Marzo 2008

Autor: José Tuells  

Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo. 

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (2): 119-125  

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Los cuatro meses que transcurrieron desde octubre de 1976 a enero de 1977 fueron únicos en los anales de la epidemiología de los EEUU. Un total de 40 millones de ciudadanos fueron vacunados contra la gripe del cerdo, como respuesta a un programa nacional de inmunización lanzado en base a la predicción de una inminente epidemia; durante el mismo periodo fueron diagnosticados más de 500 casos del síndrome de Guillain-Barré en sujetos inmunizados, que produjeron 25 muertes¹. La anticipada pandemia nunca llegó a producirse y el programa fue suspendido. La toma de aquellas decisiones, efectuadas bajo condiciones de incertidumbre y stress, supone un ejemplo del que aprender, aciertos y errores, para no erosionar la confianza del público en los programas preventivos y puede servir de guía para futuras alertas, como la anunciada y esperada gripe aviar².

La muerte de un soldado

El comienzo de esta historia es abrupto y frío. Como la costa Este de los Estados Unidos durante el mes de enero de 1976. Varios centenares de reclutas llegados a la base de Fort Dix (New Jersey) después del Año nuevo, fueron recibidos por un viento cortante y unas bajísimas temperaturas. Abandonaban su vida civil para afrontar 7 semanas de entrenamiento tras las que podrían ingresar en el ejército^{3, 4}. Los 3 primeros días de estancia transcurrieron rápidos, dedicados a procedimientos administrativos, exámenes médicos y adoctrinamiento. En el centro de recepción los reclutas fueron asignados a distintos pelotones de 50 miembros cada uno y organizados en compañías formadas por 4 pelotones. La población de la base era de un total de 19.000 personas de las que un tercio eran reclutas⁴.

Para prevenir la transmisión de enfermedades respiratorias, los nuevos reclutas eran aislados en su compañía durante 2 semanas. El contacto con miembros de otros pelotones era escaso y nulo con los de otras compañías. A su llegada eran inmunizados contra la gripe, utilizando las cepas de la temporada 1975-76, A/Port Chalmers/1/73, A/Scotland/840/74 y B/Hong Kong/15/72. La vacunación antigripal, obligatoria para los soldados, fue también ofertada al personal civil y a las familias de los militares, que la aceptaron en un 40%.

Base militar de Fort Dix (Nueva Jersey)

La reanudación de la actividad tras el paréntesis navideño, la afluencia de nuevos efectivos, las malas condiciones meteorológicas y una base al completo se asociaron para iniciar un brote explosivo de enfermedad febril respiratoria que comenzó el 5 de enero. A mediados de mes se toman muestras de exudados de garganta entre algunos de los soldados hospitalizados. El 23 de enero el coronel Bartley, preventivista de Fort Dix, tras conocer el aislamiento en 2 casos de adenovirus tipo 21 sospecha de un brote y lo notifica a las autoridades sanitarias locales y del estado.

Uno de los afectados por la enfermedad es el soldado Lewis, que tras ser examinado en la enfermería recibe la orden de permanecer en cama durante 48 horas. Desobedece las instrucciones y participa en una marcha forzada esa misma noche. Durante el transcurso de la misma se encuentra mal hasta que finalmente sufre un colapso. Un sargento le practica la respiración boca a boca y le salva del trance, siendo trasladado a la enfermería⁵.

Las hospitalizaciones de soldados aumentan. El coronel Bartley entra en contacto directo con Martin Goldfield, director del laboratorio en el departamento de salud de New Jersey que sugiere la posibilidad de que el brote se deba a la gripe y ofrece la posibilidad de procesar muestras para aislar el tipo de virus. De las 19 muestras que recibe se identifican algunas como virus gripal H3N2 (A/Victoria), otras resultan desconocidas.

El día 4 de febrero fallece el soldado Lewis y, curiosamente, el sargento que le practicó la resucitación no cae enfermo durante aquellos días. Muestras de la tráquea del soldado muerto junto a las de otros afectados son remitidas a los CDC de Atlanta.

La impresión inicial, orientada hacia la cepa Victoria, predominante en la zona durante aquella temporada, no pudo confirmarse. Walter Dowdle, jefe de laboratorio de los CDC, recibe el 12 de febrero el resultado de los análisis, efectuados de manera independiente por 3 laboratorios. En 4 muestras, incluyendo la del fallecido, se identifican cepas de la gripe del cerdo. El más tarde denominado A/New Jersey/76 (Hsw1N1) ha entrado en escena ^3,5. Inmediatamente Dowdle lo comunica a sus superiores. La sorpresa inicial cede paso a una gran preocupación.

Walter Dowdle, Director del Centro de Enfermedades Infecciosas (CDC)

Se daban diferentes motivos para la alarma. En primer lugar, el brote afectaba a jóvenes sanos. Los cuatro reclutas parecían haber sido infectados mediante transmisión persona a persona. Desde los años 20´ este tipo de gripe no se había producido, excepto en algunas personas en contacto directo con cerdos. En segundo lugar, los tests de anticuerpos sugerían una similitud entre el antígeno encontrado y el virus responsable de la pandemia de 1918.

Si el virus, desde entonces confinado solo a los cerdos, retornaba a los humanos, ninguna persona menor de 50 años podía tener anticuerpos específicos consecuentes a infecciones previas. Un tercer elemento era la constatación de que se había producido un “cambio antigénico” lo que negaba cualquier tipo de resistencia inducida por otras cepas circulantes, como la que se daba entre la población en aquellos momentos (A/Victoria)^3,6.

Las referencias a la gran pandemia de 1918, conocida como la “ola asesina” eran inevitables. Según distintas estimaciones pudo causar entre 25 y 50 millones de muertos en el mundo. Ninguna otra enfermedad, guerra o hambruna ha matado tantas personas en tan breve periodo de tiempo⁷. Se conocía de antiguo que entre ciertos animales, como las aves y los caballos, se producían epizootias parecidas a las de la gripe humana. En 1918, se detectó en piaras de cerdos de Iowa una enfermedad similar a la gripe. La coincidencia con la pandemia de esta primera manifestación de gripe en los cerdos suscitó numerosas especulaciones científicas. Shope, en 1930, aisló un virus de gripe porcina, el A/swine/Iowa/30 (H1N1), descendiente del que causó la epizootia de 1918. Estos antecedentes que relacionaban el virus porcino y el humano no pasaron desapercibidos en la crisis que se estaba fraguando en Fort Dix.

Hospital del ejército americano en Francia durante la gripe de 1918

A estas evidencias epidemiológicas se añadían las teóricas. Un artículo publicado en el New York Times el mismo 13 de febrero contribuyó a alimentar las preocupaciones. Su autor era Edwin Kilbourne un reputado especialista en gripe. En su texto de contenido perturbador, enunciaba que las pandemias ocurren en ciclos de 10 u 11 años de duración, periodo que posibilita las variaciones antigénicas, este “cambio o sustitución” estaba a punto de producirse, tal como ocurrió en 1946, 1957 y 1968. Urgía a las autoridades de salud pública a elaborar un plan para evitar un “inminente desastre nacional” que situaba en 1979^3,6.

Lo expresó de manera muy gráfica: “¡Gripe a estribor! ¡Preparad los arpones! ¡Llenadlos con vacuna! ¡Avisad al capitán! ¡Rápido!”². Kilbourne, que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, conocía por una llamada telefónica de Goldfield que éste tenía en New Yersey un virus que no había conseguido tipar y le pidió que le remitiese muestras.

David Sencer, director de los CDC, convoca una reunión urgente de expertos para discutir la situación el día 14 de febrero. Asisten por los CDC, Sencer, Bruce Dull (director de programas), William Foege (director de operaciones), Gary Noble (división de virología), Michael Hattwick (división de virología), Walter Dowdle (director de virología) y Alan Kendal (división de virología); por el Departamento de Salud de New Jersey, Goldfield; por el WRAI, Philip Russell y Frank Top; por la FDA, Harry Meyer y por el NIH, John Seal. Los conferenciantes discuten sobre la necesidad de fabricar una vacuna y acuerdan no dar publicidad a los hallazgos hasta tener más datos³.

Entre el 14 y el 16 de febrero estos se confirman, Sencer y Dowdle informan a Charles Cokburn de la OMS sobre la aparición del brote de gripe del cerdo. Dowdle insta la remisión de muestras a Kilbourne para que empiece a preparar en su laboratorio los cultivos necesarios para desarrollar una vacuna. Los CDC notifican el brote a los médicos de sanidad el día 18 y anuncian una rueda de prensa para el día 19 de febrero.

David Sencer, Director de los CDC (1966-1977)

Durante el anuncio del brote a los medios de comunicación Bruce Dull no hace referencia a la pandemia de 1918, aunque no puede evitar preguntas en ese sentido. La entrada en juego de la prensa añade nuevos elementos desestabilizadores. El New York Times y las cadenas de televisión CBS, ABC y NBC, comienzan a emitir noticias desde el mismo día 20 de febrero con titulares que apuntan la posibilidad de la vuelta del virus que causó la gran pandemia de 1918, ilustradas con imágenes de la época³. Dar publicidad al brote no contribuye a mejorar la situación, más bien la empeora. La precipitación se hace dueña del escenario. Se suceden las reuniones en las que intervienen cada vez más actores e instituciones.

El BoB convoca en Bethesda una reunión con representantes de distintos organismos, ampliando el círculo a la prensa, comunidad científica y laboratorios fabricantes de vacuna, valorando la posibilidad de una campaña de inmunización. Los CDC alertan a los epidemiólogos de la nación para que efectúen una vigilancia activa sobre posibles nuevos casos de gripe del cerdo.

Al mismo tiempo el ejército realiza un estudio serológico en New Yersey. En total se confirman 5 casos de gripe del cerdo (un fallecido), 8 casos más probables y en las muestras de sangre de unos 500 soldados no enfermos hallan una elevación de anticuerpos de la gripe porcina.

Sin embargo, los análisis efectuados a cada uno de los casos de gripe en la región, entre militares y civiles, solo muestran el virus Victoria. El 10 de marzo Sencer convoca en Atlanta a los miembros del ACIP (Comité de Expertos en Inmunización). Son prácticamente las mismas personas que se reunieron el 14 de febrero. Aunque dicho comité era nombrado por el Cirujano General de la Nación y aconsejaba de manera independiente a los CDC, de hecho era el propio Sencer quién sugería los nombres.

El ACIP tenía entre sus funciones aconsejar sobre el tipo de cepa a utilizar en cada campaña antigripal y acotar los grupos de riesgo. El Comité había recomendado inmunizar con la cepa Victoria a 40 millones de personas entre los mayores de 65 años y los sujetos con enfermedades crónicas. Los 4 laboratorios productores de vacuna ya tenían preparadas 20 millones de dosis con cepa Victoria y si el brote de Fort Dix modificaba la situación, habría que añadir la del cerdo. Urgía tomar una decisión. La vacuna se cultiva en huevos y habría que abastecerse de una gran cantidad de ellos para reemplazar a los utilizados para la vacuna Victoria 3.

La secuencia de los acontecimientos, las prisas, las dudas, se habían adueñado de la situación. No había tiempo para reflexionar. Como señala Wecht en un crítico artículo⁵, el miedo a lo desconocido impedía observar la realidad. Ignoraron los hechos. El temor a una pandemia como la de 1918, uno de los ejes argumentales, era especulativo. El virus de la gripe de 1918 no había sido aislado, por tanto no era posible compararlo con el de Fort Dix. Tampoco se daban las condiciones para una pandemia semejante a aquella. No existían los desplazamientos masivos de tropas que facilitaron la propagación del virus y se disponía de antibióticos para combatir las infecciones secundarias que dispararon la mortalidad.

El brote estaba circunscrito a Fort Dix, se limitaba a 13 casos, la transmisión persona a persona no se produjo en el sargento que atendió al soldado Lewis y el coronel Bartley siempre mantuvo que si éste no hubiera realizado la marcha nocturna no habría tenido un fatal desenlace. Por otra parte, si el virus de la gripe del cerdo estaba agazapado, como sostenía la FDA, esperando su momento para volver a atacar al hombre, ¿Por qué precisamente ahora decidía dar el salto de especie?⁵

Decisiones encadenadas: los memorandos

La reunión del 10 de marzo de los miembros del ACIP, un refrendo de las ideas que había ido fraguando el grupo del CDC y cuyo indiscutible factótum era Sencer, activó la toma de decisiones. Llegaba la hora de los informes o memorandos.

Había, no obstante, que alcanzar un consenso. Los asistentes expresaron sus opiniones. Dowdle, no tenía claro que el virus fuera a propagarse, pero sí pensaba que en Fort Dix se había producido transmisión persona a persona, que la población por debajo de 50 años no tenía inmunidad frente al virus, que la gripe tiene formas de actuar extrañas y que la pandemia era “una posibilidad”.

En la jerarquía de los virólogos, Dowdle era un “recién llegado”, Kilbourne, por el contrario era uno de “los grandes”, para él la gripe del cerdo era una espléndida oportunidad de enseñar al mundo las virtudes de la medicina preventiva. Confiaba en sus cálculos sobre la inminencia de una pandemia y creía que “era mejor vacunar sin epidemia que tener una epidemia sin vacuna”.

El epidemiólogo Reuel Stallones, de la Escuela de Salud Pública (Texas), compartía estas ideas, “evidencia de transmisión persona a persona, pandemias subsiguientes a cambio de cepa viral y, por primera vez, se disponía de conocimientos y tiempo para promover una inmunización masiva”. Defendía, además; el papel de la epidemiología, una ciencia que subiría enteros, que “tendría la oportunidad de hacer algo en interés de la humanidad”, “si creemos en la medicina preventiva, no tenemos más que una elección”.

Entre los que expresaban dudas, Russell Alexander, de la Escuela de Salud Pública de Washington, era partidario de tomar un tiempo a la espera de más evidencias. Era una perspectiva conservadora, desde el punto de visto médico creía que “era pronto para poner material extraño en el cuerpo humano, especialmente cuando se habla de 200 millones de cuerpos” y puso también objeciones sobre los niveles de aceptabilidad que podrían obtenerse entre la población.

Se preguntó hasta qué punto merecía la pena considerar con más profundidad los efectos adversos de la vacuna, la virulencia y contagiosidad de la cepa o la distinción entre severidad y rapidez de propagación. También se suscitó la cuestión de si era mejor lanzar un plan para inmunizar de inmediato o preparar reservas de vacuna, Alexander era partidario de esta última opción, que no fue tenida en cuenta^3,6.

Se encontraban ante una disyuntiva, si ocurría la pandemia todo el mundo querría vacunarse, habría una gran demanda, necesitarían un gran esfuerzo logístico y económico, si por el contrario no llegaba las voces se alzarían contra ellos, se causarían inconvenientes, se les acusaría de provocar molestias o un derroche monetario.

Finalmente, a pesar de algunas reticencias, se llegó a un consenso: existía la posibilidad de una pandemia, no se podía estimar su severidad y no era aplicable la tradicional definición de grupos de alto riesgo.

Russell Alexander (Escuela Salud Pública Washington)

David Sencer preparó en dos días un memorando, apoyado en “hechos”: “en febrero de 1976, una nueva cepa de virus de gripe…” “el virus está relacionado antigénicamente con el que causó 450.000 muertos entre la población estadounidense en 1918-1919…” “toda la población menor de 50 años es susceptible a esa nueva cepa…” “severas epidemias y pandemias se producen con intervalos de 10 años… la última en 1968…” “podría desarrollarse una vacuna cuya masiva producción supondrá grandes esfuerzos de los laboratorios fabricantes…”

A los que añadió “asunciones”: “aunque solo hay hasta ahora un brote, hay una fuerte posibilidad de propagación… un cambio antigénico… ingredientes para una pandemia…” “hay que implementar acciones de rutina…” “la situación es una: seguir adelante o no seguir… hay que tomar una decisión…” “no hay base epidemiológica para excluir a nadie de la población…” “es social y políticamente aceptable…” “Por tanto, cualquier recomendación para la acción debe dirigirse hacia el objetivo de inmunizar a 213 millones de personas en 3 meses…”

El memorando, daba finalmente 4 “recomendaciones”. Según Neustadt y Fineberg, las 3 primeras (“no hacer nada”, “mínima respuesta” o un “programa federal”) para ser rechazadas por quién lo leyera, la cuarta y deseada por Sencer, para ser aceptada, “un enfoque combinado”, programa gubernamental junto con el sector privado³.

El estado financiaría vacunas para todo el país, fabricadas por laboratorios privados, el NIAID haría los ensayos clínicos, el BoB daría las autorizaciones, se haría un plan estatal de inmunización a cargo de servicios médicos públicos-privados y los CDC llevarían a cabo la vigilancia. Se estimó un coste de 134 millones de dólares, 100 para vacunas y el resto para vigilancia e investigación^3,5.

El memorando viaja con inusitada rapidez hacia la Casa Blanca. El escenario se ha trasladado a Washington. Los científicos pasan el testigo a los políticos; es una escalada jerárquica en la que participan Dickson y Cooper del PHS y sus superiores del HEW, cuyo secretario de estado era David Mathews. Recordemos que estamos en un año de elecciones y que ocupaba la presidencia Gerald Ford (1974-1977), a la que había accedido tras la dimisión de Nixon por el escándalo Watergate.

Tras una serie de reuniones, llamadas telefónicas, conversaciones y el habitual juego de influencias en la capital federal, las presiones de Sencer, Meyer, Dickson y Cooper, convencen a Mathews, que el día 15 de marzo escribe un informe: “es evidente que puede llegar una gran epidemia de gripe, todo parece indicar que podemos ver una vuelta del virus de la gripe de 1918, la forma más virulenta de gripe. En 1918 murieron medio millón de personas.

La proyección es que este virus pude matar un millón de americanos en 1976. Para tener una protección adecuada, la industria debe ser alertada ya con el fin de preparar los 200 millones de dosis de vacuna requeridas para una inoculación masiva. La decisión sobre lo que debemos hacer debe tomarse en no más de una semana”³.

El cambio de términos respecto a la reunión inicial del ACIP era sutil pero contundente. Los informes de Sencer y Mathews habían convertido lo “posible” en “fuertemente probable” y luego en “cierto”, multiplicado enormemente el riesgo, con una apelación al miedo “similitud con la pandemia de 1918” y a la alta mortalidad (“1 millón”), cuando los científicos habían manifestado que no era posible valorar la virulencia o severidad del virus^5,8.

Ford estaba inmerso en plena campaña de primarias y tenía ligera ventaja sobre Ronald Reagan, con el que competía para la nominación a las elecciones presidenciales por parte de los republicanos. Se encuentra el problema sobre la mesa y reúne a su staff, Mathews, Cooper, Lynn, Cheney, Cannon, Cavanaugh, O´Neill, con los que revisa las recomendaciones del HEW. Sopesan los pros y los contras antes de fijar una posición. Ford les escucha, tiene confianza en Cooper y Mathews, sabe que la decisión ha de ser política, aunque no sea un tema de “políticos”.

Gerald Ford, presidente USA (1974-1977)

Hay, sin embargo, algunos inconvenientes sobre los que no fue advertido, los riesgos relacionados con los posibles efectos adversos, con las dosis para niños, con las responsabilidades jurídicas, con la opinión de expertos, con la imagen del servicio nacional de salud y, finalmente, con su propia credibilidad, que podía quedar en entredicho. Ford decide posponer su decisión final un par de días, necesita estar seguro, escuchar otras voces, para lo que convoca una reunión de los “mejores científicos” en la materia el día 24 de marzo.

Cavanaugh, su jefe de gabinete en la Casa Blanca, llama a Cooper, Sencer y Meyer, a los que se añadirán una lista de “notables” externos al HEW, Kilbourne, Stallones, Frederick Davenport, Maurice Hilleman (padre de numerosas vacunas y vinculado al laboratorio Merck), Jonas Salk y Albert Sabin (padres de las vacunas inactivada y atenuada contra la polio), con los que se ampliaba el espectro del ACIP. Alexander no fue convocado.

Theodor Cooper (izda.) junto al Presidente Ford

Salk comenta la importancia de la enfermedad y apunta que la puesta en marcha de un programa de inmunización es una oportunidad para educar al público y para justificar futuras investigaciones. Cree que podría contribuir a eliminar la “brecha inmunitaria” entre los antígenos circulantes y la población sin anticuerpos.

Sabin y Hilleman también expresan sus puntos de vista, favorables a la intervención. Tras las deliberaciones, se alcanza la unanimidad y Ford se dirige a la sala de prensa de la Casa Blanca donde anuncia, flanqueado por Salk y Sabin, que “he sido asesorado sobre la posibilidad de que una peligrosa epidemia puede producirse en los EEUU durante los próximos meses, debo ser claro, nadie conoce en estos momentos la gravedad que puede alcanzar.

Sin embargo, no podemos permitirnos poner en juego la salud de nuestra nación; por tanto, anuncio las siguientes acciones, voy a solicitar al Congreso que apruebe fondos por valor de 135 millones de dólares antes de que acabe el mes de abril, para producir la suficiente cantidad de vacuna que permita la inoculación de cada hombre, mujer y niño de los EEUU”. El Programa Nacional de Inmunización contra la Gripe (NIIP) estaba en marcha^2,3,6.

El programa: desarrollo y efectos

La enumeración de los hechos que transcurren desde el anuncio de Ford y el 1 de octubre, fecha en que se administra la primera dosis de vacuna, conforma un puzzle de centenares de piezas. Tras la solicitud de la Casa Blanca requiriendo apoyo a todas las agencias y departamentos federales, comienzan las actividades. Hay que recaudar fondos, aprobar medidas legislativas, organizar la campaña, fabricar la vacuna, implicar a los sanitarios, convencer a la población.

Congreso y Senado, cuyo presidente del subcomité de salud es Edward Kennedy, recaban información (comparecen Sencer y Cooper), para autorizar las ayudas. La OMS celebra una reunión en Ginebra con representantes de 15 países para valorar las implicaciones del brote y recomienda incrementar la vigilancia en todo el mundo. Hay discusiones y rivalidades para conducir la campaña. Mientras Sencer propone que la dirija Millar, Cooper nombra a Delano Meriwether.

Los laboratorios quieren empezar a producir la vacuna en junio y estiman que pueden fabricar 24-30 millones de dosis por mes, siendo capaces de producir 2 dosis por huevo³. Harán vacunas bivalentes añadiendo a las que tienen en producción la cepa de la gripe del cerdo (serán destinadas a los grupos de alto riesgo) y monovalentes para el resto de la población.

Se inician a finales de abril los primeros ensayos clínicos con lotes experimentales de vacuna. Cuando se consigue ajustar la dosis aceptable, se observan considerables efectos adversos. La industria farmacéutica muestra su preocupación ante las posibles responsabilidades que se puedan derivar, a lo que hay que añadir la renuencia de las compañías aseguradoras, atemorizadas por la magnitud del programa.

Almacenamiento de vacunas en un laboratorio

Un caso reciente, la causa de Reyes contra Wyeth relativa a un caso de polio en un niño que había recibido una vacuna trivalente contra esta enfermedad, había condenado al laboratorio a pagar una indemnización⁵.

Los 4 laboratorios fabricantes (Merck, Parke-Davis, Wyeth, Merrell) solicitan que el Gobierno asuma la responsabilidad de las posibles indemnizaciones y amenazan con parar la producción de vacuna. La administración propone al Congreso que autorice al HEW a indemnizar a los fabricantes contra los daños atribuibles a la vacuna de la gripe del cerdo excepto si estos se producen por negligencia del laboratorio. Mientras tanto los CDC elaboran una Guía para el Programa de Inmunización, que incluye el consentimiento informado, también han encargado la compra de 2000 inyectores a presión para la vacunación masiva³.

Almacenamiento de vacunas en un laboratorio

Demasiados problemas. Era necesaria una reevaluación del programa. Ningún caso de gripe del cerdo se había notificado en los 5 meses siguientes al episodio de Fort Dix. El propio Sabin, reconsidera su posición y hace un llamamiento para cambiar de estrategia, acumular reservas y esperar antes que seguir con el programa⁵. No fue así. El 1 de agosto la prensa se hace eco de una nueva enfermedad respiratoria ocurrida en Pennsylvania, parecía grave, había producido muertos. Era la Enfermedad del Legionario, que durante 4 días se creyó que era producida por la gripe del cerdo. El 5 de agosto, los CDC desmintieron la asociación, fuera lo que fuera no era gripe del cerdo. Pero la alarma se disparó actuando en beneficio del programa de inmunización.

Ford firma el 12 de agosto una ley (basada en la Tort Claims Act) por la que ninguna reclamación derivada del programa de inmunización puede dirigirse contra el estado y los fabricantes son también relevados de responsabilidades. El programa estaba salvado. La cobertura mediática de todo el proceso, martilleando sin cesar desde febrero hasta finales de agosto, fue extraordinaria. Una encuesta Gallup del 31 de agosto informaba que el 93% de estadounidenses había oído hablar del programa de la gripe del cerdo y un 53% pensaban vacunarse.

Durante los 10 primeros días de octubre se vacunaron 1 millón de adultos en los estados que más activamente habían iniciado la campaña. Los niños quedaban todavía a la espera de resultados de los ensayos clínicos.

Vacunación en Watsonville (California)

El 11 de octubre fallecen en Pittsburg 3 personas mayores de 70 años por un ataque cardíaco, justo después de recibir la vacuna en la misma clínica. Se produce un gran revuelo⁵. Cyril Wecht, juez y médico, director del Instituto de Medicina Legal de Pittsburg, epidemiólogo, miembro del consejo editorial del American Journal of Law& Medicine, interviene en la CBS: “creo que un defecto del lote de vacuna es una posibilidad que debemos considerar”, tras hacer la autopsia a los fallecidos, opina que se trata más bien de una “negligencia” que de una “coincidencia” como defendían desde los CDC, Sencer y Millar³. Las televisiones empiezan a propalar la noticia de que la vacuna no es segura. El 14 de octubre, el presidente Ford y su familia son vacunados ante las cámaras de la televisión.

Vacunación del Presidente Ford

La vacuna es inocente, pero solo en apariencia, algunos estados suspenden las inmunizaciones. Aún así, a mediados de diciembre más de 40 millones de americanos habían recibido la vacuna de la gripe del cerdo. La distribución por estados fue desigual, unos alcanzaron el 80% de cobertura, otros no llegaron al 10%. Según el informe Neustadt, dadas las dificultades que atravesó el programa debe considerarse como un éxito³.

Sesión de vacunación escolar (1976)

A finales de noviembre, llegan noticias desde Minnesota, uno de los estados más concienciados con el programa, Denton Peterson, responsable del mismo, informa a los CDC sobre la ocurrencia de 3 casos del síndrome de Guillain-Barré. Uno de ellos muere días después. “Creo que estamos sentados sobre una bomba” anuncia en una nueva llamada a Atlanta. Los CDC se ponen en alerta, empiezan a sonar los teléfonos reportando más casos. Sencer y su equipo habitual estiman que la asociación entre Guillain-Barré y vacuna no es convincente¹. A los pocos días cambian de opinión, la evidencia estadística es alta, se imaginan un escenario en el que cientos de vacunados se hallan postrados en sus camas o sillas de ruedas como una horrible pesadilla.

Sencer llama a Cooper el 16 de diciembre para parar el programa, lo localiza en la Casa Blanca, en la mesa de al lado está almorzando Mathews. Cooper habla con él y telefonea a Salk que coincide con la opinión de Sencer. Corren a informar a Ford que asiente y encarga a Cooper que lo haga oficial: “el programa de inmunización contra la gripe del cerdo se ha suspendido, en interés de la seguridad del público, de la credibilidad y de la buena práctica de la medicina”. Las reacciones son previsibles, el New York Times titulará “el fiasco de la gripe del cerdo”³.

Jimmy Carter, el nuevo presidente, tomará algunas decisiones en enero de 1977. Mathews será sustituido por Joseph Califano en el HEW. Éste encarga a Neustadt y Fineberg una investigación que él mismo prologa³. Sencer será relevado por William Foege en abril de 1977 como director de los CDC.

Informe Neustadt-Fineberg encargado por Joseph Califano

 

Las lecturas: alegatos y lecciones

La mayoría de profesionales o científicos que intervinieron de una u otra manera en este proyecto han descrito la historia desde sus puntos de vista. También lo han analizado autores que no la protagonizaron. A lo largo de este último año la literatura ha aumentado de manera notable, acaban de cumplirse 30 años de aquél “asunto”, “incidente”, “fiasco”, “aventura”, “locura política”, “episodio” que produjo “la enfermedad escurridiza” ^3,5,9.

Desde una perspectiva epidemiológica, se han revisado los riesgos tomados y los costes¹⁰, el impacto de los efectos adversos¹ o la descripción etiológica¹¹. Se ha evaluado la aceptabilidad entre la población ¹², la repercusión en influenciables países vecinos¹³, las dificultades para tomar decisiones sobre el terreno⁶ o su significado en el desarrollo de vacunas contra la gripe¹⁴.

El aniversario que invita a la justificación o la crítica, coincide también con la notoria actualidad de la posible pandemia de gripe aviar. Sencer y Millar, efectúan un excelente alegato a modo de reflexiones², Kilbourne pasa de puntillas, “abortiva y potencial”, cuando revisa las pandemias del siglo XX¹⁵, Dowdle invita a observar la gripe como siempre cíclica y renovada¹⁶.

Al contraste entre la dura crítica, largamente justificada de Wecht⁵ y el deseo de atemperar o cómo administrar los riesgos en salud pública¹⁷, pone mesura las conclusiones de Silverstein⁸, “quizá las decisiones fueron correctas, constituye una lección, los científicos sufrieron por la falta de precisión de una ciencia impura, los responsables del programa gubernamental fallaron por su falta de experiencia en aventuras de esta magnitud”. “Todos estuvieron a la merced de eventos impredecibles y el culpable, si lo hay, fue la propia gripe del cerdo”. Esperemos que la precisión y experiencia nos sean útiles si la gripe aviar acaba siendo fuertemente probable o cierta.

Los actores durante la Gripe del Cerdo (1976-1977)

Instituciones	Actores
HEW (U.S. Department of Health, Education, and Welfare)	David Mathews  William Morrill  John Young  Joseph Califano
OGC (Office of General Council en el HEW)	William Howard Taft  John Barret  Bernard Feiner
PHS ( Public Health Service, una división administrativa del HEW)	James Cooper  W. Delano Meriwether  James Dickson
NIH ( National Institute of Health en Bethesda, una agencia del Public Health Service en el HEW)	Donald Fredrickson
NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, una unidad del NIH)	John Seal
CDC ( Center for Diseases Control, Atlanta, una agencia del Public Health Service en el HEW)	David Sencer*  Bruce Dull*  William Foege*  Donald Millar  Michael Hattwick  Walter Dowdle*  Alan Kendal  Gary Noble  Lyle Conrad
BoB ( The Bureau of Biologics in the Food and Drug Administration, FDA)	Harry Meyer  J. Anthony Morris
Walter Reed Army Institute (WRAI)	Franklin Top  Philip Russell
Department of Public Health, New Jersey	Martin Goldfield
ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices)	Russell Alexander (Univ. Washington)  Reuel Stallones (Univ. Texas)  También los señalados con asterisco*
POLÍTICOS	Gerald Ford (Presidente EEUU)  James Cavanaugh (Jefe Casa Blanca)  Richard Cheney  Howard Calloway  James Cannon  Edward Kennedy  James Lynn  Thomas O´Neill
CIENTÍFICOS/ CONSULTORES	Edwin Kilbourne (School of Medicine, NY)  Maurice Hilleman (Laboratorio Merck)  Jonas Salk  Albert Sabin  Frederick Davenport  Charles Cockburn (OMS)

 

Bibliografía

1. Langmuir AD. Guillain-Barré syndrome: the swine influenza virus vaccine incident in the United States of America, 1976-77: preliminary communication. J Royal Soc Med, 1979; 72: 660-9

2. Sencer DJ, Millar JD. Reflections on the 1976 swine flu vaccination program. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 29-33

3. Neustadt RE, Fineberg HV. The swine flu affair: decision-making on a slippery disease. Washington: US Department of Health, Education and Welfare, 1978

4. Gaydos JC, Top FH, Hodder RA, Russell PK. Swine influenza A outbreak, Fort Dix, New Jersey, 1976. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 23-8

5. Wecht CH. The swine flu immunization program: scientific venture or political folly? Am J L & Med, 1978-1979; 3: 425-55

6. Stoto MA. The precautionary principle and emerging biological risks: lessons from swine flu and HIV in blood products. Pub Health Rep, 2002; 117: 546-552

7. Echeverri Dávila B. La gripe española. La pandemia de 1918-1919. Madrid, CIS- SigloXXI, 1993

8. Silverstein AM. Pure politics and impure science: the swine flu affair. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1981

9. Krause R. The swine flu episode and the fog of epidemics. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 40-3

10. Kavet J. A perspective on the significance of pandemic influenza. AJPH, 1977; 67: 1063-70

11. Dowdle WR, Hattwick MAW. Swine influenza virus infections in humans. J Infect Dis, 1977; 136: S386-9

12. Monto AS, Ross HW. Swine influenza vaccine program in the community: acceptability, reactions and responses. AJPH, 1979; 69: 233-7

13. Rohrer JW, Hamilton GG. Surveillance of the swine influenza vaccination program at the Royal Military College, Kingston. CMAJ, 1978; 118: 1528-30

14. Wood JM. Developing vaccines against pandemic influenza. Phil Trans R Soc Lond, 2001; 356: 1953-60

15. Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th Century. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 9-14

16. Dowdle WR. Influenza pandemics periodicity, virus recycling, and the art of the risk assessment. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 34-9

17. Fielding JE. Managing public health risks: the swine flu immunization program revisited. Am J L & Med, 1978-1979; 4: 35-43

Diciembre 2007

Autores: 
Susana María Ramírez Martín (a)
José Tuells (b) 

^a Departamento de Biblioteconomía y Documentación. Universidad de Carlos III.
^b Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.

Palabra clave: Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, Doña Isabel, Enfermería

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (3): 160-6 

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La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (REFV) dirigida por Francisco Xavier Balmis contó entre sus expedicionarios con una mujer, Doña Isabel, la cuidadora de los niños vacuníferos, un ejemplo pionero en la historia de la enfermería pediátrica española. La vida de esta gran desconocida ha quedado unida para siempre a la primera campaña organizada de inmunización en la historia de la salud pública. Al vacío de datos biográficos, comenzando por la confusión en torno a su propio nombre, hay que añadir su papel de actriz secundaria en la REFV, a cuyo periplo parece circunscrita su trayectoria vital. Es posible que Balmis al pergeñar el guión de la expedición no la tuviera en cuenta para ofrecerle algunas líneas de diálogo, Doña Isabel no las necesitó, bastó su presencia para infundir energía a un buen número de escenas.

Francisco Xavier de Balmis

Los practicantes y enfermeros de la REFV

Tras la Real Orden de Carlos IV emitida el 6 de junio de 1803, que dispone se organice una expedición científica con el objeto de llevar “el eficaz remedio de la vacuna como preservativo de las viruelas a todas sus posesiones”¹, se inician en un tiempo récord los preparativos que permitirán zarpar a la REFV del puerto de La Coruña el 30 de noviembre de 1803. El convoy humanitario, con Balmis a la cabeza como médico y director, se compone de tres cirujanos en calidad de ayudantes, José Salvany y Lleopart, Manuel Julián Grajales y Antonio Gutiérrez Robledo. Las circunstancias del viaje determinaran que Balmis designe al primero de ellos como subdirector. Completan la nómina dos practicantes, Francisco Pastor Balmis y Rafael Lozano Pérez y tres enfermeros, Basilio Bolaños, Pedro Ortega y Antonio Pastor. Junto a ellos viaja la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña, que tiene a su cargo los 22 niños elegidos para trasladar en sus brazos la vacuna hasta América.

Las obligaciones de cada uno de los miembros de la REFV estaban inicialmente bien diferenciadas, conteniendo el Expediente General sus responsabilidades específicas, llegándose a tipificar incluso el tipo de vestimenta que debían utilizar: “Para la mayor economía y decencia de los individuos de las expediciones, se permita a los Ayudantes usar el mismo uniforme que los de los hospitales del Ejercito, y para los practicantes y enfermeros el de los porteros del Jardín Botánico”².

Cuando la REFV llega a América se trastocan los planes. Ante la necesidad de llegar al máximo de lugares posibles se produce una primera división, Balmis inicia una ruta que recorrerá México con destino a Filipinas y China, mientras Salvany toma rumbo hacia el sur en un recorrido que le llevará hasta el Perú y que proseguirá Grajales en Chile. A lo largo de estas dos grandes rutas se organizaron pequeñas expediciones para abarcar más territorio que fueron cubiertas por los propios integrantes de la REFV ayudados en numerosas ocasiones por sanitarios locales.

Es incuestionable la excelente labor desarrollada por los practicantes y enfermeros, reconocida tanto a través de los informes que emitieron Balmis y Salvany, como del interés que puso Balmis, una vez acabada la expedición, por sus situaciones personales. Los practicantes fueron seleccionados personalmente por Balmis. Él mismo había iniciado su formación como Practicante primero del Hospital Real Militar de Alicante a la edad de 17 años, plaza obtenida por examen riguroso y que desempeñó durante cinco años (1770-1775) al lado del Cirujano Mayor del mencionado hospital¹.

Empleo de Balmis como practicante de cirugía
del Hospital Real Militar de Alicante

 

En aquella época los practicantes recibían formación como aprendices de cirugía, tal fue el caso de Edward Jenner, que entre los 14 y los 21 años trabajó junto al cirujano John Ludlow en Sodbury para después trasladarse al Hospital de St. Georges en Londres donde acabó de formarse con el célebre cirujano John Hunter 3. Al practicante, un paso previo al oficio de cirujano, se le enseñaban operaciones de cirugía menor, aplicación de apósitos y vendajes. También se familiarizaban con la técnica inoculatoria.

En la REFV para los cargos de ayudante se eligieron licenciados en Medicina y Cirugía, mientras que para los de practicante se seleccionó a personas con experiencia en inoculaciones y técnica quirúrgica.

Francisco Pastor Balmis, era practicante “mui instruido en la Bacunación por haverla constantemente practicado a mi lado”, según cuenta Balmis hablando de su sobrino, que durante un tiempo vivió con él en Madrid aprendiendo el oficio de cirujano, antes de elegirlo para formar parte de la REFV¹. Cuando la expedición se halla en La Habana, Balmis decide “enviar al practicante D. Francisco Pastor con las correspondientes instrucciones, niños y ejemplares, del tratado histórico de la vacuna desde Campeche a Laguna por ser mas corto y seguro el viaje que desde La Havana a Truxillo”, tomando esta decisión por que de “fiar este encargo a otro facultativo que no tenga la instrucción competente, no podrá aventurarse el éxito que tanto interesa^”1.

Al dividirse la expedición, Francisco Pastor permanece junto a su tío. Su labor fue muy reconocida, destacando por sus dotes de organizador durante su misión en Guatemala, “Al ayudante Pastor lo envió Balmis a Guatemala desde La Habana siguiendo la vía Campeche. En el discurso de su viaje vacunó a más de 200.000 personas, estableciendo en la Capital de la Capitanía General un reglamento para su conservación parecido en todo al de Caracas^”1.

Teniendo pues la categoría de practicante, su preparación le hacía merecedor de llevar a cabo tareas de ayudante. En México, Balmis informa que ya se ha reunido a la expedición el practicante Francisco Pastor, que ha desempeñado “su comisión con todo acierto”, aunque los inconvenientes han sido muchos. Ha caminado “en un mes mas de 400 leguas” y se halla “convaleciente de su enfermedad^”1. Más tarde acompaña a Balmis en el trayecto hasta las islas Filipinas, donde juega un papel importante en la dispersión de la vacuna por el archipiélago. Comisionado junto con Pedro Ortega, llegan hasta las islas Visayas, cuyos nativos eran hostiles a las tropas españolas. Poco antes de su llegada una terrible epidemia de viruela había asolado la zona, la actuación de los dos expedicionarios cortó el brote y en agradecimiento los nativos hicieron las paces con sus enemigos españoles⁴.

El otro practicante, Rafael Lozano Pérez, seleccionado por Balmis ya que “se ha dedicado a esta nueba inoculación y es cirujano aprobado”, acompañó a Salvany en la ruta andina junto a Grajales y Bolaños, participando en la actividad vacunadora con mérito suficiente para que Salvany solicitara al rey que en señal de agradecimiento lo distinguiera con los honores de Cirujano de Cámara¹. Un ejemplo de practicante que pasa a ayudante de cirugía hasta conseguir la categoría de cirujano.

Las obligaciones de los enfermeros eran diferentes, su misión consistía en proveer cuidado a los niños. Como expresa el texto del reglamento elaborado por Balmis, “para el buen desempeño de este cargo, conviene recaiga en sujetos de juicio y prudencia que cuiden del buen orden de los niños, que deben guardar así en el mar como en tierra, de su limpieza y aseo que tanto interesa para conservar la salud y de asistirlos con amor y caridad. No deberán separarse de los niños cuando salten a tierra y cuando salgan al campo, para evitar algún extravío, y hacerles guardar la moderación y buen orden que se requiere en una expedición tan respetable”. Debían favorecer la labor de los cirujanos ayudando a resolver las dificultades que se presentasen. Carecían de formación académica aunque la experiencia adquirida durante la expedición los convirtió en valiosos colaboradores.

Basilio Bolaños, a las órdenes de Salvany, llegó con la expedición a Perú y más tarde acompañó a Grajales en el itinerario hasta el Reino de Chile, embarcando desde Lima hasta Valparaíso. Salvany también quiso que se le agradecieran los servicios prestados por lo que solicitó al rey “le distinga con los honores de Conserje del Real Palacio o bien con otra distinción^”1. Pedro Ortega llega con Balmis hasta Filipinas y colabora activamente con Francisco Pastor en la propagación de la vacuna. Fallecerá en Manila antes que los expedicionarios Gutiérrez, Francisco Pastor, Ángel Crespo, Antonio Pastor y la Rectora, vuelvan a México tras completar su actividad vacunadora. Balmis hizo el trayecto de vuelta a España por Cantón y Santa Elena en solitario.

Niños durante el viaje

A su llegada “recomienda encarecidamente que se proteja a los dos hijos huérfanos de su colaborador D. Pedro Ortega”. Ángel Crespo, que iba a formar parte del grupo inicial de expedicionarios, realizó funciones de secretario de la REFV durante el itinerario mejicano, actuando como un enfermero más en todo el trayecto filipino, obteniendo tras su vuelta a México una pensión. El último enfermero, Antonio Pastor, también familiar de Balmis, siguió el mismo destino que Francisco Pastor. Tras completar la expedición junto a Balmis hasta Filipinas, retornaron a México y 3 años después por mediación de su tío pudieron volver ambos a España⁴. Queda ahora por revisar la figura de la enfermera que trabajó codo con codo en este colectivo sanitario.

 

El incierto apellido de la Rectora

Todas las fuentes coinciden en que la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña se llamaba Isabel y de forma mayoritaria convienen que su segundo apellido era Gómez. Sobre su primer apellido, sin embargo, se viene manteniendo desde hace 200 años una notable confusión, a la que sin duda empezó a contribuir el propio Balmis. La llama Dña. Isabel Sendala y Gómez, en Carta de Balmis al Marqués de Someruelos, Capitán General de la Isla de Cuba, fechada en La Habana el 26 de mayo de 1804. La llama Dña. Isabel Zendala y Gómez, en Informe de Balmis fechado en Acapulco el 5 de febrero de 1805. La llama Dña. Ysabel Gomez Sandalla, en el Informe de Balmis, fechado en Sevilla el 6 de diciembre de 1809. Otros 4 documentos de la época, la denominan Isabel Cendala y Gómez (1804 y 1805), Isabel Cendalla y Gómez (1809), Isabel Sendalla (1810). Por lo que encontramos en vida de la Rectora 6 interpretaciones diferentes de su apellido en la variada documentación relativa a la REFV.

Posteriormente diversos autores han introducido nuevas variaciones, añadiendo Cendales, Gandalla, Sendales o cambiando el apellido Gómez por López. La Tabla 1 ilustra las autorías e influencias que han jalonado a uno y otro lado del Atlántico el enigma del apellido y muestra como cada nueva fuente abre un sendero de repeticiones^1,4-23.

Resulta paradigmático que en una misma obra colectiva del año 2004 correspondiente a las celebraciones del bicentenario de la REFV, se la pueda encontrar con 3 nombres diferentes, prueba de la fidelidad a las propias fuentes o del rol subsidiario de la Rectora¹⁷. Otro ejemplo anecdótico es la propuesta que se hizo en 1971 por el ayuntamiento de La Coruña para dedicarle una calle y que tuvo como resultado final la adjudicación a Isabel López Gandalla. El comentario reivindicativo de su figura realizado por el autor de un artículo en 1966 llevó a esta situación²⁴, que él mismo intenta remediar tras una revisión²¹ y, admitiendo sus fuentes 8, proponiendo en 1981 que se corrija la placa y rece sólo: “Calle de Doña Isabel, Rectora de la casa de Expósitos, 30-XI-1803”.

Las versiones del apellido procedentes de América suelen utilizar Cendala-Sendala-Zendala (Balmis, Cook, Smith, Fernández del Castillo, Bustamante, Colvin), Díaz de Yraola abrió la vía Gandalla (Rico-Avelló, Nieto Antúnez, Archila, Barona), la versión Sendales, adoptada desde el siglo XIX por Santucho en España, al que siguieron Castillo y Domper, Estrada, Rumeu de Armas o Piédrola Gil, parece contar actualmente con más amplio consenso tras los trabajos de Ramírez^{1-3, 23} (Balaguer, Rigau-Pérez, Moratinos, Núñez, Alvarez). Las razones que apoyan la decisión de esta última autora son que “así es como se denomina a la Rectora de la Casa de Expósitos en el mayor número de los documentos de archivo consultados. ¿Cómo se explicaría la conversión de Sendales en otros términos con que aparece el apellido en los diferentes autores? Pensamos que el apellido original sería Cendales. ¿Cómo se pasa de Cendales a Sendales? La S puede ser fruto del seseo de una población vinculada a la realidad americana. De su pronunciación a su escritura como ese no hay distancia, cuando no media un documento escrito”^{1, 23}.

 

Tabla 1. Los nombres de la Rectora

Nombre	Autor	Año
Isabel Sendala y Gómez	Balmis	1804
Isabel Sendala y Gómez	Integrantes REFV Acta AM Puebla	1804
Isabel Sendala y Gómez	Balmis	1805
Isabel Sendala y Gómez	Lista embarque navío Magallanes	1805
Ysabel Gomez Sandalla	Balmis	1809
Isabel Cendalla y Gómez	Expte. AGN escribano Hermida	1809
Isabel Sendalla	Expediente AGN México	1810
Isabel Sendales López	Santucho	1871
Isabel Sandalla y Gómez	Moreno Caballero	1885
Isabel Sendales y López	Castillo y Domper (Santucho)	1912
Isabel Sendales López	Estrada Catoira (Santucho)	1917
Isabel Sendales y López	Rumeu de Armas (Castillo)	1940
Isabel de Cendala y Gómez	Cook	1942
Isabel López Gandalla	Diaz de Yraola	1948
Isabel Sandalla y Gómez	Riquelme Salar	1950
Isabel de Cendales y López	Alfonso	1950
Isabel López Gandalla	Rico Avelló (Díaz)	1956
Isabel de Cendala y Gómez	Fernández del Castillo (Cook)	1960
Isabel López Gandalla	Nieto Antúnez (Díaz)	1966
Isabel López Gandalla	Archila (Díaz)	1969
Isabel Zendala y Gómez	Parrilla Hermida	1974
Isabel Gómez y Cendala	Smith	1974
Isabel Cendala y Gómez	Bustamante (AM Puebla)	1975
Isabel Sendales	Piédrola Gil	1977
Isabel López Gandalla	Febres Cordero (Archila)	1987
Isabel de Cendala	Arquiola	1991
Isabel Sendales y Gómez	Ramírez Martín	1999
Isabel Sendales y Gómez	Balaguer (Ramírez)	2003
Isabel Sendales y Gómez	Moratinos	2004
Isabel López Gandalla	Barona (Díaz)	2004
Isabel Sendales	Rigau-Pérez	2004
Isabel Sendales y Gómez	Núñez (Ramírez)	2005
Isabel de Cendala y Gómez	García	2005
Isabel Cendala	Colvin	2006
Isabel Sendales y Gómez	Alvarez	2006

Con todo y al hilo de esta revisión los siguientes argumentos quizá puedan contribuir a fortalecer o debilitar las distintas versiones.

El término “cendal” significa “tela de seda o lino muy fina y transparente” (DRAE). Proviene del antiguo provenzal “sendal” y a su vez del latín “sindon”. Actualmente en desuso, aparece en una rima de Bécquer “cendal flotante de leve bruma”. Existe como apellido en España. Los términos cendala, sendala y zendala no aparecen en el DRAE. Como apellidos, no se encuentra Cendala y de forma muy minoritaria existen Zendala y Sendala en algunas zonas de EEUU.

La palabra “gandalla” se utiliza de manera coloquial en México para referirse a un individuo “que es abusivo y tiene malas intenciones, que siempre molesta a los demás”. No está aceptada por el DRAE. Como apellido se encuentra en Puerto Rico y EEUU.

Los zendales son los individuos de un grupo indígena mexicano que viven en el estado de Chiapas y también el nombre de un río en la misma región. En documentos coloniales también se les denomina cendales, tzeltales, sosiles o quelenes. En 1712, los indios zendales protagonizaron una sublevación contra las autoridades coloniales españolas por la explotación a la que eran sometidos. El levantamiento de los 32 pueblos zendales de la entonces provincia de Chiapa fue sofocado duramente. No encontramos el apellido Zendales. En zonas de EEUU existen algunas personas como Sendales. Finalmente, el apellido Cendales es bastante común en Colombia y aparece en varios países México, Venezuela.

A la vista de estos datos creemos que la versión Gandalla del apellido debe descartarse, aparece por primera vez en el texto de Díaz de Yraola (1948)⁸ y luego es repetida por los autores que siguen esta fuente. La “S” mayúscula es fácil de confundir con la “G” en textos manuscritos, por lo que se trataría de un error y en realidad sería “Sandalla”, más acorde con una de las transcripciones de Balmis (1809).

Sobre la versión Cendales, hay que señalar que solo la refiere un autor⁹ (1950), escritor y cineasta, no historiador y con ser actualmente la forma más común de apellido de todas las versiones, éste sólo aparece en América, por lo que debe eliminarse como opción. El caso para Sendales debe ser observado desde una perspectiva diferente a anteriores análisis de los que incluso hemos participado. Aparece citado por primera vez en 1871 (José María Santucho y Marengo, médico militar y académico) y seguido en 1912 por Julio Castillo y Domper (médico militar) abriéndose con ambos una línea muy consultada. Sin embargo, el bloque de referencias contemporáneas a La Rectora no tiene ninguna opción que acabe en “ales”, lo que debilita esta posibilidad. Nos encontraríamos en un callejón sin salida, abocados a elegir entre las versiones de los documentos de la expedición –Send/Cend/Zend/Sand- y –ala/alla-. Sirva como ejemplo de la diferencia entre seguir a un autor o acudir a una fuente primaria el que proporciona en su obra Fernández del Castillo¹¹, cita 7 veces a la Rectora como Isabel de Cendala, siguiendo a Cook⁷ y en el único documento de la expedición que transcribe donde se la nombra aparece como Isabel Cendalla.

Quizá existe otra posibilidad que pueda explicar el origen de tan larga confusión. Siempre se ha dado por sentado que la Rectora debía ser gallega, pero nunca se han encontrado versiones de su apellido en esa región. Galicia mantuvo una constante relación con Irlanda o Inglaterra, comerciantes, soldados o marinos inmigrados de estos países se asentaron durante los siglos XVII y XVIII en las costas gallegas. Existe un Camino Inglés, denominado así por los cientos de peregrinos que llegaban en barco a los puertos de Ferrol o La Coruña para viajar hasta Santiago de Compostela. Dos de los apellidos más antiguos en estos países y que también aparecen como inmigrantes en EEUU a partir del XVIII, son Sendall y Sandall. ¿Pudo ser Doña Isabel hija de un inglés o irlandés casado con una española? ¿Pudo tomar el apellido como consecuencia de su matrimonio con un inglés? ¿La trascripción fonética de Sendall o Sandall al castellano no es fácilmente compatible con cualquiera de las versiones dadas hasta ahora? Sin ánimo de contribuir a la lista de acepciones, creemos que ésta podría ser una línea de investigación a considerar. Explicaría en parte un cierto desarraigo para tomar decisiones y un carácter forjado con más variedad de experiencias.

 

Su papel durante la REFV

La incorporación de la Rectora a la REFV se decide cuando los expedicionarios se encuentran en La Coruña ultimando los preparativos del viaje. Todavía en Madrid, el 21 de agosto de 1803, Balmis presenta una lista de los empleados, sus dotaciones y las asignaciones que dejan a sus familias. La Rectora no figura en ese documento. Desde la llegada a La Coruña a mediados de septiembre, Balmis se preocupa de fletar el barco y de colectar a los niños vacuníferos. Es entonces cuando entra en contacto con La Rectora de la Casa de Expósitos y probablemente decide incorporarla a la expedición. Se ha especulado sobre si la iniciativa pudo partir del propio Balmis, de la institución o de la misma Rectora. No se sabe con exactitud, pero dadas las atribuciones de que disponía Balmis, “la elección de los niños era tarea privativa del Director de la Expedición” o que excluyó de la lista inicial de expedicionarios pocos días antes de la partida al ayudante Ramón Fernández Ochoa por observar en él un mal comportamiento, no es de extrañar que la decisión partiera de él.

Exposición con ocasión del Bicentenario

El Reglamento del Gran Hospital de Santiago y de la Casa de Expósitos, contempla las funciones de la Rectora encargada de ésta última como: Vigilaría constantemente el departamento de su cargo, cuidando de que reine en él el mayor orden, así como del aseo y limpieza de las habitaciones y expósitos y reconocerá a estos para ver si están limpios y bien aliñados. Manipulará las ropas de los expósitos que le serán entregadas con el sello correspondiente por el Director, y cuidará de su lavado y repaso. También incluye entre los perfiles del personal que: Las enfermeras o mozas de sala acreditaran ante el Director su buena vida y costumbres, ser menores de 40 años y de constitución robusta. Se dará preferencia a las solteras o viudas²³.

Durante el arduo proceso de captación de niños en Galicia, que tuvieran entre 8 y 10 años, fueran sanos y no hubieran padecido las viruelas naturales, Balmis debió pensar en la necesidad de una figura femenina para su cuidado durante el viaje, o tal vez al conocer a la Rectora intuyó que una mujer de su experiencia garantizaría una mejor atención de estos. La Rectora debió mostrar una gran fortaleza de carácter para aceptar tamaña responsabilidad y se dispuso a contribuir al éxito de la aventura.

Comisionada pues para “inculcar confianza y repartir cariño maternal entre los infantes”, se la nombra a propuesta de Balmis y de Ignacio Carrillo, presidente del Hospital de la Caridad, con fecha 14 de octubre de 1803 y en calidad de enfermera de la REFV: “Conformandose el Rey con la propuesta de Vm. y del Director de la expedición destinada a propagar en Yndias la inoculacion de la vacuna, permite S.M. que la Rectora de la Casa de Expósitos de esa Ciudad sea comprehendida en la misma expedición en la clase en Enfermera con el sueldo y aiuda de costa señalada á los Enfermeros, para que cuide durante la navegacion de la asistencia y aséo de los Niños, que haian de embarcarse, y cese la repugnancia, que se experimenta en algunos Padres de fiar sus hijos al cuidado de aquellos sin el alivio de una Muger de providad. Con esta fecha paso el aviso correspondiente al Ministerio de hacienda para que la Rectora reciva en esa Ciudad la aiuda que costa de tres mil rs. con destino á su havilitación, y para el abono en Yndias del sueldo de quinientos ps. annuales, contados desde el dia que embarque, y la mitad á su regreso, que deberá ser de cuenta del Erario; y á Vm. lo participa de Rl. Ordenes para la inteligencia de la Junta de caridad, de que es Presidente y noticia de la Ynteresada”²³.

Existe un total desconocimiento de sus datos personales, edad, estado civil, etc. En diversos documentos se cita, no obstante, que uno de los niños vacuníferos era hijo suyo. Cuando la expedición parte rumbo a Filipinas, “de los 22 niños que salieron de La Coruña quedaban al cargo del Virrey 21  pues el otro restante quedó interinamente con su madre la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña”²³. En documento del AGN de 17 de marzo de 1809 relativo al destino y protección que se ha de dar a los niños empleados en la expedición: “…Y por último es su Real Voluntad que al hijo de la Rectora de la Expedición Dª Isabel Cendalla y Gómez se le pase y abone en esas Casas Reales desde 1º de agosto de 1804 aquella cantidad que hubiere tenido de costo en el Hospicio de Pobres uno de los destinados a él, respecto a no haber disfrutado auxilio alguno en ese tiempo del Real Erario, y que se le continúe por ahora y hasta tanto que se halle con la colocación o destino a que su inclinación le llame y quiera su madre, cuyo zelo y extraordinarios servicios contraídos en la Expedición han sido muy satisfactorios a S.M…”. Diferentes autores citan que el niño, Benito Vélez, era adoptado⁴. Todo hace pensar que era una mujer sola con un único hijo a su cargo, situación que podía justificar el adherirse a la Expedición sin dejar nada atrás.

Tal vez fuera viuda. Efectivamente, se la califica de mujer de probidad, es decir, honrada. Esto no sería creíble en el caso de haber tenido el hijo fuera del matrimonio. Debió ser una mujer de gran categoría. La Casa de Expósitos y el Hospital de la Caridad eran las dos grandes obras de beneficencia de Galicia. El Presidente de la Junta del Hospital de la Caridad era don Ignacio Carrillo, en la misma categoría estaba Doña Isabel. Su prestigio constituiría un plus para convencer (superar la repugnancia) a los padres remisos a confiar a sus hijos al cuidado de los enfermeros “sin el alivio de una mujer de providad”²³.

 

Grabado utilizado en la conmemoración
del Bicentenario de la Expedición

La participación de la Rectora de la Casa de Expósitos en REFV fue ejemplar, controlaba todo lo relacionado con los niños, por lo que fue un gran apoyo para el feliz desenlace de la expedición vacunal. En junio de 1805 Balmis informa en Manila que: “La Rectora de esta Real Expedición me ha hecho presente que en atención a la dilatada navegación, que se debe emprender para nuestro regreso, necesitan los 26 jovenes que han servido para trasmitir la Vacuna a estas Yslas de algunas ropas y utensilios para mantenerlos con el aseo y limpieza correspondiente; lo que pongo en consideración de V.m. para que de cuenta de la Real Hacienda se les habilite de todo lo que fuere de absoluta necesidad conforme a la soberana voluntad de su Majestad”²³.

Hay que advertir que dedicarse al cuidado de los niños contenía aspectos muy diversos. En primer lugar los derivados del viaje en sí mismo, mareos, vómitos, gastroenteritis, parásitos, accidentes ordinarios en las navegaciones. Las condiciones climáticas también influían en la salud, se pasó del invierno húmedo gallego al calor extremo en zonas tropicales, “son tan crueles y duras las penalidades que sufren los niños durante la travesía desde la península hasta el Caribe”¹. A esto hay que añadir la extrema atención que requería la vigilancia de las sucesivas inoculaciones que se iban practicando. Observar que no se mezclaran los inoculados con el resto para que no se contagiaran, evitar que se manipularan las pústulas, conseguir una buena transmisión del fluido vacunal. Doña Isabel cuidó en todo momento de que las operaciones fueran lo más limpias posible.

La tarea de los expedicionarios fue muy elogiada, en varias ocasiones se agradeció a Balmis y al resto de miembros “el buen desempeño de su Comisión en Nueva España, y se les encargaba que si algo hubiesen dexado por hacer lo perfeccionasen a su regreso de Filipinas”. Pero es Balmis, que se prodigaba poco en elogios, quien resalta especialmente la actitud y dedicación de Doña Isabel, “La miserable Rectora que con el excesivo trabajo y rigor de los diferentes climas que hemos recorrido, perdió enteramente su salud, infatigable noche y día ha derramado todas las ternuras de la más sensible Madre sobre los 26 angelitos que tiene a su cuidado, del mismo modo que lo hizo desde La Coruña y en todos los viajes y los ha asistido enteramente en sus continuadas enfermedades”, en informe de Balmis, Macao (1806).

Figura enigmática, Doña Isabel es uno de los pilares de la expedición. Cuidó de los “galleguitos” desde La Coruña hasta la capital novohispana y a los niños mexicanos que partieron desde Acapulco rumbo a Filipinas. Estuvo en el archipiélago hasta que volvió nuevamente la Expedición Vacunal a Nueva España. Al volver de las Islas Filipinas, la rectora rompió con los lazos que la vinculaban a la Península y se estableció en Puebla de los Ángeles donde desaparece para la historia de la ciencia española⁴.

Doña Isabel novelada

El entorno de la Expedición por su carácter de gesta pionera se presta a la fabulación. El papel de Balmis cuya vida personal parece envuelta en el misterio, su carácter personal, una mezcla de determinación, intransigencia, fortaleza, minuciosidad, siempre abierto a porfiar, resulta sin duda atractivo para una narración. No lo es menos la figura de la Rectora. Más desconocida, más misteriosa, única mujer en la expedición, es un personaje ideal para inventarle atributos, para imaginarle una vida. Por el momento contamos con 3 versiones noveladas de la Expedición que guardan un punto en común, la ampliación de la figura de Doña Isabel, confiriéndole un protagonismo mayor que el encontrado en libros o artículos históricos.

En una primera novela⁹ bastante bien documentada, Doña Isabel de Cendales y López, es presentada como una atenta colaboradora, pendiente de detalles hacia Balmis, ejerce su rol de enfermera y sólo en un momento de la acción un Balmis excepcionalmente contento le dirige un cumplido: “¡Yo no sé en qué están pensando los hombres jóvenes!”. Otra más reciente¹⁸, presenta a un Balmis romancero con una novia de juventud, varias cuitas amorosas en México, un fugaz y tardío matrimonio con una alicantina y finalmente un gran amor secreto: Doña Isabel de Cendala y Gómez. A lo largo del viaje narrado por Balmis en primera persona, se nos presenta una Isabel “alta, céltica, labios delgados, nariz afilada, gesto adusto, pelo amarillo-rojizo, ni bella ni fea”, que va aumentando su protagonismo a base de profesionalidad y capacidad de mediación entre el conflictivo Balmis y otros personajes. Éste empieza a descubrir su “belleza madura y serena, de dulces facciones, sonriente, que guarda un secreto”. Tras desvelarse que uno de los niños de la expedición es hijo de ella, -Balmis lo toma muy mal pero luego la entiende-, aumenta la intensidad de la relación que se carga de erotismo al calor de La Habana. Al final de su vida Balmis recibirá una larga carta en la que una Isabel ya fallecida le reconoce como el gran amor de su vida, Balmis descansa emocionado tras saberse correspondido.

Finalmente, una última versión¹⁹ de la vida de Doña Isabel Sendales y Gómez, con fuerte lanzamiento publicitario, comentario en JAMA incluido²⁵, relata la vida de 2 mujeres, Alma e Isabel. La primera, escritora contemporánea, en medio de una crisis vital encuentra en la segunda, sobre la que decide escribir un libro, su fuente de inspiración. Isabel es aquí una mujer que padeció las viruelas, hecho que marcó su vida y determinó tras una prematura viudez, su labor en la Casa de Expósitos. Abnegada y excelente profesional, el cuidado de los niños, su seguimiento tras finalizar la REFV centran el relato. Doña Isabel escribe un diario de la expedición, narra cuentos a los niños para quitarles miedos, y llega a aprender la técnica inoculatoria. Una mujer ejemplar, testigo privilegiada de una gran aventura. Cortejada fugazmente por un contramaestre, su relación con Balmis es de colaboración profesional, se profesan un mutuo respeto, ella sabe que el tiene esposa en Madrid. Se encontraran un par de veces en México donde Balmis vuelve años después de la expedición. Ella trabaja como cuidadora, aplica remedios a los enfermos. La esencia de la historia es la vitalidad del universo femenino, “nuestras vidas no sólo nos pertenecen a nosotros mismos, sino también a quienes nos aman^”19.

Julia Alvarez, “Para salvar al mundo”, 2007

Doña Isabel como pionera de la enfermería 

Se trataba de una profesional. Sus condiciones salariales eran precisas. En La Coruña cobraría tres mil reales con destino a su habilitación. En Indias cobraría 500 pesos anuales, contados desde el día en que se embarcase. Al regreso cobraría 250 pesos anuales. Cabe añadir a los méritos ya expuestos la escasa mortalidad que padecieron los niños durante los diversos trayectos. Demostró tanto su entrega física (excesivo trabajo, sufrimiento del rigor de los climas, infatigable noche y día) como psíquica (derramado todas las ternuras de la más sensible madre, asistido en sus continuas enfermedades en todos los viajes). Las valoraciones que se hicieron de ella, todas realizadas por varones, son elocuentes “ha perdido la salud, demostrado gran temple, constancia y bondad, ha disfrutado de un sueldo cortísimo”²³.

Sin restar mérito al resto de practicantes y enfermeros, Doña Isabel constituye un símbolo por su singularidad. Ha sido definida como “enfermera abnegada y patriota”²⁶, como “la primera ATS de la Historia”²⁷ o como “la primera enfermera de la historia de la medicina hispana”³.

Escultura de Acisclo Manzano inaugurada en
A Coruña (30-11-2003) como homenaje a la Expedición

 

Su reconocimiento, no obstante, ha sido muy escaso. Su presencia en la literatura científica se limita a media docena de artículos o comunicaciones a congresos^{21-23, 28}. En México, Miguel Bustamante, un relevante impulsor de la medicina preventiva y social de aquél país, reivindicó hace 30 años su figura considerándola “la primera enfermera de la historia de la salud pública”²². Gracias a su influencia y desde 1975 se otorga anualmente por la Presidencia de la República, el premio nacional “Isabel Cendala y Gómez” dedicado a premiar la labor de un profesional de la enfermería. Asimismo, la Escuela de Enfermería de San Martín de Texmelucan en el estado de Puebla, lleva su nombre. Contrasta esta visibilidad con la nula reivindicación efectuada en España. Si exceptuamos algún trabajo presentado en congresos de historia^{23, 28} o la perspectiva coruñesa de Nieto Antúnez, que tras influir para dedicarle una calle a su nombre en La Coruña, la llama “Primera Enfermera Internacional”²¹ y denuncia su olvido lamentándose de que ningún centro sanitario lleve su nombre, no hay mucho más. El colectivo de enfermería y particularmente aquellos que ejercen el rol de vacunadores podrían encontrar en Doña Isabel un ejemplo, rescatar su memoria es recuperar el rastro de miles de anónimos inoculadores.

Bibliografía

1. Ramírez Martín SM. La mayor hazaña médica de la Colonia. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna en la Real Audiencia de Quito. Ed. Abya-Yala, Quito, 1999

2. Ramírez Martín SM. La salud del Imperio. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Ed. Doce Calles, Madrid, 2002

3. Tuells J, Ramírez SM. Balmis et variola. Ed. Generalitat Valenciana, Valencia, 2003

4. Smith MM. The “Real Expedición Marítima de la Vacuna” in the New Spain and Guatemala, Transactions of the American Philosophical Society, Philadelphia, 1974; 64 (1): 5-74

5. Moreno Caballero E. Sesión apologética dedicada al Dr. D. Francisco Xavier de Balmis y Berenguer. Discurso leído en la inaugural del Instituto Médico Valenciano. Imp. de Ferrer de Orga, Valencia, 1885

6. Castillo y Domper J. Real Expedición Filantrópica para propagar la vacuna en América y Asia (1803) y Progresos de la Vacunación en nuestra Península en los primeros años que siguieron al descubrimiento de Jenner. Imp. Ricardo F. de Rojas, Madrid, 1912

7. Cook SF. Francisco Xavier Balmis and the Introduction of Vaccination to Latin America. Bull Hist Med. 1942; 11: 543-560

8. Diaz de Yraola G. La vuelta al mundo de la Expedición de la Vacuna, prólogo de Gregorio Marañón. Escuela de Estudios Hispano-americanos, CSIC, Sevilla, 1948

9. Alfonso E: Y llegó la vida… Ed. Bruguera, Buenos Aires, 1950

10. Riquelme Salar J. Médicos, Farmacéuticos y Veterinarios en la Conquista y Colonización de América, Tip. Pablo López, Madrid, 1950

11. Fernández del Castillo F. Los viajes de D. Francisco Xavier de Balmis. Notas para la historia de la expedición vacunal de España a América y Filipinas (1803-1806). Ed. Galas de México, México, 1960

12. Archila R. La Expedición de Balmis en Venezuela, IV Congreso Panamericano de Historia de la Medicina, Tip. Vargas S.A., Caracas, 1969

13. Piedrola Gil G. La viruela, primera enfermedad pestilencial, prácticamente erradicada en el mundo. Un triunfo de la OMS”. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina, Tomo XCIV, Madrid, 1977

14. Febres-Cordero F. Historia de la Medicina en Venezuela y América. Consejo de Profesores jubilados, Caracas, 1987

15. Arquiola E. La Expedición Balmis y la difusión de la Vacuna. La Ciencia española en Ultramar, Actas de las I Jornadas sobre “España y las expediciones científicas en América y Filipinas”. Ed. Doce Calles, Madrid, 1991

16. Balaguer Perigüell E, Ballester Añon R. En el nombre de los niños: La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1806), Asociación Española de Pediatría, 2003

17. Ramírez S, Valenciano L, Nájera R, Enjuanes L (eds). La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Doscientos años de lucha contra la viruela, CSIC, Madrid, 2004

18. García EV. La soledad de Balmis. Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 2005

19. Álvarez J. Para salvar el mundo. Ed. Alfaguara, Miami, 2006

20. Parrilla Hermida M. Los médicos militares españoles y la Expedición filantrópica de la vacuna antivariólica a América y Filipinas para la lucha contra la viruela. Ejército. 1976; 347

21. Nieto Antúnez P. La Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña, excepcional y olvidada enfermera en la Expedición Balmis. Instituto José Cornide de estudios coruñeses, La Coruña, 1981

22. Bustamante ME. La primera enfermera en la historia de la salud pública. Sal. Pub. Mex. 1975; 17: 353-63

23. Ramírez Martín SM. Única mujer participante en la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna: Dña. Isabel Sendales y Gómez. Actas de IX Congreso Internacional de Historia de América, tomo II, Editora Regional de Extremadura, Badajoz, 2000: 271-6

24. Nieto Antúnez P. La Expedición Balmis para la difusión de la vacuna antivariólica. Instituto José Cornide de estudios coruñeses, La Coruña, 1966

25. Esber MJ. Saving the World: a novel. JAMA. 2006; 296: 1785

26. Riquelme Salar J: Médicos, Farmacéuticos y Veterinarios en la Conquista y Colonización de América. Tip. Pablo López, Madrid, 1950

27. Piédrola Gil G. La Viruela, primera enfermedad pestilencial, prácticamente erradicada en el mundo. Un triunfo de la OMS. An R Acad Nac Med. 1977; 94: 349-71

28. Sobrido Prieto N, González Guitián C, Prieto Díaz A, Sobrido Prieto M. La expedición filantrópica de la vacuna y la rectora de la casa de expósitos de La Coruña. Actas del VI Congreso Nacional y I Internacional de Historia de la Enfermería, Alcalá, 2003.