Respuesta del Experto a …

Vacunación en paciente con síndrome de sjögren viajera a Angola

Se trata de una viajera de 69 años que va a desplazarse a Angola para una estancia de tres meses en una misión religiosa donde ayudará en las tareas con la población local.

Viaja el próximo 5 de octubre. Está bien vacunada de difteria tetanos y refiere tomar medicamentos para la circulación y la sequedad de mucosas por un Síndrome de SjÖgren.

Fue vacunada ayer frente a fiebre amarilla y meningitis (por la alerta de julio y el contacto con población local).

Querríamos consejo sobre el resto de vacunas (pauta hepatitis B, polio, rabia….) por el poco tiempo que falta para el viaje y también si habrá algún problema para que tome mefloquina por la duración de su estancia.

Gracias y un saludo.

María del Mar Andreu Román
Subdirección de Salud Pública Teruel

Respuesta del Dr. J M Bayas (17 de septiembre de 2004)

En el momento de escribir la respuesta a su consulta quedan apenas 3 semanas para el viaje, por lo que en caso de que éste no pueda ser demorado (lo cual es poco probable) nos vemos obligados a recurrir a pautas de vacunación aceleradas. Por las características del viaje habría que vacunar contra la hepatitis B, fiebre tifoidea, rabia y seguramente polio. Por las características de la viajera convendría emplear vacuna antigripal y antineumocócica. Todo ello, lógicamente, en caso que estas vacunaciones no hayan sido previamente realizadas y “estén vigentes”.

La pauta de vacunación más acelerada corresponde a la de la hepatitis B. Puede emplearse el esquema de 0, 7 y 21 días o de 0, 7 y 14 días. Cualquiera de esta pautas requiere un booster al cabo de 6-12 meses. Dada las características de la viajera sería conveniente en ese momento realizar un examen de antiHBs.

Las mencionadas pautas de 0, 7 y 21 días o de 0, 7 y 14 días pueden ser también empleadas para la vacunación antirrábica. Si no se realiza esta profilaxis preexposición, ante una exposición de riesgo será imposible que la viajera en cuestión pueda realizar una correcta profilaxis postexposición (inmunoglobulina humana especifica y vacunación con vacunas seguras en los plazos adecuados) de una enfermedad invariablemente mortal

Convendría emplear vacuna inactivada contra la fiebre tifoidea, ya que la vacuna oral atenuada entraría en conflicto con el inminente empleo de antimaláricos . No estaría demás administrar una dosis de vacuna inactivada de la polio tipo Salk (IPV), ya que Angola es uno de los países en riesgo de reaparición de la polio. Si bien, en África, se considera que únicamente hay circulación de virus salvajes en Nigeria, Níger y, en menor medida en Egipto, varios países de la zona han notificado casos aislados en los últimos meses.

El uso de vacuna antigripal y antineumocócica se justifica por la edad de la viajera y posibles patologías asociadas, y también por el tipo de tareas que va a realizar.

Un posible esquema de vacunación sería: Día 0: Hepatitis B 1ªd + Rabia 1ª d + Tifoidea + Gripe. Día 7: Hepatitis B 2ªd + Rabia 2ª d + Neumocócica. Día 14 (o 21): Hepatitis B 3ªd + Rabia 3ª d + Polio.

El tiempo de estancia (3 meses) no es ningún obstáculo para la profilaxis de la malaria con Mefloquina, pero debe indagarse acerca de otras posibles limitaciones para su uso (trastornos del ritmo cardiaco, antecedentes neuropsiquiátricos, etc.) para la búsqueda de fármacos alternativos.

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Vacunas para estancia en Tanzania

Pregunta

¿que vacunas son necesarias para alguien que va a vivir durante varios años en Tanzania?.

antonio lopez peña
Delegacion Comision Europea – Dar Es Salaam

Respuesta del Dr. Angel Gil (24 de agosto de 2004)

La verdad es que la pregunta es un poco compleja ya que hay varios factores que marcan las diferentes posibilidades, uno de ellos y que hay que tener presente es la edad de la o las personas que viajan y si están o no al día del calendario vacunal.

Con el fin de simplificarlo pensemos que si, es decir todos las vacunas del calendario vacunal están administradas. En este caso la única vacuna que se exige es la de fiebre amarilla, la vacuna es atenuada se administra una sola dosis y la protección es de 10 años. Esta vacuna se administra solo en sitios autorizados por el Ministerio de Sanidad y más concretamente en los servicios de sanidad exterior dependientes de él o de Comunidades Autónomas.

Hay otras vacunas que estarían recomendadas como la de Hepatitis A, fiebre tifoidea e incluso Hepatitis B si no fue administrada en los primeros meses de vida o en la adolescencia, ni por ningún otro motivo. Y lo mismo con la vacuna antimeningocócica en este caso sería recomendable utilizar la vacuna tetravalente.

Finalmente, existe riesgo de paludismo durante todo el año y en todo el país por debajo de los 1800 m de altitud, es decir incluso en la capital que está a 1150 m de altitud. Se ha notificado también la resistencia a cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina por lo que la quimioprofilaxis que se recomienda es con mefloquina. Ahora bien cualquier antipaludico solo es recomendable su uso durante un tiempo de 6 meses por lo que si la estancia es mayor de este tiempo, hay dos opciones hacer quimioprofilaxis durante ese tiempo o no hacerla. En tal caso conviene siempre estar en contacto con personal sanitario de la zona que le puedan atender adecuadamente en el caso de que se produzca un posible contagio.

Bibliografía: Dirección General de Salud Pública. Viajes Internacionales y salud. Subdirección General de Sanidad Exterior. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2003.

Respuesta del Experto a …

Inmunosupresores y profilaxis antipalúdica

Pregunta

En enferma en tratamiento con tamoxifeno ¿ que quimioprofilaxis palúdica recomendais?

Juan Carlos lopez corbalan
Centro vacunaciones Internacionales Alicante

Respuesta del Dra. Magda Campins (19 de agosto de 2004)

En relación a su consulta, me es difícil poder concretar la respuesta ya que necesitaria más información sobre el estado de salud de la paciente (supongo que toma tamoxifeno por una neoplasia de mama), afectación renal o hepática, presencia de patología psiquiátrica (ej. depresión o tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos), tratamiento concomitante con otros fármacos (ej. anticoagulantes, citostáticos…), tipo de viaje y destino.

El tamoxifeno, per se, no presenta interacción con ningún antipalúdico.

Sin embargo, la mefloquina estaría contraindicada si la paciente recibe tratamiento con psicofármacos o tiene insuficiencia hepática grave; hay que considerar también que se han descrito casos de hepatotoxicidad por tamoxifeno, por lo que en caso de transaminitis asociada al tratamiento, la profilaxis con mefloquina debería valorarse cuidadosamente. En este caso y si el destino del viaje es a una zona de elevada resistencia, la mejor opción seria doxiciclina o atovacuona-proguanil. En pacientes que presentan contraindicaciones a diversos antipalúdicos o con mala tolerancia puede utilizarse azitromicina, aunque su eficacia frente a P. falciparum es inferior a la de la mefloquina y a la de la doxiciclina. En relación a la cloroquina tampoco se ha descrito interacción con el tamoxifeno, siendo su principal contraindicación la insuficiencia renal grave.

Bibliografia de referencia:
– López-Vélez R. Malaria y viajes internacionales. Marco Gráfico, SL. Madrid, 2002.
– WHO. International Travel and Health.(www.who.int)
– CDC. Health Information for International Travel. (www.cdc.gov/travel)

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Vacunación Anticolérica en Cooperantes

Pregunta

¿Considerais recomendable vacunar con Dukoral a cooperantes que van a Africa durante dos meses para proteger frente aETEC?. Momento más adecuado para vacunar de fiebre amarilla en paciente en tratamiento con vacunas de desensibilización por alergias. muchas gracias

susana morte

Centro de trabajo: vacunas internacionales

Respuesta del Dr. J M Bayas (04 de junio de 2004)

No es fácil dar una respuesta rotunda a la primera pregunta. Se dispone actualmente, en algunos países, de dos vacunas orales contra el cólera: una atenuada y otra inactivada. Tanto la eficacia protectora como el perfil de seguridad de ambas es muy superior al de las antiguas vacunas parenterales inactivadas. Un Position paper de la OMS no demasiado reciente, es de abril de 2001, (http://www.who.int/vaccines-documents/PP-WER/wer7616.pdf) evalúa las condiciones de uso de ambas vacunas. Este documento indica que "Para la inmunización de viajeros a áreas de alto riesgo puede usarse cualquiera de las dos vacunas orales…". La OMS, y el sentido común, señalan que en todo caso, la vacunación no puede suplir a otras medidas de prevención y control. Una ventaja adicional de la vacuna inactivada es la protección (60%) frente a cepas enterotoxigénicas (sólo para la fracción termolábil) de E coli durante los 3 meses que siguen a la vacunación. La necesidad de dos dosis (en niños de 2-6 años, son tres) aplicadas en los plazos señalados por la ficha técnica (1-6 semanas) es un pequeño inconveniente. Ninguna de las 2 vacunas orales protege contra las cepas bengalíes 0139.

En resumen la vacunación oral contra V cholerae puede ser una recomendación sensata para viajeros con estancias prolongadas en áreas de alto riesgo de infección por enfermedades de transmisión fecal-oral (cólera y otras ), siempre y cuando la protección relativa conferida por la vacunación sea comprendida en su justa medida por el vacunado y no propicie una falsa y peligrosa sensación de seguridad. Por otro lado, y por el momento, las dificultades burocráticas para disponer con agilidad de la vacuna podrían hacer difícil su empleo en los plazos en que habitualmente se plantea su uso.

Respecto al momento más adecuado para vacunar de fiebre amarilla en paciente en tratamiento con vacunas de desensibilización por alergias no hay, desde el punto de vista de la inmunización preventiva (inmunogenicidad y seguridad de la vacuna de la fiebre amarilla), ninguna objeción a cualquier intervalo entre la administración de ambos tipos de vacunas, incluida la concomitante. No obstante, la potencial interferencia en los resultados e interpretación de las técnicas de desensibilización parecen señalar la conveniencia de separar (¿al menos 2 semanas?) ambos tipos de inmunización.

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Vacunas en viajero a Tailandia

Pregunta

Buenos dias,
Estoy preparando un viaje a Tailandia para el més de Mayo y me gustaría saber qué tipo de vacunas o profilaxis son necesarias. El viaje es totalmente organizado por una agencia española, la duración será de 12 dias en los que se visitará Bangkok, el norte del país (Chiang Mai, Chiang Rai y Mae Hong Son) durante 5 dias y 4 dias más en el sur en la playa. La estancia se realizará en hoteles durante todo el viaje. Así mismo me gustaría saber si , en caso de la profilaxix contra la malaria existe incompatibilidad con los anticonceptivos orales.

Muchas gracias,
Pablo Martín
Centro de trabajo: Particular

Respuesta del Dr. J M Bayas (26 de enero de 2004)

Las siguientes recomendaciones y comentarios son de índole general, por lo que no suplen la necesidad de acudir a un centro de vacunación internacional de los existentes en nuestro país donde recabar información adaptada a sus necesidades concretas y recibir, en su caso, las vacunas oportunas. En estos centros le informarán de las medidas a tomar para prevenir enfermedades que se trasmiten a través de agua y alimentos, picaduras de mosquitos y otras vías.

El riesgo de malaria (paludismo) es casi inexistente en las zonas turísticas referidas, si bien, en el norte del país, en la frontera con Myanmar hay zonas de riesgo de formas graves de paludismo (Pl falciparum) resistente a la profilaxis con lariam. Si realmente Vds pernoctan en las zonas referidas y adoptan precauciones para evitar las picaduras de mosquitos (telas mosquiteras, repelentes, ropas adecuadas, etc), probablemente no sería necesario emplear fármacos para la quimioprofilaxis de la malaria (doxiciclina o atovacuona-proguanil, salvo contraindicación). La doxiciclina reduce la eficacia de los anticonceptivos orales y no debe emplearse si se prevé exposición solar de cierta magnitud.

Además del país de destino y duración y tipo de viaje, las recomendaciones de vacunación del viajero dependen de aspectos relativos al propio viajero (edad, vacunaciones previas, problemas médicos etc.). Convendría actualizar, si procede, la vacunación tétanos-difteria (Td), vacunar con vacuna triple vírica que protege contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis, si existen dudas acerca de la inmunidad frente a cualquiera de estas enfermedades. Es muy importante, en viajeros menores de 40 ó 50 años, asegurar la protección contra la hepatitis A (empleando vacunas monovalentes o combinadas hepatitis A+B). Otras vacunas de interés incluirían la de la fiebre tifoidea. En todo caso y como indicábamos al principio le recomendamos una consulta médica especializada.

Bibliografía:
WHO. International travel and health. Geneva: WHO, 2003

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Vacunas recomendades para viajes

Pregunta

¡HOLA!, BUENAS TARDES, TENGO UN COMPAÑERO QUE TIENE QUE DESPLAZARSE A EL CAIRO, por favor, ¿QUÉ VACUNAS TIENE QUE PONERSE?. EL VIAJA EL 5 DE DICIEMBRE. ¡¡¡PRISAS DEL TRABAJO!!!

Mª JESUS BOLAÑOS
C. E. CONSONNI, S.A.

Respuesta de la Dra. Magda Campins (02 de diciembre de 2003)

Apreciada compañera,

Para poder responder con precisión a tu pregunta sería necesario disponer de más información sobre las características del viaje (días de estancia, alojamiento, contacto con la población local…), tipo de trabajo, edad y vacunaciones previas recibidas. Sin embargo, ya que no da tiempo para más, porque se va dentro de 5 días, mi consejo es el siguiente:

-si no se trata de un viaje de riesgo (viaje corto, estancia en hotel, no zonas rurales…) sólo es necesario extremar las medidas preventivas básicas (no consumir alimentos crudos, bebidas embotelladas…).

– en caso de riesgo, recomendaría la vacunación frente a la fiebre tifoidea (vacuna inactivada parenteral, ya que sólo se requiere una dosis) y, si es un persona menor de 45 años, vacunación frente a la hepatitis A.

– en cualquier caso, repasar también estado vacunal frente a tétanos, si hace más de 10 años de la última dosis, administrar una dosis de recuerdo de vacuna dT.

Debe tener en cuenta también, que si no viaja directamente desde España y antes ha hecho estancia en algún país africano, al entrar en Egipto le van a exigir el carnet de vacunación internacional para la fiebre amarilla.

Si tienes cualquier otra duda, no dudes en comentarlo.

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Vacunaciones y profilaxis antipalúdica en lactante viajero a Colombia

Pregunta

Hemos recibido la consulta de unos padres que tienen previsto viajar a Medellín (Colombia) el próximo mes de marzo para una estancia de tres Meses y medio.
El niño nació en septiembre de 2004 y en el momento del viaje tendría aproximadamente seis meses (la fecha de partida está sin precisar). El niño está siendo vacunado según el calendario vigente actualmente en nuestra comunidad.

Desearíamos conocer su recomendación con respecto a los siguientes puntos:

– Vacunación de fiebre amarilla: surgen dudas porque la ficha técnica autoriza su uso a partir de los seis meses de edad, pero en diferente bibliografía consultada aparece como contraindicada por debajo de los nueve meses.
– Administración anticipada de vacuna triple vírica.
– Posible riesgo palúdico

Gracias por anticipado. Un saludo

María del Mar Andreu Román
Servicio Provincial de Sanidad de Teruel

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (09 de diciembre de 2004)

"Respecto de la consulta que nos hace, en primer lugar Medellín es una zona urbana en la que no será fácil la posibilidad de contraer fiebre amarilla (http://www.who.int/ith/countrylist03.html#46), (http://www.cdc.gov/travel/diseases/maps/yellowfever_map2.htm) o malaria (http://www.cdc.gov/travel/regionalmalaria/tropsam.htm). Por tanto, debido a que la vacuna frente a la fiebre amarilla solo se administraría en niños de 6 a 8 meses en caso de viaje a una zona altamente endémica con grandes posibilidades, por tanto, de adquirir la infección, mi consejo es no administrársela. Aunque endémica en varios países de América Latina, se encuentran libres de malaria las grandes áreas urbanas de esos países.

Por este motivo, y debido además que no se debe de administrar atovacuona/proguanil en niños de menos de 11 kilogramos de peso, tampoco le administraría profilaxis antipalúdica. Respecto a la vacuna triple vírica, Colombia se encuentra ahora libre de sarampión después de la epidemia de 2002 (el último caso confirmado fue en la semana 39 de 2002). En las 45 primeras semanas de 2004 no se ha confirmado ningún caso (http://www.paho.org/English/AD/FCH/IM/sme1045.pdf), por lo que esperaría a la edad habitual de recepción (12 meses si todavía sigue en Colombia y 12-15 meses si ya está en España).

Estas recomendaciones están sometidas a la estancia en el propio Medellín durante la estancia de tres meses y medio y al mantenimiento de la actual situación epidemiológica. En caso de traslados a áreas rurales o incluso a determinadas áreas de países vecinos, considero que convendría replantearse las consideraciones anteriores.

Respuesta del Experto a …

Recepción de vacunas y donación de productos hemáticos

Pregunta

Quisiera saber si tras recibir una vacuna (en concreto contra tétanos-difteria y gripe) es necesario esperar algún periodo de tiempo para poder realizar una donación de sangre completa o de alguno de sus componentes, o bien si estas vacunas no contraindican temporalmente dichas donaciones. Gracias.

Marta Polo
Enfermera de Empresa

Respuesta del Dr. Jose Antonio Navarro (14 de octubre de 2004)

Aunque el ACIP no se ha pronunciado al respecto, la "American Red Cross" dice que se precisa un intervalo de 28 días entre la recepción de una vacuna viva y la donación de sangre (1). Por otra parte, está descrita una antigenemia transitoria benigna tras la vacunación frente a la hepatitis B de hasta 18 días (2), aunque lo normal es que dure menos de 3 días (3). Es por ello que, para evitar falsas alarmas o para que se le elimine de la lista de donantes, se aconseja un intervalo de 1 mes entre la vacunación de hepatitis B y la donación de sangre (4).

Al estar las vacunas frente a tétanos-difteria y gripe constituídas por toxoides o por antígenos de superficie no creo que haya que guardar ningún intervalo entre su recepción y la donación de sangre.

(1)Ask the Experts. General vaccine questions. Immunization Action Coalition. Item nº P2021 (Compiled 6/01)

(2) Lunn E, Hoggarth B, Cook W. Prolonged hepatitis B surface antigenemia after vaccination. Pediatrics 2000;105 (6). Disponible en http://www.pediatrics/org/cgi/content/full/105/6/e81

(3) Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarvan B. Hepatitis B surface antigenemia in blood donors following vaccination. Transfusion 1995;35:475-477

(4) Ask the Experts. Vaccinate adults 2001-2002;5 (2).
Disponible en: http://www.immunize.org/va/va8.pdf

Respuesta del Experto a …

Fibrosis quística de pancreas y vacuna frente a pseudomonas aeruginosa

Pregunta

DESEARIA SABER EN QUE ESTADO ESTAN LAS VACUNAS ANTI PSEUDOMONA EN RELACION CON LA FIBROSIS QUISTICA.
EN EL ULTIMO CONGRESO DE F.Q.,CELEBRADO EN OVIEDO,SE PRESENTARON DATOS DE UN ESTUDIO EN FASE 3,ALEMAN MUY ALENTADORES.
ATTE .

JOSE MARIA RICHARD RODRIGUEZ
CENTRO MEDICO DE ASTURIAS

Respuesta del Dr. Jose Antonio Navarro (06 de octubre de 2004)

Supongo que se referirá al prototipo de vacuna que ha sido producido por el laboratorio Berna Biotech de Basilea, Suiza. Las primeras aproximaciones a la elaboración de una vacuna frente a Pseudomonas aeruginosa (PA) datan de 1989 en la Universidad de Berna (1), cuando se evaluó la seguridad e inmunogenicidad una vacuna octavalente en 30 pacientes infantiles de 7 años de edad media con fibrosis quística de páncreas (FQP) sin historia de colonización previa. Esta vacuna estaba constituida por 8 antígenos O lipopolisacáridos conjugados a toxina A de PA. Posteriormente han aparecido trabajos en los que se valora el seguimiento de esos niños respecto de la colonización por ese germen (2,3). La inoculación inicial era de una dosis seguida de recuerdos 2 y 12 meses más tarde. Algunos de los niños continuaron recibiendo recuerdos anuales de vacuna.

Como la prevalencia de colonización crónica por PA aumenta con la edad, recientemente ha aparecido un trabajo (4) en el que se revisan retrospectivamente los datos clínicos y microbiológicos de 26 de los pacientes iniciales tras 10 años de observación. Como hallazgos significativos destacan que la inmunización anual con esa vacuna conjugada polivalente reduce la frecuencia de la infección crónica por PA y consiguientemente proporciona una mejor función pulmonar y una buena ganancia de peso durante el periodo de observación, al compararlo con un grupo control. Los autores reconocen que los resultados son muy alentadores pero que ahora se precisan ensayos prospectivos controlados aleatorios para confirmar sus hallazgos.

Existen otras aproximaciones a la vacuna como son las vivas atenuadas administradas por vía nasal u oral que inducen en modelos experimentales buenas respuestas humorales y celulares (5).

(1)  Schaad U. Lang A, Wedgwood J, Ruedeberg A, Que J, Furor E et al. Safety and immunogenicity of Pseudomonas aeruginosa conjugate A vaccine in cystic fibrosis. Lancet 1991;338:1236-1237

(2)  Cryz A, Wedgwood J, Lang A, Ruedeberf A, Que J, Furer E et al. Immunization of noncolonized cystic fibrosis patients against Pseudomonas aeruginosa . J Infect Dis 1994,169:1159-1162

(3)  Lang A, Schaad U, Rudeberg A, Wedgwood J, Que J, Furer E et al. Effect of high-affinity anti-Pseudomona aeruginosa lipopolysaccharide antibodies induced by immunization on the rate of Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1995;127:711-717

(4)  Lang A, Rüdeberg A, Schöni M, Que J, Fürer E, Schaad U. Vaccination of cystic fibrosis patients against Pseudomonas aeruginosa reduces the proportion of patients infected and delays time to infection. Pediatr Infect Dis J 2004;23:504-510

(5)  Pier GB. Toward the development of a Pseudomonas vaccine. Sixth Annual Conference on Vaccine Research. Arlington, Virginia. May 5-7 2003. Abstract 18

Respuesta del Experto a …

Vacunas frente a S Agalactiae

Pregunta

ME GUSTARIA SABER EL TIPO DE VACUNA EXISTENTE PARA EL S. AGALACTIE, Y SU USO EN LAS EMBARAZADAS. MUCHAS GRACIAS.

ENCARNA NICOLAS LUIS
AP LANZAROTE

Respuesta del Dr. J A Navarro (19 de noviembre de 2003)

Actualmente se han realizado ensayos clínicos en fase I y II con una vacuna capsular conjugada con tétanos frente a S agalactiae de los serotipos Ia, Ib,II y III al objeto de proteger al neonato mediante la inmunización de la gestante. Los resultados hasta ahora son muy esperanzadores pues la vacuna se ha mostrado segura e inmunógena con paso transplacentario de anticuerpos(1,2). Además, se ha demostrado que la inmunidad humana protectora se asocia con suficiente cantidad de anticuerpos dirigidos frente a los polisacáridos capsulares, por lo que se espera que la vacunación materna con una vacuna conjugada multivalente en el tercer trimestre del embarazo pueda evitar la mayoría de las infecciones maternas en el periparto y las del niño tanto de comienzo precoz como tardío (3,4). Es probable que se llegue a comercializar una vacuna multivalente en los próximos años.

1. Baker C, Edwards M. group B streptococcal conjugate vaccines. Arch Dis Child 2003;88:375-378

2. Baker C, Rench M, Fernandez M, Paoletti L, Kasper D. Safety and immunogenicity of a bivalent group B streptococcal conjugate vaccine for serotypes II and III. Journal Infect Dis 2003;186:66-73

3. Baker C, Rench M, McInnes P. Immunization of pregnant women with group B streptococcal type III capsular polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine. Vaccine 2003;21:3468-3472

4. Kasper D. Vacunas frente a Streptococcus agalactiae. II Congreso de la Asociación Española de Vacunología. Las Palmas de Gran Canaria, 13 a 15 de Noviembre de 2003.