entera, a cualquier edad a partir de los dos años (1).

En los menores de 23 meses a los que se desee vacunar contra el neumococo, debe utilizarse una vacuna conjugada, de las que están comercializadas la 7-valente (Prevenar) y la 10-valente (Synflorix) (2).

Las vacunas antigripales pueden administrarse simultáneamente, aunque inyectadas en lugares diferentes.

Un niño de dos años que ha cumplimentado el calendario vacunal de Marruecos, ha recibido la BCG (al nacer), 4 dosis de DTPe (a las 6, 10 y 14 semanas y a los 18 meses), 3 dosis de anti Hib (a 6, 10 y 14 semanas), 5 dosis de VPO (al nacer, a las 4, 6, 10 y 14 semanas y a los 18 meses), 3 dosis de antihepatitis B y una dosis de vacuna antisarampión, a los 9 meses (3). Por lo tanto para adaptarlo al calendario oficial español, deberá recibir una dosis de triple vírica (puesto que solo lleva una dosis de vacuna antisarampión antes del año de edad) y una de MenC.

Referencias
1.- Ruiz Contreras J, Moraga Llop F. Neumococo. En de Arístegui J (ed): Vacunaciones en el niño. De la teoría a la práctica. Bilbao. Ciclo Ed. 2004: p. 511-536

2.- Asociación Española de Vacunología. Vademecum de vacunas de la AEV: http://vademecumaev.org/

3. Asociación Española de Vacunología. Calendarios de vacunación: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2470&Itemid=333

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Vacunación en pacientes en tratamiento con anticuerpos monoclonales anti cd-20

Pregunta
Me gustaría saber el intervalo de tiempo que sería recomendable esperar en pacientes que van o están siendo tratados con anti CD20 (productos biológicos) y requieren vacunación (cualquier vacuna excepto de virus vivos). Y otra cuestión es si un recién nacido es de una madre con este tratamiento, estaría con deplección de linfocitos B? en caso afirmativo se vacunaría este niño con la misma pauta sistemática? Muchas gracias.

Respuesta de José María Bayas (19 de Octubre de 2009) 

El primer aspecto a considerar siempre que se plantea el uso de una vacuna es el de la seguridad (“primun non nocere”). Por este motivo, las vacunas vivas como ya sugiere el compañero que pregunta, están formalmente contraindicadas en los pacientes con tratamiento con anti CD20 (por el padecimiento de linfomas, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y otras patologías).

Las vacunas inactivadas se consideran seguras, otra cosa es la inmunogenicidad y en consecuencia, la eficacia protectora frente a la enfermedad a prevenir. En términos generales puede decirse que los tratamientos con estos anticuerpos monoclonales afectan poco a la respuesta celular a las vacunas aunque si comprometen la respuesta humoral.

La respuesta inmune parece estar más limitada frente a antígenos bacterianos y toxoides que frente a antígenos virales (1). Es difícil precisar el mejor momento para la vacunación ya que depende además de la pauta de empleo de los anti CD20 (cuantía de cada dosis, intervalo y número). Aunque la depleción de linfocitos B aconsejaría probablemente, diferir varios meses la administración de vacunas inactivadas, esto no es posible en la práctica.

Algunos trabajos han demostrado una respuesta aceptable frente a la vacuna de la gripe, indicada anualmente en muchos de estos pacientes (2), si bien esta respuesta sería mejor frente a antígenos “de recuerdo” que frente a nuevos antígenos (3). Parece por tanto recomendable vacunar aunque las perspectivas de respuesta sean limitadas y, en algunos situaciones no computar la vacunación (“vacuna administrada vacuna no contada” en este caso) para repetirla posteriormente en condiciones de respuesta más favorables.

Respecto a la vacunación sistemática de los recién nacidos de madre en tratamiento con anti CD20, cabe señalar que la depleción de linfocitos B tarda varios meses en recuperarse (4).

No obstante y dado que todas las vacunas sistemáticas del primer año de vida son inactivadas parece conveniente seguir el calendario rutinario y, en la medida de lo posible comprobar la respuesta serológica para actuar en consecuencia.

Otra posible opción sería proceder como se ha indicado en el párrafo anterior.

Referencias
(1) Albert D, Dunham J, Khan S, Stansberry J, Kolasinski S, Tsai D, et al. Variability in the biological response to anti-CD20 B cell depletion in systemic lupus erythaematosus. Ann Rheum Dis. 2008 Dec;67(12):1724-31. Epub 2008 Feb 4.

(2). Oren S, Mandelboim M, Braun-Moscovici Y, Paran D, Ablin J, Litinsky I, et al. Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis: the effect of rituximab on the humoral response. Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):937-41. Epub 2007 Nov 2.

(3). Takata T, Suzumiya J, Ishikawa T, Takamatsu Y, Ikematsu H, Tamura K. Attenuated antibody reaction for the primary antigen but not for the recall antigen of influenza vaccination in patients with non-Hodgkin B-cell lymphoma after the administration of rituximab-CHOP. J Clin Exp Hematop. 2009 May;49(1):9-13

(4). Klink DT, van Elburg RM, Schreurs MW, van Well GT. Rituximab administration in third trimester of pregnancy suppresses neonatal B-cell development. Clin Dev Immunol. 2008;2008:271363.

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Vacunación antitetánica en embarazadas

Pregunta
Como sabemos, es recomendable la vacunación de Td adultos en mujeres embarazadas. Mi pregunta es: ¿son necesarias dos dosis antes del parto? ¿Puede administrarse la primera dosis en el último mes o dado el caso es mejor no vacunarla? Muchas gracias.

Respuesta de José María Bayas (19 de Octubre de 2009) 

La vacunación con vacuna Td está recomendada en aquellas embarazadas sin antecedentes fiables de vacunación (idealmente mediante carné vacunal) con vacunas conteniendo toxoide tetánico (DTP, DT o Td). Si los antecedentes de vacunación antitetánica son negativos o inciertos está justificada la realización de una serie completa de vacunación con vacuna Td (0, 1, 6 meses).

Administrando todas las dosis posibles antes del parto. En personas que habían recibido en el pasado 3 o más dosis de vacuna, tradicionalmente se ha venido recomendando una única dosis de recuerdo durante la gestación si habían transcurrido más de 10 años desde la última dosis.

Las OMS ha recomendado en 2006 (http://www.who.int/immunization/wer8120tetanus_May06_position_paper.pdf) un esquema vacunal de 5 dosis en la infancia (3 dosis en el primer año de vida y dos dosis de recuerdo a los 4-7 años y a los 12-15 años) más un dosis de recuerdo en la edad adulta aprovechando “oportunidades” de vacunación de modo flexible.

En esta línea, en España, la Ponencia de Vacunas del Ministerio de Sanidad ha emitido recomendaciones al respecto en febrero de 2009 (http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/
TetanosDifteria_2009.pdf). Se recomienda vivamente la consulta de estas recomendaciones, así como de otras preguntas similares sobre tétanos, entre ellas: https://vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=8711&Itemid=427

Otras referencias
Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria Among Pregnant and Postpartum Women and Their Infants. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Diponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e0514a1.htm