Respuesta del Experto a…

Vacunas rutinarias y antialérgicas

Pregunta

¿Las vacunas que se utilizan en procesos alergicos pueden ponerse juntas si coinciden en el tiempo con la DTP,vacuna de la hepatitis B y del meningococoC y de la gripe? ¿Debe respetarse algún intervalo de tiempo entre ellas o no es necesario?

Gladys Galeano
Centro de Salud de Tarazona

Respuesta del Dr. J A Navarro (14 de Julio de 2004)

No habría inconveniente en administrarlas simultáneamente, aunque se recomienda transcurran unos días entre su administración para que en el caso de una reacción adversa podamos identificar la vacuna responsable (1)

(1) Campins M, Moraga F. ¿Vacunas?. 100 preguntas más frecuentes. EDIMSA, SA, 2002

 Historias de la vacunología: “Los otros” trabajos de Edward Jenner

Febrero 2005

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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Introducción

Además de los trabajos sobre la viruela vacuna (cow pox) que le han supuesto universal reconocimiento como “benefactor de la humanidad” 1, Edward Jenner también llevó a cabo otras investigaciones (Figura 1. Edward Jenner ( 1749-1823). Grabado de W. Read desde un dibujo).

Los honores recibidos como descubridor de la vacuna contra la viruela y la consideración de “mito de la medicina” 2 magnifican de tal forma su figura que pierde calidad de matices. Con todo, siempre ha resultado controvertido; para sus más entusiastas seguidores es un genio -el padre de la vacunación-, para los hipercríticos un charlatán y de manera más general es visto como un simple médico rural 3.

Jenner ensayó un modelo, basado en el empirismo científico, que abrió un camino para el posterior desarrollo de la inmunología, iniciado ochenta años después gracias al notable impulso de Pasteur 4.

Pero casi nada ocurre por casualidad. Reducir la aventura jenneriana a un texto de 75 páginas editado por él mismo 5 donde elabora una hipótesis tras efectuar un experimento en 28 personas y justificar su inspiración en la leyenda del médico de pueblo que un buen día escucha un rumor extendido entre los granjeros de su campiña natal, resulta inexacto y simplicísimo.

Empezando quizás por que Jenner no cursó estudios de medicina, algo que aclararemos más adelante. La aportación de Jenner al tratamiento preventivo de las viruelas se va tejiendo merced a distintos acontecimientos. Podrían llamarse casualidades; sin embargo, y ahí radica su talento, supo encontrarles sentido. Hay que añadir inevitablemente la influencia del entorno, no sólo el espacio físico y familiar que le ve crecer, si no también el paisaje científico y social que le rodea.

 

Medicina y viruela en la Inglaterra jenneriana

Jenner nace mediado el siglo XVIII, uno de los periodos más epidémicos de la viruela. Los ingleses -pioneros en la publicación de los Registros de Mortalidad ( Bills of Mortality )- estimaron que un 15% del total de fallecimientos ocurridos durante aquel periodo eran debidos a la viruela. En las grandes ciudades o zonas muy pobladas infectaba a la mayoría de población y alcanzaba un 20% de la mortalidad general, llegando al 33% en niños 6. La enfermedad era responsable de un total de 400.000 muertes anuales en Europa y durante el siglo XVIII, un cuarto de la población murió, quedó ciega o permanentemente desfigurada y con cicatrices por esta causa 7.

Nos encontramos pues ante una enfermedad temible y desoladora cuyos estragos no entendían de clase social 8. La viruela mató en su deambular regicida por el Setecientos , a una reina de Inglaterra, a un emperador austríaco ( José I, en 1711), a un zar ruso, una reina de Suecia, un rey de España ( Luis I, en 1724) o al rey Luis XV de Francia (1774) 9.

La clase médica estaba viviendo una transformación. Los trabajos de Sydenham (1624-1689) aportaron excelentes descripciones clínicas de las viruelas y una concepción sobre sus causas en la línea de la teoría miasmática, atribuyéndola a los cambios en la atmósfera, lo que asumía su “constitución epidémica”.

Mientras tanto se abría paso el empirismo (Locke, Bacon, Hume) que sostenía que todo conocimiento se basa en la experiencia, frente al racionalismo (Descartes, Spinoza, Leibniz) que afirmaban que la mente es capaz de conocer la realidad mediante su capacidad de razonar.

La formación de los médicos se transforma gracias a la creación de facultades de medicina y a la fundación de nuevos hospitales, construidos para dar asistencia a los desfavorecidos. La enseñanza clínica se hace de manera más próxima al enfermo, la especulación teórica cede ante los intentos de dar respuesta a los problemas mediante experimentos y observaciones 10.

John Hunter (1728-1783), seguidor de Sydenham, ocupará un lugar influyente en esa nueva mirada hacia la enfermedad, añadiendo a la observación clínica, la necesidad de fundamentar la patología quirúrgica en la investigación biológica y experimental.

Inglaterra también había sido precursora en un nuevo tratamiento de la enfermedad importado de Oriente. Mary Wortley Montagu trajo de Constantinopla el método conocido como “variolización” o “variolación”, la inoculación de viruelas. En 1721, miembros de la Casa Real inglesa y médicos de la Corte, entre ellos Hans Sloane, presidente de la Royal Society y médico personal de los Reyes, presenciaran la primera inoculación efectuada en aquel país.

A partir de ese momento la variolización se difunde por Europa y América como método para prevenir la viruela. Inglaterra será el país donde alcance mayor aceptación.

En 1746 se funda en Londres el Hospital para la Viruela y la Inoculación, destinado a cuidar de los pacientes inoculados en periodo de contagiosidad y al tratamiento de los indigentes que padecían viruela. El mismo Rey se pone a la cabeza como protector, dando el empleo de Presidente al Duque de Malborough.

En 1755, el Colegio de Médicos de Londres da un espaldarazo a la inoculación declarándola “importante y precisa al género humano” y el obispo de Worcester funda una sociedad de propagandistas de la misma. En esa época una saga de cirujanos, los Sutton, radicados en el condado de Suffolk, cerca de Londres, mejoraron con éxito la técnica inoculatoria.

Jenner que viene al mundo el 17 de mayo de 1749 en Berkeley, condado de Gloucestershire, se encuentra un país con este paisaje: alarma social ante la enfermedad viruela, difusión de la técnica inoculatoria para combatirla, emergencia del empirismo, impregnación del ideario ilustrado.

 

 

El inoculador que fue inoculado: la relación de Jenner con la viruela

En el terreno más personal el contacto de Jenner con la viruela será constante a lo largo de su vida. A los ocho años, siendo estudiante de la Wotton-under-Edge Grammar School, tiene su primer encuentro con la enfermedad. Junto a otros condiscípulos es inoculado para prevenirles de una epidemia de viruela que se daba en la región. Le quedará un ingrato recuerdo: “ Nos sangraban hasta que la sangre se hacía traslúcida, nos purgaban hasta dejarnos la piel pegada a los huesos y para conservar ese estado nos sometían a una dieta estricta a base de régimen vegetariano ”.

Durante la adolescencia, siendo aprendiz de cirujano, escucha las palabras de una lechera de la zona: “ yo nunca tendré viruelas porque he tenido viruela de las vacas, no soportaré una fea cara marcada por las pústulas ”. La creencia formaba parte de la tradición local y quedó grabada en la mente de Jenner, que ya tenía orientada su vocación.

Jenner se desplaza a Londres con 21 años, para estudiar cirugía y anatomía. Su destino es el Hospital de St Georges , su modesta plaza la de “ayudante quirúrgico”, su maestro John Hunter, su casa la del propio maestro, uno de los primeros en tomar como inquilinos a algunos alumnos, de donde proviene la expresión de “alumno interno”.

La clave para entender las capacidades de Jenner son el aprendizaje, ánimo y respeto que recibe de Hunter, con quién establece una larga relación de amistad y cooperación científica 11. Su estancia en Londres dura dos años.

Nos sangraban hasta que la sangre se hacía traslúcida, nos purgaban hasta dejarnos la piel pegada a los huesos y para conservar ese estado nos sometían a una dieta estricta a base de régimen vegetariano ”.

De vuelta a su tierra natal se establece como cirujano. Entre otras operaciones de cirugía menor, Jenner practica inoculaciones. En cierta ocasión, una de sus pacientes, no quería dejar de amamantar a su hijo, enfermo de viruela, pues consideraba que ella era inmune a la enfermedad por haber padecido veintisiete años antes la viruela de las vacas. Será uno de los casos que anote en su obra más conocida.

Siete años antes de comenzar sus experimentos con la vacuna y ante la amenaza de una epidemia de viruela en su condado, Jenner varioliza a su hijo mayor y a dos jóvenes sirvientas. Meses después comprueba que los tres están protegidos frente a la viruela.

Probablemente les inoculó una cepa de virus de viruela benigna. Jenner en su práctica cotidiana realiza cada vez más inoculaciones entre los campesinos, utiliza para ello la técnica de los Sutton que producía menos efectos adversos en los pacientes.

El cirujano formado con Hunter, inoculado en la infancia, diestro inoculador suttoniano, familiarizado con una enfermedad que constituye un azote cotidiano, está listo para comenzar los experimentos que le van a consagrar en la historia de la medicina.

Ha recorrido un largo camino, durante el que ha desarrollado una gran capacidad de observación. Pero también ha mirado hacia otros lados. La relación de esas otras experiencias puede quizá despejar alguna duda sobre el sentido de las casualidades.

 

“Los otros” trabajos del naturalista

Edward Jenner recibe una buena instrucción durante su infancia, conoce a los clásicos y crece en la profundidad de la campiña desarrollando un amor por la naturaleza que conservará siempre.

Desde pequeño distingue el canto de cualquier pájaro, el nombre de las plantas de su vecindad o anota las costumbres de los insectos. Sus aficiones van desde buscar fósiles o nidos de erizos hasta la música o la poesía 12. Sus primeros amigos de escuela son Caleb Parry y John Clinch 13.

Cuando se encuentra con Hunter, otro “hijo del campo”, se da cuenta que comparten aficiones comunes. Son dos naturalistas. Jenner aprende de su maestro, además de la técnica quirúrgica, una manera de trabajar.

En 1771, vuelve de su viaje por el pacífico el explorador James Cook; por recomendación de Hunter, Jenner ayuda a ordenar y clasificar los especímenes biológicos y geológicos que ha traído el botánico Joseph Banks en el Endeavour. Banks, observando el trabajo de Jenner, le ofrece un puesto bien pagado como naturalista a bordo del Resolution en la segunda expedición que va a iniciar el Capitán Cook. Jenner declina la oferta 14.

Durante los primeros años de su vida profesional, ya en Berkeley, se interesa por asuntos muy diferentes. Siempre estimulado por Hunter que en sus cartas, además de animarlo, le pide especímenes de animales de la zona.

Como naturalista hace estudios sobre la temperatura de los animales en hibernación. Hunter estaba interesado en la hipotermia y en conocer los límites de frío externo que podían soportar ciertos animales.

Había experimentado con lirones, peces y conejos. Anima a Jenner a probar con erizos, ya que en Londres tenía dificultad para encontrarlos y para mantenerlos vivos. Creía que el erizo se construye un agujero que rellena de heno y de algo de carne fresca.

Así pasan los meses de octubre a abril, lo que ellos llamaban la “estación durmiente” o el “tórpido estado”- no conocían el término “hibernación”, usado con posterioridad- para despertar en verano al “estado voluntario”. Le manda termómetros para que pueda comparar la temperatura corporal de los erizos hibernando frente a la del verano.

En su carta del 2 de agosto de 1775 le escribe: le agradezco su experimento con el erizo; pero ¿porqué me pregunta cómo resolverlo? Creo que su solución es justa; pero porqué pensar, ¿porqué no ensayar el experimento? 15. Ésta célebre frase resume el modelo empirista del que imbuye a Jenner 16.

Hunter describirá en uno de sus textos la disección de un ejemplar de delfín mular (bottlenosed dolphin, tursiops truncatis ) que le ha enviado Jenner tras recogerlo en la costa 17.

Jenner estudia también el movimiento muscular y el aparato auditivo de los peces o acerca del parentesco y crecimiento entre los zorros y los perros. Hace un experimento para probar si el estiércol animal es bueno para las plantas, creyendo que la abundancia del mismo era nociva, en su test llega a usar plasma humano como uno de los fertilizantes.

El primer escrito de Jenner está relacionado con su insatisfacción por la preparación de algunos medicamentos. Ensaya un método de purificación del tártaro emético, sustancia utilizada para hacer vomitar a los pacientes con fiebre y hacerles bajar la temperatura 18 (Figura 2. "Observaciones sobre el Tártaro Emético" -1783-, tomado de Lefanu W, 1985).

También propuso un tratamiento quirúrgico para la oftalmia que hoy resulta algo disparatado 19.

Con su amigo el conde de Berkeley construyen, en 1784, un globo de hidrógeno utilizando la técnica del físico francés Charles que sobrevuela, sin pasajeros, una distancia de diez kilómetros para disfrute de los habitantes del condado, que aún no conocían los aerostáticos.

Sólo hacía unos meses que los hermanos Montgolfier habían hecho los primeros ensayos con globos de aire caliente en Francia.

Aficionado desde pequeño a la ornitología, dedica un tiempo a efectuar observaciones, siempre en contacto con Hunter.

El cuco tiene la costumbre de poner sus huevos en los nidos de otros pájaros. Jenner observa que el astuto cuclillo elige aquellos cuyos huevos tienen un color parecido a los suyos.

Además, su periodo de incubación es más corto. Curiosamente, después de nacer, el pequeño cuclillo se queda solo. Los otros huevos desaparecen del nido.

Jenner cree que los pájaros arrojan a sus propios huevos y se quedan con el cuco en adopción. Presenta una comunicación a la Royal Society sobre el tema, pero la primavera siguiente descubre que se ha equivocado. El propio cuco al nacer es el que empuja a los otros huevos fuera del nido.

Para comprobarlo Jenner ha montado una red de ayudantes, entre los que se encontraba su sobrino Stephen, que hacen con él las observaciones. Durante meses vigilan los nidos.

Después corrige el artículo y lo aceptan para su publicación en 1788 20 (Figura 3. "Observaciones sobre la Historia Natural del Cuco" (1788), contribución por la que Jenner fue elegido Fellow de la Royal Society, tomado de Lefanu W, 1985).

Como consecuencia de esta aportación será elegido miembro de la Royal Society of London 21 (Figura 4. Presidente, Fellows y Miembros Correspondientes de la Medical Society of London, pintura de Samuel Medley (1801). Jenner está situado a la derecha del Presidente James Sims -en el centro, con sombrero-).

La presentación de la candidatura fue leída en noviembre de 1788 y la elección certificada el 26 de febrero de 1789. Era uno de lo mayores honores que se podían recibir en la época 22 Jenner no desdeña el campo de la medicina, más bien al contrario, además de tratar a sus pacientes participa como miembro activo en dos sociedades médicas rurales.

Fue cofundador de la Gloucestershire Medical Society , cuya asamblea se reunía tres veces al año en la posada The Fleece en Rodborough, cerca de Stroud. La formaron, desde 1788, viejos amigos, compañeros de clase y estudios, como Parry, Paytherus, Hickes o Daniel Ludlow, el hijo de su primer maestro. Jenner la presidió en 1990 23.

También fue miembro de la Convivio-Medical Society que se reunía los miércoles en The Ship Alveston, cerca de Bristol. En ambas, constituídas como grupo de discusión, Jenner y sus colegas debatían sobre los temas más relevantes de la época, como la viruela o la enfermedad cardíaca. Sobre esta última hay una aportación del propio Jenner ilustrada con disecciones en que trata la enfermedad reumática del corazón.

William Heberden (1710-1801) 24 había efectuado en 1768 una de sus mas interesantes contribuciones a la medicina: la descripción de la angina pectoris , que comienza con las palabras “ es una enfermedad peculiar del tórax” y fue publicada en un Medical Transactions (1772).

Uno de sus pacientes que la padecía, leyó el texto y efectuó la donación de su cuerpo a Heberden para que la investigara cuando muriera. El fallecimiento ocurrió a los pocos meses y Heberden llamó a Hunter para que efectuara la disección que fue presenciada por Jenner “ el primer caso de angina pectoris que ví”, escribirá en 1799. Años después Hunter da signos de padecer la enfermedad, sufre varios episodios y el propio Jenner lo examina reconociendo los signos de la misma.

En las puestas al día de la Gloucestershire Medical Society , la enfermedad del corazón se debate con asiduidad. Tanto Jenner como Parry o Paytherus aportan casos u observaciones que comunican por correo a Heberden y Hunter.

La más interesante aportación de Jenner, en la que fue pionero, es la de establecer la asociación entre angina de pecho y alteraciones de la arteria coronaria 25. No publicará la observación porque Hunter la padecía. Lo hará su amigo Parry después de la muerte del maestro 26.

La vida de Jenner en el aspecto más mundano pasa por su matrimonio, en 1788, con Catherine Kingstone con la que tendrá tres hijos. En su tiempo de ocio, Jenner toca el violín en una sociedad musical y llega a escribir algunos poemas.

Hunter morirá el 16 de octubre de 1793 de un ataque al corazón, poniendo fin a una fructífera amistad. La autopsia confirma que la causa de su muerte es aterosclerosis de las arterias coronarias 27.

La reseña de estos trabajos supone un acercamiento al universo jenneriano donde se manifiesta su espíritu inquieto, vivaz, activo, dotado de una fina capacidad de observación. Jenner es un hombre del Siglo de las Luces al tanto de los acontecimientos científicos más importantes de la época, en los que participa con empeño. Posee la facultad de relacionarse y colaborar con sus colegas y maestros.

Las aproximaciones que efectúa a los distintos problemas que aborda tienen un esquema lógico: observar, elaborar una hipótesis, experimentar, deducir, comunicar y debatir. Es en ese esquema donde se incardinan sus observaciones sobre la viruela, no en una bienvenida casualidad.

 

Doctorado en Medicina y migración de las aves 

Cursar estudios de medicina en aquella época no estaba al alcance de cualquiera. Había que acudir a alguna de las escasas universidades existentes (Oxford o Cambridge), que resultaban muy caras y demasiado teóricas. Las enseñanzas se impartían en latín.

Una alternativa que empezaba a emerger en la época de Jenner era la de ser admitido en un hospital. Allí se tenía la oportunidad de obtener una aceptable enseñanza práctica, eran “escuelas de medicina” de carácter privado. El contacto con pacientes y una perspectiva más clínica proporcionaba experiencia para desarrollar posteriormente la profesión.

Jenner encaminó pronto sus pasos hacia la medicina. Con sólo trece años entra como aprendiz de Abraham Ludlow, un cirujano afincado en Sodbury, cerca de Bristol. Adquiere con él, durante los ocho años siguientes, una aceptable introducción en la práctica quirúrgica.

Posteriormente, durante los dos años que pasa con Hunter, se cualifica para ejercer como cirujano, pero no tenía el título de médico. En su práctica profesional hacía pequeñas curas, algunas operaciones y, dado su prestigio en la zona, actuaba un poco como médico de cabecera; aconsejaba a sus pacientes y en ocasiones era consultado por otros colegas.

El 8 de julio de 1792, la Universidad de Saint Andrews, en Escocia, le otorga por recomendación expresa de los médicos Hickes y Parry, el título de Doctor en Medicina 28. La manera de concederle la titulación puede resultar curiosa.

Como reacción al monopolismo de Oxford y Cambridge, las universidades escocesas expedían títulos de Medicina si venían bien avalados, es decir, por currículo y, además, se efectuaba una aportación económica por la tramitación. Jenner nunca viajó fuera de su país. Tampoco viajó a Escocia, el pliego con el título se lo remitieron por correo. A partir de ese momento Jenner mejora su “status” profesional pasando de cirujano a médico.

El 15 de diciembre 1813 recibe el Diploma de Doctor en Medicina por la Universidad de Oxford. Paradójicamente y pese a los esfuerzos de sus amigos, nunca será admitido en el Real Colegio de Médicos 29.

Jenner no se enriqueció con su descubrimiento, tuvo que descuidar su consulta para hacer frente a la actividad generada para defenderlo . Baron, íntimo amigo que heredó sus escritos y que fue su primer biógrafo 31, reseña más de 46 títulos honoríficos o diplomas que le fueron concedidos en vida.

Entre ellos el de Miembro asociado de las Sociedades Médicas de París, Avignon, Gard, Estocolmo, Munich, Massachussets o Filadelfia. En España el 18 de agosto de 1803 es nombrado académico de la Real Academia Médica Matritense. Jenner pasa el final de sus días en Berkeley. Ha vuelto a sus viejas aficiones, los fósiles, la geología y los pájaros.

Su último artículo, publicado después de su muerte por su sobrino, tratará sobre las migraciones de los pájaros 32 (Figura 5. Primera edición de "La Migración de los Pájaros" -1824-, tomado de Lefanu W, 1985). Quiso rebatir la creencia generalizada que sostenía que los pájaros hibernaban durante los meses fríos manteniendo, por el contrario, que desaparecían del lugar para buscar entornos más cálidos.

En 1820 sufre un pequeño ataque cerebral del que se recupera. La vida discurre tranquila en Berkeley, donde un Jenner retirado actúa como juez de paz. En enero de 1823 lo encuentran inconsciente en el suelo de su biblioteca. Tiene el lado derecho completamente paralizado, muere a primeras horas del día siguiente, el 26 de enero, a la edad de 74 años.

Desde entonces, la influencia de su obra sigue creciendo y reinterpretándose, añadiendo matices a favor o en contra a los trabajos del observador minuciosamente observado.

 

 

 

Notas y referencias bibliográficas

 

 

1 Baley I. Edward Jenner, bienfaiteur de l´humanité . En MOULIN AM. L´aventure de la vaccination. ed Fayard, 1996, pp. 95-105

2 Razzell P. Edward Jenner´s cowpox vaccine. The history of a medical myth . Firle, Caliban Books, 1977

3 Baxby D. Edward Jenner´s Inquiry; a bicentenary analysis . Vaccine, 1999; 17: 301-7

4 Moulin AM. L´aventure de la vaccination . ed Fayard, 1996

5 Jenner E. An Inquiry into Causes and Effects of Variolae Vaccinae, a Disease, Discovered in some of the Western Counties of England, particularly Gloucestershire, and Know by the Name of Cow Pox , printed for the author by Sampson Low, London , 1798

6 Dixon C. Smallpox. London : Churchill, 1962

7 Fenner F, Henderson DA, Arita I. et. al. Smallpox and its eradication. ed. Geneva. World Health Organization. 1988

8 Hopkins D. Princes and peasants. Smallpox in history . ed. Chicago . University of Chicago Press, 1983

9 Barquet N, Domingo P. Smallpox: The triumph over the Most terrible Ministers of Death . Ann Intern Med, 1997; 127: 635-42

10 Tuells J, Ramírez SM. Balmis et variola . Valencia: Ed. Generalitat Valenciana, 2003

11 Baxby D, 1999

12 Bazin H. The Eradication of Smallpox . Academic Press, 2000

13 Años después Jenner dedicará a Caleb Parry su célebre An Inquiry into Cuases and effects of variolae vaccinae.. . Su otro buen amigo, John Clinch, también irá a Londres a estudiar cirugía y será pupilo de Hunter. Luego viajará como médico y misionero a Terranova (Trinity), siendo el responsable de las primeras vacunaciones en Norteamérica. Un sobrino de Jenner, George, que seguirá también una carrera similar como pastor Anglicano y médico le llevará las muestras del material pustuloso necesario para vacunar (McIntyre J, Houston CS. Smallpox and its control in Canada . CMAJ, 1999; 161 (12): 1543-7)

14 Baron J. The life of Edward Jenner, MD. London : Henry Colburn, 1827

15 Lefanu WR. A bibliography of Edward Jenner. 2ª ed. St Paul´s Bibliographies, 1985

16 Los experimentos de Hunter sobre el poder de producir calor de ciertos animales fueron recogidos en su libro Observaciones de cierta partes de la Economía Animal (1786) , allí reconoce la inestimable ayuda de Jenner (Lefanu, 1985). Hunter fue elegido Presidente de la Royal Society en 1767.

17 Creían que se trataba de una “ballena nariz de botella” Bottlenose whale , medía cinco metros y la habían capturado de un tiro de rifle en el estuario del Severn (Bazin, 2000)

18 Datado en 1783 e impreso por J. Bence en Wotton-Under-Edge, se titula Cursory observations on emetic tartar; wherein is pointed out an improved method of preparing essence of Antimony, by a solution of emetic tartar in wine. Recogido posteriormente en una carta publicada en las Transactions, Londres, 1793 (Lefanu, 1985)

19 Baron, su amigo y biógrafo habla de ese texto, hoy perdido, titulado como Tratado de la oftalmía (1783) que él pudo leer. Describía la enfermedad y la técnica para mejorar el estado de los pacientes, que consistía en una incisión subcutánea en la sien cerca del ángulo externo del ojo.

20 Jenner E. Observations on the Natural History of the Cuckoo, in a letter to John Hunter , esq, FRS, Philosophical Transactions, 1788, vol LXXVIII, p 219-37

21 Se produjo una gran controversia por la dificultad en demostrar las andanzas del joven cuco que expulsa del nido los huevos de sus padres adoptivos. Las dudas sobre la verosimulitud el hallazgo de Jenner se utilizaron tiempo después para atacarlo. Decían los antivacunistas que su trabajo sobre la vacuna viruela era tan inconsistente como el del cuco, una especulación. No será hasta noviembre de 1929 cuando se demuestre mediante fotografías que Jenner tenía razón. Las obtuvo F. Howard Lancum que las presentó en la Linnean Society of London . (Scott EL. Edward Jenner, F.R.S., and the Cuckoo. Notes & Records of the Royal Society of London , 1974; 28 (2): 235-240)

22 Cameron GR. Edward Jenner, F.R.S. 1749-1823. Notes & Records of the Royal Society of London , 1949; 7 (1): 43-53

23 Los papeles de la Sociedad fueron rescatados por Alfred Henry Carter de Birmingham que los publicó en el centenario de la primera vacunación: Records of an Old Medical Society: some unpublished manuscripts of Edward Jenner, BMJ, 1896; I: 1296-98. Son casos clínicos o informes de pacientes con observaciones acerca de sus enfermedades y tratamientos, llevan la firma de los cinco miembros originales de la Sociedad.

24 Uno de los mas prestigiosos clínicos de la época, el “último médico erudito”, en palabras de Samuel Johnson. Fue Presidente del Royal College of Physicians y de la Royal Society of London . Médico personal de la Reina y autor de una gran obra, Commentaries on the History and Cure of Diseases , escrita en latín. Allí hace el diagnóstico diferencial entre la varicela (chickenpox) y la viruela ( smallpox) y sostiene que la persona que padece varicela permanece inmune frente a otros ataques de la enfermedad. No establece, sin embargo, ninguna relación entre la inmunidad obtenida por los granjeros tras padecer viruela de las vacas frente a la viruela humana.

25 Cameron GR, 1949

26 Parry C H. An inquiry into the symptoms and causes of the Syncope anginosa, commonly called Angina Pectoris; illustrated by Dissections , R. Cruttell; Cadell and Davies, London , 1799

27 Cameron GR, 1949

28 Hopkins D, 1983, Lefanu, 1985, Bazin, 2000

29 Hopkins D, 1983

30 No es muy dado a participar en homenajes públicos, aunque estos se suceden: “ los honores me llueven por doquier, pero no me permiten comprar carne de cordero ”(Bazin, 2000).

31 Mullin D. Prometheus in Gloucestershire: Edward Jenner. 1749-1823. J Allergy Clin Immunol, 2003; 112 (4): 810-4

32 Jenner E. Some observations on the migration of birds . Phil Trans Roy Soc 1824;Part 1: 11–44

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 Historias de la vacunología: El infatigable vacunólogo Maurice Hilleman (1919-2005)

 Abril 2005

Autores: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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EL INFATIGABLE VACUNÓLOGO: MAURICE HILLEMAN (1919-2005)

Después de alcanzar la edad de jubilación, Maurice Ralph Hilleman permaneció activo durante veinte años publicando más de medio centenar de artículos que constituyen excelentes revisiones. En alguno de ellos ofreció su visión global de la vacunología desde una perspectiva histórica y en otros fue desgranando, de forma singularizada, su opinión sobre diversos sujetos vacunales.

Su fallecimiento, el pasado 11 de abril, ha llevado su nombre a las secciones necrológicas de los diarios de todo el mundo, con titulares que le señalaban como “el vacunólogo del siglo XX”, “creador de vacunas”, “el hombre que más vidas ha salvado ”, “pionnier de la recherche sur les vaccins ”, “ top vaccine researcher ”, “ master in creating vaccines ”, “el descubridor de mas de 40 vacunas”.

Con la sorna que le caracterizaba probablemente habría exclamado “¡por fin tengo una portada en el New York Times !”. Porque Hilleman ha sido reflejado a veces como el gran desconocido, “ misconociuto” , “unsung” , incluso entre sus propios colegas.

Un reciente artículo de la revista Nature (1) , recoge el comentario de Anthony Fauci, director del US National Institute of Allergy and Infectious Diseases , que dice: “poca gente, incluso entre la comunidad científica, están enterados del alcance de las contribuciones de Hilleman. Pregunté recientemente a mis alumnos post-doctorales si sabían quién había desarrollado las vacunas de sarampión, parotiditis, rubéola, hepatitis B y varicela. No tenían ni idea. Cuando les dije que era Maurice Hilleman, me contestaron: Ah ¿te refieres al tipo ese gruñón que viene a todas las reuniones sobre el SIDA?”.

 

Pares y Arrowsmith

Un frecuente comentario abunda en la idea de que Hilleman no gozó del reconocimiento público de Salk, Sabin o Pasteur. Desde luego, su proyección mediática no ha alcanzado la de estos investigadores, pero, sin duda, sus contribuciones son bien conocidas, tanto por los vacunólogos como por las distintas instituciones científicas, académicas o gubernamentales que a lo largo de su vida han premiado repetidamente su labor.

¿Porqué el perfil de Hilleman parece controvertido? La respuesta tiene varios enfoques y alguna de las claves nos la proporciona él mismo en sus escritos. En primer término podemos analizar sus referentes históricos. Hilleman encabeza varios de sus artículos (2-5) con una frase contundente: “la ciencia de las vacunas y la inmunología fue creada por Jenner”.

A continuación señala a los que, para él, son los cuatro gigantes de la vacunología: Pasteur, Koch, von Behring y Ehrlich (3,4) . Excepto a éste último, a los otros tres les pone algún condicionamiento, en el sentido de que sus trabajos recibieron inspiración o complemento de los de otros investigadores.

Asocia a Pasteur con Auzias-Turenne, a Koch con Metchnikoff y a von Behring con Roux y Yersin (4) . Después de esa etapa, comienza para él la era moderna de la vacunología, en la que se sitúa a sí mismo como actor principal.

En la redacción de estos cuatro significativos artículos (2-5) nos muestra su deseo de ocupar un lugar en la historia de la vacunología. Hilleman narra el desarrollo, evolución y descubrimientos de vacunas a través de sus seis décadas como investigador.

Su historia personal se convierte en el eje central, en la crónica de todo lo acontecido. Es evidente que en palabras de Fauci (1) “la calidad y cantidad científica de lo que hizo era increíble” pero reconozcamos que también lo es la magnitud de su ego.

Hilleman no reconoce a maestros, cita a investigadores con los que estudió, colaboró o con los que se asoció en algún trabajo, pero nunca dice “tuve alguien del que aprendí y me orientó”. Su actitud contrasta con la de Stanley Plotkin, otro de los grandes vacunólogos contemporáneos, de talla equivalente al propio Hilleman y con el que quizá pudiera trazarse una suerte de vidas paralelas.

En su artículo “ The late sequelae of Arrowsmith ” (6), Plotkin evoca lo que ha sido su vida como investigador y reconoce expresamente a Hilary Koprowski como mentor. Resulta particularmente interesante esta referencia a la novela “El doctor Arrowsmith” de Sinclair Lewis (7). Plotkin señala la influencia que le produjo su lectura para determinarle su vocación y asemeja a Koprowski con Gottlieb, el inmunólogo que aconsejará al joven Arrowsmith.

En este juego de vidas cruzadas, el premonitorio artículo de Nature (1) sobre Maurice Hilleman, refiere que “durante una larga entrevista, discutía a la vez sobre la novela “Arrowsmith” de Sinclair Lewis y sobre la última investigación en HIV o tuberculosis, revelándose como un voraz lector”.

Hilleman era capaz de reconocer a sus iguales, aunque le costara citarlos en sus artículos. Con motivo de su último homenaje (1) , dijo en señal de agradecimiento: “no hay mayor tributo que se pueda hacer a un científico que el reconocimiento de sus pares. Ustedes son mis pares en el mundo de la ciencia”. El redactor del artículo añade que los pares de Hilleman cabrían en una cabina telefónica.

Hilleman no tuvo la misma relevancia a nivel popular o mediático que Jonas Salk (1914-1995) o Albert Sabin (1906-1993). Otra coincidencia ha querido que fallezca el mismo año que se celebra el 50ª aniversario del descubrimiento de la vacuna contra la polio de Salk (1955).

Este hallazgo conmovió a la opinión pública. Existía un miedo terrible a esta enfermedad que afectaba sobre todo a países desarrollados y que en Estados Unidos produjo notables epidemias. La vacuna Salk era una esperanza tangible para combatirla y convirtió a su descubridor en héroe popular.

Las paperas o el sarampión, sin embargo, no han producido el mismo terror entre la población, ni dejan una secuela tan visible y recordatoria como la parálisis de la polio. Quizá por eso la fama no llegó a Hilleman y “a pesar de transformar la naturaleza de la salud pública, parece como desvanecido en la oscuridad” o tal vez sea que “solo el miedo crea héroes”.

Otro aspecto de la vida de Hilleman es su fuerte vinculación laboral con la industria farmacéutica. Trabajó sobre todo en laboratorios de investigación , desdeñando un poco la vida académica, aunque tardíamente fuera profesor adjunto de Pediatría en la Universidad de Pennsylvania.

Sostenía, no obstante, que para progresar es necesaria una sinergia entre la Universidad, el Gobierno y la Industria, por lo que procuró mantener lazos con las tres instituciones (1,3) .

Cabría efectuar una comparación con el perfil profesional de Plotkin, su “alter ego”. Pediatra de formación y mas escorado hacia la docencia y la práctica hospitalaria, aunque también ha trabajado en la industria,

Plotkin añade a su producción científica en revistas, un libro de texto. Su célebre “Vaccines” (1988) va por la cuarta edición y constituye una referencia obligada. Hilleman, por el contrario, no llegó a redactar un texto de envergadura similar, otra posible razón que explica su menor popularidad (8).

No cabe duda, por otra parte, que la labor de revisión, cada vez más valorada en la literatura científica, fue ejercida por Hilleman con notable acierto a lo largo de su carrera y especialmente, como señalábamos al principio, durante los últimos veinte años. La colección en un libro de sus artículos de revisión (9-42) junto a los repasos históricos ya citados, probablemente constituirían un texto docente muy útil.

Ciertos comentarios resumen su forma de pensar sobre estos aspectos: “si miras para atrás en la historia, la industria es como un leproso”. “Cuando acabé mi tesis doctoral en la Universidad de Chicago”, añade, “me comentaron que no entrenaban gente para trabajar en la industria y yo dije ¡qué demonios! Ahí es exactamente dónde voy a ir” (1).

 

 

De la granja y los pollos a chico de almacén

La vida no era fácil en una granja de una zona pobre del lejano Oeste durante la Gran Depresión (3) . Maurice Ralph Hilleman nació el 30 de agosto de 1919 en Miles City, un pueblo fronterizo de las llanuras del sudeste de Montana que debe su nombre a un general que combatió contra los indios.

Allí se habían asentado sus antepasados, inmigrantes alemanes, durante el siglo XIX. Su madre y su hermana gemela fallecieron durante el parto. Maurice, junto con sus siete hermanos mayores, tuvo que trasladarse a vivir con unos parientes en una granja alejada cien millas de su ciudad natal, no lejos del lugar donde libró el célebre general Custer la batalla de Little Bighorn contra los Sioux (43) .

Rodeado de animales, Hilleman se interesa por la biología, pero su esfuerzo por aumentar sus conocimientos era mal visto por la ultraconservadora Iglesia Luterana a la que pertenecía su familia y que sus antepasados habían ayudado a fundar.

A pesar de su rebeldía contra unas enseñanzas religiosas demasiado rigurosas, “cuando tenía cuatro años decidí que todo aquello eran mitologías”, le quedó para siempre una firme creencia sobre la importancia de ayudar a sus semejantes (43) .

Una mañana de domingo, el pastor luterano le sorprendió leyendo “El origen de las especies” de Darwin e intentó quitárselo. Hilleman le dijo que era un libro de la biblioteca pública y que lo denunciaría a las autoridades si se lo confiscaba.

En la época que Hilleman vivía en Montana las guerras con los indios se habían acabado, el tren Northern Pacific ya se había construido y apenas quedaban búfalos. Sus mejores amigos eran los pollos y jugaba a hipnotizar gallos haciendo una raya en el suelo.

Además de los libros su contacto con el mundo era a través de la radio. Los días con buenas condiciones meteorológicas podía conectar las ondas de la KFYR, así escuchaba programas como “Encuentro de Científicos”, los de la Metropolitan Opera o del Chicago Theater .

Después de acabar el bachillerato en la Custer County High aquel chico cultivado carecía de planes para ir a la Universidad. Ni la familia veía la necesidad, ni disponía de dinero para la matrícula. Entonces encontró trabajo como mozo de almacén en la tienda local de la cadena Penney. A las pocas semanas fue rescatado de aquel trabajo. Su hermano mayor, que estudiaba en un seminario, volvió al pueblo a pasar el verano y convenció a la familia para que el benjamín tuviera la oportunidad de seguir estudiando.

Ese otoño Hilleman se matriculó en la Universidad Estatal de Montana. Después de graduarse, obtuvo una beca para ir a la de Chicago donde se doctoró con una tesis (45) sobre las “chlamydias” que fue premiada. Poco se sabía entonces sobre este grupo de gérmenes que producían enfermedades venéreas.

Hilleman supo desarrollar un sistema de anticuerpos para distinguir los diferentes subtipos del microorganismo. En su experimento tomó un tipo de chlamydia encontrada en loros y la inyectó repetidas veces a los pollos observando que se producían anticuerpos de chlamydia. “Viniendo de una granja, siempre tendré en el pollo a un buen amigo”, decía (43) .

 

Cuestión de carácter

Mucho se ha escrito sobre el carácter de Maurice Hilleman. Quizás por su origen tenía una firmeza rocosa y bastante seguridad en sí mismo. Solía decir que “en Montana las cosas se hacían. Tú construías un granero, levantabas una valla o ponías una puerta. Eran cosas reales. Luego todo el mundo salía afuera, cogíamos un balde de agua fresca y sentados encima de un tronco pasábamos una taza para celebrarlo. Es la misma sensación que uno tiene cuando consigue la licencia de una vacuna” (43) .

Alto y de firme apretón de manos, tenía un hablar suave pero sin rodeos y en ocasiones irreverente. Siempre mantuvo su reputación de quisquilloso, malhablado y con un particular sentido del humor. Tenía un especial don para las bromas, decía que “podía disfrutar de una buena carcajada a costa de un rival que, supongamos, produjera una vacuna que pusiera enferma a la gente” (44) . Las bromas podían dar la impresión que se trataba de alguien duro e insensible, pero su trabajo era cualquier cosa menos eso.

Contando la historia de cómo encontró a Lorraine, su mujer, describía sus experiencias en 1962: “tuve un par de citas. ¡Cristo! Encontrar mujer es una suerte tan aleatoria como el movimiento Browniano. Nunca sabes si serán borrachas, si gastarán todo tu dinero o si tendrán enfermedades venéreas” (1) .

Tiempo después decidió buscar esposa entre el personal que había mandado su currículo para trabajar en la empresa Merck. Entonces le dijo a su ayudante que hiciera una preselección a su gusto y que le pasase la lista, él se encargaría de la decisión final. Lorraine resultó elegida. Sea o no cierta la historia, revela el estilo burlón y provocador de Hilleman.

Adicto al trabajo, pensaba que la jornada laboral de un científico es de siete días a la semana. A diferencia de otros investigadores, Hilleman controlaba cada paso del desarrollo de sus vacunas, “caracterizaba los antígenos y los aislaba, hacía la investigación básica, supervisaba todo el proceso de ensayos clínicos.

Después frecuentaba también el centro de fabricación para asegurarse que la vacuna se estaba produciendo correctamente” comenta un antiguo jefe de Merck (1) . Sobre esta meticulosidad y el efecto que producía, el propio Hilleman contaba que “solía entrar en conflicto con todo el mundo, creo que tengo un estilo inusual para dirigir, a pesar de eso sobreviví en Merck” y añadía, cuando le preguntaban si esa forma no delegada de mandar tendría sentido hoy en día: “hace falta ser un bastardo y no creo que haya actualmente tipos que quieran tener esa dedicación” (1) .

 

Tiempos de guerra, gripes y adenovirus

Corre el año de 1944, Hilleman deja Chicago tras obtener un empleo como investigador en el Laboratorio de Virus de la compañía farmacéutica Squibb & Sons, ubicado en New Brunswick, estado de Nueva Jersey.

Este laboratorio produjo en forma masiva vacunas contra el tifus por Rickettsias, que causaba estragos en la salud del personal militar durante la Segunda Guerra Mundial. Hilleman colaboró con Clara Nigg y Wendell Stanley en el desarrollo de un método para mejorar una vacuna contra la gripe.

También continuó sus trabajos con las chlamydias (46) . Aprovechando un informe de Sabin, produjo y desarrolló junto a sus compañeros una segura vacuna para uso comercial contra una fatal enfermedad cerebral, la encefalitis Japonesa B. Fue utilizada en 1944 y 1945 para proteger a las tropas durante la ofensiva del Pacífico de la Segunda Guerra Mundial (2,3,4) .

Acabada la guerra, Hilleman se traslada en 1948 al Instituto de Investigación Militar Walter Reed de Washington. Permanecerá allí diez años. Su trabajo se centró en las enfermedades respiratorias con trascendencia epidemiológica para los militares. Para estudiarlas se creó un nuevo departamento de investigación del que fue nombrado jefe.

La pandemia de gripe española de 1918-1919, que había matado entre 20 y 40 millones de personas en el mundo, causaba preocupación por el riesgo de que pudiera reproducirse. “Mi primera tarea fue idear los medios para detectar y prevenir un posible “nueva pandemia” de gripe.

 Observando los resultados de estudios seroepidemiológicos prospectivos y retrospectivos (47-49) , descubrí que se producían cambios a lo largo del tiempo, a veces progresivos y otras abruptos, en la especificidad antigénica del virus de la gripe que ahora son llamados drift y shift” (2-4).

Las pequeñas mutaciones en su proteína de superficie (drift) permiten adquirir inmunidad natural a la población, pero cuando el virus sufre un cambio genético mayor (shift) se convierte “de facto” en un “virus nuevo” para el que no hay creadas resistencias y que puede disparar una pandemia.

Noticia del New York Times del 17 de Abril de 1957 que alertó a Hilleman sobre la pandemia de gripe

Hilleman tuvo un golpe de intuición cuando lee una noticia y pide al ejército que le traiga cultivos de víctimas de una gripe en Hong Kong: “Más tarde, el 17 de abril de 1957, aparece un artículo en el New York Times dando una primera alerta de gripe en Hong Kong.

Los estudios realizados nos permitieron predecir la aparición de la pandemia de gripe Asiática de 1957 que no llegaría a Estados Unidos hasta el otoño, con la vuelta a la escuela.

En colaboración con instituciones (CDC, OMS) y distintas empresas fue posible alcanzar la producción de 40 millones de dosis de vacuna antes del Día de Acción de Gracias, momento en que la pandemia alcanzó su pico y que seguidamente disminuyó de manera rápida” (2-4) .

Estudios retrospectivos indicaron que la gripe asiática por Influenza A (subtipo H2) fue la segunda verdadera pandemia del siglo XX, el virus de Hong Kong (subtipo H3) de 1968 fue responsable de la tercera (2) .

A principios de los años cincuenta Hilleman lleva a cabo un trabajo de campo sobre la gripe tomando muestras a reclutas del Fuerte Leonard Wood en Missouri.

Tras varias pruebas de laboratorio con material obtenido de tejido traqueal consiguieron aislar tres cepas de un nuevo virus que se propagaba en series. Este fue el descubrimiento de los adenovirus.

Posteriormente desarrollaron una vacuna de adenovirus epidémico en cultivos celulares de riñón de macaco que demostró una eficacia de 98% en un ensayo clínico realizado en el Fuerte Dix (1956). Esto ocurrió sólo 4 años después del descubrimiento del virus. La vacuna muerta de adenovirus fue autorizada para su distribución comercial en 1958 como aplicación pediátrica.

 

Las famosas paperas de una niña

Tras recibir una oferta de trabajo, Hilleman se traslada a la compañía Merck, donde es nombrado Director de un departamento de investigación en Virus y Biología Celular recién creado. Permanecerá allí desde su llegada, en Nochevieja de 1957, hasta su jubilación en 1984.

Se dedicará al desarrollo de vacunas pediátricas. Como él señala: “las vacunas a base de virus vivos atenuados, sarampión, parotiditis, rubéola, varicela y sus combinaciones fueron concebidas por nosotros como posibilidades de futuro en 1957, aunque en aquel tiempo eran en teoría, sólo sueños. La importancia del asunto radicaba en proporcionar una solución simple a una gran parte de los problemas originados por las enfermedades víricas infantiles”.

Cada una de las vacunas presentó problemas individuales que se fueron solucionando con los años. Así, la vacuna de sarampión original con la cepa Edmonston B de Enders (1963) que resultó muy reactogénica, fue sustituida por una más atenuada, eficaz y segura modificación en la cepa Moraten. La vacuna del sarampión comercializada a partir de 1968 salvó millones de vidas.

Figura 3. Jeryl Lynn convence a su hermana pequeña Kirsten para que participe como voluntaria en los experimentos con la vacuna de parotiditis. (Nat Med, 1998)

En mitad de una noche de marzo de 1963, una niña de cinco años se levanta y acude al dormitorio de sus padres, febril y quejosa por su fuerte dolor de garganta. Su padre, microbiólogo, la examina y comprueba que padece unas paperas.

La niña se llama Jeryl Lynn, es la hija mayor de Hilleman, que corre a su laboratorio y trae medios para tomarle una muestra de la garganta. Al día siguiente tenía que salir de viaje y para su vuelta quizás Jeryl Lynn estuviera curada. Aquel virus de parotiditis fue atenuado semanas después por su equipo. En los ensayos clínicos también participó Kirsten, su otra hija, como control .

Finalmente obtuvieron en 1967 una no neurovirulenta vacuna con alta capacidad de inmunización. “Jeryl Lynn se recuperó de sus paperas, pero el virus de las paperas nunca se recobró después de haber infectado a Jeryl Lynn” (1) .

A estos éxitos siguieron los hallazgos de vacuna contra la rubéola (1969) y posteriormente las asociaciones bivalentes entre las tres vacunas (SP, SR, RP) que culminaron con la obtención de la vacuna triple vírica (SRP) en 1971.

Hilleman investigó también la vacuna contra la varicela (cepa KMcC, que no alcanzó una potencia aceptable, sí la obtuvo por el contrario la cepa japonesa OKA con la que se fabricó a partir de 1995 la vacuna).

Una vacuna animal, la obtenida contra la enfermedad de Marek, una infección por herpesvirus que afecta a los pollos y les produce cáncer, fue desarrollada en 1975 y además de revolucionar la industria comercial de los pollos, representó la primera vacuna en el mundo contra un cáncer vírico.

Al infatigable vacunólogo se deben contribuciones al desarrollo de vacunas de virus muertos como la de polio (el hallazgo del SV40), vacuna de hepatitis B derivada del plasma (1968-1981) y la recombinante (1986) o vacuna de hepatitis A (1996).

Las vacunas bacterianas de meningococo A (1974) y B (1975), A y C (1975), A, C, Y, W135 (1982), la de neumococo 14 (1977) y 23 (1983) o la conjugada de Haemophilus influenzae b (1989) también fueron desarrolladas por el grupo de Hilleman, que se interesó, además, por las del virus sincitial respiratorio o del rinovirus.

“Todo lo que toca este tipo se convierte en una vacuna, tenemos una deuda impagable con él” (1) .

 

Algunas de sus opiniones sobre sujetos de la vacunología

Figura 4. Hilleman recibiendo una vacuna experimental (Nat Med, 1998)

El interés de Hilleman por todo lo concerniente a la vacunología se muestra claramente en toda su producción científica. A las actualizaciones sobre las vacunas que había investigado personalmente (9-42), podemos añadir sus consideraciones sobre aspectos éticos en la experimentación (50), la cooperación inter-agencial (51), las armas biológicas y el bioterrorismo (52) , la investigación aplicada en inmunología (53), el papel de la industria farmacéutica (54),  las vacunas futuribles (9,10,11,15,16,19,22).

Mostró su preocupación por la cadena de frío vacunal “mantener el producto a bajas temperaturas desde el momento de su preparación hasta el momento en que es administrado al paciente” (56) , siendo un pionero en la búsqueda de vacunas termoestables (55,56) y señalando “parece crítico para la OMS y el EPI sopesar el coste que supone mejorar algunas vacunas frente a los costes para establecer una efectiva cadena de frío. Ahora lo que importa es asegurar un efectivo transporte de vacunas” (56) .

Aún trabajando para la industria supo manifestar su opinión en temas “calientes” como el memorando que entregó a su propia compañía sobre su preocupación acerca del excesivo contenido de mercurio (timerosal) en algunas vacunas (meningitis, hepatitis B).

El informe interno fue aireado por la prensa y utilizado en las querellas originadas durante la polémica sobre mercurio y autismo. Como dijo un periodista “podemos dar gracias a Hilleman por elegir una profesión donde la protección de los niños es más importante que la reputación de los que trabajan en ella”.

Un antiguo empleado de Merck aseguraba haberle oído que: “¡conseguir licencias para productos vacunales no tiene que ver con la ciencia, es la política, no la ciencia la que consigue las licencias para los productos!”.

Hilleman fue un gran defensor de la palabra “vacunología” . Desde que Salk acuña el término en dos artículos (1977 y 1984), Hilleman lo incorpora a su vocabulario. Lo utiliza por primera vez en 1986 (41,57) y aparecerá posteriormente en una veintena de sus textos.

Para él la vacunología era “la ciencia de las vacunas” (2), “una ciencia compleja y multidisciplinar en parte racional y en parte empírica” (4), “una ciencia quimérica que incluye a las ciencias de la inmunología y la microbiología, ambas relacionadas con la biología molecular” (19), “virología y vacunología no pueden ir solas sin la ayuda de la inmunología” (10) , “el vacunólogo puede considerarse un reduccionista que persigue lo simple y lo práctico en un universo de teoría y complejidad. La vacunología es un compromiso de la microbiología, virología, biología molecular e inmunología en la búsqueda de una solución práctica para la prevención de la enfermedad por inmunoprofilaxis” (22) .

Cuando cita por primera vez el término (57), Hilleman, ya retirado, está iniciando su etapa como gran revisor. En aquel artículo refería las motivaciones y dificultades que tienen la industria, los países ricos y los pobres para fabricar vacunas.

También señalaba tres “eras” en la vacunología e inventa el vocablo “polytopic vaccines” para la tercera época o vacunología moderna. Su intento de llamarla era del “polytopism” no tuvo éxito. Ahora, hay quien ha dicho que a esa etapa habría que llamarla “era Hilleman”.

Su adherencia a la “vacunología” fue total. Se hace muy patente, sin embargo, que era un inventor de vacunas. En sus distintas definiciones siempre enfoca hacia el aspecto de investigación básica y la fabricación, olvidando otros escenarios de la vacunología.

Hilleman, a pesar de su fuerte carácter, supo dirigir equipos “los colegas hacen que las cosas ocurran, el equipo es el que lo hace”. “Cuando se ponía a pensar, hundía su cara entre las manos y permanecía largo rato en silencio, una especie de trance. Luego te soltaba el sujeto de sus reflexiones que siempre solía comenzar con una imprecación. ¡Maldita sea! Dijo una vez, la ciencia debe producir algo útil. Es lo que hay que devolverle a la sociedad por el apoyo que nos presta”.

Hilleman que conoció de cerca a Salk, Sabin o Koprowski estaba entusiasmado con la posibilidad de erradicación de la polio, tal como había pasado antes con la viruela. “el camino al futuro es hacer que las enfermedades desaparezcan, ese es el poder de las vacunas”. Las vacunas sintéticas y el seguimiento de los esfuerzos por encontrar una vacuna frente al SIDA fueron sus últimas preocupaciones.

 

Reconocimiento y honores

Tras su jubilación oficial Hilleman siguió vinculado a Merck como Director del Instituto de Vacunología. Durante años fue cosechando una larga lista de premios y distinciones académicas en reconocimiento a su carrera profesional.

Miembro de numerosos comités y diferentes sociedades científicas (U.S. National Academy of Sciences, Institute of Medicine of the National Academy of Sciences, American Academy of Arts and Sciences, American Philosophical Society), a excepción quizá del Premio Nobel, recibió los mayores honores: “The Lasker Medical Research Award”, “Award of the National Medal of Science”, “The Robert Koch Gold Medal”, “The Prince Mahidol Award 2002” , “Special Lifetime Achievement Award” por la OMS, “Sabin Heroes of Science Award”, Premio Especial por “Achievement and Legacy” del CDC, “The San Marino Prize”, “Albert Sabin Gold Medal” y el “Lifetime Achievement” de la Sabin Foundation.

Sus compañeros también le han hecho homenajes, multiplicados gracias a su longevidad ya que los recibió cada vez que cumplía años (75, 80, 85) y le dedicaron congresos científicos (58) . A sus cuatro nietos, sus dos hijas y Lorraine les llega ahora el tiempo del recuerdo hacia el que afirmaba: “siempre quise hacer algo útil”.

NOTAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.-   Dove A. Maurice Hilleman. Nat Med. 2005 Apr; 11(4 Suppl): S2.

El artículo recoge testimonios sobre la figura de Hilleman con ocasión de un homenaje que le dieron sus colegas el 26 de enero en Filadelfia. Curiosamente, aparece en la revista el mismo mes de su óbito y la reseña del volumen y el suplemento coinciden con la fecha exacta del mismo, otra casualidad que hubiera hecho las delicias del humor negro de Hilleman.

2.- Hilleman MR. Six decades of vaccine development-a personal history. Nat Med. 1998 May;4(5 Suppl):507-14

3.- Hilleman MR. Personal historical chronicle of six decades of basic and applied research in virology, immunology, and vaccinology. Immunol Rev. 1999 Aug;170:7-27.

4.- Hilleman MR. Vaccines in historic evolution and perspective: a narrative of vaccine discoveries. Vaccine. 2000 Feb 14; 18(15):1436-47.

5.- Hilleman MR. Vaccines in historic evolution and perspective: a narrative of vaccine discoveries. J Hum Virol. 2000 Mar-Apr; 3(2):63-76.

6.- Plotkin SA. The late sequelae of Arrowsmith. Pediatr Infect Dis J. 2002 Sep; 21(9):807-9. Es un resumen de su discurso de aceptación de la Albert Sabin Gold Medal de 2002, otorgada por la Sabin Foundation, honor que también recibió Hilleman en 1997.

7.- Sinclair Lewis, Premio Nobel de Literatura en 1930, obtuvo por esta novela el Pulitzer de 1925. El protagonista Martin Arrowsmith es un joven que tras estudiar medicina encontrará en Max Gottlieb, un huraño investigador, al mentor que le encaminará al estudio de la inmunología como campo de investigación. La novela se adentra en las dudas de Martin sobre el ejercicio de la medicina como clínico, que le reportará fama y dinero o la soledad del laboratorio. También muestra la feroz competitividad entre laboratorios de la industria por conseguir resultados y patentes. Lewis fue asesorado para escribirla por su amigo Paul De Kruif, un bacteriólogo autor de “Cazadores de microbios” (1926), excelente perspectiva novelada de las vidas de Pasteur, Roux, Bruce, Reed, Koch, Ehrlich y un largo etcétera de investigadores. Ambas lecturas de innegable interés para los vacunólogos.

8.- Los libros editados por Hilleman son: “The induction of interferon”, ed. W.H. Freeman (1971), “Immunological studies on the psittacosis-lymphogranuloma group of viral agents” , “DNA Vaccines: A New Era in Vaccinology” con Liu M y Kurth R como coeditores, ed. New York Academy of Sciences (1995) y “Assessment and Management of Risks Associated With Hepatitis B: Effectiveness of Intervention”, con Douglas RG como coeditor, ed. Hanley & Belfus (1991). Ha participado escribiendo capítulos en otros como “Vaccinia, vaccination, vaccinology” de Plotkin y Fantini, ed. Elsevier, 1996, donde se encarga de dos revisiones, la dedicada a las vacunas frente a hepatitis y la de parotiditis.

9.- Sela M, Hilleman MR. Therapeutic vaccines: realities of today and hopes for tomorrow. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Oct 5;101 Suppl 2:14559. Epub 2004 Sep 21. Su último artículo referenciado en Medline.

10.- Hilleman MR. Critical overview and outlook: pathogenesis, prevention, and treatment of hepatitis and hepatocarcinoma caused by hepatitis B virus. Vaccine. 2003 Dec 1;21(32):4626-49

11.- Hilleman MR. Strategies and mechanisms for host and pathogen survival in acute and persistent viral infections. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Oct 5;101 Suppl 2:14560-6. Epub 2004 Aug 5

12.- Hilleman MR. Personal reflections on twentieth century vaccinology. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003 Jun;34(2):244-8

13.- Hilleman MR. Overview of the needs and realities for developing new and improved vaccines in the 21st century. Intervirology. 2002; 45(4-6):199-211.

14.- Hilleman MR. Overview: past and future of immunologic intervention in the pathogenesis, prophylaxis and therapeusis of hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol. 2002 Dec;17 Suppl:S449-51

15.- Hilleman MR. Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine. 2002 Aug 19;20(25-26):3068-87

16.- Hilleman MR. DNA vectors. Precedents and safety. Ann N Y Acad Sci. 1995 Nov 27;772:1-14

17.- Hilleman MR. Current overview of the pathogenesis and prophylaxis of measles with focus on practical implications. Vaccine. 2001 Dec 12;20(5-6):651-65

18.- Hilleman MR. Overview of the pathogenesis, prophylaxis and therapeusis of viral hepatitis B, with focus on reduction to practical applications. Vaccine. 2001 Feb 28;19(15-16):1837-48

19.- Hilleman MR. Overview of vaccinology with special reference to papillomavirus vaccines. J Clin Virol. 2000 Oct;19(1-2):79-90

20.- Hilleman MR. Overview of viruses, cancer, and vaccines in concept and in reality. Recent Results Cancer Res. 1998;154:345-62

21.- Hilleman MR. Discovery of simian virus 40 (SV40) and its relationship to poliomyelitis virus vaccines. Dev Biol Stand. 1998;94:183-90

22.- Hilleman MR. A simplified vaccinologists’ vaccinology and the pursuit of a vaccine against AIDS. Vaccine. 1998 May;16(8):778-93

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Historias de la vacunología: La revolta da vacina en rio (1904)

Julio 2005

Autores: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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LA REVOLTA DA VACINA EN RIO (1904)

El 14 de noviembre de 1904, las agencias de prensa se hacen eco de una noticia procedente de Río de Janeiro: “desde hace tres días la capital de Brasil se haya inmersa en una revuelta popular con violentos enfrentamientos callejeros que han originado decenas de muertos y heridos; la policía encarcela a centenares de amotinados; la causa de la insurrección es el rechazo a la vacunación obligatoria contra la viruela decretada por el gobierno” (Figura 1).

Figura 1. Postal que representa la Plaza de la República el 14 de noviembre de 1904.

 

Durante aquella semana las calles de Río vivieron una auténtica guerra civil. El estallido de indignación popular, considerado como un caso extremo de resistencia a la vacunación, fue sofocado en pocos días y ha pasado a la historia como la Revolta da Vacina.

La explicación oficial dada por las autoridades de la época estimó que aquél episodio no era más que una reacción explosiva de las “masas ignorantes” contra el progreso y las innovaciones. El blanco principal de las críticas fue Oswaldo Cruz, a la sazón Director General de Salud Pública, un higienista que había tomado medidas impopulares para sanear la ciudad y que fue objeto de mordaces ataques por parte de la prensa y de distintos sectores de la población.

Los doscientos años de historia de las vacunaciones han vivido ejemplos análogos de oposición frontal a esta medida preventiva. Cada uno de ellos se inscribe en la relación entre los determinantes sociales y políticos de las estrategias de vacunación⁽¹⁾.

Las circunstancias que rodean a la Revolta da Vacina pueden ilustrar la necesidad de integrar “lo científico” junto a “lo social”, la imprescindible colaboración entre las ciencias biomédicas con las ciencias sociales.
Pero, ¿Qué pasó en Río? ¿Cómo se organizó tamaña resistencia? ¿Quiénes fueron los actores? ¿Cuál era la decoración del escenario?

La Belle Epoque carioca

La revuelta se sitúa en el período de la historia de Brasil conocido como la Republica Velha (1889-1930) y más concretamente en el contexto de lo que se ha llamado la Belle Epoque carioca (1898-1914)⁽²⁾.

Con el presidente Campos Sales (paulista, 1898-1902) se inaugura un periodo dominado por las clases conservadoras, el control de las oligarquías, los círculos elitistas deseosos de modernizar el país. La palabra de moda era “civilización” que simbolizaba las nuevas ideas frente al “barbarismo” de etapas anteriores mas radicales⁽³⁾. Europa constituía el ideal civilizado y se lanzaron a copiar frenéticamente sus modas, cultura e ideología(3). Era la belle epoque, con clubes selectos a la inglesa, bailes a la francesa y un renacimiento de la “alta sociedad”⁽⁴⁾.

Este deseo de esplendor coexistía, sin embargo, con un buen número de problemas. Río de Janeiro, la capital que quería simbolizar los nuevos tiempos, no era una ciudad moderna. El rápido crecimiento urbano junto a sus peculiaridades climáticas, políticas o económicas dibujaba un panorama no muy halagüeño⁽⁵⁾.

Las condiciones higiénico-sanitarias de la ciudad eran desastrosas, las viviendas inadecuadas e insalubres, las comunicaciones y medios de transporte públicos desorganizados. A los ojos de sus gobernantes, Río carecía además de instituciones relacionadas con la “fascinante” cultura europea. No había ópera, ni teatros, museos, bibliotecas, tiendas, hoteles o cafés.

Los bancos, cámaras de comercio o consignatarios eran escasos o ausentes. Gran parte de la población, inmigrantes pobres en busca de trabajo, se apiñaba en bloques de pisos mal construidos en la zona baja de la ciudad. Las clases desfavorecidas, mendigos, prostitutas, ofrecían una “mala imagen” para las élites y los visitantes extranjeros⁽³⁾.

La prensa se hacía eco continuamente del aumento de robos en las casas o de los crímenes y asaltos que ocurrían a plena luz del día.

Sin embargo, el problema principal de la ciudad, asociado a esa pobreza, era la insalubridad. Ciudad portuaria, con calles estrechas, bloques de pisos destartalados (los llamados cortiços y casebres)⁽⁶⁾, construida además en un lugar que se inundaba durante la estación de lluvias originando charcas de agua estancada que cuando llegaba el calor eran un hervidero de mosquitos. El vehículo imprescindible para las epidemias de malaria y fiebre amarilla^(3).

 Río era hasta tal punto un foco de epidemias⁽⁷⁾ que se la llegó a conocer como el “túmulo de estrangeiros”⁽⁸⁾. En 1895, atracó en su puerto el navío italiano Lombardía que perdió a 234 de sus 337 tripulantes por la fiebre amarilla. “Viaje directo a Argentina sin pasar por los peligrosos focos de epidemia de Brasil” indicaba a principios de siglo la publicidad de una compañía naviera para tranquilizar a sus viajeros.

En estas circunstancias llega al poder Rodrigues Alves (1902-1906), tercer presidente de origen paulista y también vinculado al sector cafetero. Con él empieza a gran escala el más serio intento de dignificar, embellecer y, sobre todo, acometer el saneamiento de la ciudad. Rodrigues Alves pretendía desarrollar el país intentando abrir el mercado exterior, expandir el comercio del café, atraer firmas inversoras extranjeras y para ello consideraba como elemento clave revitalizar la capital convirtiéndola en un influyente núcleo comercial.

Su estrategia de modernización del país se basó en tres pilares. El primero, un sofisticado y ambicioso programa de control y erradicación de la enfermedad, dirigido por Oswaldo Cruz, que prometió eliminar de Río, umbral de Brasil, las enfermedades por las que había alcanzado notoriedad; el segundo, construir, racionalizar y embellecer las calles y plazas de la ciudad siguiendo el modelo parisino de Haussmann, tarea que encargó al alcalde Pereira Passos y el tercero, la construcción de un puerto moderno ligado al comercio y la industria de las zonas vieja y norte de la ciudad replicando también el estilo de los bulevares parisinos, encargo que asumió el ministro de industria, transporte y obras públicas Lauro Müller⁽⁴⁾.

En el breve plazo de dos años, Pereira Passos, ingeniero que conocía bien la renovación de París, transformó la ciudad, renovando especialmente el distrito comercial, construyó paseos, avenidas, centros culturales, mejoró la red de distribución de agua y abrió las calles demoliendo viejos edificios (590 en un año) entre ellos numerosos cortiços. Así surgieron la Avenida Central, el Teatro Municipal, la Librería Nacional, la Academia de Bellas Artes, hoteles, oficinas de periódicos, etc.

 

La Campaña de la Fiebre Amarilla

En marzo de 1903 se nombra a Oswaldo Cruz como Director General de Salud Pública. Éste diseña un programa para erradicar la fiebre amarilla tomando como modelo el que Carlos Finlay y Walter Reed habían probado con éxito en La Habana, eliminando sobre el terreno las larvas de mosquito.

Cruz ordena el drenaje de todas las charcas de agua estancada de la parte baja de la ciudad y la pulverización de las larvas (Figura 2). Para ello crea el Servicio de Profilaxis Específica de Fiebre Amarilla e incorpora a la DGSP a todo el personal médico y de los turnos de limpieza de la municipalidad⁽³⁾.

Figura 2. Campaña contra la Fiebre Amarilla.

 

La campaña se estructura con un estilo organizativo de corte militar-autoritario y se pone en marcha a mediados de 1904. Llevan a cabo la intervención las brigadas de salud pública llamadas “mata mosquitos” (Figura 3) que recorrían los diez distritos en que Cruz dividió la ciudad.

El personal sanitario inspeccionaba edificio por edificio, tomaba nota de los casos de enfermedad, confeccionaba mapas y estadísticas sanitarias. Notificaban así mismo a los inquilinos de las viviendas insalubres sobre las medidas que tenían que adoptar, multaban a los que no las cumplían y, en su caso, ordenaban la demolición de inmuebles o cortiços.

Como apoyo a estas medidas se efectuaban pulverizaciones, limpieza de aljibes, petroleado en rejillas de desagües, limpieza de tejados, removían cualquier posible depósito de larvas y desinfectaban las casas. Los enfermos eran aislados en su domicilio o enviados al hospital.

Se aplicaron tanto medidas coercitivas (declaración obligatoria de casos) como persuasivas (folletos explicativos) y contaron con el apoyo de una misión francesa del Instituto Pasteur, interesados en la experiencia para aplicarla en sus colonias⁽⁹⁾.

Figura 3. Brigadas sanitarias “mata mosquitos” utilizadas en la Campaña contra la Fiebre Amarilla.

 

A esta campaña se sumó una actuación similar frente a la peste bubónica. Las recientes aportaciones de Yersin sobre la enfermedad habían probado claramente su etiología, mecanismo de transmisión y se disponía asimismo de una vacuna para combatirla.

Además de aplicarla preventivamente a los habitantes de la zona portuaria, se desratizó la ciudad, obligando a los propietarios de viviendas insalubres a ejecutar reformas como impermeabilizar suelos o sellar oquedades. La enfermedad, también de declaración obligatoria, se cobró 1.344 víctimas entre 1900 y 1904 tras las medidas adoptadas, y durante los años siguientes, sólo registró 399 muertes⁽⁹⁾.

La campaña de fiebre amarilla obtuvo desde sus inicios una mala aceptación por parte de las clases más pobres, obligadas a desalojar sus cortiços que eran demolidos sin contemplación. Muchos se encontraban en la calle de un día para otro, sin que las promesas del gobierno de construir viviendas económicas para su realojamiento se cumpliesen.

Al mismo tiempo veían nacer anchas avenidas y un teatro de la ópera para los visitantes ingleses. Mientras algunos vagaban por las calles, otros encontraban un lugar en los suburbios, barrios alejados del centro de la ciudad y tan insalubres como sus cortiços. La mayoría se refugió en barracones que fueron improvisando en los cerros o colinas cariocas, así nacieron y empezaron a expandirse las favelas⁽¹⁰⁾.

Curiosamente, en los suburbios y favelas no se aplicó el programa, sólo interesaba el centro y la parte vieja de la ciudad.

Figura 4. Portada de “Revista da Semana” (2-10-1904) que representa al pueblo sojuzgado por el Congreso y su vacunación obligatoria.

El ambiente hostil contra las brigadas sanitarias “mata mosquitos”, temidas y odiadas, originaba tensiones entre los desclasados a las que se sumaron las de ciertos colectivos, médicos que no creían en esas medidas o miembros de la oposición política contrarios a ese programa de saneamiento y renovación.
Mientras se desarrollaban estas medidas comenzaron a darse casos de viruela, que originaron hasta un total de 1.761 ingresos hospitalarios durante el primer semestre de 1904.

Oswaldo Cruz elabora entonces, junto con la Comisión de Salud Pública, un proyecto de ley que es presentado en junio ante el Congreso.

Su objetivo es reinstaurar la obligatoriedad de la vacunación antivariólica como el mejor medio para prevenirla. Las cláusulas que figuraban en el proyecto eran muy duras; multas para los que se negaran a recibirla, obligación de mostrar que se estaba vacunado para matricularse en las escuelas, casarse, viajar o acceder a un empleo público.

Los debates en el Congreso fueron muy violentos, la proposición de ley generó un clima de fuerte agitación social y movilizó a diferentes sectores de la población en su contra^{(3, 4, 9)}).

A pesar de eso, Cruz muestra su firmeza y con el apoyo del presidente de la nación se aprueba la ley de vacunación obligatoria contra la viruela el 31 de octubre (Figura 4). Las puertas para la insurrección comienzan a abrirse y la batalla que se avecina resulta imparable.

 

Actores de la resistencia

Figura 5. Portada de un diario sobre la vacunación obligatoria.

La prensa jugó un papel muy activo haciendo visible el malestar ciudadano por las medidas sanitarias que se estaban tomando. “Nuestro público debe evaluar bien lo que está arriesgando con la vacunación obligatoria. ¿Cuál es la razón para este impactante cambio?.

La simple vacunación, el gran destructor de la felicidad, la salud y la vida humana. La vacunación, el propagador de las peores enfermedades, el monstruo que contamina la pura e inocente sangre de nuestros hijos con las viles excreciones de animales enfermos…” (Correio da Manha, 13 octubre 1904)⁽⁴⁾ (Figura 5).

La oposición política al régimen de Rodrigues Alves, fue determinante para arengar a las masas y hostigar al gobierno. Los republicanos radicales (jacobinos), las clases medias urbanas y los oficiales del ejército (positivistas) que habían contribuido a la proclamación de la República en 1889, habían sido desplazados en el poder por las oligarquías cafeteras (paulistas) de las que, como hemos visto, procedía el presidente Rodrigues Alves.

Su idea de transformación del país se basaba en un fuerte poder central, más autoritario, que favoreciera a las clases medias y trabajadoras con un programa nacionalista, paternalista hacia la industria y fomentador de la burocracia meritocrática frente a las del gobierno y su estilo “civilizador”, elitista, deseoso de conectar su economía con los mercados europeos.

Lauro Sodré, encabezaba esa oposición radical junto a Barbosa Lima y Alfredo Varela. Senador, antiguo oficial del ejército y héroe republicano lideró con apoyos en el Congreso y en la prensa (diario Commercio do Brasil) el intento de volver al ideal de la república, contando entre sus seguidores con militares, burócratas, profesionales liberales, estudiantes politizados y algunos funcionarios⁽⁴⁾.

Para los habitantes de Río, la ley de vacunación obligatoria contra la viruela fue la gota que colmó el vaso del plan de saneamiento al que se venían oponiendo.

Dos organizaciones, la Iglesia Positivista de Brasil y el Centro Socialista de las Clases Obreras (Centro das Classes Operarias) fueron los centros catalizadores de la resistencia frente a esa medida. La Iglesia Positivista se oponía a la campaña de fiebre amarilla y, especialmente, a la vacunación obligatoria por dos razones.

De un lado creían que la salud pública y la vacunación estaban en conflicto con los derechos civiles y además interferían con el concepto darwiniano de supervivencia de los más fuertes. Por otra parte, el positivismo, con un buen número de seguidores entre los cadetes militares, tenía un discurso crítico contra los plantadores y comerciantes del café que detentaban el gobierno central arrinconando el poder e influencia del ejército⁽⁴⁾.

El Centro desarrolló la oposición sindical al plan. En él se agrupaban trabajadores del puerto, del ferrocarril, maquinistas, pintores, albañiles, gente muy afectada por las reformas ya que vivían en las zonas de cortiços. El presidente del Centro fue, entre 1902 y 1904, Vicente de Souza, mulato nacido en Bahía, médico y profesor, antiguo abolicionista, representante de las clases medias, positivista y de tendencias jacobinas que en 1902 ayudó a fundar el efímero Partido Socialista Colectivista(4).

El Centro, durante los meses que la ley de vacunación obligatoria estuvo en discusión (julio y agosto), agitó a sus afiliados contra esta medida y recogió 10.000 firmas que presentaron en el Congreso, instando a que se mejoraran las miserables condiciones de vida de los habitantes de los suburbios y a que se construyeran casas de bajo coste para obreros.

No menos protagonistas, aunque sí anónimos, fueron los millares de habitantes de la ciudad más pobres, las “masas cariocas”, que procedían de la inmigración campesina portuguesa o de las plantaciones del interior del país (afro-brasileños) y que acudían a la capital en busca de trabajo contribuyendo a su espectacular crecimiento demográfico.

La Revolta da Vacina

No pasan más que cinco días desde que se aprueba la ley para que, el 5 de noviembre, se celebre un mitin en el Centro que reúne a cerca de 2.000 personas opuestas a la medida. Faltan seis días para que entre en vigor, el ambiente está caldeado y son dos los principales oradores.

Lauro Sodré, el líder positivista, que pronuncia un discurso largamente aplaudido en el que hace un llamamiento a la protesta ciudadana en defensa de sus derechos civiles. Sin embargo es Vicente de Souza, el presidente del Centro, quién enciende a la multitud.

Empieza su discurso describiendo con cierto dramatismo la escena de “una joven virginal o quizá de una mujer alejada de su marido, forzadas a mostrar su brazo desnudo a un desconocido funcionario de salud pública que le inoculará el virus de la viruela”, reitera que “el gobierno que promueve tan reprensible acción es el mismo que ha desoído la petición de los 10.000 obreros de construir casas baratas, un gobierno de ricos y barones del café que va a someter a los pobres a la inyección de un virus extranjero”, añade que “la vacunación es solo una parte del extenso plan de renovación dirigido a destruir las casas de los pobres y la clase obrera” y se hace eco de la proclama de Sodré instando a las masas a ejercer su legítimo derecho a la resistencia contra la vacunación forzosa⁽³⁾.

En el mitin se encuentran presentes grupos representativos de la alianza formada contra la ley de vacunación: sindicalistas del ferrocarril, del puerto o de la construcción, estudiantes, miembros de asociaciones profesionales y de la enseñanza, jóvenes cadetes del ejército y la marina, periodistas de la oposición, funcionarios y centenares de no afiliados, llegados de motu propio.
Finalizadas las intervenciones, deciden constituir la “Liga Contra la Vacunación Obligatoria” tomando como modelo la que se creó en Inglaterra años atrás y eligen a sus representantes entre los miembros de la Iglesia Positivista y el Centro. La asamblea concluye con exaltados “vivas” a “los estudiantes, la clase obrera y el proletariado”⁽³⁾.

La víspera del 11 de noviembre, día en que la ley sería efectiva, se producen los primeros conatos de violencia callejera. La Liga organiza una manifestación que congrega a una multitud de 3.000 personas en el Largo de Sao Francisco de Paula. Los oradores llaman a rechazar la vacunación y quedan en volver al día siguiente al mismo lugar. Grupos de jóvenes rompen a pedradas las farolas⁽³⁾.

La mañana siguiente la revuelta estalla en la ciudad. Cuando la multitud vuelve a reunirse es dispersada por unidades de la policía a caballo.

Cunde el pánico, un grupo de 1.000 manifestantes inicia por el centro de la ciudad una oleada de destrucción del mobiliario callejero y tiendas, mientras grupos de 30 o 40 jóvenes se dispersan en todas direcciones. La gente ha tomado las calles y plazas enfrentándose con piedras del pavimento, navajas y revólveres a los sables y rifles de la policía. Los tranvías son detenidos y usados como barricadas. La gente bautiza a la ley como el “Código de Torturas” y participan en los tumultos desde sindicalistas, propietarios de pequeños negocios, obreros, hasta grupos de pobres marginales.

“Parece propósito firme del gobierno violentar a la población de esta ciudad por todos los medios. Como si no bastasen el Código de Torturas y su vacunación obligatoria, provocan a la gente con ridículas exhibiciones de fuerza por parte de la policía, desafiándolos o agrediéndolos directamente desde sus caballos” (diario Correio da Manha, 12 de noviembre).

La policía detiene a algunos manifestantes, todos trabajadores, entre los que hay un cocinero, marineros, zapateros, porteros o conductores de tranvía. La anarco-sindicalista Federaçao das Associaçoes de Classe emite un comunicado solicitando la derogación de la ley y la libertad de los detenidos^{(3, 4)}.

Presionados para trabajar por sus patronos, los estibadores del puerto, operarios de la limpieza y tranviarios se niegan a hacerlo mientras no se les garantice su seguridad. El ejército es llamado para reforzar a la policía y ocupa estratégicamente las zonas cercanas a las comisarías, el barrio antiguo, el Gasómetro y la plaza de Catete, sede del palacio presidencial⁽⁴⁾.

Los ataques contra las compañías de transporte público, carros y tranvías, se suceden, se queman con bombas incendiarias, se levantan las vías y se deja todo en barricadas cortando las calles. Se asaltan oficinas municipales y se destruyen documentos. Los piquetes multiplican sus acciones y la policía embiste contra ellos con fuerza inusitada⁽⁴⁾.La prensa es instada por el gobierno para no dar noticias alarmantes, pero dice limitarse a narrar los hechos. Oswaldo Cruz es sujeto de mofa y blanco de las críticas en diversos medios.

Los días 14 y 15 de noviembre son los más duros de la revuelta. Hay zonas de la ciudad controladas por la masa enardecida que sufre fuertes acometidas por parte de la policía. Parte de los conspiradores civiles y militares reunidos en el Club Militar comisionan el día 14 al general Silveira para que ofrezca al presidente una salida a la crisis y les de concesiones bajo la amenaza de una posible rebelión militar.

Rodrigues Alves se niega en rotundo y los conspiradores deciden dar un paso adelante para derrocar al gobierno. Lauro Sodré, la figura más preeminente de la oposición, que ha liderado la Liga Contra la Vacunación Obligatoria y que posee una gran influencia en círculos militares se une al general Silvestre Travassos y organizan a los jóvenes y radicales cadetes de la Academia Militar de Praia Vermelha.

El día 15 éstos se unen a la revuelta con el objeto de hacer caer al presidente e imponer un nuevo gobierno que comandaría Sodré. El plan que tenían de tomar el palacio de Catete atacándolo desde dos posiciones se viene pronto abajo.

El ataque por la zona norte con cadetes de la Escuela Militar de Realengo no llega a producirse ya que el director de la misma con la ayuda de oficiales leales al gobierno arresta a los sublevados. El grupo que iba a atacar el palacio por la zona sur pierde un tiempo precioso buscando munición lo que da lugar a que el presidente y sus generales se organicen.

Entrada la noche los cadetes mandados por Sodré y Travassos se enfrentan a tiros en una calle con unidades leales del ejército, el combate dura apenas media hora. Los cabecillas, el senador y el general, son heridos y el resto de los sublevados arrestados y encerrados en su cuartel. La policía detiene también al resto de cabecillas de la Revolta como Vicente de Souza y otros miembros de la Liga Contra la Vacunación Obligatoria^{(3, 4)}.

Contenida la asonada militar, los combates continúan en otros lugares de la ciudad. En uno de los viejos distritos afro-brasileños, el porteño barrio de Saude, grupos de revoltosos oponen una férrea resistencia. Acostumbrados a la violencia callejera, eran conocidos como los “desordeiros” y practicaban el tradicional capoeira, organizan una auténtica guerra de trincheras.

Tienen como estandarte una bandera roja y se dan el nombre de Porto Arthur, un símbolo de la resistencia durante la guerra ruso-japonesa, su jefe es Horacio José da Silva “Prata Preta”. La policía combate duro y va tomando al asalto cada una de las barricadas, la marina los bombardea desde un navío, finalmente son derrotados y Prata Preta encarcelado⁽⁴⁾.

Las manchetas de los periódicos de aquellos días son bien significativas: “Vacina ou morte”, “O monstruoso projeto”, “O comercio paralizado” (Correio da manha); “A revolta dos alunos militares”, “Assaltos a casas populares”, “Estado de sitio”, “A conspiraçao”, “Rendiçao de Porto Arthur”, “Prisao dos alunos da Escola de Realengo” (Gazeta de Noticias); “Barricadas e tiroteios”, “Conflitos, ferimentos e mortes” (A Tribuna) (Figura 6).

Figura 6. Ilustración del rechazo a la vacunación obligatoria.

 

El día 17 de noviembre el gobierno rectifica y elimina la obligatoriedad de la vacunación. La calma vuelve a la ciudad desde el día siguiente. Nadie celebra la aparente victoria sobre el código de la vacuna. Seguirá un periodo de fuerte represión política, interrogatorios y exilio de algunos implicados. La policía estimó que el negativo saldo de aquella semana fue de 23 muertos, 67 heridos y 945 presos⁽⁸⁾.

Los líderes de la revuelta no pagaron un alto precio por sublevarse. Lauro Sodré y el resto de conspiradores, además de los cadetes fueron amnistiados en 1905. El propio Sodré recibió una buena acogida cuando asistió a una recepción en el Teatro Lírico, centro tradicional de la clase acomodada⁽⁴⁾.

No corrieron igual suerte los pobres, desordeiros, mendigos, ladrones, prostitutas y desempleados. La policía detuvo y deportó a los que tenía fichados o sabía que habían participado en los disturbios. Fue un “saneamiento social”, una purga que mandó a muchos a la Isla de las Cobras y a otros a un más terrible lugar del interior, el territorio de Acre^{(3, 4, 9)}.

Con estas medidas la ciudad quedó limpia de un buen número de pobladores “molestos”.

La Belle Epoque, el progreso y la civilización de Río que pretendía Rodrigues Alves se había conseguido, convirtiéndola en poco tiempo en una “linda, maravillosa y moderna” capital⁽⁴⁾.

La mítica y controvertida figura de Oswaldo Cruz

Figura 7. Oswaldo Cruz (1872-1917).

Hijo de médico, Oswaldo Gonçalves Cruz⁽⁹⁾, nace el 5 de agosto de 1872 en Sao Luiz do Paraitinga, estado de Sao Paulo (Figura 7). Contaba cinco años cuando, recién trasladada su familia a Río de Janeiro, iniciaba su formación escolar que completó brillantemente aprobando, con solo catorce años, su ingreso en la Facultad de Medicina.

Allí sintió una gran fascinación por la microbiología, precisamente en el momento que se iniciaba la revolución pasteuriana. Desde 1888 colabora como ayudante en el Laboratorio de Higiene de la Facultad de Medicina transformado poco después en el Instituto Nacional de Higiene. Se doctora el 8 de noviembre de 1892 con una tesis titulada “A vehiculaçao microbiana pela agua” y, tras casarse, ejerce durante un par de años como clínico en la consulta que había tenido su padre.

Estimulado por un grupo de colegas⁽¹¹⁾ entre los que se encontraba Salles Guerra y atraído por la ciencia alemana y francesa, decide viajar a Europa y se instala en París en 1896. Allí estudia urología con Félix Guyon, una especialidad que podría reportarle clientela en el futuro, pero sobre todo frecuenta el Instituto Pasteur, prolífico hervidero de descubrimientos, donde aprende las técnicas de producción de sueros como el antidiftérico o el antipestoso. Completa su estancia acudiendo a una fábrica de vidrio para conocer las técnicas de fabricación de material de laboratorio (probetas, ampollas, etc…).

De vuelta a su país, es comisionado por la Dirección General de Salud Pública en octubre de 1899 para estudiar un posible brote de peste bubónica en el puerto de Santos, Sao Paulo. Confirmado el brote y preocupadas las autoridades por la manera de combatirlo, se impone una cuarentena y se decide aplicar el suero y vacuna contra la enfermedad que habían sido descubiertos recientemente por el pasteuriano Alexandre Yersin. Dado que el Instituto Pasteur no fabricaba cantidades suficientes para atender la demanda mundial, se crea el Instituto Sueroterápico de Río de Janeiro⁽¹²⁾ dependiente de la DGSP y ubicado en una zona de las afueras de la capital, la hacienda de Manguinhos. La dirección técnica fue confiada a Oswaldo Cruz, que junto a otros colaboradores comenzaron a preparar sueros y vacunas antipestosos.

Durante seis años (1903-1909), Oswaldo Cruz compatibilizó su nombramiento como Director General de Salud Pública con la dirección del Instituto de Manguinhos, que luego pasó a llamarse Instituto Oswaldo Cruz.

Desde su posición institucional y aprovechando los recursos que el gobierno federal destinaba al mejoramiento de Río, aseguró la dotación en materiales técnicos del Instituto y lo convirtió en un centro referente en investigación biomédica y formación en microbiología.

Además de producir vacunas, inician investigaciones en enfermedades transmisibles (humanas y zoonosis), especialmente las tropicales como paludismo (Figura 8), beri-beri o filariosis, presentes en las regiones interiores del país.

Figura 8. Oswaldo Cruz (en el centro) con una tela de protección contra mosquitos.

Figura 9. “El Nerón de la Higiene” caricatura de Cruz en O Malho (19-11-1904).

Cruz fomenta el intercambio con instituciones extranjeras y numerosos investigadores viajan a Europa o Estados Unidos para recibir formación o acuden para impartir docencia. La Medalla de Oro obtenida en la Exposición de Berlín de 1907 les dio el espaldarazo internacional definitivo y consagró la figura de Cruz. El posterior descubrimiento por Carlos Chagas, otro investigador del Instituto, de la enfermedad que lleva su nombre⁽¹³⁾ y que fue presentada en la Exposición Internacional de Higiene de Dresden (1911) acabó por consolidarles en la comunidad científica como uno de los centros más importantes en investigación de dolencias tropicales.

Figura 10. “Guilherme Tela de Arame”, O mais extraordinario caçador de… Mosquitos, por J. Carlos, Tagarela, 12-3-1904.

 

 

 

 

 

La popularidad de Oswaldo Cruz a lo largo de su vida fue incontestable. Criticado ferozmente y caricaturizado hasta la saciedad durante los acontecimientos de la Revolta da Vacina, época en la que contaba apenas 32 años, su imagen se convirtió en icono mediático. Representado como Nerón, Napoleón, Guillermo Tell o Luis XIV, fue víctima del humor mordaz de los opositores a la vacuna^{(14, 15)} (Figuras 9, 10, 11). Tuvo, sin embargo, el mérito de asumir un compromiso de acción política desde su posición como científico para contribuir al desarrollo sanitario de su nación.

Los éxitos internacionales de las investigaciones y logros científicos que se obtuvieron en el Instituto, fueron trocando aquella imagen distorsionada por la de símbolo de la ciencia de su país. A partir de 1910 su labor se centró en el Instituto y desde allí efectuaron una intensa actividad, recorriendo zonas de la Amazonia en sucesivas expediciones que mostraron la triste situación de salud en aquella región. La denuncia de aquella realidad movilizó a las fuerzas políticas para modernizar los servicios sanitarios. Oswaldo Cruz comienza a recibir homenajes por su liderazgo en el movimiento sanitarista que se articula desde el Instituto, es elegido como miembro de la Academia de Letras Brasileña o recibe la Legión de Honor francesa.

 

Figura 11. “Luis XIV da seringaçao” caricatura de Cruz, por Kalixto, 1904.

 

 

 

 

 

 

En 1914, enfermo de nefritis, emprende un viaje a Francia acompañado de su familia para recuperar la salud y visitar centros de investigación. Allí les sorprende el estallido de la Iª Guerra Mundial y deben regresar a los pocos meses. Su estado de salud empeora y los hijos le convencen para que abandone la febril actividad en el Instituto.

Acepta la prefectura de un naciente municipio, Petrópolis, donde apenas tendrá tiempo de ejercer el cargo ya que morirá allí a los pocos meses, el 11 de febrero de 1917 a la edad de 44 años. La figura polémica da paso al mito de la ciencia brasileña. Nace el héroe catalizador del movimiento sanitarista, el fundador de la medicina experimental brasileña o el saneador de Río.

 

Interpretaciones sobre la Revolta y la resistencia a las vacunas

Se han dado varias explicaciones al episodio histórico en el que “Río estuvo en manos de las masas”⁽⁴⁾. Tanta violencia ¿fue realmente una respuesta desproporcionada al mero intento de inmunización contra una de las enfermedades más temibles?.

Los sanitarios de la época opinaban que la violencia fue el resultado de la ignorancia y superstición de una chusma temerosa de los beneficios de la ciencia moderna. Apuntando como incitadores a los jóvenes oficiales positivistas opuestos a la salud pública, que jugaron con la ignorancia de los pobres y enmascararon una tentativa de golpe militar⁽³⁾.

Los gobernantes y la policía culparon de los disturbios a “extranjeros, vagabundos y prostitutas”. El Ministro de Justicia acusó a “anarquistas extranjeros que agitaron y explotaron a los humildes”, concluyendo que los “principales líderes de la destrucción fueron los desempleados que infestaban Río” y que “la policía no había sido suficientemente represiva”⁽³⁾.

Los historiadores han aceptado algunas de estas tesis oficiales, haciendo responsables a “elementos subversivos que buscaban un problema explotable para subvertir el régimen” o a “favelados siempre dispuestos al desorden” o arguyendo que “no fue más que una excusa de grupos opositores del régimen de Rodrigues Alves para desacreditar el gobierno”⁽³⁾.

También se ha dicho que lo que para algunos grupos participantes en la Revolta ésta no fue más que “una excusa”, para otros fue “un agravio legítimo”. Teresa Meade relata estas interpretaciones y pone el énfasis como se ha visto a lo largo del texto en la manera en que algunas grandes ciudades se han desarrollado y en que el precio de la renovación, saneamiento o reformas para alcanzar el bienestar se hace a veces a expensas de los más pobres⁽³⁾.

Jeffrey Needell también repasa el punto de vista de algunos referentes como justificación a las causas de la violencia de las masas: la conspiración liderada por Lauro, la tradición tolerante del positivismo radical, la mala situación de la gente de color o las reformas urbanas e intenta efectuar un análisis de la revuelta misma⁽⁴⁾.

Tras la Revolta da vacina y la derogación de la ley, la viruela siguió diezmando a la población de Río. Un brote epidémico causó en 1908 un total de 9.000 muertes, por lo que se implantó nuevamente un programa de vacunación. Sin embargo, éste no obtuvo el mismo rechazo social que el controvertido plan de cinco años antes.

Quizá sea debido a un aumento en el nivel de aceptación hacia las medidas de salud pública, habida cuenta del éxito en la eliminación de la fiebre amarilla y, además, al miedo a producir otra inesperada y violenta reacción en la población. Por otra parte, los pobres ya se habían ido desplazando del centro de la ciudad a los suburbios, arrastrando con ellos su carga de enfermedad y miseria.

El ejemplo de la Revolta da Vacina se inscribe en el grupo de argumentos antivacunales relacionados con la defensa de los derechos civiles individuales frente a los de la salud pública colectiva. A lo que debemos añadir el miedo auténtico popular al propio acto vacunal, no es casualidad que Cruz fuera representado con una jeringuilla en la mano a modo de arma letal (Figura 12). Lo que simboliza el miedo atávico hacia la inyección⁽¹⁶⁾.

Figura 12. “Oswaldo Cruz, O Napoleao da seringa e lanceta” por Leonidas en O Malho (29-10-1904).

 

La vacunación es un fenómeno de ciencia y de creencia. Los científicos, los salubristas, cargados de certeza, intentan desarrollar estrategias o programas apoyados en las estadísticas de morbilidad o mortalidad⁽¹⁶⁾.

Así se implantan, desde la verticalidad, programas standard para todos los países o regiones. En pocas ocasiones se tiene en cuenta las creencias de los habitantes de tal o cual zona, su percepción de la enfermedad, de la salud, de su propio cuerpo. ¿Debo aceptar algo que se me impone desde la autoridad? ¿Debo admitir que un extranjero me inyecte algo que desconozco?

Muchas de las resistencias tienen su origen en el escaso esfuerzo que se realiza por comprender las razones del otro, en dar por hecho que ciencia y progreso son “buenos”. La mejora en la aceptabilidad pasa, sin duda, por apoyarse más en algunas herramientas de las ciencias sociales, en la comprensión de las experiencias que han configurado las actitudes de los grupos poblacionales hacia la vacunación, en aproximarse a las creencias.

Bibliografía

1. Moulin AM. Les vaccins: implications sociales et politiques. Médecine et Maladies Infectieuses 2003; 33: 564-569

2. Tras ser derrocada la Monarquía y proclamada la República (15 noviembre de 1889), los brasileños vivieron un periodo inicial en que sus presidentes fueron militares (República da Espada, 1889-1894), dando paso inmediatamente a lo que se llamó la República da Oligarquías (1894-1930), cuyos presidentes de gobierno eran civiles ligados al sector agrario. De un lado los procedentes del estado de Sao Paulo (republicanos paulistas con intereses en el café) y de otro los de Minas Gerais (republicanos mineiros ligados a la producción de leche), que dio lugar a lo que se conocía popularmente como la política del café con café (paulistas) o del café con leche (mineiros).

3. Meade T. "Civilizing Rio de Janeiro": the public health campaign and the riot of 1904. J Soc Hist 1986; 20 (2): 301-322

4. Needell JD. The Revolta contra vacina of 1904: the revolt against "modernization" in belle epoque Rio de Janeiro. Hisp Am Hist Rev 1987; 67 (2): 233-269

5. La inmigración proveniente de áreas rurales del interior del país junto a la procedente de Europa provocó un crecimiento espectacular de la población de Río, pasando de 274.000 habitantes en 1872 a 518.290 en 1889 y alcanzando más de un millón en 1920 (Meade, 1986)

6. Las viviendas eran un foco constante de insalubridad. Los cortiços o colmenas (casas pequeñas, cubículos) eran estructuras destartaladas de los distritos cercanos a los muelles y a las zonas comerciales. Oscuros y sórdidos, mal ventilados, repletos de trabajadores pobres (estibadores del puerto, empleados de los servicios municipales, gente de la construcción) mezclados con mendigos, ladrones, prostitutas y otros de oficio desconocido. Otro apelativo para estas construcciones era la de casebres, barracones. Agostinho José de Souza Lima, Inspector de Salud Pública, redactó un informe en 1891 que resultó demoledor y en el que denunciaba la alta tasa de mortalidad de los habitantes de los cortiços, que vivían en “miserable promiscuidad”, “conducta licenciosa” y “completa ausencia de moral”.

7. Viruela, fiebre amarilla y otras epidemias atacaban periódicamente a los distritos pobres. En 1850, la fiebre amarilla causó 90.000 enfermos y 4.160 muertos. Entre 1850 y 1908 se cobró 60.000 víctimas. Cuando la fiebre amarilla descansaba, el tifus, la malaria o la disentería ocupaban su lugar. Los capitanes de los barcos que llegaban a Río se negaban a atracar en el puerto ante el temor a las plagas.

8. Porto MY. Uma revolta popular contra a vacinaçao. Cienc Cult 2003; 55 (5): 53-54

9. Datos tomados de la Biblioteca Virtual Oswaldo Cruz elaborada por el CNPq y el Prossiga del Ministerio de Ciencia y Tecnología, la Casa de Oswaldo Cruz (COC) y la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) del Ministerio de Salud. Extraído el 24 de junio de 2005 del sitio Web BV O Cruz

10. Se llamó “favelados” a los habitantes de las favelas, originariamente “un grupo de 40 o 50 chozas no incluidas en el listado o registro de casas de una calle”. La primera favela fue levantada en Río por soldados veteranos de la campaña de los Canudos que hicieron un campamento para presionar al Ministro de la Guerra para reclamar sus pensiones. Llamada así en honor de la sangrienta batalla que habían librado cerca de la ciudad de Canudos, estado de Bahía (1897) en la ladera del Morro da Favela (Cerro de Favela). Desde entonces se aplica el nombre a los barrios de chabolas que cubren las laderas de las colinas de Río. (Meade, 1986)

11. Salles Guerra, que más tarde se convertirá en su principal biógrafo, conoce a Oswaldo Cruz en 1894 y le anima a montar un laboratorio de análisis en la Policlínica General de Río de Janeiro. Los dos, junto a Silva Araujo, Werneck Machado y Alfredo Porto constituyen el “grupo de los cinco germanistas” así llamado por su empeño en aprender alemán, el idioma de los textos de medicina más avanzados de la época.

12. El Instituto Sueroterápico de Río de Janeiro creado en 1900, estaba bajo la dirección de Pedro Affonso, propietario del Instituto Vacínico Municipal. En 1902 las divergencias entre Cruz y Affonso hicieron que éste último dimitiera y asumiera el cargo el propio Oswaldo Cruz.

13. Durante una campaña contra la malaria en 1908, Carlos Chagas descubre una nueva enfermedad en la ciudad de Lassance. Será la segunda tripanosomiasis humana conocida hasta aquél momento tras la africana o enfermedad del sueño, vehiculizada por la mosca tsé-tsé y producida por los Trypanosomas brucei gambiense o brucei rhodesiense. Chagas encuentra un tripanosoma que llamará cruzi en honor a Oswaldo Cruz. La enfermedad se conoce como tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas.

14. Lopes MB. Bodies scorned: when medicine and caricature meet. Hist Cienc Saude Manguinhos 1999 Jul-Oct; 6 (2): 257-275

15. Porto A, Ponte CF. Vaccines and campaigns: images with a story to tell. Hist Cienc Saude Manguinhos 2003; 10 (Suppl 2): 725-742

16. Moulin AM. The vaccinal hypothesis: towards a critical and anthropological approach to a historical phenomenon. Hist Cienc Saude Manguinhos 2003; 10 (Suppl 2): 499-517

Nota: Las ilustraciones han sido tomadas de los trabajos de Myriam Bahia Lopes (14), Angela Porto y Carlos Fidelis Ponte (15) publicados en la revista Historia, Ciencias, Saude-Manguinhos y del sitio Web Biblioteca Virtual Oswaldo Cruz (9).

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Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Septiembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Palabra clave: varicela

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Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Siempre estuvieron aquí. Las propiedades de latencia y reactivación de aquellos virus fueron evolucionando junto a la propia humanidad y la acompañaron durante las primeras migraciones que salieron de África hacia Asia y posteriormente a Europa (1). La estrecha relación que mantenían con el hombre hizo que éste minimizara sus efectos. Producían enfermedades en apariencia benignas que fueron observadas como formas menores de otras mas graves o mejor conocidas.

Hace menos de cien años se empezaron a conocer sus formas de presentación o sus efectos y apenas treinta que se desarrolló la primera vacuna para combatirlos.

La actualidad quiere que ahora se hable de ellos por el creciente consenso en la necesidad de incluir aquella vacuna en los calendarios sistemáticos infantiles. Después de 70 millones de años los virus varicela-zoster (VVZ) siguen siendo una presa escurridiza (1).

 

Comunes e inmutables

Cuando los dinosaurios dominaban la tierra durante el periodo Jurásico (hace 210 millones de años) los ancestrales herpesvirus ya estaban muy vivos. Los míticos dinosaurios se extinguieron al final del Cretácico (145 millones de años) pero los herpesvirus supieron adaptarse mejor y sobrevivieron. Análisis de filogenética molecular sugieren que el progenitor de los virus varicela-zoster aparece durante el Paleoceno, hace 65 millones de años, cuando proliferaron los primeros mamíferos (1,2).

Desde entonces, los VVZ desarrollaron su modelo bifásico de supervivencia como “varicela” (infección primaria) o “zoster” (reactivación). En tiempos prehistóricos, el virus aseguraba su supervivencia en pequeños núcleos de población mediante su forma “zoster”, desarrollada por los adultos para trasmitirla luego a niños que no habían contraído previamente la varicela.

El crecimiento demográfico y el inicio de los grandes asentamientos urbanos cambió el mecanismo de propagación del VVZ que empezó a hacerlo como “varicela” trasmitida de niños a niños que vivían en proximidad. Este mecanismo persiste todavía en la actualidad, siendo las escuelas infantiles el foco principal de contagio (1) .

El VVZ pertenece a la familia herpesvirus, que se divide en tres subfamilias y ocho grupos (Tabla I) . Tiene, como se ha visto, dos formas clínicas de presentación, la varicela, enfermedad exantemática de distribución universal y alta contagiosidad, típica de la infancia, con un evidente patrón estacional (invierno, primavera) en países templados y que casi todo el mundo ha padecido antes de llegar a la edad adulta. La reactivación del virus, latente en las raíces sensoriales de los ganglios dorsales, produce el zoster, que afecta a adultos (ancianos) y pacientes inmunodeprimidos de manera esporádica (3) .

 

Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA HERPES VIRUS

Alfavirus : Tienen la capacidad de permanecer de forma latente en la neuronas y pueden reactivarse en las raíces de ganglios dorsales.

•  HHV-1: Herpes simple tipo 1 (herpes simple oral y genital, herpes neonatal, gingivoestomatitis herpética, queratoconjuntivitis, encefalitis)

•  HHV-2: Herpes simple tipo 2 (herpes simple oral y genital, meningitis)

•  HHV-3: Varicela zoster (varicela, herpes zoster, S. de Ramsay-Hunt)

Betavirus : Ciclo reproductivo lento, las células infectadas aumentan de tamaño. Los virus pueden permanecer de forma latente en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos.

•  HHV-5: Citomegalovirus (neumonitis intersticial, coriorretinitis)

•  HHV-6: Exantema súbito (roseola), pitiriasis rosada de Gibert

•  HHV-7: Pitiriasis rosada de Gibert, exantema súbito, fiebre recurrente en niños, síndrome de fatiga crónica

Gammavirus : Se replican principalmente en células linfoblásticas.

•  HHV-4: Epstein-Barr (mononucleosis, carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, leucoplasia oral vellosa, linfomas policlonales difusos en sida)

•  HHV-8: Sarcoma de Kaposi, linfomas primarios, enfermedad multicéntrica de Castleman.

 

Convivientes con el ser humano, los VVZ han ido evolucionando y adaptándose genéticamente desde tiempo inmemorial y sería posible prever futuras mutaciones, aunque estas se produjeran muy lentamente.

Este argumento avala y refuerza la hipótesis de vacunación universal de la varicela en la infancia. Si todos los niños estuvieran vacunados, una cepa mutante de VVZ tendría menos oportunidad de convertirse en un problema relevante de salud pública (1) . Los VVZ por su característica de latencia y recurrencia son uno de los pocos virus que producen enfermedades específicas en humanos de los que se ha podido demostrar que sobrevivieran en el hombre primitivo o en unidades familiares aisladas.

 

Nombres y metáforas

El origen del término “varicela” se presta a varias interpretaciones (4,5) . Hay quienes piensan que es un diminutivo irregular de “variola” (viruela) (6) procedente del latín “varius” “variado o moteado” (7) . Otro autor cita, en un antiguo manual de pediatría, que el término fue introducido por Vogel en 1764 y que derivaba de “varus” “grano” (8) .

En inglés se conoce a la varicela como “chickenpox”. Las razones de esa denominación son inciertas. Una opinión (9) cita a Richard Morton como el primero en utilizarlo en la literatura cuando, en 1694, describió al “ chickenpox ” como una forma leve de viruela. Parece que a finales del siglo XVII era una palabra bastante común y que “chicken” se utilizaba en el sentido de “pusilánime, gallina”.

Otro antiguo intento de explicar el nombre con otra derivación se debe a Thomas Fuller en 1730, que aventuró la posibilidad de que procediera de “las pequeñas manchas que deja, como si el niño hubiera sido picado por las uñas de un pollo ( chicken )” (9) . Fagge en 1886, asocia el término a “ chikpease ” derivado del francés “pois chiche” y del latin “cicer”.

La textura y el color crema de una semilla de garbanzo son similares a una vesícula pustulosa de varicela en fase temprana de desarrollo. Lerman señala en su curioso artículo (9) los diferentes nombres que en distintas culturas ha recibido el garbanzo (hummus, chimtza o Kichererbse) y hace una divertida consideración final “si un médico español hubiera sido el primero en advertir que la vesícula de la varicela se parece a un garbanzo, ¿nos habría dejado como legado etimológico ¡el garbanzopox!?”.

Versiones en inglés antiguo anotan su procedencia de “cicen” refiriéndose a un “corral de aves” y también de la palabra “gican” que significa “picar” en alusión a las molestias de las lesiones pruríticas.

Por lo que se refiere al vocablo “zoster” su procedencia parece mas clara, en griego clásico los guerreros usaban un “zoster” (un lazo como un cinturón) para asegurar su armadura y también del latín, “cingulus”, “faja” derivaría el nombre común usado para “zoster” en inglés: “shingles”. Ambas palabras aluden a la propagación dermatológica del rash alrededor del tronco y hacia la espalda y abdomen.

El nombre de “herpes” se atribuye a Hipócrates y procedería del griego “arrastrarse” empleado para describir el desarrollo de las vesículas en rash de herpes simple y zoster. Plinio distinguió entre las dos enfermedades y describió la aparición característica del herpes zoster en una parte del tronco. Celsus describe las lesiones del zoster “extendiéndose como una serpiente a la manera de un cinturón”.

La varicela tiene términos diferentes para cada idioma, veamos algunos ejemplos: francés: varicelle ; escandinavo: skaalkopper, skoldkopper, vandkopper, vattenkopper ; alemán: windpocken, wasserpocken, spitzblattern, varizellen ; italiano: varicella, vaiuolo acquaiuolon (10) .

La construcción de estos vocablos revela el papel “menor” de la varicela, su caminar clandestino frente a otras enfermedades “hermanas” y “mayores”, especialmente la viruela. Las raíces del inglés (chicken-pox) refieren a pock o pockes (bolsa o saco, de poc o pocca ) que se alteraron tomando el nombre fonético de pox usado desde el siglo X para dar nombre a un conjunto de enfermedades diferentes, caracterizadas por presentar pústulas eruptivas en la piel. Smallpox o small pock , pequeñas pústulas, es el nombre que se da a la viruela en inglés para distinguirlo de la sífilis ( great pox ). Para denominar a la viruela en alemán se utiliza blattern y pocken que significan vejiga o bolsa y en italiano se usa vajuole o vajuolo.

Las raíces para la varicela son similares, sin embargo, aunque permaneció “confundida” como forma benigna de la viruela supo encontrar su sonido a modo de aria leve y obtener sus metáforas. Su gran y veloz transmisibilidad o las características de sus pústulas le dieron nombres como “viruelas locas”, viruela del viento”, “ petite verole volante ”, “viruela ovina”, “viruela del agua”, “lechina”, “crystalli”, “revaglione” o “peste cristal” etc. (11)

 

 

Encontrándose a sí misma

La antigua Babilonia reflejó en textos cuneiformes una lesión que los Acadios llamaban “bubu´tu” (12) . Era su manera de llamar a las vesículas en la piel. Los síntomas y signos de la enfermedad con lesiones “bubu´tu” eran un rash cutáneo que se propagaba llegando a la cavidad oral y la cara, infectiva, frecuente en jóvenes, pero que también afectaba a adultos de ambos sexos, la lesión en la piel podía ser vesicular, pustular o hemorrágica y el pronóstico llegaba a ser fatal en algunos casos. El signo patognomónico era la aparición de vesículas en la piel.

Hay muchas enfermedades exantemáticas que cursan con vesículas en algún estadio de su historia natural, entre ellas la sífilis, viruela o varicela. Aunque los textos acadios no ayudan a distinguir entre ellas, parece claro que los médicos de la época (siglo XVII AC y posteriores) conocían y se intercambiaban información sobre ellas. Cabría afirmar que la varicela, confundida en ocasiones con la viruela o el alastrim (la forma menor de viruela) y más difícil de diagnosticar, produjo epidemias en la población infantil del Asia menor, Egipto y Mesopotamia.

Mientras, como se ha visto, el zoster fue descrito por griegos y romanos, la varicela carece de visibilidad durante siglos jugando un papel de estricto secundario cuando no de mero figurante.

En la búsqueda de su propia identidad intentó hacerse notar y dar sus primeros pasos, que debían empezar sin duda por separarse de la viruela. Una cita (11) referida a los médicos italianos del XVI Vidus e Ingratus viene en su ayuda cuando estos la señalan como algo diferente de la viruela y la nombran “crystalli o revaglione”.

Aunque Morton (1694) fuera el primero en citarla junto con Fuller (1730) (como chickenpox ) y se atribuya a Vogel (1764) el llamarla varicela ( varicella ) se trataba básicamente de vocablos. Su verdadera salida a escena se produce cuando William Heberden en 1767 lee un texto en el Colegio de Médicos de Londres en el que indica que “la varicela ( chickenpox ) también llamada viruela de los cerdos ( swinepox ) es una enfermedad benigna, todavía importante en relación a la viruela, con quién fue mucho tiempo confundida, ya que hay quienes tienen la falsa creencia que si se padece la varicela estarán inmunes frente a la viruela” (13) .

Heberden diferencia claramente el curso clínico de la varicela que el llamó variolae pusillae , afirmó que los que padecen varicela “no son capaces de tenerla otra vez” y llegó a describir un intento de transmitir la enfermedad a una persona inmune (13) .

Heim y Trousseau también hicieron hincapié un poco después sobre la especificidad de esta entidad y su opinión fue casi admitida universalmente (11) . En 1789, Gillermo Cullen le dedica un capítulo en su libro “Elementos de Medicina Práctica” que titula “De la varicela volante o cristalina” (14) .

Algún tiempo después sobre todo a mitad del siglo XIX hubo quien defendía todavía la unidad etiológica entre viruela y varicela como los famosos vieneses Hebra y Kaposi. Talamón, un autor francés, sostenía que “varicela vacuna, varoloide y viruela no serían más que las formas diferentes de una misma enfermedad, los efectos de un mismo virus o microorganismo modificado atenuado o exaltado, por pasos sucesivos del animal al hombre y del hombre al animal”.

Este concepto unitario se abandonó al observar que la viruela no confiere inmunidad contra la varicela y viceversa, destacándose también que la vacunación antivariólica inmuniza contra la viruela pero no contra la varicela. En pleno siglo XX (Sahlí, 1926) todavía había defensores de esta teoría unitaria que finalmente quedó sepultada.

En 1892, Osler había puesto claramente las cosa en su sitio escribiendo: “no hay ninguna duda que la varicela es una afección muy distinta de la viruela y hasta el presente sin relación entre ellas”, describiendo que “un ataque de una de ellas no confiere inmunidad frente a la otra” (4) .

 

¿Quién eres tú, quién soy yo?

Los avatares de la varicela no acabaron aquí. Separada por fin de la viruela intentó reconocerse como germen independiente. Steiner, en 1875, había demostrado que la varicela está causada por un agente infeccioso transmitiendo la enfermedad a niños por inoculación de muestras de fluido de vesículas procedentes de pacientes con varicela. Pero la naturaleza del agente permanecía desconocida.

Fue años después cuando Tyzzer en 1904 inició sus estudios de una epidemia de varicela en la prisión de Bilibid (Filipinas) (15) . Allí comprobó que muchos de sus pacientes con varicela tenían cicatrices producidas por la viruela o marcas debidas a la vacunación contra esta.

Entonces escribió que “si las dos enfermedades son idénticas como dice Hebra, es difícil explicar porqué después de haber pasado o estar vacunado de viruela no estás protegido frente a una forma suave de varicela” (15) .

Sabiendo que la viruela produce lesiones en los monos y en las córneas de los conejos, Tyzzer inoculó con fluido de vesículas de varicela a algunos monos y córneas de conejo. Analizando muestras de las lesiones de estos casos, concluyó en 1906 que “el carácter negativo de estas inoculaciones indica claramente que la enfermedad es distinta de la viruela” (15, 17) .

 

También observó que aunque la varicela estaba considerada como una enfermedad infantil la epidemia en Filipinas se había producido en adultos. Fue el primer informe que reconocía la ocurrencia de varicela en adultos en zonas tropicales y que justificó por razones de “raza, clima y confinamiento en una prisión”.

Tyzzer tomó una serie de biopsias cutáneas de las lesiones de once casos de varicela, sus secciones teñidas con eosina- azul de metileno todavía retienen el color. El mismo publicó fotografías tomadas con cámara lúcida de los típicos cambios celulares. Basado en sus estudios Tyzzer recomendaba efectuar el diagnostico diferencial de casos de varicela y viruela, rápidamente, con un examen microscópico de las lesiones cutáneas.

Así quedó descrito en 1906 el procedimiento que ahora se conoce como “Tzanck test”. Tomando como base los estudios de Tyzzer, Goodspasture inició en 1921 una serie de experimentos con animales para demostrar que las inclusiones intranucleares son una característica de la infección por herpes virus, asumiendo por analogía que la varicela estaba causada por un virus (5) .

Sin embargo, la varicela no se encontraba sola, su destino se había unido, nuevamente, a otra enfermedad, el herpes zoster. En 1888 el médico vienés Janos von Bókay fue probablemente el primero en sugerir la relación entre ambas enfermedades, informando sobre la evidencia científica que la exposición doméstica o familiar a casos de herpes zoster aumenta la frecuencia de casos de varicela en niños susceptibles (4,5,17) .

La transmisibilidad de la varicela como agente infeccioso se debe a Kundratitz en 1925. Observó que el fluido de la vesícula de un niño con varicela, cuando se aplica mediante escarificación en la piel de otro niño sin historia previa de varicela puede producirle un rash varicela bien de manera local o generalizada.

Kundratitz también demostró que el fluido de vesícula de pacientes con zoster produce varicela cuando se inocula a niños susceptibles y que estos pueden transmitir posteriormente la varicela a contactos no inoculados. Concluyó que las dos enfermedades tiene una etiología común (4) .

Rivers en 1926 anotó la presencia de inclusiones intranucleares en testículos de monos inyectados con tejido humano de lesiones de varicela. Durante muchos años este fue el único informe de transmisión del agente etiológico a un animal experimental.

Los estudios microbiológicos posteriores de Amies (1933) o Nagler & Rake (1948) añadieron más luz al carácter vírico de la enfermedad. Fue Ruska, en 1943, el primero que visualiza por medio de microscopía electrónica el virus de la varicela (5) .

En 1948 se demostró que las partículas virales de varicela y zoster eran idénticas en forma y apariencia por microscopía electrónica y que podían aglutinarse por suero de un convaleciente que hubiera padecido cualquiera de las dos. A pesar de estos hallazgos a final de 1949 la opinión más generalizada era que había dos formas diferentes de varicela, una producida por el zoster y otra por la varicela misma.

Para deshermanarse del zoster la varicela tuvo que esperar tres años.

 

 

La "wellericela"

 

Figura 1. Thomas H. Weller

Tom Weller Always conducted himselfa meticulous student of medicine, thoroughly schooled in the fundamentals of the scientific method. Trained as a clinical and laboratory-oriented pediatrician, he extended his capabilities into the fields of virology and parasotology. With his mentor John Enders and his associate Fred Robbins, he received the Nobel Prize for the cultivation of poliomyelitis virus in tissue cultures. Tom willingly responded to military medical problems; he served with distinction on the Commission of Parasitology and directed its activities from 1953 to 1959, while concurrently engaged at the Harvard School of Public Health. The AFEB Commissions on Malaria and Virus Diseases profited greatly from Tom Weller’s wise counsel, teaching ability, and scientific contributions.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cualquier controversia sobre si se trataba o no del mismo virus fue zanjada con el aislamiento del virus de la varicela por Weller y Stoddard en 1952 (16). Un mismo virus el VVZ, para dos enfermedades, varicela y zoster.

Thomas Huckle Weller, nació en Ann Arbor, Michigan, el 15 de junio de 1915 (Figura 1) . Su padre, el doctor Carl Weller, era miembro del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan donde el propio Thomas cursó sus estudios.

Como tantos notables hombres de ciencia, Tom Weller desarrolló desde niño una gran curiosidad científica y se convirtió en un ávido observador de la naturaleza. El mismo recuerda que “mi padre estaba muy interesado por la naturaleza, especialmente por los pájaros. Vivíamos en el mismo bloque que el cuidador de peces, el de reptiles y el entomólogo. Yo tenía un cuervo domesticado que me seguía de árbol en árbol y luego volaba hasta casa” (21) .

Durante el periodo universitario, de 1932 a 1937, Weller orienta su carrera hacia la parasitología. Al acabar sus estudios decide, tras sopesar distintas opciones, ir a trabajar a la Facultad de Medicina de Harvard donde recibe facilidades para investigar en el Departamento de Medicina Comparada y Tropical. Allí tiene la suerte de ser dirigido por dos distinguidos parasitólogos, Tyzzer y Augustine. L

os intereses de Weller se amplían hacia todas las enfermedades infecciosas. Inicia entonces sus colaboraciones con John Enders que trabajaba en las técnicas de cultivo de tejidos como medio para estudiar la etiología de varias enfermedades.

En sus primeros trabajos Weller se interesa en los helmintos, parásitos del hombre, describe una nueva especie de nemátodos y realiza un estudio sobre la enterobiasis. Tras obtener en 1940 un doctorado cum laude en parasitología en Harvard, Weller se emplea como clínico en el Hospital Infantil de Boston, allí conoce a Fred Robbins, interesándose en la etiología de enfermedades infantiles, especialmente las causadas por virus ya que, de algunas de ellas (varicela, sarampión, rubéola o parotiditis) todavía no se había aislado el agente causal (21) .

 

Tabla II. Contribuciones de Weller en el campo de los virus (Ligon, 2002)

Como a otros muchos investigadores la Segunda Guerra Mundial interrumpe sus trabajos. Weller ingresa en el Cuerpo Médico del ejército y es destinado al Laboratorio Médico de las Antillas en Puerto Rico, donde tuvo su primer encuentro con la esquistosomiasis, línea de trabajo que no abandonaría nunca. Tras completar 32 meses en ese destino y con el grado de Mayor, Weller vuelve a su hospital de Boston. Allí obtiene un año después la titulación como pediatra. En 1947 se une con Enders en la organización de una nueva división de Investigación en Enfermedades Infecciosas en el Chidrens Medical Center (21) .

Colabora habitualmente como profesor en la facultad de Medicina de Harvard y durante el periodo de 1953 a 1959 será Director de la Comisión de Enfermedades Parasitarias en el American Armed Forces Epidemiological Board . Fue jefe de Departamento en la Escuela de Salud Pública de Harvard y profesor de Medicina Tropical (21) .

Las contribuciones de Weller al estudio de los virus resulta notable (Tabla II, tomada de Ligon, 2002) y no son menores las aportaciones en el campo de los helmintos y protozoos (21) .

En 1947 trabajó en el virus de la parotiditis y, en 1948, inició una excelente colaboración con Enders y Robbins que les llevó a comunicar al año siguiente que el virus de la poliomielitis puede crecer en cultivos de células de origen extraneural, utilizaron para ello la cepa Lansing del virus polio.

El descubrimiento abrió un campo nuevo de investigación en los virus que podían ser cultivados en células humanas o de monos. Koprowski (1950), Salk (1954) y Sabin (1957) completaron el ciclo para la polio elaborando las conocidas vacunas inyectable y oral. Weller, Enders y Robbins obtienen el reconocimiento a su trabajo que es premiado con el Premio Nóbel de Medicina de 1954 (Figura 2) .

 

Figura 2. Enders, Weller y Robbins tras recibir el Premio Nóbel de Medicina (1954)

Weller trabajó en el aislamiento de los citomegalovirus, en los coxsackie como causantes de epidemias de pleurodinia y también es conocido como el primero que aisló el virus de la rubéola (en 1962, junto a Neva y a la vez que Parkman).

Weller, como ya se ha citado, aisló el virus común para varicela y zoster, resolviendo un enigma que duraba años y acuñando el término VVZ. En su artículo de 1992 (17) (¡40 años después de su descubrimiento!) el propio Weller relata con minuciosidad el camino de esta investigación. Es una revisión sobre el conocimiento de la varicela que redacta a la saludable edad de 77 años. Allí reconoce los méritos de Goodpasture y sobre todo de Tyzzer, con quién trabajó, y reclama que el epónimo “Tzanck test” está equivocado ya que debería atribuirse al que fue su maestro (17) .

La lista de honores y premios recibidos por este nonagenario no es reproducible por extensa; en su larga carrera de mas de 60 años ha publicado notables trabajos (Medline recoge artículos suyos desde los años 40´, el último de los cuales es de ¡2005!), siempre acompañado por su mujer, Kay Fahey con la que se casó en 1945 (21) .

Cuando en 1993 recibió el Premio de la Fundación Científica de Investigación del VVZ, reveló que ese honor le resultaba más gratificante que incluso el Premio Nobel: “aunque mi trabajo en el aislamiento y crecimiento del virus de la polio en cultivos de tejidos sea la mas significativa contribución que he hecho a la ciencia médica en términos de impacto global, me siento más orgulloso de mis trabajos con el VVZ. Es algo que había planeado hacer y trabajé muchos años para conseguirlo” (21) . Quizá por esta razón y por el carácter huérfano de la varicela hayamos titulado este apartado como “wellericela”.

 

 

Las “varivacunas”

Durante las décadas de los años 30´ y 40´, se efectuaron varios intentos para proteger a los niños contra la varicela por medio de la transferencia pasiva de anticuerpos obtenidos de pacientes convalecientes de herpes zoster o varicela. No tuvieron éxito (4,5).

En 1962, Ross efectuó una revisión de la escasa literatura disponible de casos severos de varicela y puso en marcha un clásico estudio sobre el uso de gammaglobulina para modificar la enfermedad. Tras una exhaustiva vigilancia de casos de varicela producidos entre contactos familiares, detalló, día a día, los síntomas de la enfermedad y la evolución de las pústulas.

Observó que incrementando, según peso corporal, las dosis de gammaglobulina dentro de las 72 horas siguientes a la exposición, se modificaba notablemente el curso de la enfermedad, aunque no se prevenía. La gammaglobulina hiperinumune está indicada en embarazadas o pacientes inmunodeprimidos expuestos a casos de varicela y en pacientes con formas graves de la enfermedad (4).

Data de los años 70´ el inicio en el uso del interferon como herramienta terapéutica, la síntesis del aciclovir por Gertrude Elion en 1977 constituyó un significativo avance.

En 1974, el grupo de Takahashi anunció que habían desarrollado una vacuna de virus vivos atenuados, probada con éxito tras prevenir la propagación de un brote de varicela en un hospital. El virus se tomó de las vesículas de un típico caso de varicela que padecía un niño japonés de tres años llamado Oka y que dio nombre a la cepa atenuada. La atenuación de la cepa Oka se consiguió tras 11 pases en cultivos de células pulmonares de embrión humano y 12 pases en células de embrión de cobaya (4) .

Aunque se han hecho varios intentos de conseguir nuevas cepas, la Oka sigue siendo la que se utiliza en las actuales vacunas y es la recomendada por la OMS. La vacuna de Takahashi producida por el Instituto Biken se utiliza en Japón y otros países del continente asiático. Inicialmente fue registrada (Japón, 1986; Corea, 1988) para uso en pacientes inmunodeprimidos, generalizándose para uso de toda la población en 1989. En Europa se registró en 1984 una vacuna con una cepa derivada de la Oka, producida por Smith-Kline Beecham utilizada también para situaciones especiales. En los años 80´ el laboratorio Pasteur Merieux inició estudios para fabricar una vacuna en Francia (4).

Tras mas de 14 años de investigación, el grupo de la doctora Gershon obtuvo una nueva variante, la cepa Oka/Merck, que fue autorizada por la FDA en 1995 para Estados Unidos y así mismo en Alemania y Suecia (4) . Desde 2003 este producto (Varivax ® ) está autorizado en España (3).

También se autorizó en 1998 otra vacuna (Varilrix ® , cepa Oka/Rit) con la indicación de uso hospitalario y solo para grupos de riesgo, que en 2003 amplió su indicación. Ambas se utilizan para la inmunización activa en la prevención primaria de varicela en personas sanas susceptibles (3).

Heberden señalaba hace 238 años que la varicela “causaba tan poco peligro o angustia para el paciente que estos rara vez era consultados para atender esta enfermedad y que por tanto rara vez la veían, por otra parte los libros apenas se ocupaban de ella” (13).

El propio Weller reseña que 200 años después en el libro de texto de pediatría (1936) que utilizó durante su carrera de Medicina se hace una muy breve mención a la varicela (4) . Hemos comprobado que en el libro de Parish (1965) (18) , una obra de referencia sobre la historia de las inmunizaciones, ni siquiera se la menciona (aunque bien es cierto que la vacuna estaba aún por descubrir, en 1974).

Weller ha destacado, sin embargo, el cada vez mayor significado social de la varicela. Estudios realizados en diferentes países han analizado los costes directos, originados por la enfermedad y sus complicaciones, y los indirectos, derivados de la carga social que origina el absentismo escolar o laboral del enfermo y de los padres o las personas que cuidan al niño (19).

Un estudio publicado en España en 2001 observó que el coste por enfermo de varicela incluyendo los casos atendidos en atención primaria y que no requieren hospitalización, era de 96,24€ (32,47€ de coste directo y 63,77€ de coste indirecto) (20).

Parecidos avatares a los que fue sometida cuando era una enfermedad omitida, confundida, hermanada o desdeñada han perseguido a la varicela en relación con su vacuna, que ha añadido a los anteriores adjetivos el de controvertida.

La creencia generalizada de que se trata de una enfermedad benigna que todo el mundo puede padecer, las dudas iniciales sobre la eficacia y seguridad de la vacuna, el desconocimiento de la duración de la inmunidad vacunal, el posible desplazamiento en adquisición de la infección a la edad adulta con un mayor riesgo de complicaciones, la incidencia de zoster en vacunados y la eficiencia de los programas vacunales han sido los argumentos presentados en contra de la vacunación universal (19).

La experiencia recogida en países como EEUU y Japón que disponen de cohortes epidemiológicas con que comparar la era pre y post-vacunal muestran con evidencia científica la necesidad de la vacunación (19).

Es obvio promover la vacunación frente varicela entre la población en riesgo, tal como se viene haciendo desde el final de la década de los ochenta, Preblud ha añadido que toda la población infantil debería también beneficiarse de la vacunación “no en virtud de la severidad de la enfermedad, sino más bien por su inevitabilidad y los costes económicos asociados” (4).

Sería deseable que el acceso a esta vacuna fuera universal para no ponerse en evidencia como elemento de desigualdad entre países pobres y ricos. La varicela y su vacuna parecen finalmente encontrar su camino y comienzan a construir su propia historia.

 

 

 Notas y referencias bibliográficas

1. Grose C. Varicella-zoster virus: less immutable than once thought. Pediatrics, 1999; 103 (5): 1027-8

Figura 3. Lemur de Madagascar, un antiguo modelo de primate (Grose 1999)

2. Cita de Grose (1999) tomada de Martin RD. Primate origins and evolution. Princeton , NJ : Princeton University Press; 1990. El lemur malgache es un modelo ancestral de primate (Figura 3) . Los primates ancestrales evolucionaron hace 65 millones de años junto a los VVZ. Pequeños mamíferos que suelen vivir en árboles como los lemures de Madagascar pudieron, según predicciones filogénicas, estar infectados por antiguos herpesvirus.

3. Documento sobre la vacunación frente a la varicela en el calendario vacunal de la Comunidad de Madrid, Autor: Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, con el asesoramiento del Comité Asesor de Vacunas de dicha Comunidad. En “tema del mes” (agosto 2005) del sitio web AEV [ consultado el 28/09/2005.

4. Weller TH. Historical perspective. En Arvin A, Gershon A. Varicella-Zoster Virus, virology and clinical management. Ed. Cambridge University Press, 2000; 9-24

5. Wood MJ. History of varicella zoster virus. Herpes 2000; 7 (3): 60-5 (Tabla III)

 

 

 

 

 

 

Tabla III. Breve historia de la infección por VVZ (Wood, 2000)

 

6. En el siglo VI, se menciona por primera vez la palabra viruela, variola, por el obispo Marius de Avenches (hacia 530-593). En su Chronicon o Crónica, que cubre el período de 455 a 581, aparece la referencia:

570 Annos IIII cons. Iustini Iunoris Agusti, indictione III

Hoc anno morbus validus cum profluvio ventris et variola Italiam Galli/amque valde afflixit et animalia bubula per loca suprascripta maxime interierunt

Estos breves escritos son considerados como el primer vestigio del término variola.

7. Variola o variolae , en latín, de varius , manchado de diferentes colores o varris según otros, variado, o como diminutivo de varus , marca en la piel, o como vari , pequeñas manchas, están en el origen del nombre actual de la viruela

8. Weller TH 2000, toma esta cita de Jennings CG. Varicella. In Cyclopedia of the diseases of children , vol I, ed JM Keating, Philadelphia : JB Lippincott.

9. Lerman SJ. Why is chickenpox called chickenpox? Clin Pediatr 1981; 20 (2): 111-2

10. Cita de Juel-Jensen & McCallum (1972) en Weller TH 2000.

11. Laval E. Sobre “viruelas locas o del viento”: la llamada varicela. Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 355-8

12. Adamson PB. The “bubu´tu” lesion in antiquity. Med Hist. 1970; 14(3): 313-8

13. Heberden W. Commentaries on the History and Cure of Diseases. Boston: Wellys and Lilly, 1818.

14. Cullen G. Elementos de Medicina Práctica. Tomo II. P. 104-6. Impta. de Benito Cano. Madrid, España. 1789. En dicho capítulo señala las características de la varicela como: “después de una calentura inflamatoria ligera, sobrevienen granitos, que se mudan en pústulas, semejantes a las de la viruela; pero que apenas se supuran. Al cabo de algunos días estas pústulas se desprenden por escamas y no dejan ninguna cicatriz. La curación consiste en el uso de bebidas diluentes y refrescantes, dándose alimentos ligeros en pequeña cantidad. Si hay señales de saburra en el estómago, se prescribirá un purgante suave después de la sequedad de las pústulas”

15. Tyzzer EE. The histology of the skin lesions in varicella. Philippine J Sci 1906: 1; 349-75.

16. Weller TH. Stoddard MB . Intranuclear inclusion bodies in cultures of human tissue inoculated with varicella vesicle fluid. J Immunol 1952; 68: 311-9

17. Weller TH. Varicella and herpes zoster: A perspective and overview. JID 1992; 166 (suppl 1): S1-6

18. Parish HJ. A History of Immunization. Ed Livingstone, Edinburgh& London, 1965

19. Campins M, Moraga F. ¿Es eficaz la vacuna de la varicela? Med Clin 2002; 119 (15): 571-3

20. Diez-Domingo J, Aristegui J, Calbo-Torrecillas F, González-Hachero J, Moraga Llop F, Peña-Guitián J, et al. Epidemiología y coste de la varicela en niños atendidos en centros de salud en España. Vacunas Invest Pract 2001; 2 (Suppl 1): 20-4

21. Ligon BL. Thomas Huckle Weller MD: Nobel Laureate. Semin Pediatr Infect Dis 2002; 13 (1): 55-63

 Historias de la vacunología: El viajero que cazaba microbios: Robert Koch (1843-1910)

Noviembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

 

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EL VIAJERO QUE CAZABA MICROBIOS: ROBERT KOCH (1843-1910)

Figura 1. Mosca de la especie Glossina, transmisora del Tripanosoma brucei rhodesiense / T.b. gambiense

Por estos días, hace exactamente cien años, Robert Koch se encuentra en las islas Sese, un pequeño archipiélago ugandés situado en un perdido lugar de la zona noroeste del lago Victoria.

En muy pocos meses, la enfermedad del sueño se ha cobrado 18.000 vidas entre un total de 30.000 habitantes de aquella región. Koch se afana en precisar métodos de detección del tripanosoma en sangre y en describir su ciclo en el insecto que actúa como vector (1) .

La mosca tsé-tsé, del género Glossina (Figura 1) , tiene extrañas costumbres. No es ovípara, su larva sale directamente del cuerpo de la madre y rampa con vivacidad hasta esconderse entre la arena o el humus (Figura 2) .

 

Figura 2. Larva y pupa de Glossina

A veces viven en enjambres tan densos que son detectados y evitados por los indígenas. Cuando vuelan producen un característico zumbido que les valió el apelativo fonético de “tsé-tsé”.

De día se desplazan a enorme velocidad y resulta imposible atraparlas, de noche languidecen y se dejan capturar. La tsé-tsé chupa la sangre de manera espectacular. Su picadura dura apenas veinte segundos y contra lo que se suele decir no es muy dolorosa, pero si está infectada por el minúsculo parásito, puede trasmitirlo a la sangre (Figura 3) y al multiplicarse en el organismo afectar al sistema nervioso.

Algún tiempo después se produce un estado comatoso que da nombre a la enfermedad y cuyo pronóstico es muy sombrío. La mosca tsé-tsé se siente atraída por el color negro, de ahí su predilección por los africanos o los misioneros vestidos con sotana negra. Los indígenas tienen una forma de alejarlas, cubrir de excrementos a su ganado, porque esta mosca, curiosamente, huye del olor fecal. Pero esta práctica no es muy aplicable al hombre.

Robert Koch ensaya algunos métodos para eliminar al parásito. Piensa en exterminar a los cocodrilos, parasitados por picaduras de la mosca entre sus placas dérmicas o cuando duermen con la boca abierta.

Pero no es posible borrar del mapa a todos los cocodrilos. Koch y sus acompañantes incendian cientos de hectáreas de bosque sin éxito. El humo y los vapores odoríferos también resultan ineficaces. Inventan trampas para moscas. La más chocante, en la isla del Príncipe, consiste en vestir a los trabajadores indígenas de negro e impregnarles la ropa con cola. Cuentan que en una plantación capturaron por este método más de 100.000 moscas en un año (1) .

Figura 3. Formas de T. b. gambiense en sangre periférica

Como cita sorprendentemente Burnet, “el reservorio del virus es el negro y no se le puede exterminar para preservarlo contra la enfermedad” (1) . La gente se irá desplazando a zonas poco infectadas y los misioneros cambiarán su sotana negra por una blanca. Los europeos empezarán a usar ropa blanca y mosquiteras. Koch ensayará la sal arsénica, el atoxyl, como quimioterapia. Años después se utilizará la pentamidina (1) .

Robert Koch recibe entonces la noticia de que le han concedido el Premio Nobel. Vuelve de África y un día después de su 62 cumpleaños, el 12 de diciembre de 1905 pronuncia en Estocolmo su discurso “Estado actual de la lucha contra la tuberculosis”.

 

 

 

El hijo del inspector de minas

Figura 4 . Retrato de Robert Koch (1843-1910)

Heinrich Herrmann Robert Koch (Figura 4) nació el 11 de diciembre de 1843 en Clausthal, un pequeño pueblo de la montañosa región del Harz. Era el tercero de la saga de trece hijos que tuvieron Herrmann Koch y Mathilde Juliette Biewend.

El padre, un hombre abnegado que se esforzó en darle educación a su numerosa prole, era inspector de minas (2) . De él heredará Robert Koch su pasión por los viajes. A la edad de cinco años Robert asombra a sus padres; él solo, con la ayuda de unos periódicos, ha aprendido a leer.

Será una prueba precoz de inteligencia, constancia y tenacidad, cualidades que le acompañarán a lo largo de su vida. Robert estudia en la escuela local, el Gymnasium y se dedica a coleccionar todo tipo de objetos: plantas, piedras, cristales o insectos. Diseca animales, juega al ajedrez y lee a Goethe. Muestra un gran interés por la biología (1, 3, 4) .

En 1862 parte de su ciudad natal hacia Gottingen, en cuya universidad estudia medicina. Allí recibirá la influencia de un profesor de anatomía, Jacob Henle, que había publicado en 1840 un trabajo sosteniendo que las enfermedades infecciosas eran producidas por organismos parásitos vivos, el “contagium vivum”.

En 1866 obtiene su Doctorado cum laude en Medicina y parte a Berlín para estudiar química durante seis meses. El profesor de Patología Rudolf Virchow es la figura dominante y poderosa de aquél escenario (3) . Koch que no quiere ser médico de pueblo y no puede ser médico militar, piensa que lo mejor es enrolarse como médico de a bordo en un barco de los que navegan a Estados Unidos. Su padre y Emmy Fraazt, con la que se casa ese mismo año, le convencen para que pase un examen y ejerza en su país (5) .

Tras una breve estancia en el hospital de Hamburgo, obtiene en 1867 la dirección médica de un establecimiento para niños retrasados en Langenhagen, cerca de Hannover. Para completar su sueldo se compra un caballo y hace visitas a domicilio. Gana poco dinero y el pequeño hospital le reduce la paga.

Con su mujer encinta se traslada a Niemegk, donde no tiene mejor suerte. Sueña de nuevo con emigrar a EEUU como dos de sus hermanos a los que les va muy bien. Sin embargo se traslada nuevamente, en julio de 1869, a Rackwitz (Posen) donde las cosas empiezan a mejorar. Tiene clientes, se dedica a la apicultura e inventa una máquina electro-terapéutica (1) .

En 1870 estalla la guerra franco-prusiana, Koch se enrola como voluntario y pasa varios meses en campaña (6) . En 1872 obtiene el puesto de Médico de Distrito ( Kreisphysicus ) en Wollstein (Posen), donde residirá hasta 1880. Gana 900 marcos al año, firma certificados, alerta sobre epidemias y epizootias, asegura el servicio de vacunaciones jennerianas y obtiene plaza en los hospitales católico y protestante. La clientela llega y Koch se convierte en un honorable médico de pueblo. El día de su 29 cumpleaños, su mujer le regala un microscopio (3,8) .

 

 

Un laboratorio doméstico

Figura 5. Koch en su laboratorio (1896)

 

 

La casa de Wollstein es lo bastante grande para que Koch destine un espacio a construir un pequeño laboratorio (Figura 5) . Los ganaderos están preocupados por la alta incidencia de carbunco que devasta los rebaños de la región y en ocasiones afecta a pastores o cardadores de manera fatal.

Koch decide volcarse en la investigación de esta enfermedad cuya bacteria, el Bacillus anthracis , había sido identificada pocos años antes por Pollender (1849), Rayer y Davaine (1850). Se desconocía cual era el mecanismo de producción de la enfermedad.

Koch dispone un lugar para todo tipo de pequeños animales. Divide la habitación que le servía como consulta en dos partes, dedicando una zona a rudimentario laboratorio: vidrios, una pequeña estufa, instrumentos fotográficos y el microscopio.

Tiene 32 años y recorre los mataderos tomando muestras de sangre de ovejas. Empieza a convertirse en cazador de microbios. Inocula a ratones sanos con sangre carbuncosa y como carece de jeringuillas, lo hace con pequeñas astillas que esteriliza calentándolas en la estufa de cultivo. Los ratones mueren a las veinticuatro horas, pero esto no prueba nada, puede deberse a cualquier otro germen.

Hay que aislarlo, cultivarlo y después inocularlo. Inicia entonces, de manera solitaria y pese a su escasa formación como investigador, un riguroso y metódico ensayo. Lo consigue utilizando una gota de humor acuoso del ojo de un buey como medio de cultivo. Sobre un cubreobjetos transparente que calienta con anterioridad para eliminar todo germen, pone la gota en la que introduce una pequeña porción de bazo de ratón muerto de carbunco.

Encima de la gota pone otra lámina de vidrio alargada y más gruesa donde ha practicado una concavidad para que la gota no toque al vidrio. Unta el portaobjetos con vaselina para que se adhieran las láminas y con gran destreza invierte el dispositivo obteniendo lo que se llama la “gota pendiente”.

 Nada puede penetrar en esa gota, es una especie de acuario en miniatura con un medio de cultivo ideal. A las pocas horas, observa una actividad de los pequeños bastoncillos, se dividen en dos, en cuatro, en ocho, hasta el infinito y la gota se llena de una masa de miles de estos seres vivos que se reproducen a vertiginosa velocidad (Figura 6) .

Figura 6. Microfotografía de Bacillus anthracis, original de Robert Koch.

Esto no prueba su virulencia. Toma una porción de gota y la introduce en otra estéril, y luego en otra, hasta ocho veces para obtener un cultivo puro. Entonces inocula con una astilla impregnada de este cultivo a un ratón que muere al día siguiente.

Los bastoncillos de Davaine son la causa de la enfermedad. Luego repite el experimento con cobayas, conejos y ovejas. Todos mueren. Koch, sin embargo, tiene todavía dudas. No cuenta su hallazgo.

¿Por qué un rebaño de ovejas sanas es llevado a un magnífico pastizal y de repente empiezan a morir? Sabe por los ganaderos del fenómeno de los “campos malditos”. Koch observa además que cuando deja al aire libre un porta con uno de sus cultivos pierde su actividad. No obstante conservados a la temperatura del cuerpo de un ratón, sufren una transformación. Dentro de los microbios se ha desarrollado otra forma. Serán las esporas (Figura 7) . 

 

 

Figura 7. Microfotografía de esporas y células vegetativas de B. anthracis

Koch comprueba hasta la saciedad que estas esporas no aparecen en los cuerpos de los animales cuando están vivos, solo se forman cuando han muerto y si su cuerpo permanece caliente algún tiempo. Las esporas son muy resistentes y pueden sobrevivir en los campos donde se ha enterrado animales muertos de carbunco. Meses o años después, un animal que paste en un campo puede ingerir esporas que se transforman de nuevo en bacilo contagiante.

Koch demuestra que el bacilo puede producir el carbunco con o sin contacto con el animal y completa el ciclo epidemiológico de la enfermedad. Es el primero en la historia en producir en condiciones experimentales este ciclo. El 22 de abril de 1876 escribe a Ferdinand Cohn, profesor de Botánica de la Universidad de Breslau solicitándole una entrevista para exponer sus hallazgos. El 30 de abril, en presencia de Cohn y otros profesores como Weigert, Traube o Cohnheim, Robert Koch efectúa una demostración histórica durante tres días.

Apenas habla, solo repite una y otra vez una experiencia que entusiasma a sus colegas: “dejadlo todo, vengan a ver a Koch, este hombre a hecho un gran descubrimiento con métodos simples, precisos y definitivos de su propia creación” decía Cohnheim llamando a sus colaboradores (1,3,4,8) .

Koch envía un mes más tarde la memoria que va a cambiar su carrera y que publica en la revista “Contribución a la Biología de las Plantas” de la que Cohn es editor, con el título de "La etiología del carbunco basado en el ciclo de desarrollo del Bacillus anthracis " (1876) (9) . Con tal estado de la cuestión, en 1877, el ministro francés de agricultura encarga a Pasteur estudiar el problema del carbunco. Koch ha descubierto su epidemiología, Pasteur hará lo mismo con su profilaxis.

El bacilo con epónimo y los postulados

Cohn y Cohnheim se convierten en animadores científicos y leales amigos de Koch que, tras la calurosa acogida en Breslau, decide repetir la experiencia ante Virchow en Berlín, encuentro del que guardará mal recuerdo por la actitud distante de éste.

Koch pasa tres años dedicado a cimentar los fundamentos de lo que serán las modernas técnicas bacteriológicas: los métodos de coloración con anilina, iniciados por Ehrlich, la óptica del microscopio utilizando aceite de cedro para el objetivo de inmersión o aplica su afición por la fotografía a la microscopía para obtener microfotografías. Trabaja febrilmente pero necesita salir de Wollstein y contar con un buen laboratorio.

En 1878, junto a Weigert y Cohn publica un trabajo en el que afirman que a cada tipo de infección corresponde un microorganismo específico que pone fin a la teoría del polimorfismo bacteriano.

En 1880 es llamado a Berlín para trabajar en el Departamento Imperial de Salud y aunque al principio no le asignan un lugar adecuado, consigue la ayuda de dos colaboradores, Loeffler y Gaffky, poniéndose a trabajar en mejoras de los métodos de cultivo de gérmenes en medio sólido como la patata o el agar. Experimenta también métodos de esterilización con agentes físicos y químicos. Comprueba la mayor eficacia del vapor de agua sobre el calor seco, la menor capacidad antiséptica del ácido fénico respecto al iodo y el sublimado corrosivo.

En el VII Congreso Internacional de Medicina, celebrado en Londres en agosto de 1881, Koch expuso sus métodos de cultivo y Pasteur, que más tarde se convertiría en rival, admitió con entusiasmo: “ C’est un grand progrès, Monsieur!” (3,4) . El tema estrella de aquel congreso fue la tuberculosis y Koch vuelve a su laboratorio decidido a encontrar la causa de esta enfermedad que lideraba las estadísticas de mortalidad en Europa, tanto en población infantil como en el grupo de edad entre 15 y 45 años.

Villemin (1865) había demostrado su transmisibilidad, sin aportar la prueba de su contagiosidad, Cohnheim y Salomonsen confirmaron mediante inoculaciones esta hipótesis, negada por los que la suponían una enfermedad neoplásica, hereditaria o como Virchow, un proceso dual (10) .

Figura 8. Microfotografia de M. tuberculosis, tinción ácido-alcohol resistente

Tras siete meses de duro trabajo Koch aísla el bacilo de la tuberculosis (Figura 8) y el 24 de marzo de 1882, en una reunión mensual de la Sociedad Fisiológica de Berlín lo comunica en un texto titulado “Sobre la tuberculosis”.

Asistían a la reunión Dubois Reymond, Loeffler, Helmholtz o Ehrlich que enmudecieron ante la exposición. Éste último recuerda, no obstante, que: “todos los presentes estuvieron profundamente conmovidos y esa noche vivimos la más grande experiencia científica”. Virchow se levantó sin hacer ningún gesto expresivo y abandonó la sala.

Publicado como “La etiología de la tuberculosis” el 10 de abril en el Berliner Medizinische Wochenschrift , el texto es reproducido en The Times, The New York Times o The New York Tribune en días posteriores y alcanza todos los lugares del planeta.

Koch se convierte en una celebridad mundial y enuncia sus célebres postulados: el microorganismo debe estar presente en todos los individuos con la misma enfermedad, debe ser recuperado del individuo enfermo y poder ser aislado en medio de cultivo, el microorganismo proveniente de ese cultivo debe causar la misma enfermedad cuando se le inocula a otro huésped y e l individuo experimentalmente infectado debe contener el microorganismo.

Alemanes y franceses se convierten en las dos máximas potencias mundiales en investigación. Koch y Pasteur son los dos gigantes que simbolizan una rivalidad en el mundo de la ciencia que sus dos países ya mantienen en otros terrenos tras los conflictos de expansión territorial.

 

 

Los debates con Pasteur

La polémica alcanza a los trabajos de los dos hombres de ciencia, que se enfrentan abiertamente. Era una mezcla de patriotismo y competencia por la supremacía científica que tuvo su punto de arranque en unos comentarios sobre la vacuna contra el carbunco conseguida por Pasteur.

En una revista alemana, Koch, Gaffky y Loeffler arremeten contra el francés con “un punto de nacionalismo y mala fe indignos de su talento” (1) , dicen que es incapaz de cultivar microbios en estado puro y de atenuar su virulencia.

Afirman que no sabe distinguir el vibrión séptico de la bacteria carbuncosa, que su vacuna anticarbunco carece de valor y que los gusanos no juegan ningún papel en la etiología de esa enfermedad. Poco después, durante el mes de septiembre de 1882, se celebra en Ginebra un Congreso Internacional de Higiene, Koch está pletórico por su descubrimiento del bacilo tuberculoso. Pasteur refuta las opiniones de Koch.

En su alocución se produce un incidente cuando al citar el texto de Koch y sus colaboradores, éste último se agita en su asiento, se levanta, protesta y con mala cara se marcha, declinando discutir con Pasteur al que anuncia que le responderá por escrito. Al parecer el malentendido estuvo en una frase que Koch interpretó como “orgullo de los trabajos alemanes” en lugar de “resumen de los trabajos alemanes” como aludía Pasteur.

En diciembre de 1882, Koch publica un texto titulado “La inoculación preventiva del carbunco. Réplica al discurso pronunciado por Pasteur en Ginebra”. Acepta aquí el valor de la vacuna pero se mantiene en sus posiciones. Koch expone sus argumentos y carga las tintas sobre el tono emocional que utilizó Pasteur y que él considera un ataque personal, afirma además que ambos tienen diferencias fundamentales en sus métodos para investigar las enfermedades infecciosas (11) .

La respuesta de Pasteur no se hace esperar y el día de Navidad de 1882 escribe su “Carta abierta a Monsieur Koch” en donde afirma que ha envuelto su propósito científico de aires nacionalistas, “Usted, Señor, que ha llegado a la ciencia en 1876, después de los grandes nombres que acabo de citar, debería reconocer que es deudor de la ciencia francesa” (1,12) .

Dos editoriales del Boston Medical and Surgical Journal , en enero y marzo de 1883 analizan el desencuentro entre los dos científicos, Pasteur, “que se presentaba como el segundo Jenner y Koch representante de la escuela de investigadores germanos” (13,14).

Un artículo de Mollaret (15) describe las distintas veces en que ambos se citaron en discursos o escritos a lo largo de una relación que se inició en el congreso de Londres de 1881 cuando Pasteur, ya consagrado y con 59 años, reconoce los méritos de un Koch veintiún años más joven. Luego llegó la acritud y la polémica. Algo por otra parte muy usual entre los hombres de ciencia.

“Pasteur era un genio intuitivo y enriqueció la medicina sin haber visto a un solo enfermo, para Koch, en cambio, sólo tenía valor lo que era fuerte por su solidez y se basaba en la experiencia. Las ideas de Pasteur tenían alas, la genialidad de Koch, según Ehrlich, consistía en la sana razón elevada al cuadrado” (4) .

 

Los viajes, ¡por fin!

Figura 9. Koch en Egipto estudiando el cólera (1884)

Figura 10. Koch en Egipto acompañado de colaboradores

 

 

 

 

 

 

 

 

Koch es reconocido en todo el mundo y aunque sigue investigando sobre la tuberculosis, recibe la noticia de que el cólera está llamando a las puertas de Europa. Ha llegado a Egipto (Figuras 9-10) y un violento brote epidémico estalla en Damiette durante una feria anual, extendiéndose por el delta del Nilo. Se entabla una carrera entre Francia y Alemania, entre Pasteur y Koch.

Éste último se desplaza al frente de la Comisión Germana del Cólera acompañado de Gaffky, Fisher y Treskow. La misión francesa está compuesta por Roux, Nocard, Strauss y Thuillier, un joven de 27 años que era una de las promesas de la incipiente microbiología. Las dos misiones se instalan en Alejandría.

Encuentran los mismos gérmenes en distintos enfermos, pero fracasan al intentar inocularlos en animales. Cuando la epidemia, bruscamente, empieza a remitir, Thuillier enferma de cólera y muere en 24 horas. Los alemanes se acercan a presentar condolencias a sus colegas y rivales franceses, consuelan a Roux y rinden un sencillo homenaje al fallecido (1,8) .

Figura 11. Microfotografia de Vibrio cholerae

Koch sabe que ha encontrado el germen, el Vibrio cholerae (Figura 11) , pero no ha demostrado que sea el causante de la enfermedad. Mientras los franceses vuelven a su país, Koch solicita permiso y decide ir a la India, la cuna del cólera. “En Calcuta la misión alemana se aloja en el Medical College Hospital .

Las condiciones de trabajo son ideales, hay cólera por todas partes de Bombay a Madras. Koch tiene un programa preciso, autopsia y análisis microscópico de cadáveres, análisis biológico de gérmenes, estudio de su comportamiento en medio artificial, búsqueda en agua, tierra y aire, estudios estadísticos. Tres semanas después lo tiene. El bacilo en forma de coma, que no se encuentra más que entre los coléricos, ha sido cultivado en gelatina

 

Figura 12. Colonias bacterianas que crecen en las placas de gelatina nutricia, logradas por Koch en 1896

Figura 13. Aparato para la preparación de placas de gelatina lograda por Koch

(Figuras 12-13) .

 El agua es fundamental para su difusión. Desde que Calcuta se aprovisiona de agua potable la mortalidad ha descendido. Las ropas de enfermos y cadáveres contaminan el entorno. Los depósitos de agua de las aldeas sirven de medio para que se multiplique. Pero la inoculación a animales no puede realizarse porque estos son refractarios al germen, a diferencia del carbunco o la tuberculosis” (1) .

En contra de uno de sus propios postulados, Koch ha tenido éxito. Es aclamado en Alemania como un héroe, lo recibe el Emperador y lo colman de honores y de una gratificación de 100.000 marcos. Algunos detractores como Pettenkoffer o Emmerlich llegan a beber vibriones coléricos para demostrar su inocuidad, lo que casi les cuesta la vida.

Figura 14. Koch en África, 1886

Koch realizará a partir de entonces varios viajes por África (Figura 14) y Asia, cumpliendo su sueño de juventud, reclamado por distintos países para estudiar enfermedades como la malaria, la peste bovina o la enfermedad del sueño.

Desde 1885 a 1891 trabaja como profesor de Higiene en la Universidad de Berlín, impartiendo cursos para formar futuros bacteriólogos, tanto civiles como militares.

 Es una época viajera, en la que conoce países exóticos y empieza a distanciarse de su mujer. Ella no le acompaña en sus viajes y aunque le ayudó en sus años difíciles prefiere una vida tranquila. En el plano científico son también años menos productivos. Va de una enfermedad a otra, de un país a otro, pero le persigue la idea de encontrar un remedio contra la tuberculosis.

 

 

EXPEDICIONES Y CONGRESOS DE ROBERT KOCH

1883-1884	Cólera en Egipto y la India
1885	Conferencia de Sanidad en Roma
1896-1897	Peste Bovina en Sudáfrica
1897	Peste en la India
1897-1898	Peste, malaria, Fiebre de Texas y Enfermedad Sueño en África
1898	Malaria en Italia
1899	Malaria y quinina en Italia
1899-1900	Malaria en Batavia (Yakarta) y Nueva Guinea
1901	Congreso Internacional de Tuberculosis en Londres
1901-1902	Malaria en Italia e Istria (Islas Brioni)
1903-1904	Theileriosis y peste equina en Rhodesia
1904-1905	Mosca tsétsé y Tripanosomiasis en África (expedición privada)
1906-1907	Enfermedad del Sueño en África
1908	Conferencia Internacional sobre Enfermedad del Sueño, Londres
1908	Congreso Internacional sobre Tuberculosis, Washington

 

 

El espejismo que empaña una reputación

Como señala Darmon (1) , el 4 de agosto de 1890 pudo ser una fecha memorable en la historia de la tuberculosis. Bajo la presidencia de Virchow se abre en Berlín el X Congreso Internacional de Ciencias Médicas, cuyo discurso inaugural pronunciará Robert Koch (16) .

Había expectación por conocer lo que diría, se había filtrado que haría un gran anuncio. Y Koch dijo que había encontrado una sustancia capaz de detener el crecimiento del bacilo de la tuberculosis no sólo en el tubo de ensayo sino también en el animal enfermo (cobayas infectados).

El efecto fue inmediato. La esperanza de la curación en seres humanos era tangible. ¿No había encontrado el bacilo? ¿Por qué no podía haber descubierto el remedio? El mundo entero se hace eco de la noticia, los medios de comunicación lo aclaman, el mundo científico le aplaude. Koch guarda secreto sobre la composición de su producto que llamarán “linfa de Koch”. La industria farmacéutica le hace ofertas fabulosas para comercializarlo, él lo ofrece al Emperador, será el Estado quién deba difundirlo.

Koch es invitado a la Sociedad Médica de Viena donde los profesores Billroth y Dintel le rinden un homenaje. Hasta la prensa francesa le halaga. Anna Thiele, una mujer de 23 años es la primera en recibir la “linfa”, ocupando en el imaginario colectivo el lugar de James Phipps o Joseph Meister, los primeros inoculados por Jenner (viruela) y Pasteur (rabia) (1) .

“Todo el mundo cree que la medicina está en posesión de una sustancia misteriosa que actúa poderosamente sobre los tejidos tuberculosos destruyéndolos. La sustancia se convierte en secreto de estado. Se especula con el precio que tendrá.

Algunos dicen que también curará otras enfermedades. Los farmacéuticos ponen mala cara ya que la mayoría de su clientela son tuberculosos que toman siropes o vinos fortificantes. Berlín se convertirá en la capital de los milagros. El gobierno adelanta un crédito para construir allí un centro análogo al Instituto Pasteur con laboratorios y una clínica de 150 camas.

París será destronada como capital de la microbiología” (1) . Miles de médicos acuden a Berlín. Koch no para de dar entrevistas a periodistas de todo el planeta. Los hoteles se llenan de enfermos. La ciudad está invadida por un ejército de tuberculosos. Algunos embaucadores llegan a vender cerveza esterilizada en lugar de la “linfa”. La atmósfera se torna malsana. Aunque el estado ha fijado el precio en 5 pfennige algunos hacen fortuna cobrando por tratamientos anticipados sumas fabulosas (1) .

La panacea, lamentablemente, tras ser administrada a numerosos enfermos empieza a producir graves efectos indeseables, incluso la muerte de algunos pacientes. Los vieneses dan la alarma recomendando utilizar la “linfa” con prudencia. Koch está contra las cuerdas, el 18 de diciembre ve como muere uno de sus propios pacientes y otro, tras diez inyecciones, queda maltrecho. Koch se rinde, cae de su pedestal. “Koch desenmascarado, la linfa germánica despojada de sus velos” dice un titular de prensa (1) .

El 15 de enero de 1891, Koch desvela la composición: “el remedio con la ayuda del cual he instituido el tratamiento curativo de la tuberculosis es un extracto glicerinado de cultivos puros del bacilo de la tuberculosis” (1) .

Tal vez se apresuró, presionado por el gobierno y el espíritu competitivo de la microbiología, alcanzando su más sonoro fracaso (16) . Años después, rebautizada como “tuberculina” la sustancia se convirtió en una inestimable ayuda para el despistaje de la tuberculosis. Una semana después de la declaración de Koch, Behring, uno de su asistentes aplica con éxito un suero antidiftérico.

 

Controvertido padre de la bacteriología

El Gobierno mantiene su idea de favorecer la investigación y crea en Berlín (1891) el Instituto de Enfermedades Infecciosas (más tarde Instituto Robert Koch) cuya dirección ocupará éste hasta 1904 en que le sucederá Gaffky (Figura 15) .

Figura 15. Koch, Director del Instituto de Higiene de Berlín		Figura 16 . Koch con su esposa Hedwig Freiberg en Suecia para recibir el Nobel (1905)

La vida personal de Koch también dará un giro cuando a los cincuenta años (1893) se divorcia de su mujer. Se volverá a casar el mismo año con una joven actriz de 19 años que ha conocido en un teatro. Hedwig Freiberg (Figura 16) , será una esposa modelo y le acompañará en todas sus expediciones africanas, pero el escándalo y la habladuría que supone en aquella sociedad no abandona a Koch el resto de su vida.

Hasta el final de sus días continuará trabajando. Ha creado una gran escuela de investigadores y ha establecido un método. Entre sus discípulos y colaboradores se encuentran algunos de los grandes científicos de la época: Loeffler, Fraenkel, Flugge, Gaffky, Behring, Pfeiffer, Ehrlich, Wasserman o Kitasato. Solía decir que “una vez hallados los métodos, los descubrimientos me cayeron en el regazo como frutos maduros”.

Figura 17. Koch en 1910

Además del Nóbel que ahora cumple su centenario, Koch recibió grandes honores. Quizá uno de los mejores recuerdos, en el que se aúnan reconocimiento y viaje exótico fue su estancia en Japón durante 1908.

Allí recibió grandes pruebas de afecto por parte de su amigo Kitasato. El pueblo japonés lo acogió como un gran personaje y pronunció una conferencia en la Academia Japonesa de Ciencias en la que resumió sus trabajos sobre la enfermedad del sueño.

Para conmemorar su presencia, Kitasato fundó la “Sociedad Japonesa para la Prevención contra la Tuberculosis”. El padre de la bacteriología murió de un ataque cardíaco el 27 de mayo de 1910 en Baden-Baden (Figura 17).

Contaba 66 años de edad, fue incinerado y sus cenizas están depositadas en un mausoleo que se erigió en el ala sudoeste de su Instituto. De él nos queda hoy su imborrable recuerdo y un pequeño museo (Figura 18). Nuestro agradecimiento.

 

 

 

Figura 18. Museo Robert Koch

 

Bibliografía

1. Darmon P. L´homme et les microbes, XVII-XX siècle. Paris, ed Fayard, 1999.

2. Herrmann Koch fue un hombre activo e inteligente, que a pesar de las dificultades económicas para mantener a tan extensa familia, once hijos y dos hijas, amaba la lectura y disponía de una pequeña biblioteca. Coleccionaba sellos y jugaba al ajedrez, afición que transmitió a su hijo Robert. Había empezado a trabajar como simple minero, pero fue ascendiendo a capataz, maestro en la escuela de mineros y, posteriormente, inspector de las explotaciones mineras del Harz. Llegó a formar parte del Real Consejo Superior de Minería. Siempre vivió modestamente y su mayor ilusión era viajar. Conocía París, Marsella, Nápoles y había estado en Inglaterra y Noruega por razones de trabajo, un hecho poco frecuente para alguien de la pequeña burguesía luterana de un pueblo del corazón de Alemania (1,7) .

3. Ligon BL. Robert Koch: Nobel Laureate and controversial figure in tuberculin research. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 2002; 13 (4): 289-299

4. Pérez-Miravete A. Vida y obra de Roberto Koch. Premio Nóbel de Fisiología y Medicina 1905. Bol Med Hosp Infant Mex 2001; 58 (8): 589-598

5. Koch intentó sin éxito, fue declarado inhábil por su fuerte miopía, ayudar a su país en la guerra austro-prusiana de 1866. Tras ese rechazo pasa el examen de Estado en Hannover, prueba que le habilitaba para ejercer como médico. En la Alemania de la época, era el estado quien atribuía un puesto a los médicos, que no podían ejercer libremente donde quisieran sin pasar ese examen. Emmy Fraazt, su primera mujer, hija del intendente de Clausthal era su prometida desde hacía siete años y prefería para su marido una vida tranquila trabajando en un pueblo con pacientes en lugar de viajar. Con ella tuvo a su única hija Gertrude, nacida en 1868, que más tarde colaboraría con su padre en algunos experimentos (1,4) .

6. Koch estuvo en Saint-Privat como médico del X Cuerpo de Ejército, luego se encarga del hospital de tifoideos de Neuf-Château (cerca de Orleáns) y más tarde es trasladado a Faubourg Bannier. Al quinto mes de guerra el general médico le repatría, la victoria alemana parece segura y en Rackwitz lo reclaman (7) .

7. Unger H. Roberto Koch, la novela de su vida. Ediciones del Zodíaco, Barcelona, 1944. Traducción española de la biografía novelada datada en 1936 “ Robert Koch: Roman eines großen Lebens ”, con prólogo del tisiólogo Rafael Serra Godoy. Una de las innumerables obras que reconstruyen la vida de Koch, tiene un apéndice con dos cartas autógrafas del famoso bacteriólogo.

8. Kruif P. Los cazadores de microbios. Aguilar Ediciones, Madrid, 1954.

9. El trabajo sobre el carbunco le conquistó grandes apoyos y le abrió las puertas del mundo científico. Con las propias palabras de Koch, el artículo se inicia: “Davaine ha demostrado decisivamente que el carbunco puede ser transmitido con sangre fresca y seca de animales infectados, solamente cuando la sangre contiene los bacilos característicos, y que estos bacilos eran bacterias. Él atribuyó la transmisión de carbunco al hombre, y a los animales a la diseminación de este bacilo, que permanece viable en el estado seco por largos períodos de tiempo”. “Sin embargo, una variedad de objeciones ha sido elevada a las conclusiones de Davaine. Algunos investigadores han producido carbunco inyectando sangre que contenía bacilos pero han fallado en demostrar bacterias en los animales así infectados y, contrariamente, otros creen haber transmitido la enfermedad con sangre libre de gérmenes; aún otros han notado que la transmisión del carbunco depende no solo del agente contagioso que puede estar presente en las capas superficiales del suelo sino que las condiciones de éste también influyen”. “El acceso a casos de carbunco en animales me ofreció la oportunidad de aclarar estas dudas. Yo, rápidamente llegué a la conclusión de que los principios de Davaine eran sólo parcialmente correctos” (4) . Un doble mérito hay que señalar en este trabajo, el propósito del mismo que fue demostrar la participación de las esporas en la transmisión del ántrax y la otra quizás más trascendente, en la utilización de una metodología científica original que posteriormente fue dada a conocer por Koch (4) .

10. Villemin observó que podía trasmitirse de un hombre o una vaca a un conejo, Cohnheim y Salomonsen la inocularon en la cámara anterior de ojos de conejo y Tappeiner infectó perros por inhalación de material infeccioso.

11. Puede encontrarse el texto en inglés de la carta de Koch, consultado el 24 de noviembre 2005]

12. Cita tomada de Darmon, 1999. También puede leerse la réplica de Pasteur a Koch en una traducción al inglés de Cohn, consultado el 24 de noviembre 2005]

13. Dr. Robert Koch’s Latest Estimate Of Pasteur’s Methods And Discoveries, And Of The Present Position Of the General Inoculation Problem. Boston Medical and Surgical Journal, January 18, 1883 , Vol. CVIII, Nº 3. [Acceso el 22 de noviembre de 2005, en Pasteur Koch controversy]

14. Pasteur’s Reply To Koch. Boston Medical and Surgical Journal, March 1, 1883 , Vol. CVIII, Nº 9. [Acceso el 22 de noviembre de 2005, en Pasteur Koch controversy]

15. El artículo de Mollaret HH, publicado en 1983 y titulado “Contribución al conocimiento de las relaciones entre Koch y Pasteur” puede encontrarse en una traducción de Cohn et. al. , acceso el 14 de noviembre 2005]

16. Kaufmann S. A short history of Robert Koch´s fight against tuberculosis: Those who do not remember the past are condemned to repeat it. Tuberculosis 2003; 83: 86-90

17. Nobel Lecture, December 12, 1905 . [Acceso el 14 de noviembre de 2005]

 

La difteria, un camino hacia la sueroterapia y las anatoxinas

Mayo 2006

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.

Este artículo ha sido publicado en la Revista Vacunas 2006; 7(1): 43-46

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Huellas lejanas

La difteria sembraba el espanto en las familias. Resultaba desesperante ver morir a un niño en pocas horas víctima de una garganta inflamada y dolorosa, de una febril postración que llevaba a la hemorragia, la intoxicación y la asfixia final. Durante siglos, resultó incurable y escurridiza. Se tomaba su tiempo para emerger donde le venía en gana y, allí, recibir un nuevo nombre.

Como con la viruela o la poliomielitis, se han encontrado huellas del paso de la difteria por el antiguo Egipto. En Dra Abu el Naga, necrópolis del oeste de Tebas, una momia datada hacia 1550-1080 a. C., correspondiente a una mujer de 60 años, ha revelado una Corynebacteria que le recubría un absceso dental¹.

Más tarde, Hipócrates, en su tercer libro sobre Epidemias (siglo v a. C.) muestra la más antigua descripción de un caso, también una mujer, que «vivía cerca de la plaza de Aristion y sufría un dolor de garganta que le cambió la voz, su lengua estaba roja y reseca, luego tuvo escalofríos y fiebre alta, regurgitaba por la nariz cuanto bebía, incapaz de tragar… murió al quinto día»².

Areteo el Capadocio (81-138 d. C.) describe las úlceras «egipcias» o «siríacas», como escaras de la faringe que «cuando se propagan al tórax por la tráquea ocasionan la muerte por sofocación en un día» («Úlceras de las amígdalas») y, posteriormente, vuelve a ellas el médico bizantino Aetius de Ameda, en el siglo VI 2. Ninguno de los 2 distingue la difteria de otros procesos infecciosos de la garganta y probablemente la denominan así porque tuvieron noticia de que se habían producido en Egipto o Siria y existía la tendencia entre los griegos (no son los únicos) en echar culpa de las pestes al vecino³.

Hay nombres para la difteria en la antigua China, como houbi «obstrucción laríngea», mengju o yaoju. Durante la Edad Media, los textos chinos clásicos la citan como mabi «difteria fulminante», chanhoufeng «enfermedad de la estrangulación» o datoubing «enfermedad de la cabeza grande» que recuerda al nombre vulgar de la difteria en inglés bull-neck, «cuello de toro».

En Japón la difteria tuvo un carácter muy esporádico, y recibió, según las crónicas del Kamakura Muromachi (siglos XIII-XV), denominaciones similares (houbi, houzhong), ya que muchos médicos japoneses estudiaban en China. Se dice que ellos fueron los que introdujeron en Europa durante el siglo XVIII parte del conocimiento oriental sobre esta enfermedad, dadas sus relaciones comerciales con los holandeses⁴. Precisamente en los Países Bajos hizo su aparición una epidemia de difteria en 1557 descrita por Forest y Voerd.

El año del garrotillo

La epidemiología de la difteria responde a un patrón de ciclos epidémicos largos con asentamiento en una región durante décadas y posterior decrecimiento. Durante los siglos XVI y XVII se propaga por España con especial virulencia.

Al excelente conjunto de descripciones clínicas hay que añadir su denominación como «el garrotillo», término que aludía a «dar garrote» por semejanza a la muerte causada por ahogados con un cordel. Francisco Vallés explicó que «los hombres así afectados son sofocados… lo mismo que les pasa a los que son estrangulados por el aro, por las manos o de cualquier otro modo», y Luis Mercado, al que se debe el nombre, fue el primero en considerar un mecanismo contagioso de transmisión «un niño no quería tomar la papilla y esputó y le produjo infección al padre… éste se contagió del hijo al sacarle la membrana» ⁵.

Alonso de los Ruizes describió las terribles epidemias de 1597, 1599 y 1600, y Juan de Soto llamó al mortífero 1613 «el año del garrotillo»^3,5. Otro médico español, Juan de Villareal, observa membranas faríngeas asociadas a la enfermedad, que será considerado como signo patognomónico, mientras que nuevas oleadas epidémicas acudían a España en 1618, 1630, 1645 y 1666.

Los trabajos de primer nivel realizados por estos médicos renacentistas sirvieron de base para posteriores investigaciones sobre esta afección. Por la misma época, Guillaume de Baillou describe una epidemia en el París de 1576 compatible con el crup diftérico⁶.

Durante el XVIII, la difteria salta a Nueva Inglaterra, y es especialmente letal entre 1735 y 1740, era el throat distemper, descrito por Samuel Bard en Nueva York (1771)^2,7.

Una cita no verificada señala que Pere Virgili realizó en Cádiz una traqueotomía a un soldado aquejado de difteria, hecho publicado, según su autor, en las Memorias de la Real Academia de Cirugía de París (1743)⁸.

A partir de ese momento y hasta su época de mayor apogeo (segunda mitad del XIX) la difteria se manifiesta en ciclos de 25 años. El escocés Francis Home denomina croup (crup) a la afección que resulta de la evolución de las membranas diftéricas en la mucosa laríngea en 1765, término equiparable al garrotillo⁶.

El dramatismo clínico de la enfermedad llegó a reflejarse en el mundo de la pintura. Francisco de Goya (1746-1828) pintó el Lazarillo de Tormes (1819), un cuadro conocido como el Garrotillo (Figura 1), en el que Gregorio Marañón, su propietario, creyó ver representado el intento por ayudar a un niño de la lenta asfixia producida por las membranas diftéricas.

Bautismo y cirugía

La preocupación por la llegada a Francia de la enfermedad animan a la Societé Royale de Médecine (1785) y al propio Napoleón, dolido por la muerte de un sobrino en 1807, a impulsar el conocimiento sobre la difteria creando sendos premios de investigación^6,9.

En este contexto surge la figura de Pierre Fidele Bretonneau (Figura 2) (1778-1862), médico francés que ejerció en la Touraine¹⁰. Notable clínico, renombrado vacunador contra la viruela, tuvo relación con Mateo Orfila, decano de la Facultad de Medicina de París, al que solicitó la creación de la Escuela de Medicina de Tours. Bretonneau, interesado por las enfermedades de las clases pobres, estudió 2 epidemias de difteria en La Ferrière (1824-1825) y Chenisson (1825-1826)².

Como consecuencia de su investigación unificó la historia clínica de la difteria, interpretando que podía manifestarse de distintas formas, desde inflamación de garganta hasta formación de membranas. Distinguió las localizaciones laríngeas (crup) o faríngeas (angina) de las seudomembranas¹¹. Intuyó, además, la posibilidad de que se produjeran efectos tóxicos distantes al lugar de la inflamación.

En 1825 acude a verle un amigo aterrorizado por la enfermedad de su hija, ya que ha perdido otros 3 hijos por la difteria. Bretonneau practica a la niña de 4 años la primera traqueotomía documentada. El éxito acompaña a la operación, cuya paciente llegó a vivir 71 años. También se debe a Bretonneau el origen del nombre de la enfermedad. La llamó «difteritis» (1826), del griego diphtera, cuero o piel, ya que la membrana faríngea recuerda a una tira de cuero^2,9,11,12.

Un discípulo suyo, Armand Trousseau (1801-1867), prestigioso clínico, completó la denominación, eliminando el sufijo «itis» de la enfermedad, que pasó a llamar «difteria» (1855) para resaltar su característica de enfermedad general antes que local, destacando que se podía morir por envenenamiento antes que por asfixia⁶. Trousseau también impulsó la traqueotomía, relatando, hacia 1835, haber conseguido un total de 9 curaciones en 36 operaciones.

Más allá de los métodos antiflogísticos, los vomitivos para expulsar las membranas, la administración de nitrato de plata o la inhalación de azufre, la difteria encuentra en la traqueotomía una manera de evitar la asfixia⁶.

Constituye, no obstante, una operación complicada con grave riesgo de hemorragia y muerte del enfermo. Loiseau (1857) y Eugene Bouchut (1858) sugieren la alternativa menos arriesgada de la intubación. Será Joseph O’Dwyer (1841-1898) quien, tras una larga experiencia practicando con cadáveres, propone, en 1885, una técnica novedosa para intubar que será utilizada hasta bien entrado el siglo XX y que concitará la controversia de traqueotomía versus intubación^13-15.

La difteria como azote epidémico

La auténtica edad dorada de la difteria en la que emerge por Europa y América con un ánimo vengativo inigualado se produce a partir de 1857. Abraham Jacobi, pediatra neoyorquino reporta millares de casos entre 1858 y 1860, y otros tantos en el período 1880-1886, con tasas de letalidad del 50% en el grupo de edad de menores de 5 años.

Luther Emmett Holt, también pediatra de Nueva York, apreció que la difteria se había convertido en endémica en las grandes ciudades y epidémica en las zonas rurales, y señalaba la dificultad de hacer pronósticos, tal era su virulencia2. Sus relatos pormenorizados sobre las lamentables consecuencias que producían los casos que trataba han quedado como ejemplo de la magnitud social de la enfermedad.

Convertida en la primera causa de mortalidad infantil, la difteria alcanza en Francia a unas 30.000 personas anualmente, con tasas de mortalidad de entre 64-113 por 100.000 habitantes. En Alemania, el tributo pagado a la difteria es mayor aún, con una mortalidad de 155 por 100.000 en Berlín, 150 en Danzig o 102 en Hamburgo, durante 1885.

Curiosamente esta oleada de final de siglo afectó menos a Inglaterra: Londres tuvo una mortalidad 7 veces menor que Berlín16. En España la difteria tardó un poco más en hacerse notar. Monlau17 la cita como endemia de otros países y la llama difteritis de Turena, sin darle apenas importancia; sin embargo, después de un largo período de silencio impone su presencia entre 1882 y 1895 causando una gran alarma social, especialmente en Madrid y Valencia.

 

El asalto a la empalizada

Pasteur recibe, en 1888, la carta de una madre desesperada: «Usted ha hecho todo el bien que un hombre puede hacer en la Tierra. Si quisiera podría encontrar un remedio al horrible mal que se llama difteria. Nuestros hijos, a los que enseñamos su nombre como el de un gran benefactor, le deberán el continuar viviendo»16. El deseo de esta madre no tardaría en hacerse realidad.

La difteria tuvo la mala suerte de llegar a su punto más álgido en el mismo momento que se ponen en marcha las 2 grandes factorías científicas que cimentarán la bacteriología y la inmunología, la escuela alemana y la francesa, Koch y Pasteur. Dos grupos rivales espoleados por la idea de cazar microbios y encontrar el remedio para combatirlos.

Desde 1873, Edwin Klebs (Figura 3) (1834-1913), ayudante de Virchow en Berlín y luego profesor itinerante, observa en membranas diftéricas un bacilo al que atribuye la causa de la enfermedad. Lo anuncia durante el congreso de Wiesbaden (abril de 1883), pero no ha sido capaz de aislarlo en cultivo puro ni de probar su especificidad como agente de la infección en animales de laboratorio.

Cree, por otra parte, que existen 2 tipos de bacilos (microsporina difteritis y bacilo difteritis), lo que originará otra controversia acerca de una posible difteria (bacilo virulento) y una seudodifteria (avirulento)¹⁸.

Será FriedrichLoeffler (1852-1915), ayudante de Koch, quien resuelva el problema en un clásico artículo de 1884 (Figura 4). Con bisturís esterilizados toma muestras de fragmentos de membrana de las gargantas de niños recién fallecidos por la difteria.

Tras teñirlas observa al microscopio la presencia de bacilos en forma de maza, los aísla, los cultiva y los inyecta a cobayas, que desarrollan la enfermedad. Se ha servido de 2 nuevos métodos que ha desarrollado: la tinción con azul de metileno y el medio de cultivo agar sangre. Acepta que puede haber 2 bacilos, y prueba que el verdadero sólo se encuentra en las membranas y que es capaz de matar a los cobayas al poco de inyectarlo¹⁸.

El Corynebacterium diphtheriae (del griego koryne, garrote) queda descrito y se conocerá como bacilo de Loeffler o de Klebs-Loeffler (KLB). Poco después, se describirá su manera de agruparse en «letras chinas» (difteria) o «empalizada» (seudodifteria), expresiones que como tal se han mantenido, aunque desde entonces se hayan encontrado varias especies más en el grupo de las corinebacterias¹⁸.

Nace, pues, un bacilo dispuesto en empalizada, el mismo año de 1883 que Robert L. Stevenson (1850-1894) publica su Isla del Tesoro, en cuyo argumento desempeña un papel central el asalto a una empalizada por parte de los célebres piratas.

Loeffler, como buen discípulo de Koch (Figura 5) y siguiendo sus postulados, ha efectuado con metódica precisión la caza del germen, pero anota que sólo se encuentra en las membranas, que no invade el resto del organismo. Intuye que el bacilo emite alguna sustancia para producir efectos, una especie de veneno que mataría a las personas por intoxicación.

Además, efectúa un estudio epidemiológico pionero en Berlín, en el que demuestra que un 5% de niños sanos tenía el bacilo en la garganta. Fue la primera descripción de un portador sano y resolvía un problema de la teoría del contagio: cómo una persona puede enfermar sin haber estado en contacto con otra persona enferma².

 

 

El poder de la toxina

La factoría Pasteur toma el relevo de la mano de Emile Roux (1853-1933). Asistente del maestro desde 1879, formó parte del primer grupo de investigadores (Chamberland, Thuillier) que trabajaron en el cólera de las gallinas y el carbunco, publicó su tesis sobre la rabia (1883) y acompañó a la expedición a Egipto (1882) del Instituto Pasteur en busca del vibrión colérico.

En colaboración con Alexander Yersin (1863-1943) publica una serie de trabajos entre 1888 y 1890 que verifican la presencia de un «veneno muy activo», encontrado tras proceder a la filtración de un caldo de cultivo de membrana diftérica en estufa (Loeffler lo había intentado por precipitación), donde obtiene un cultivo libre de gérmenes que, al ser inyectado en animales sanos, les produce la muerte por una difteria tóxica con una ínfima concentración12.

Han descubierto la «toxina» diftérica. Rápidamente la prensa se hace eco de la noticia. El público cree que han encontrado la vacuna antidiftérica. Saben que no es así, aunque sospechan que una atenuación como en el virus de la rabia sería posible. Metchnikoff, otro gran patrón del Instituto Pasteur y descubridor de la fagocitosis (teoría celular de la inmunidad), les disuade.

 

Sueroterapia con antitoxina

Hay cambio de turno. Entra en escena Emil Behring (Figura 6) (1854-1917) que, después de servir como médico militar, trabaja en el Instituto de Higiene de Berlín, junto a Koch entre 1889 y 1895. Behring, conocedor de los hallazgos de Roux y Yersin, piensa que puede ser posible encontrar una sustancia que neutralice la toxina provocando a la vez una reacción inmunitaria del organismo.

Con la ayuda de Shibasaburo Kitasato (1852-1931) (Figura 7), médico japonés comisionado por su gobierno para formarse como bacteriólogo en la factoría Koch, inician una serie de experimentos. Inyectan a cobayas, no tratados previamente, con toxina diftérica y, posteriormente, les inyectan suero de animales que habían sobrevivido a la enfermedad.

El éxito obtenido refuerza su teoría: el suero de animales inmunes es capaz de curar a los expuestos a la toxina. Behring concluye que la inmunidad natural reside en los líquidos, no en las células, como postulaba Metchnikoff, e inicia la teoría humoral de la inmunidad19.

En el Congreso Internacional de Berlín, de agosto de 1890, más de 5.500 médicos, entre los que había 19 mujeres, asistieron a una puesta en escena durante la sesión inaugural que puso en liza a Virchow, Lister y Koch.

Este último anuncia que ha encontrado una sustancia capaz de impedir el desarrollo del bacilo contra la tuberculosis. La expectativa es enorme, ya que 1 de cada 4 personas moría por esta enfermedad. Será el gran fiasco de Koch. Meses después reconoce públicamente que no se trata de un remedio. A finales de año, Behring y Kitasato publican su hallazgo.

En un mundo abatido por la desesperanzadora noticia sobre la tuberculosis, los ojos se vuelven hacia la difteria. Tras 1 año de ensayos, el día de Nochebuena de 1891, una niña es la primera enferma tratada con el suero de Behring en una clínica de Berlín y a los pocos días se recupera.

Poco después la firma Hoechst se lanza a fabricar suero antidiftérico, y entre 1892 y 1894 se cura de la difteria un total de 20.000 niños (Figura 8). Los celos de Koch hacen que Behring se traslade a Marburg en 1895. Allí prosigue su trabajo estimulando la fabricación de su remedio, la inmunización pasiva. En un viaje a París conoce a Pasteur y afirma que sin el trabajo de Roux, con quien entabla una buena amistad, no habría descubierto la sueroterapia16. Behring será el primer galardonado con un Nobel de Medicina, en 1901; sorprendentemente no se lo conceden ni a Roux, ni a Kitasato.

 

Inmunización con anatoxina: el toxoide

Desde 1894 se emprende, en todo el mundo, la lucha contra la difteria con la producción del suero de manera masiva, gracias a una iniciativa de Roux. Su idea, contada en el Congreso de Budapest, es utilizar suero de caballo para fabricar la antitoxina.

Pero surgen los problemas: hay escasez de caballos disponibles y una gran necesidad de producir suero. El diario Le Figaro abre una suscripción popular que sorprende por sus aparatosos resultados. Miles de personas efectuaron donaciones. El Instituto Pasteur estimaba en 140 los caballos necesarios para proporcionar el suero necesario a los 36.000 niños franceses que cada año pasaban la difteria16. Hay también demanda de suero de otros países. Poco a poco se van resolviendo las cosas: aumenta el número de niños tratados y la mortalidad por difteria empieza a decrecer.

Años después, en 1911, un joven entra a trabajar al Instituto Pasteur; se llama Gaston Ramon (1886-1963), es veterinario y se le asigna el cuidado de los caballos productores de suero. Ha de inmunizarlos y luego recoger el suero.

Durante la Primera Guerra Mundial, Roux le pide que busque un medio para conservar los sueros y que no se contaminen. Lo encuentra en el formol. Desarrolla la técnica y, al cabo de un tiempo, observa que la toxina diftérica, por el efecto combinado del formol y el calor, produce una sustancia segura que conserva su poder inmunizador16. Corre el año de 1923, Ramon ha descubierto la «anatoxina», luego conocida como «toxoide». La verdadera lucha contra la difteria no ha hecho más que empezar: ahora hay que aprender a organizarse.

 

 
 Referencias Bibliográficas

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La introducción de la variolización en Europa

Abril 2006 

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.

Articulo extractado del libro "Balmis et variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003

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Introducción

La inoculación de la viruela, variolización o variolación, fue practicada originariamente en China y la India. El conocimiento del método se transmitió a los pueblos del entorno del Asia menor y Oriente próximo, Cefalonia, Tesalia, Constantinopla, el Bósforo, donde era utilizado por las clases populares como preservativo de la enfermedad.

Desde allí pasó al mundo occidental en los inicios del siglo XVIII. Constituyó una nueva herramienta terapéutica para defenderse contra la enfermedad y supuso un cambio de concepto, innovador, por cuanto reposa en la constatación empírica de que los que han sufrido un ataque de viruela y han sobrevivido quedan exentos de ella para siempre (inmunis).

La emergencia y popularización del método en occidente, junto a las controversias sobre su bondad o utilidad discurren a lo largo del Setecientos, que bien puede denominarse como el siglo variolizador.

Su impacto epidemiológico sobre la enfermedad es muy difícil de determinar. No fue una práctica generalizada, con la suficiente amplitud de cohorte de inoculados que permitiera medir su efecto, los registros de datos eran nulos, arcaicos o limitados y se practicó en muchos países de manera puntual o en periodos de intermitencia variable.

Se ha querido datar en los inicios del siglo XI las primeras prácticas de inoculación, situándolas con gran probabilidad entre China y la India, donde una leyenda dice que “el secreto de la variolización fue transmitido por un taoísta inmortal del Monte Omei (sudoeste de China)”, algunos historiadores creen que esa apelación legendaria forma parte del deseo por parte de los primeros inoculadores de legitimar su práctica como algo ancestral y con impregnación mitológica.

Inhalando el polvo de costras

Es más cierto que a lo largo del siglo XVI, fuera practicada inicialmente por el médico chino Nie Jiuwu de la provincia de Jiangxi y, ya de forma más generalizada, se encuentra documentada en diversas fuentes chinas durante el XVII.

La primera descripción detallada se atribuye a Zhang Lu en el Zhangshi yitong donde cita que la técnica, transmitida por un taoísta inmortal fue utilizada por primera vez en Jiangxi, en el bajo Yangtsé, antes de extenderse por todo el país.

Revela tres métodos diferentes de variolización. El primero consistía en introducir en los orificios de la nariz, un pedazo de algodón empapado de pus extraído de pústulas frescas, cogidas de individuos que padecían la enfermedad de forma suave.

El segundo utilizaba costras desecadas y pulverizadas, recogidas un año antes, que igualmente y mediante un tubo de bambú se introducían por los orificios nasales, a los niños en la ventana nasal izquierda y a las niñas en la derecha.

El tercero consistía en poner a un niño sano las ropas usadas de un varioloso. El niño variolizado por cualquiera de estos tres métodos padecía fiebre durante una semana y una forma atenuada de viruela. Las prácticas de variolización por inhalación parecían más eficaces y seguras que la de transmitir la infección natural exponiendo los niños al contagio.

Los Manchúes sufrieron numerosas epidemias de viruela durante sus guerras de conquista, cuando invadieron y dominaron China en la primera mitad del XVII. Eran más vulnerables que los chinos porque procedían de regiones donde su propagación había sido mucho menor.

El primer emperador manchú, Shunzi, murió de viruela en 1662 con solo 23 años de edad. El segundo emperador, Kangxi (1662-1722), fue elegido sucesor al trono en lugar de un hermano mayor que tenía, ya que la había padecido en su juventud y corría menos peligro de enfermar.

Activo luchador contra la viruela, ordenó variolizar a toda la familia real y a las tropas manchúes. Entre los médicos expertos a los que consultó se encontraba Zhu Chungu, que introdujo mejoras en la técnica de inoculación. La efectuaba introduciendo en los orificios nasales de los niños polvo de costras pulverizadas, con la ayuda de un fino tubo de plata (Figura 2).

La obra en que recoge su experiencia fue reeditada en numerosas ocasiones y su éxito reforzó la acogida de la variolización entre la ortodoxia médica.

Estos cuatro métodos (los descritos por Zhang Lu y la mejora de Zhu Chungu), fueron recogidos en un compendio médico, el Yizong jinjian, editado en 1742 con la autorización de la Corte Imperial, lo que supuso una forma de legitimación de la práctica, que era así admitida en la medicina oficial.

A finales del siglo XVIII había dos escuelas que preconizaban técnicas de variolización diferentes. La escuela de Huzhou prefería utilizar pus fresco y la de Songjiang recomendaba costras desecadas y tratadas con hierbas medicinales, guardándolas mezcladas con almizcle.

Los textos de la época contienen instrucciones para recoger el pus y la manera de conservarlo. Dan consejos sobre el mejor momento para practicar la variolización, primavera u otoño, evitando los momentos de epidemia y vigilando que el niño esté en buen estado de salud. Recomiendan efectuarla entre el primer y el segundo año de vida.

Justificaban el método inhalatorio porque el sistema respiratorio es el mejor para garantizar un efecto rápido. El material inhalado alcanzaba primero las cavernas de los pulmones antes de circular por las cinco vísceras.

Estas vísceras, impregnadas de materia tóxica, se liberaban de ella a lo largo de una semana manifestando signos exteriores de enfermedad como fiebre, pústulas, calor y sed constante. La enfermedad era benigna y los síntomas desaparecían en los veinte días siguientes, quedando eliminado el veneno y la persona protegida frente a la viruela.

Diversos documentos de la época, describen el éxito de la práctica, manifestando que de 9.000 niños inoculados sólo murieron veinte o treinta.

 

 

Hilas embebidas sobre piel arañada

El procedimiento de inoculación entre los hindúes era distinto. Los brahmanes arañaban la piel con agujas y frotaban una sola vez con hilas impregnadas durante el año anterior en costras virulentas, humedeciéndolas en el momento de aplicarlas con agua santa del Ganges.

En la India oriental, utilizaban un método basado en producir una fuerte irritación en el antebrazo por medio de frotamiento. De inmediato, efectuaban la aplicación con algodones embebidos en el pus varioloso. Otra técnica similar era tomar hilas y después de empaparlas con pus, las iban enhebrando en una aguja, con la que atravesaban un pliegue del brazo.

El método hindú de inoculación era reconocido como más seguro que el chino y fue el que se propagó hacia Oriente Medio.

Sueños en el umbral

En Arabia la inoculación fue realizada por una mujer de la tribu de los beduinos, siguiendo un proceder operatorio análogo al de los indios.

La operación era conocida en las riberas del mar Caspio, entre los turcomanos y los tártaros, y la ejercitaban con entusiasmo en Georgia y Circasia. “Los Circasios hacen algunas superficiales incisiones en los brazos y en las piernas, inoculándose en ellas el virus varioloso”. Por eso se llamó también método georgiano y circasiano.

La técnica de inoculación viajó desde la India hacia el Oeste propagada por las caravanas de mercaderes. Tenían la creencia de que viajar protegidos contra la viruela era una ventaja. La variolización fue practicada en el Imperio Otomano, donde había sido introducida por los viajeros Circasios desde 1670.

Kraggenstiern y Timoni, dos médicos que investigaron esta práctica, afirman que las inoculaciones se hallaban en poder de las mujeres ancianas, existiendo entre ellas una, conocida como la Vieja de Tesalia, “que decía haber aprendido la técnica por revelación de la Virgen. La abuela practicaba varias punturas en las mejillas, barba y frente, y las cubría con cáscaras de nuez”.

Otra mujer reconocida como inoculadora fue la Vieja de Philippopolis. “Ésta preparaba al paciente durante algunos días por medio de un régimen severo, después lo metía en una habitación muy caliente, buscaba un niño que tuviese la erupción en el décimo día de su desarrollo, abría una pústula, recogía el fluido sobre un cristal que previamente calentaba en el pecho y enseguida inoculaba al paciente con una aguja de plata.

Posteriormente, protegía la parte donde había depositado el virus con una cáscara de bellota y una venda. La envoltura se levantaba a las cinco o seis horas, quedando sujeto el enfermo a un régimen estricto durante treinta días”.

La práctica había pasado de Turquía a la península balcánica, donde tomó el nombre de método griego, que estos practicaban haciendo cuatro punturas cruciformes en frente, mentón y pómulos con aguja mojada en linfa variólica. También se le ha denominado “método de inocular en Constantinopla”.

Las mujeres, como se ha visto, tienen un papel destacado en la aplicación y difusión de la práctica inoculadora. La sociedad turca de la época, dominada por los hombres, deja poco espacio a la mujer. Hay una clara separación de sexos.

“Uno de los lugares donde las mujeres hacen su vida es el harén. Allí la belleza es un elemento capital del valor de una mujer. Las jóvenes circasianas o caucásicas eran muy reputadas por su belleza y había una gran demanda de ellas para poblar los harenes. Sus padres y ellas mismas soñaban con ser vendidas en Estambul y llegar al harén para tener una vida mejor. Incluso las mujeres de Anatolia se hacían pasar por circasianas para encontrar alguien que las tomase en un harén”.

Para preservar su belleza, las niñas eran inoculadas desde muy pequeñas en lugares del cuerpo donde no se notaran las señales de la escarificación. Las encargadas de efectuar la inoculación también eran mujeres, en general añosas, que habían adquirido a lo largo de años de experiencia práctica, el secreto de la técnica.

El harén, como el hammán, son espacios reservados a la mujer donde ésta se relaciona con las otras mujeres, un lugar de confidencias, de transmisión de información. En una sociedad que las deja aparte, las mujeres ejercen un contrapoder y hacen su vida. Las transmisoras de noticias, las que pueden ir de un harén a otro, son las viejas o añosas, las más sabias. Ellas practicaran la inoculación.

“En la excluyente sociedad otomana de la época, existe una medicina de los hombres, anquilosada, cargada de prejuicios, de prohibiciones religiosas. Cuando una mujer está enferma el contacto con el médico es mínimo o nulo y en presencia de testigos (otra mujer o un eunuco).

Las mujeres desarrollan una habilidad para cuidar y para cuidarse. Son quizá ignorantes, pero son las que cuidan de sus hijos desde que nacen, las que velan por su salud, las que los acarician. Han de protegerlos y una forma de hacerlo es inocularlos. La inoculación se convierte en una práctica femenina donde la mujer ejerce su influencia sobre la salud, es una prolongación de los cuidados del recién nacido. En la casa, como en el harén o el hammán, la primera infancia es dominio de la mujer”.

Preservar la belleza pero también la vida, la inoculación pasa a Grecia por medio de mujeres. Ancianas mujeres que para protegerse invocan haber recibido el conocimiento no de los hombres, sino de la Virgen. Tienen la habilidad de poner “la operación bajo el protectorado de los sacerdotes de la iglesia griega, lo que motivó que le proporcionase multitud de clientes, hasta el punto de asegurar, que algunos años habían inoculado a 40.000 personas”.

Los transcriptores, Timoni y Pylarini

La mención occidental más antigua sobre la variolación se encuentra en una nota de Heinrich Vollgnad, publicada en el boletín de una sociedad científica alemana en 1671.

Refiere una práctica popular de variolización “salvaje” que se conocía en zonas rurales de Europa, conectada a un método chino ya descrito, consistente en poner en contacto a niños sanos con sujetos enfermos convalecientes de “viruelas de buena especie”.

Hay más noticias sobre este método que llamaban “comprar la viruela” y que podía efectuarse mandando a los niños a casas donde hubiera un enfermo recuperándose de viruelas, para comprarle costras por uno o dos peniques.

Podía igualmente exponerse a un niño, acostándolo en la cama de otro que estuviera enfermo de una viruela suave y así la pasaría en condiciones favorables. Campesinos griegos, galeses, escoceses o rusos, estaban familiarizados con esta práctica, que también describió el médico danés Thomas Bartholin en 1673 y que llamó “transferencia de la viruela”.

En España también era conocida la inoculación, aunque esa historia será tratada en otro futuro artículo.

Inglaterra va a constituirse en el lugar donde se recojan buena parte de los conocimientos médicos de la época. La tradición de las sociedades científicas, que nace en este país, va a contribuir decisivamente en la historia de la viruela.

En 1660 se crea en Londres la Royal Society, institución constituida como un foro de discusión y análisis de comunicaciones científicas procedentes de todo el mundo y que pronto adquiere un notable prestigio. En la sesión del 5 de enero de 1700, el Dr. Martín Lister da por primera vez la noticia del método inoculador chino, a través de una carta remitida por el comerciante inglés John Lister, de la Compañía del Este de la India, estacionada en China.

Describe que hay que recoger el contenido de las pústulas de un enfermo con un algodón, dejarlas secar en un recipiente cerrado, para introducirlas después en los orificios nasales de un niño. En la sesión del 14 de febrero del mismo año, Clopton Havers expone la misma práctica china para combatir la viruela. Las dos noticias pasaron sin pena ni gloria.

La Compañía de Jesús contó con grandes viajeros, como el padre d´Entrecolles, que durante su estancia en China continuó la tradición jesuítica de narrar aspectos sociales de los lugares donde establecían misiones.

En las Lettres édifiantes et curieuses escribe sobre el método chino y precisa que “la inoculación debe realizarse en invierno y jamás en los más calurosos días del verano. Hay que recoger en las pústulas, tomándolo de un niño que esté padeciendo la viruela y tenga entre uno y siete años, y cuando estén maduras, el pus, que no debe estar turbio. Las escamas, se pueden conservar hasta dieciséis años en una vasija de porcelana herméticamente cerrada.

Para proteger a los niños indemnes, se introduce un algodón impregnado de esas escamas en las narices del pequeño paciente. El método es reconocido como eficaz, pero peligroso a la vez, ya que es mortal en uno de cada diez casos”.

De nuevo en la Royal Society de Londres, la sesión del 14 de mayo de 1714 da cuenta de una carta del Doctor Emanuele Timoni, escrita en latín y fechada en diciembre de 1713 en Constantinopla. Cuando el 10 de junio se da lectura a su traducción, será la primera vez que aparece el vocablo “inoculación” como método de lucha contra la viruela: “hace muchos años que en Constantinopla, donde se mezclan naciones muy variadas, se provoca la viruela por inoculación.

Hay que encontrar primero a un niño dotado de un buen temperamento, enfermo de una viruela benigna, con pústulas no confluyentes. Al duodécimo o trigésimo día después del comienzo de la enfermedad, se abren algunas pústulas con una aguja y se exprime el pus en un recipiente de vidrio, limpio y lavado con agua tibia.

Cuando está suficientemente lleno, hay que cubrirlo y mantenerlo caliente, el operador debe ir entonces a la casa dónde va a inocular; con una aguja, perfora la piel en uno, dos o varios puntos, hasta que aparece sangre, procediendo con el paciente en una habitación templada; vierte enseguida el pus varioloso y hace una mezcla cuidadosa con la sangre que sale. Se pincha en cualquier parte del cuerpo”.

Timoni utiliza el término insitio (injerto, trasplante) para denominar al conjunto de pasos técnicos que constituyen la operación. Nacido en la isla de Chíos, vive en Estambul, estudia en Padua, obtiene un doctorado en Oxford. Conoce el griego, el latín, el italiano y el inglés. De familia de médicos célebres, es muy respetado y ejerce tanto la medicina y la traducción, como la diplomacia.

Su comunicación a la Royal Society no es fruto de la casualidad, le conocían y era socio correspondiente de la misma desde su estancia en Londres. Su trabajo sobre la inoculación adquiere cierta difusión y abre un debate científico. Timoni se da muerte en mayo de 1718 en Philippopolis. Antes habrá conocido a Lady Mary Wortley Montagu (Figura 3), para la que llega a trabajar como médico e intérprete y a la que narrará los secretos de la inoculación.

Casi a la vez, otro médico, Giacomo Pylarini, nacido en Cefalonia y también formado en Padua como Timoni, publica otro texto sobre la inoculación que se publica por primera vez en Venecia.

La vida de Pylarini guarda cierta similitud con la de Timoni, de origen greco-italiano, ejerce la medicina y la diplomacia, viaja por Siria, Moldavia, Rusia, Alemania y, por supuesto, Estambul. Pylarini sitúa el origen de la inoculación en las mujeres griegas de Tesalia que la traspasaron al imperio otomano.

Timoni y Pylarini actúan, pues, como transcriptores de una técnica practicada por las clases populares en el área de Estambul y que estaba extendida por aquella región. Turca, griega, circasia, armenia o incluso china, tiene poca importancia, la variolización llega a conocerse en el entorno científico europeo, sobre todo el inglés y para su difusión va a necesitar un impulso propagandístico. Será una mujer, de nuevo, quien contribuya con la fuerza de su personalidad a hacer visible esa innovación preventiva.

 

 

La audaz propagandista, Lady Mary Wortley Montagu

¿Audaz, inconformista, poetisa o pionera médica? Quizá todas estas cosas, pero de cualquier forma una mujer independiente y ajena a la estrechez moral de la sociedad de su época.

Nacida a finales del siglo XVII, parece una mujer del XXI. Inconformista hacia sus limitaciones sociales por su condición de mujer, viajera, conectada a otras culturas, con amores escandalosos, feminista y, siempre, un blanco para los misóginos. Poetisa y prosista.

Avalado por algunos libros excelentes (Figura 4) y cientos de poemas y cartas, textos de consulta ineludible para entender aquel momento histórico o la cultura turca. En sus escritos se mezclan política y amores, ensalza a los clásicos y lanza dardos ponzoñosos a sus enemigos, que son parte importante de su vida, tanto o más que sus amigos. Pionera médica o con más precisión, una excelente observadora y comunicadora.

Populariza en Europa el conocimiento que se tenía de la inoculación en Oriente. Incluso experimenta esa práctica con sus propios hijos. En su lucha a favor del método tiene que remar contra la oposición del clero y gran parte de la ciencia médica de la época.

Lady Mary Wortley Montagu, de soltera Mary Pierrepont (Figura 5), nace el año 1689 en el seno de una de las principales familias de la sociedad británica y es la mayor de cuatro hermanos. Su padre es el Duque de Kingston y Caballero de Yorkshire y su madre Lady Mary Fielding, que muere después de alumbrar a su cuarto hijo. Los niños son criados por la abuela paterna, a la que Mary ayuda ejerciendo el papel de madre para sus hermanos.

Brillante y autodidacta, aprende latín con un diccionario tomado de la biblioteca de su padre. Luego dominará el francés, el italiano y el griego. Se apasiona por la poesía y llega a decir:"Ningún entretenimiento es tan barato como la lectura, ningún placer es tan duradero.

Si una mujer puede disfrutar de una obra literaria, no buscará nuevas modas ni diversiones costosas, ni compañías variadas". Llega a escribir con veinte años al obispo de Salisbury lamentándose de las limitaciones que la sociedad imponía a las mujeres para elevar su formación cultural.

Se casa con Edward Wortley Montagu en 1712, que se sentía atraído por su cultura y con el que compartía la admiración por los clásicos, tiene veintitrés años.

En diciembre de 1715, Lady Mary sufre en su propia carne los efectos de la viruela. La enfermedad deja huellas en su cara, demacra su buena apariencia, pierde las pestañas. Escribirá el poema “Flavia” en el que se lamenta de la belleza perdida, de la perfidia de los espejos que le devuelven una imagen desfigurada, de tener que utilizar afeites para disimular las marcas de las cicatrices. La viruela ya se había cobrado dos años antes la vida de su hermano. Lady Mary siempre mostrará una sensibilidad especial hacia la enfermedad.

A mediados de 1716, su marido es nombrado embajador en la corte otomana. Un largo viaje de cuatro meses entre enero y abril de 1717, conduce a la familia desde Viena hasta Constantinopla. La estancia durará dos años. La ciudad les será mostrada desde una perspectiva oficial.

Avenidas, palacios, embajadas, hoteles, en un acercamiento impregnado de la dominante visión masculina. Lady Mary escapa pronto a eso. Se viste de varón para entrar en una mezquita. Toma clases de árabe. Su condición de mujer le permite acceder al invisible mundo de las mujeres árabes.

Es lo que configurará su particular mirada sobre Constantinopla. Visita varias veces el harén del sultán, la invitan en casas turcas.

Establece una respetuosa relación con aquellas mujeres de las que admira su cultura y a las que no juzga, como era costumbre, con los valores de la aristocracia inglesa. Llega a entender que ellas no consideren una lacra llevar velo, al contrario, les permite gran libertad de movimientos, pasean sin ser molestadas o reconocidas. Ella misma lo experimenta en alguna ocasión. Lady Mary escribe cartas a sus amigos, la princesa de Gales, Alexander Pope o el abate Conti, donde les cuenta sus experiencias viajeras.

En una de estas cartas, fechada el 1 de abril de 1717 y dirigida a su amiga Sarah Chisvell, da detalles sobre el viaje, los casos de peste que encontraron o las primeras impresiones de la gente de Constantinopla. También describe el procedimiento empleado para combatir la viruela y la percepción que tenían sobre esta enfermedad:

“A propósito de enfermedades le voy a contar algo que le produciría, estoy segura, el deseo de estar aquí. La viruela, tan fatal y frecuente entre nosotros, aquí es totalmente inofensiva gracias al descubrimiento de la inoculación, (así es como la llaman).

Existe un grupo de mujeres ancianas especializadas en esta operación. Cada otoño, en el mes de septiembre, que es cuando el calor se apacigua, las personas se consultan unas a otras para saber quién de entre ellos está dispuesto a tener la viruela.

Con este propósito forman grupos y cuando se han reunido (habitualmente unos quince o dieciséis), la anciana acude con una cáscara de nuez llena de la mejor materia variolosa. Pregunta qué vena se ha elegido. Pincha rápidamente con una aguja gruesa en la que se le presenta (esto no produce más dolor que un vulgar rasguño) e introduce en la vena tanto veneno como cabe en la punta de la aguja y, después tapa la pequeña herida con un pedazo de la cáscara vacía; pincha de la misma manera cuatro o cinco venas.

Los griegos tienen como costumbre, por superstición, pinchar una vena en medio de la frente, otra en cada brazo y en el pecho, trazando así el signo de la cruz, pero esta práctica tiene desastrosas consecuencias, ya que todas estas heridas dejan pequeñas cicatrices, y los que no son supersticiosos prefieren que se les pinche en las piernas o sobre una parte del cuerpo que permanezca cubierta.

Los niños o jóvenes pacientes juegan juntos durante el resto del día y se encuentran en perfecta salud hasta el octavo día. Entonces comienza a subirles la fiebre y guardan cama durante dos días, rara vez tres.

Excepcionalmente, les salen veinte o treinta pústulas en la cara, que nunca dejan marcas, y en ocho días están tan repuestos como antes de padecer la enfermedad. […] Cada año, miles de personas se someten a esta operación y el embajador francés dice con complacencia que aquí se toma la viruela a modo de divertimento como en otros países se toman las aguas.

No se conoce ejemplo de alguien que haya muerto por ello y puede creer que la experiencia me parece tan inofensiva, que tengo la intención de ensayarla en mi querido hijo”.

Lady Mary muestra más adelante una clara decisión: “soy lo bastante patriota para tomarme la molestia de poner de moda en Inglaterra este útil descubrimiento y no dejaría de proporcionar todos los detalles por escrito a ciertos médicos nuestros si conociera alguno que tuviese tanta virtud como para renunciar a parte de sus ingresos por el bien de la humanidad, pero esta enfermedad es demasiado lucrativa para ellos: nos arriesgamos a exponer a su resentimiento al audaz pionero que ose intentar ponerle fin. Puede que, si vuelvo viva, tenga el valor de guerrear contra ellos”. Curiosamente, Sarah, la destinataria de la carta, morirá por viruela, nueve años después.

Lady Mary toma partido por la causa de la inoculación. Ha tenido conversaciones con Timoni, al que Edward Wortley ha contratado para trabajar junto al médico de la Embajada, Charles Maitland. En marzo de 1718, estando su marido de viaje en Sofía, Lady Mary indica a Maitland que inocule a su hijo de cinco años. Ha decidido por sí misma.

La iniciativa se repite cuando vuelven a Londres. Es el turno de la hija pequeña de los Wortley. No había sido inoculada en Constantinopla para evitar que su nodriza se contagiase. Maitland, que los ha acompañado, será de nuevo quien supervise la operación.

Esta vez hay notables espectadores. La Princesa Carolina, esposa del Príncipe de Gales, junto a otros miembros de la familia real y varios médicos de la Corte, entre ellos Sir Hans Sloane, presidente de la Royal Society y médico personal de los Reyes. Todos presencian la primera inoculación efectuada por sanitarios en Inglaterra, abril de 1721.

Maitland recibe poco después permiso para llevar a cabo un ensayo clínico. Seis condenados a muerte de la prisión de Newgate, tres hombres y tres mujeres, aceptan inocularse a cambio del perdón. Se llamó el Real Experimento y corría el 9 de agosto de 1721.

El procedimiento es supervisado por médicos de la corte junto a otros 25 colegas, miembros de la Royal Society y del Colegio de Médicos. Los presos sobreviven, incluso uno de ellos que es expuesto al contacto con dos niños enfermos de viruela.

Quedan libres. Se repite otra vez y con igual éxito la experiencia, tomando esta vez como sujetos a seis niños del hospicio de Westminster. Finalmente, el 17 de abril de 1722, la Princesa de Gales hace inocular a sus dos hijas, Amelia y Carolina. La práctica adquiere así un cierto nivel de aceptabilidad entre la clase médica.

La noticia del experimento trasciende popularmente por el seguimiento que efectúa la prensa contando sus excelentes resultados. Otro médico inglés, Mead, hace la prueba de inoculación a la manera china en una joven, también encarcelada. Aunque inicialme nte lo pasa mal y sufre complicaciones, se recupera y también obtiene el perdón.

Hay voces que se alzarán, no obstante, contra la nueva medida preventiva. El reverendo Edmund Massey, que había predicado acerca de los “beneficios” de la peste como manifestación del juicio divino, atacó la variolización por evadir el “Castigo de Dios”.

El pastor Wagstaffe criticó que “una experiencia hecha por mujeres ignorantes, de un pueblo analfabeto e irreflexivo, se introdujera en el Parlamento de una de las naciones más civilizadas”. Lady Mary contesta a este último con un elogio de la variolización que pone en boca de un “mercader turco”: “yo no vendo drogas, no tomo dinero, solo quiero persuadir a la gente de la seguridad y del carácter razonable de esta simple operación”. El debate acompañará siempre a la variolización.

Lady Mary abandonará Inglaterra en 1739, para no volver hasta después de la muerte de su marido. Le sobrevive un año ya que fallece en agosto de 1762. Aunque abandona a su marido, mantiene toda su vida correspondencia con él.

Escribe poesía, hace crítica literaria, viaja por Italia y sur de Francia, es criticada por algunos, como Pope, antaño su admirador. Considerada por algunos como la mujer inglesa más interesante de su época, independiente, excéntrica, todo un personaje. Amiga de Addison o Swift, escribió sobre los Viajes de Gulliver “se trata de un libro fuera de serie, de gran elocuencia, con el que (Jonathan Swift) ha buscado conmover y persuadir al público de que los seres humanos no son nada más que bestias”.

Savater la elogia en un artículo (El País, 20/10/2001), donde apunta su valoración del papel de la mujer otomana y su actitud civilizada “no puede tenerse por culta a la persona que sólo conoce su propia cultura…. es absurdo hablar de choque de civilizaciones: sólo hay una civilización, la que proyecta más allá de las limitaciones culturales con las que uno ha nacido y nos urge a comprender, aunque no forzosamente a compartir, las restantes formas que ha sabido darse el espíritu humano”.

Recoge también su carta al abate Conti, ya de vuelta de Turquía, donde Lady Mary finge envidiar a los que no viajan y por tanto nada añoran, los felices ingleses que creen que el vino griego es repugnante y su cerveza sublime, los que consideran que los higos o las frutas exóticas no son comparables a un buen filete de buey y acaba diciendo. “¡Ojalá Dios me permita a mí también pensar así para, contentándome a partir de ahora con la nublada luz que este cielo nos dispensa, sepa olvidar poco a poco el estimulante sol de Constantinopla”.

Volvió a disfrutar, sin embargo, del sol del Mediterráneo durante su voluntario exilio. A los 69 años contaba “no me he mirado al espejo desde hace once años” y prueba de su fino sentido del humor, dicen que sus últimas palabras fueron: “Ha sido todo muy interesante”.

 

 

Propagación por Europa y América

La variolización nunca se practicó de forma masiva. En consecuencia, no obtuvo un resultado efectivo sobre la enfermedad. La excepción es quizá Inglaterra, país donde alcanzará su mayor cobertura, aunque solo a partir de la mitad del siglo XVIII.

Por el resto de Europa se extiende muy lentamente, a medida que los médicos la van conociendo y aceptando. Controvertida, efectuada de manera intermitente, mal utilizada por algunos desaprensivos en busca de dinero fácil, su historia occidental en cuanto que práctica médica oficializada será corta.

Contribuye a su difícil implantación un conjunto de factores. En primer lugar, la falta de convencimiento de algunos médicos sobre su beneficio para la población.

En segundo lugar, las objeciones provenientes del sector religioso. A las ya mencionadas puede añadirse, como un ejemplo más, que desde el púlpito de la iglesia del hospital de San Andrés se predicó contra ella, mostrando la inoculación como una obra infernal y un don de Satanás.

Un tercer elemento de rechazo es la probabilidad de padecer e incluso morir por la propia viruela tras ser inoculado. Con el riesgo añadido de que se transmitieran durante la intervención otras enfermedades, como la sífilis o la tuberculosis. Había que ser valiente y determinado para correrlo.

La situación en el resto del continente europeo fluctúa de un país a otro. El esquema es casi siempre el mismo y guarda semejanza con lo ocurrido en Inglaterra, aunque no llegue a popularizarse como allí.

La clase médica tiene conocimiento de la técnica, se ensaya, se publicitan algunos resultados, se inocula algún personaje conocido de la sociedad y se abre un debate.

Vienen luego los éxitos o fracasos en la aplicación práctica. Intelectuales, científicos, médicos o filósofos, toman seguidamente posición y disertan o escriben sobre las ventajas o inconvenientes de la variolización. La intermitencia en la mayor o menor actividad inoculadora está condicionada por el momento epidémico. Si se produce un brote o la muerte de un ilustre, se renueva el ímpetu; si declina la epidemia, se paraliza la acción. Los brotes afectan a las clases populares de las zonas más densamente pobladas o donde se producen otros motivos de hacinamiento como, por ejemplo, las aglomeraciones de tropas durante una guerra.

En Francia fue defendida por Voltaire (Figura 6) que en sus Cartas Filosóficas (1734) incluye una, la undécima, titulada “Sobre la inserción de la viruela”. “Se rumorea en la Europa cristiana que los Ingleses son locos y rabiosos: locos, porque dan la viruela a sus hijos para impedirles tenerla; rabiosos, porque transmiten alegremente a sus hijos una enfermedad cierta y horrorosa, con el objetivo de prevenir un mal incierto.

Los Ingleses, por su parte dicen: los otros Europeos son cobardes y desnaturalizados; cobardes, porque temen hacer un poco de daño a sus hijos; desnaturalizados, porque los exponen a morir un día de viruela. Para juzgar cual de las dos naciones tiene razón, he aquí la historia de esta famosa inserción de la que se habla en Francia con tanto miedo”.

Voltaire, que había viajado por Inglaterra, relata a continuación el método Circasiano y su difusión como estrategia comercial: “las mujeres hacen la incisión a sus hijos incluso a la edad de seis meses haciéndoles una incisión en el brazo e insertando una pústula que han recogido con cuidado del cuerpo de otro niño… lo que ha introducido esta costumbre en Circasia es la ternura materna y el interés… son pobres y sus hijas bellas, con ellas trafican vendiéndolas a los harenes y a los que son ricos para mantener esa preciada mercancía … educan a sus hijas en la manera de acariciar a los hombres, en bailar danzas lascivas, en encender el deseo de aquellos a los que son destinadas. Esas pobres criaturas repiten a diario esa lección con sus madres, de la misma manera que nuestras hijas repiten el catecismo, sin entender nada. La viruela puede frustrar las esperanzas puestas en esa educación. Llega la viruela a una familia y una hija muere, otra pierde un ojo, otra se desfigura y esas pobres gentes se arruinan. Cuando la viruela se hace epidémica, el comercio se interrumpe durante años y los serrallos tienen una notable disminución de mujeres”.

El interés para los circasianos en la inoculación, como forma de conservar un negocio, es palmario. Voltaire cita luego a Lady Mary y a la princesa de Gales, por esa época convertida en Reina y a la que describe como una “filósofa amable nacida para impulsar las artes y el bien de los hombres”. Ambas son, a su juicio, las impulsoras de esa práctica.

Se duele de que 20.000 personas murieran en la epidemia de 1723 en París y lanza dardos muy claros: “somos gente muy extraña, puede que dentro de diez años adoptemos este método inglés, si los curas y los médicos lo permiten; o bien los franceses, en tres meses, utilizaran la inoculación por fantasía, si los ingleses la descartan por inconstancia”.

Esa crítica resume las confusas posiciones en su país y la suya, indudablemente a favor, encuadrada en el movimiento de los “filósofos”. Ensalza también la práctica china por aspiración nasal “como el tabaco en polvo, forma más agradable e igualmente efectiva”.

La Condamine (Francia) (Figura 7), Tronchin, Cotton Mather (Boston) (Figura 8), Dimsdale, Gatti (Italia), las mejoras técnicas de los Sutton, son algunos de los propagadores de la variolización por Europa y América.

La variolización se practicó en África, China y la India durante siglos, aunque no hay indicios de que su impacto sobre la salud pública en estas regiones fuera efectivo. Siempre se mantuvo como una forma popular de enfrentarse a la viruela.

Remotas regiones de estos continentes la seguían practicando cuando la enfermedad ya estaba en plena fase de erradicación mediante la vacuna. Se tiene noticia de variolizaciones efectuadas en Etiopía en el año 1976, coincidiendo con los últimos brotes de viruela en el mundo. Podría decirse que la variolización nace con la irrupción de la viruela como enfermedad desoladora y que se extingue con la propia enfermedad.

Es posible que al ser introducida en Europa y América durante el Setecientos, redujera los estragos de la viruela, pero son pocas las generaciones que podrían atestiguar su beneficio al aparecer la vacunación jenneriana al final de ese siglo. Nunca se liberó de las resistencias originadas por su capacidad de poder transmitir la enfermedad, ya fuera al propio variolizado como a otros sujetos de la comunidad no protegidos.

Siempre fue un consuelo desesperado más que un remedio eficaz, aunque su base conceptual fuera más lógica que la de otras medidas terapéuticas. Su llegada a Europa abrió, sin duda, un período de discusión, ensayos, reflexión y perfeccionamiento técnico que desembocaron en la construcción del modelo empírico de Jenner.

Bibliografía

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HOPKINS D. [Princes and peasants]. The greatest killer: smallpox in history, with a new introduction. Chicago. University of Chicago Press. 2002.

LEUNG A K. Variolisation et vaccination dans la Chine prémoderne (1570-1911), en MOULIN AM (1996).

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MOULIN AM. L´aventure de la vaccination. ed Fayard, 1996.

TUELLS J, RAMIREZ SM. Balmis et variola. Ed. Generalitat Valenciana, 2003

WORTLEY MONTAGU M. L´Islam au péril des femmes: une anglaise en Turquie au XVIII siècle./trad. de l´anglais et introd. Anne-Marie Moulin, Pierre Chauvin- 5ª ed. Paris. La Découverte, 2001

WORTLEY MONTAGU M. Letters from the Levant, during the Embassy to Constantinople 1716-18. London, Joseph Rickerby, Sherbourn Lane, 1763.

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 La real expedición filantrópica de la vacuna

Febrero 2006

Autor:  Dr. José Tuells (tuells@ua.es )
Palabra clave: Viruela. Otros aspectos 

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Fuente documental

• Extractos del libro "Balmis et variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003

Han pasado más de dos años desde que inició su periplo, ha recorrido medio mundo transmitiendo una idea y ha vacunado a millares de niños. A bordo del Bom Jesus de Alem, un barco portugués que hace la ruta Macao-Lisboa, Francisco Xavier Balmis (1753-1819) regresa a España.

Corre el mes de febrero de 1806 y Balmis, mientras pasea por la cubierta del navío, se pregunta que habrá sido del resto de sus compañeros de Expedición, los que quedaron en América o los que dejó vacunando en Manila.

Poco antes de partir, en una carta fechada el 30 de enero de 1806 y dirigida al ministro José Antonio Caballero, comunica que ha dispuesto lo necesario para que los expedicionarios que han quedado en Filipinas vuelvan a México:

“Luego que mis compañeros concluyan sus viajes deben regresar en la Nao de Acapulco y devolver a sus padres los 26 Niños mexicanos” y poco dado a los elogios, tiene sin embargo un gesto de reconocimiento para la única mujer que formaba parte de la Expedición y que le acompañó hasta la etapa filipina, quizá la que se deba considerar como primera enfermera española, Isabel Sendales y Gómez:

“La miserable Rectora que con el excesivo trabajo y rigor de los diferentes climas que hemos recorrido, perdió enteramente su salud, infatigable noche y día ha derramado todas las ternuras de la más sensible Madre sobre los 26 angelitos que tiene a su cuidado, del mismo modo que lo hizo desde La Coruña y en todos los viajes y los ha asistido enteramente en sus continuadas enfermedades”. Y así lo firma

Balmis no imagina las penalidades que está pasando al otro lado del planeta el joven médico catalán José Salvany y Lleopart, subdirector de la Expedición, que por esos días atraviesa los encrespados Andes peruanos en dirección a Lima. Ha salido de Piura hacia Lambayeque el 9 de enero de 1806. Al llegar a Lambayeque el recibimiento no es de indiferencia, sino de auténtico rechazo.

La población rehúsa la vacuna y denomina a Salvany el Anticristo. Un grupo indígena persigue a Salvany y en esta ciudad no se reconoce la llegada de la Expedición de la Vacuna. Ante el rechazo del fluido que prevenía de las viruelas naturales, Salvany abandona precipitadamente Lambayeque y emprende el camino a Cajamarca, adonde llegará el 9 de marzo de 1806.

Balmis tiene tiempo para reflexionar durante los cuatro meses que tarda el barco en llegar a la isla de Santa Elena, lugar donde está previsto realizar una escala técnica. Recuerda los avatares del último año, cuando el 8 de febrero de 1805 zarparon desde Acapulco rumbo a las Filipinas a bordo del San Fernando de Magallanes, un barco de pasajeros.

El viaje por el Pacífico no fue muy bueno. Las condiciones de la navegación no se correspondieron con lo que habían pactado. Balmis se indignó por el mal trato dado a los niños vacuníferos.

En ellos residía el éxito o el fracaso de la Expedición “Estuvieron mui mal colocados en un parage de la Santa Bárbara lleno de inmundicias y de grandes ratas que los atemorizaban, tirados en el suelo rodando y golpeándose unos a otros con los vayvenes”, esto ponía en peligro la cadena de vacunación ya que los contactos entre los niños mientras dormían causaban vacunaciones no deseadas.

La alimentación que les daban “rozaba la miseria”, la dieta consistía en carne de vacas muertas de enfermedad, frijoles, lentejas y un poco de dulce. Menos mal que algunos pasajeros del barco se apiadaron de ellos y les dieron parte de sus alimentos. Balmis protestó también por el alto coste de los pasajes, superior al del resto de viajeros.

Tras una escala en las islas Marianas los expedicionarios llegaron a Manila el 15 de abril de 1805. Aunque no hubo recibimiento oficial, el ayuntamiento se hizo cargo de la Expedición y las vacunaciones comenzaron al día siguiente. El método seguido para propagar la vacuna en el archipiélago fue radial y progresivo: familia del Gobernador, la capital Manila, Extramuros, provincias inmediatas, provincias más lejanas y provincias ultramarinas.

En los documentos queda descrito de esta manera: “se dió principio a la trasmision de la Vacuna, en todos mis hijos y continuo esta operacion en toda la capital, pueblos extramuros, y sucesivamente en las Provincias inmediatas; despues se acudió a las mas distantes, y en la estacion oportuna salieron para las provincias ultramarinas el Practicante D. Francisco Pastor y el Enfermero D. Pedro Ortega, llevando consigo el competente numero de jovenes para conservar la vacuna durante la navegacion”.

A principios de agosto ya habían efectuado 9.000 vacunaciones. Balmis, aquejado de disentería, sin fuerzas para volver a Europa, solicita permiso para descansar en un lugar con clima más saludable como era China y se traslada a Macao en la nave Diligente llevando con él a tres niños para intentar vacunar en aquel territorio. A la llegada a Macao les sorprendió una gran temporal “entró un Tifón y fuerte Uracán que en pocas horas desmanteló la fragata, con pérdida del palo mesana, jarcias, tres anclas, el bote y la lancha y 20 hombres extraviados”.

Tras el susto, Balmis pasa una corta estancia en Macao de 40 días y solo vacuna a 22 niños. Balmis se traslada a continuación a Cantón tras encontrar a un niño que fuera portador del fluido. El 12 de diciembre de 1805 celebra allí la primera vacunación “a esta sesión vacunal asistió gran número de chinos de todas clases, edades y sexos” y Balmis pudo afirmar que tuvo “el gusto de ser el primero que introdujese la vacuna en el Imperio Chino”.

Con gran disgusto no pudo propagar el fluido en aquellos lugares por las trabas que le pusieron. Los ingleses, por el contrario, que no habían podido hacer llegar fluido en condiciones hasta allí, se aprovecharon de las inoculaciones efectuadas por Balmis y comenzaron a vacunar chinos con lo que “se les presentó abierta una puerta para entrar en el corazón de los chinos, al paso que les servía para estrechar más sus lazos relaciones mercantiles”.

Durante su estancia en Cantón, Balmis acopia más de 300 dibujos de plantas y unos 10 cajones de las más apreciables plantas de Asia “para trasplantarlas y enriquecer el Real Jardín Botánico”. Temeroso por su enfermedad, vuelve de Cantón a Macao para tomar destino hacia España.

La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

Antes de reencontrarnos con Balmis en Santa Elena, revisemos la primera campaña mundial de vacunación organizada de la historia. Tres elementos contribuyen a la puesta en marcha de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (REFV).

Por un lado, el descubrimiento de la vacuna por Jenner ofrece posibilidades de combatir la viruela. Este método es rápidamente adoptado y asimilado en toda Europa y de él llegan noticias a la Península Ibérica y a los territorios de Ultramar.

Por otro lado, la sensibilización de la Casa Real, que dentro del Palacio ha sufrido pérdidas entre sus miembros a causa de las viruelas a los largo del siglo XVIII, sintiendo el miedo hacia la enfermedad con la misma intensidad que el pueblo. Finalmente, las noticias procedentes de Ultramar, que informaban de los dramáticos efectos que causaban las epidemias de viruelas que asolaban desde 1802 los territorios del Virreinato de Santa Fe y del Perú.

 

La población mermaba, al igual que disminuía la fuerza de trabajo y la recaudación de impuestos.La Expedición Vacunal tiene como único objetivo propagar y perpetuar la vacuna contra la viruela.

El derrotero lo determinaron los acontecimientos y las necesidades de los territorios por los que pasaban y a los que se dirigían. Desde su gestación la Expedición fue orientada para dar respuesta a las necesidades médicas y sanitarias de los territorios de Ultramar. La adaptabilidad fue su cualidad más importante.

La Expedición de la Vacuna (1803-1810) fue la mayor hazaña médica que se realizó en los territorios hispanos (Península y Ultramar). Esta Expedición se enmarca dentro del conjunto de las expediciones ilustradas realizadas por la Corona hispana en los territorios americanos.

La velocidad de tramitación de la burocracia estatal fue inusual. Solamente transcurrieron ocho meses desde que la empresa se gestó (28 de marzo de 1803) hasta que fue iniciada (30 de noviembre de 1803). Esta inmediatez manifiesta la urgencia y la importancia del proyecto sanitario.

Una vez decidida la actividad, el problema radicaba en la financiación y en el equipamiento. La REFV resultó muy costosa por la cantidad de personas que movilizaba y por el cúmulo de intereses económicos creados a su alrededor. A esto hay que añadir el momento de crisis económica y política nacional e internacional.

La propagación de la vacuna solamente generaba gastos, los beneficios en todo caso se verían a largo plazo. El principal gasto fue dotar a la Expedición de un botiquín. Este estaba compuesto de porciones de lienzo para las vacunaciones, 2.000 pares de vidrios para mantener el fluido vacuno, una máquina pneumática, 4 barómetros y 4 termómetros; 500 ejemplares de la obra de Moreau de la Sarthe traducida por Balmis,para que sirviesen de manual para la difusión de esta práctica médica en los lugares por donde pasase la Expedición.

Además llevaban 6 libros en blanco, para que en ellos se anotaran los resultados de su trabajo con el visto bueno del “Jefe del distrito”, sirviesen de registro de las actividades realizadas y presentarlos al regreso de la Expedición a la Península. Esta dotación generó un gasto de 90.000 reales de vellón, aunque solamente estaban presupuestados 200 doblones.

Aparte del botiquín, los gastos más gravosos de la REFV eran ocasionados por los expedicionarios, en la doble vertiente de su transporte y de su manutención, ambos aspectos fueron muy litigados por los interesados y por la Hacienda Pública.

El Estado siempre intenta gastar a la baja, tanto en el flete del barco como en la alimentación de los expedicionarios. Los criterios que prevalecieron fueron el ahorro frente al gasto y la velocidad de propagación frente a la comodidad de los expedicionarios.

Todos los gastos corrían a cargo de la Real Hacienda. De este modo el poder público hispano controlaba la principal hazaña sanitaria del mundo ilustrado. Una vez llegados a los territorios ultramarinos, los expedicionarios pasaban a depender de las autoridades locales. Los poderes públicos coloniales podían financiar los gastos de los expedicionarios desde el Ramo de Tributos de Indios, los Censos de Indios, el Ramo de Propios o los Diezmos eclesiásticos. Saliese de donde fuese el dinero siempre baxo condiciones equitativas y ventajosas para la hacienda.

Otro aspecto esencial en la organización de la Expedición Filantrópica fue la legislación. Desde el inicio, Balmis demanda y la Corona emite un repertorio legislativo que normalice la actuación de la REFV, empezando por la Real Orden de 5 de junio de 1803, en la que se comunica la propagación de la vacuna contra la viruela a todos los territorios hispanos de Ultramar.

Cuando hablamos de la REFV pensamos primariamente en una unidad. Aunque en la teoría estaba pensada así, en la práctica no fue unitaria. América no es una unidad geográfica. La diversidad de paisajes marca y define la realidad americana.

La Expedición de la Vacuna no se mantiene al margen de los condicionamientos geográficos, y su discurso por el territorio está más sometidos a los caminos, valles y montañas, que al criterio y la decisión de los expedicionarios. A las enormes distancias se une la dificultad de las comunicaciones. En el tránsito del siglo XVIII al siglo XIX, en la mayoría del continente americano la comunicación es mala. Esta deficiencia se incrementa en los caminos de la sierra.

Las montañas se convierten en farallones insalvables que retardan el camino y minan la salud física y mental de los expedicionarios. Esta geografía no afecta por igual a cada uno de los miembros de la expedición. Los inconvenientes no afectan de igual modo al niño que al facultativo.  Los caminos eran infranqueables.

Para salvar los obstáculos de los trayectos se utilizaban indios porteadores. Estos indígenas transportaban a los expedicionarios y a los delicados útiles que se necesitaban para las vacunaciones.

Había varias modalidades. Los “porteadores”, que eran los que llevaban a sus espaldas los bultos o las personas, que se sentaban en una especie de mochila de bejucos y troncos finos. Los “estriberos” eran los que movilizaban los paquetes más pesados y las personas adultas. Se necesitaban cuatro estriberos por bulto.

Cuando los trayectos eran largos, la Expedición requería porteadores y estriberos de recambio. La dureza de los caminos exigía el cambio, de vez en cuando, en cada descanso. La realización misma del viaje era toda una aventura.

Pero quizá el inconveniente más generalizado en los recorridos americanos eran los ríos. El gran caudal y el profundo cauce obstaculizaban siempre e impedían, a veces, la comunicación. Desde época prehispánica, para cruzar los ríos se habían ideado unos puentes, que se han mantenido por su utilidad hasta nuestros días. Estas “obras de ingeniería” eran casi más difíciles de atravesar que cuando no existía el puente.

No todos los puentes eran iguales. Existían diferentes soluciones en función de los materiales constructivos de la zona, de la frecuencia de uso, y de la calidad del uso. Nos encontramos puentes de maromas o bejucos y taravitas.

El paso de estos puentes era arriesgado. El expedicionario se jugaba la vida cada vez que se deslizaba montado en un zurrón y suspendido entre dos horcones de una margen a otra de un río. El constante bamboleo provocaba un mareo cuyo recuerdo no se quitaba nunca de la cabeza. Junto al vértigo y el mareo se añadía el gasto económico que suponía el pago de las gabelas de uso y mantenimiento de los mismos.

El paso de los puentes suponía un alto coste económico. La aventura del viaje más arriesgada para el cuerpo y para el bolsillo. El tránsito de estos puentes era temido por los viajeros que paseaban por el territorio americano.

Los caminos por los que discurre la Expedición Vacunal son únicos. No existen rutas alternativas. El viaje resultó dificultoso, penoso y arriesgado tanto física como económicamente. Teniendo en cuenta todos los condicionamientos anteriormente descritos, los expedicionarios desarrollaron su labor filantrópica y sanitaria con éxito.

Al inicio se plantearon varias propuestas de derrotero, pero ninguna de las propuestas se realizó. Los acontecimientos y la realidad determinaron la ruta seguida. Los expedicionarios, una vez que tomaron contacto con la geografía americana, no fueron ajenos a esa realidad.

La orografía desigual, la hidrografía torrencial y el clima discrepante dañaron la salud de todos los miembros de la Expedición Vacunal. En estas condiciones vivieron e incluso murieron los miembros que desarrollaron la gran campaña de salud contra las epidemias de viruela a principios del siglo XIX.

 

Rutas de la REFV

 

La ruta propuesta no fue única. A medida que avanzaban los preparativos de la Expedición, se conocían mejor las necesidades y se cambiaba el derrotero. Se propusieron al menos tres rutas diferentes: la propuesta de Francisco Requena, la de José Flores y la de Francisco Xavier Balmis. Con todas estas propuestas, el Consejo de Indias, el 26 de mayo de 1803, dictaminó una ruta para la Expedición.

El derrotero que debe ser seguido se expresa en la Circular tipo que se envía a todos los territorios de Ultramar para la propagación de la Vacuna fechada el día 1 de septiembre de 1803.

En ella dice: “Dirigirá su rumbo en primer lugar a la Habana, haciendo escalas en las Islas de Tenerife, y Puerto Rico, para reponer algunos otros Niños, si hicieren falta: para introducir en ellas tan precioso descubrimiento; y para comisionar algunos Individuos al Virreinato de Santa Fe, a  las Provincias de Caracas, u otra parte de la tierra firme, según conviene: el resto de la expedición continuará su derrota a Veracruz, y haciendo el giro por Nueva España y el Perú, terminará la comisión en Buenos Ayres, después de haber enviado algunos de ellos a Filipinas en la Nao de Acapulco, o desde el Callao de Lima”.

La realidad es que ninguno de los derroteros propuestos es seguido por Balmis que hizo modificaciones sobre la marcha. Se puede considerar la división de la Expedición en tres tramos: Expedición Conjunta, de La Coruña a Venezuela (del 30 de noviembre de 1803 al 8 de mayo de 1804); Expedición de Balmis (del 8 de mayo de 1804 al 7 de septiembre de 1806); Expedición de Salvany (del 8 de mayo de 1804 al 21 de julio de 1810).

 

 

 

 

 

 

 

La REFV salió de Madrid el 7 de septiembre de 1803. Dos semanas más tarde, el 21 de septiembreya se encontraban en La Coruña. En este puerto peninsular, Balmis prepara la travesía marítima del Atlántico. En el mes de octubre y noviembre se contrata el barco y se colectan en Galicia los niños que iban a transportar la vacuna en sus brazos.

Los componentes de la Expedición eran los médicos Francisco Xavier Balmis y Berenguer (Director) y José Salvany y Lleopart (Subdirector). En calidad de ayudantes: Manuel Julián Grajales y Antonio Gutiérrez Robredo. En calidad de practicantes: Francisco Pastor Balmis y Rafael Lozano Pérez. En calidad de enfermeros: Basilio Bolaños, Pedro Ortega y Antonio Pastor.

Como cuidadora de los niños: Isabel Sendales y Gómez. Como secretario personal de Balmis participó Ángel Crespo. Como transmisores de salud, un grupo inicial de 22 niños del hospicio de La Coruña y un número incalculable de niños que desplazaron en sus brazos la linfa vacuna por los territorios por los que deambuló la REFV.

La Expedición Conjunta trasladó la vacuna desde la península hasta el continente americano. Tras los preparativos, la Expedición zarpa del puerto de La Coruña el 30 de noviembre de 1803, a bordo de la corbeta María Pita, con dirección al archipiélago canario. El 9 de diciembre la Real Expedición arriba al puerto de Santa Cruz de Tenerife después de 10 días de navegación.

La isla de Tenerife se erigió en un centro difusor del fluido vacuno para las demás islas que forman el archipiélago canario. Se crean pequeñas expediciones, que desde cada una de las islas llegan a Tenerife demandando la vacuna. El proceso es sencillo. Desde cada isla del archipiélago se forma un equipo compuesto por un facultativo y un grupo de niños con el fin de contagiarse la vacuna y llevarla fresca en sus brazos hasta la isla de procedencia. Los expedicionarios estuvieron en esta isla canaria escasamente un mes.

Durante este tiempo realizaron tres vacunaciones generales en las que se trasmitía la vacuna a toda persona que lo demandaba. Cuando Balmis pensó que su labor había concluido, se dispuso la salida para no demorar la llegada a América. La Expedición abandonó Tenerife el día 6 de enero de 1804.

En este día feriado se hizo vela de esta rada rumbo a Puerto Rico la corbeta María Pita, conductora de la expedición marítima de la vacuna.

A esa isla caribeña, la Expedición llega sin novedad el día 9 de febrero del mismo año, después de un mes de dura y arriesgada navegación trasatlántica, llena de riesgos y con el temor de no tener niños suficientes para mantener fresco el fluido vacuno. 

Los acontecimientos en la isla portorriqueña fueron diferentes a los de la isla canaria. Balmis no pudo menos que comparar el trato recibido y la diferencia de actitud de las autoridades locales. Mientras que el Marqués de Casa-Cagigal, en Tenerife, le había favorecido, el Gobernador Ramón de Castro, en Puerto Rico, había permanecido al margen y no se implicó en el devenir de la Expedición Vacunal.

El malestar en Puerto Rico se debió a dos causas. Que el médico catalán Francisco Oller ya hubiera empezado unos meses antes a vacunar con fluido procedente de la vecina isla de Saint Thomas y por las dificultades que tuvo Balmis para conseguir niños que transportasen la vacuna hasta la Capitanía General de Caracas.

Balmis creyó que la Expedición se le venía abajo y tras varios enfrentamientos con Oller y las autoridades abandonó la isla portorriqueña a bordo de la María Pita con dirección a La Guayra el día 13 de marzo de 1804. El viaje por el mar Caribe fue complicado, por las dificultades de la travesía y por el desconocimiento de la marinería de esta costa. El barco tuvo que hacer una arribada de urgencia en la ciudad de Puerto Cabello, el día 20 de marzo de 1804. Esta población de la Capitanía General de Venezuela estaba muy distante de la capital, Caracas, donde les esperaban.

Para desplazarse con rapidez a su destino y con utilidad para la campaña vacunadora, Balmis divide la expedición. Un grupo se desplaza por tierra, a lo largo del Valle de Aragua, y otro por mar, a bordo del guardacostas Rambli. Tardaron en llegar a Caracas más de 10 días. Una vez que hubieron llegado a la capital, todos los miembros de la expedición comenzaron las vacunaciones.

El día 30 de marzo de 1804, Viernes Santo, Balmis vacuna por primera vez en Caracas a 64 personas. En esta ciudad la vacuna se recibió con gran admiración. Una vez establecida la vacuna en Caracas, y después de haberse creado una opinión pública favorable a la vacuna, se erigió como centro difusor para toda la Capitanía General de Venezuela. Desde la capital se envió la vacuna a los territorios de Coro, Puerto Cabello, Ortiz, Santa María de Iripe, Tocuyo, Maracaibo, Cumaná e incluso a la isla Margarita.

Balmis y los miembros de la expedición contaron con el apoyo del Gobernador y Capitán General Manuel Guevara y Vasconcelos. La presión de la epidemia de viruela que se había generalizado en Nueva Granada aumenta el entusiasmo.

En este territorio, Balmis, con el visto bueno del Capitán General de Caracas, creó la primera Junta de Vacuna del continente americano el día 23 de abril de 1804. El reglamento de creación y establecimiento de esta institución sirvió de modelo para otras poblaciones de América.

La estancia de la Expedición de la Vacuna en el territorio caraqueño fue satisfactoria profesional y personalmente. Contaron con el respaldo de la población en las vacunaciones y fueron reconocidos como guardianes de la salud pública. El día 9 de abril de 1804 todo cambió. Ese día, Balmis recibe la noticia del fallecimiento del Dr. Verges, que había sido comisionado en régimen de urgencia para frenar la vacuna en la capital del Virreinato neogranadino. Esta fue la causa primera para dividir la Expedición en dos partes.

También existen otros dos motivos que refuerzan esta decisión. Por un lado, la urgente necesidad de cortar el cruel contagio varioloso que reinaba en el territorio santaferino. Por otro lado, la accidentada navegación no sólo por el Atlántico, sino también por el Caribe. Una parte, dirigida por Balmis, puso rumbo a la América Septentrional, y otra, dirigida por Salvany, a la América Meridional.

La Expedición Balmis abarca desde el 8 de mayo de 1804, día de la separación de la Expedición Vacunal en dos partes, hasta el 7 de septiembre de 1806, fecha de la llegada de Balmis a Madrid. Esta rama de la Expedición estaba compuesta por 6 personas: el director, D. Francisco Xavier Balmis; un ayudante, D. Antonio Gutiérrez Robredo; un practicante, D. Francisco Pastor; dos enfermeros, D. Pedro Ortega y D. Antonio Pastor; y la rectora, Dña. Isabel Sendales y Gómez. Además se les unían todos los niños que procedían de Galicia.

A bordo de la María Pita, la navegación por el Caribe fue penosa y alteró tanto la salud de los niños como la de los expedicionarios. Finalmente, la corbeta fondeó en el puerto de La Habana el 26 de mayo de 1804. A su llegada, Balmis descubre que la vacuna estaba perfectamente establecida por el médico Tomás Romay.

Ante la estupenda labor realizada por éste, Balmis piensa que quedarse más en la isla sería una pérdida de tiempo que impediría llegar a otras regiones en las que no se conozca el fluido vacuno. A los tres días de arribar a La Habana, el 29 de mayo, solicita que se le proporcionen quatro niños que sirvan para trasmitir la preciosa vacuna.

La solicitud no fue atendida. Cuando había pasado más de una semana, el día 7 de junio, Balmis vuelve a pedir los niños necesarios para trasmitir la vacuna a Nueva España. No hay respuesta. La poca paciencia de Balmis se agota.

El día 14 de junio, después de tres semanas de ruegos, peticiones y solicitudes formales, comunica al Capitán General de la Isla, el Marqués de Someruelos, que no necesita los niños. Había convencido a un joven “tamborcito” del regimiento de Cuba y había comprado tres esclavas negras para que llevasen la vacuna a Nueva España.

El viaje no se demora más. Una vez solventado el problema del transporte de la vacuna, la Expedición Filantrópica zarpa del puerto de La Habana cuatro días más tarde con dirección a la península de Yucatán.

Después de un trayecto dificultoso por el Caribe mexicano, la Expedición arriba al puerto de Sisal, el 25 de junio de 1804. En el puerto fue recibida por el Gobernador de Mérida, Benito Pérez. Inmediatamente, los expedicionarios y la comitiva que los acogió se desplazaron a la capital.

A la ciudad de Mérida llegaron el día 29 de junio de 1804. Ese mismo día comenzaron las vacunaciones con el apoyo de las autoridades locales. En Mérida, Balmis recibe la ayuda necesaria para propagar la vacuna por Centroamérica. Necesita niños, un buque y auxilios necesarios para realizar las campañas sanitarias.

Balmis comisiona a Francisco Pastor, su sobrino, para que comunique la vacuna a la Capitanía General de Guatemala. Siguiendo la siguiente ruta: desde Mérida a Villahermosa de Tabasco; desde allí, a Ciudad Real de Chiapas; y que llegue hasta la capital de la Capitanía General de Guatemala. Desde su capital, Guatemala, que regrese después a la ciudad de México por la vía de Oaxaca.

Una vez derivada la vacuna hacia Centroamérica, Balmis no demora su estancia en la península de Yucatán y parte de Sisal con rumbo al puerto de Veracruz el día 19 de julio de 1804.

En esta ciudad la vacuna estaba perfectamente establecida. Esto disgustó muchísimo a Balmis, porque no encontró gente que se quisiese vacunar, y para mantener el fluido fresco hubo de recurrir a la tropa. No pudo hacer nada y tuvo la sensación del perder el tiempo.

Alejado del centro de poder novohispano, Balmis había notado el desinterés del virrey por la vacuna. Le había mandado cartas solicitando órdenes de actuación para propagar la vacuna en su virreinato y no había recibido respuesta alguna.

La indignación de Balmis era tan grande que remitió un artículo a la “Gazeta de México” para que supiese que ya estaba introducida allí la vacuna. Ante tanta desidia, Balmis abandonó la ciudad-puerto de Veracruz el día 1 de agosto de 1804 con rumbo a la capital novohispana. Tenía prisa por llegar a la ciudad de México para entregar los 22 niños que había sacado de la Coruña, quedando así desembarazado para acudir a donde se tuviere por conveniente.

Con una parada obligada en el Santuario de la Virgen de Guadalupe, la Expedición llega a la ciudad de México el 9 de agosto de 1804. La llegada a la capital novohispana no mejoró las relaciones del virrey Iturriagaray y Balmis, sino que se enconaron aún más. El enfrentamiento fue directo y no epistolar como hasta entonces. A partir de este momento, Balmis aprovecha cualquier ocasión para elevar al Consejo de Indias quejas y críticas del virrey.

Desde la capital salieron los expedicionarios rumbo al norte para lograr establecer la vacuna, aun en los territorios más alejados de la capital del virreinato. Comenzaron las vacunaciones sistemáticas en Puebla de los Ángeles, Guadalajara de Indias, Zacatecas, Valladolid, San Luís Potosí y las Provincias Internas.

Este periplo tenía un doble objetivo: crear y establecer Juntas de Vacuna que se responsabilizasen de mantener el fluido vacuno fresco y la colecta de los niños sin el control directo y la oposición del virrey. Consiguieron 26 niños mexicanos para poder cruzar el Pacífico manteniendo el virus vacuno vivo en sus brazos. Después de 53 días de ausencia, el 30 de diciembre de 1804, la Expedición Vacunal vuelve a reunirse en la ciudad de México. La estancia en la capital de la Nueva España fue corta. Rápidamente comenzaron los preparativos para emprender el viaje que permitiese propagar la vacuna en el archipiélago filipino.

La Expedición Salvany abarca desde la separación de la Expedición, el día 8 de mayo de 1804, hasta el día de su muerte el 21 de julio de 1810. Esta rama de la Expedición estaba compuesta por 4 personas: el subdirector, que a partir de ese momento tendría cargo de director, José Salvany; un ayudante, Manuel Julián Grajales; un practicante, Rafael Lozano Pérez; un enfermero, Basilio Bolaños y cuatro niños que se encargarán de transportar la vacuna en sus brazos.

Las primeras noticias que tenemos de la Expedición Vacunal por el territorio sudamericano son catastróficas. El día 13 de mayo de 1804, a los cinco días de comenzar su periplo, el bergantín San Luis encalló en las bocas del río Magdalena cerca de la ciudad de Barranquilla. Las cosas no podían empezar peor. Todos los expedicionarios se vieron afectados en el accidente.

Viendo el riesgo que corrían, desembarcaron precipitadamente en una playa desierta á barlovento de Cartagena. Su vida estuvo en peligro. No fallecieron porque contaron con la ayuda de los naturales y de un navío de corso, La Nancy, al mando del teniente de navío Vicente Varela, que viajaba por ese tramo del río.

El incidente les había alejado del derrotero establecido por Balmis. Para retomar la ruta prevista tuvieron que atravesar por el desierto a la Cienagas de Santa Marta y desde allí a Cartagena. La Expedición no sufrió pérdidas humanas pero sí pérdidas materiales, sobre todo los instrumentos de vacunación.

En Cartagena los expedicionarios contaron con el apoyo político de las autoridades locales, pero también con el económico del potente Consulado cartagenero, que financió todos sus gastos. La ciudad se erigió en un centro difusor de la Vacuna. Desde esta población se irrigó el fluido hacia Panamá por Portobello, a cargo de un religioso bethlemita acompañado de cuatro niños y hacia Buenos Aires por Riohacha, entre cristales.

En el territorio cartagenero se establecieron Juntas Centrales y Subalternas de vacuna en los pueblos donde se consideraron necesarias, con unas instrucciones, fáciles y sencillas, elaboradas por Salvany.

Cuando Salvany, consideró que ya estaba establecida la vacuna en esos territorios, preparó el viaje para continuar su campaña de salud pública rumbo a Santa Fe de Bogotá. La REFV contó en Cartagena de Indias con el apoyo de su Gobernador que facilitó la labor vacunadora por el territorio de su mando. Salvany y el resto de los expedicionarios abandonaron Cartagena en julio de 1804.

Les acompañaban diez niños, que conservarían el fluido fresco en sus brazos, y las comunicaciones oportunas que ordenaban a las justicias de los pueblos por donde transitasen para que le auxiliasen en quanto se le ofreciese. Desde Cartagena de Indias hasta Santa Fe, la Expedición Filantrópica discurre por el río Magdalena. La navegación era tranquila, aunque larga y penosa. Se realizó en pequeños barcos muy ligeros que se llamaban “campanes”.

Durante la travesía, Salvany se dio cuenta de la envergadura de la Expedición. Era mucho territorio para sólo cuatro hombres. Para no dispersar esfuerzos, y siguiendo el criterio que había ideado Balmis, se dividen las fuerzas para abarcar mayor porción de territorio. Se crearon dos grupos, cada uno de ellos formado por dos facultativos.

Antes de llegar a Santa Fe, la Expedición pasó por las poblaciones de Tenerife y Mompox. Al llegar a la ciudad de Ocaña la Expedición se divide en dos, Salvany con el enfermero Bolaños y Grajales con el practicante Lozano.

La subexpedición dirigida por Grajales, desde la ciudad de Ocaña siguió el valle del Cucutá hasta la ciudad de Pamplona; desde allí pasó a San Gil, Socorro y Velez. La dirigida por Salvany, siguió de Ocaña por el río en dirección a Nares.

En esta ciudad se derivó la vacuna a la ciudad de Medellín, gracias a la presencia de un facultativo y dos muchachos. Desde Nares se pasó a Honda. En esta ciudad Salvany tuvo que descansar porque se encontraba aquejado de sus males, que se habían agravado en el ascenso de los Andes.

Enterado de la enfermedad de Salvany, el virrey Ammar se alarmó. Con temor de que la vacuna no llegase a Santa Fe, por una posible muerte de Salvany, igual que había pasado con el doctor Verges, dispuso la salida de Santa Fe de un facultativo y niños, con los demas socorros necesarios tanto para su curación como para que dicho facultativo se hiciese cargo de la conservación del fluido si llegaba á morir Salvany.

Afortunadamente Salvany superó la enfermedad y llegó a la capital neogranadina el 17 de diciembre de 1804. En Santa Fe ya se encontraban los demás expedicionarios, que habían llegado por otra ruta.

Los desastres de la viruela en esta capital habían creado una opinión pública favorable a la vacuna. Las vacunaciones comenzaron de inmediato. El apoyo del virrey neogranadino fue esencial. Hizo conocer la llegada de la Expedición por bando. Publicó un “Reglamento para la conservación de la Vacuna en el Virreinato de Santa Fe”.

Facilitó una sala del hospital que estaba al cargo de los religiosos de San Juan de Dios, aunque Salvany rechazó la propuesta, para que no se relacionase la vacuna con la idea de enfermedad y muerte. La Expedición también contó con el apoyo de las autoridades eclesiásticas. Los párrocos desde los púlpitos recomendaron el uso de la vacuna y exaltaron la personalidad de Salvany y sus colaboradores.

La estancia en Santa Fe sirvió para reponer fuerzas, tanto físicas como psíquicas. Resultaba gratificante parar, detener la agitada marcha, poder reposar de las difíciles y peligrosas andaduras por valles y quebradas.

No menos gratificantes fueron el júbilo y el aplauso con que los recibieron. El día 8 de marzo de 1805, la Expedición Vacunal abandona Santa Fe con dirección al Virreinato peruano, después de haber realizado 56.324 vacunaciones. La magnitud de la cifra hace pensar en la intensidad de la labor profiláctica desarrollada.

A la salida de Santa Fe, la Expedición nuevamente se divide en dos. Una, al mando de Grajales, a quien acompaña Bolaños,atravesando las montañas del Quindío, se dirige a la ciudad de Neiva, La Plata y Popayán. La otra, al mando de Salvany, a quien acompaña el practicante Lozano, se dirige también con rumbo a Popayán pasando por las ciudades de Ybagué, Cartago, Truxillo, Llano Grande, Provincia de Choco y Real de Minas de Quilichas.

El grupo Grajales-Bolaños llegó a Popayán en abril y el grupo Salvany-Lozano en mayo. En Popayán, lo primero que tuvo que hacer la Expedición fue reponerse de las fatigas de su viaje y del quebranto que advertía nuevamente en su salud con la misma enfermedad de ojos y efusión de sangre por la boca que había padecido en Santa Fe.

Salvany retarda la salida, pero no puede parar la propagación de la Vacuna, sobre todo cuando recibe la noticia de que la Real Audiencia de Quito sufre una epidemia de viruelas naturales. Este es el detonante del abandono de Popayán. Hay que llegar al territorio quiteño cuanto antes. Salvany divide nuevamente la Expedición.

Grajales y Bolaños desde Popayán toman rumbo a la ciudad de Barbacoas para que desde allí, costeando Tumaco, La Tola y Jipijapa, lleguen a la ciudad-puerto de Guayaquil. Con el envío de la vacuna a Guayaquil, Salvany pretende que esta ciudad, además de ser un centro comercial, sea un centro difusor de la vacuna. Encomienda a Grajales que desde este puerto envíe la vacuna entre cristales en cualquier barco que se dirija al territorio panameño. Mientras tanto, Salvany y Lozano se desplazarían desde Popayán a Quito por la sierra. Pasarán por las poblaciones de Pasto, Tulcan, Ybarra, Otavalo y Cayambe.

Las previsiones pensadas para propagar la vacuna por la costa no se pudieron llevar a cabo. Una causa fue la falta de financiación desde las Cajas Reales de la ciudad de Barbacoas, otra fue la constante presencia de ingleses en la Isla de la Gorgona, en la bahía de Atacames y en el cabo de San Francisco. Grajales y Bolaños llegan a Quito siguiendo el camino de Malbucho.

El grupo encabezado por Salvany llega a Quito el 16 de julio de 1805. Contó con el apoyo tanto de las autoridades civiles como eclesiásticas. La primera vacunación se verificó el día 3 de agosto de 1805. La estancia en la ciudad quiteña no es del todo perfecta. Poco antes del abandono de esta ciudad, el subdirector de la Expedición Vacunal sufre un robo. Le sustraen 100 pesos fuertes y parte de su equipaje.

Después de este asunto tan desagradable y sin retrasar los tiempos que estaban previstos, tras dos meses de estancia en Quito, donde Salvany propagó el fluido vacuno y se repuso de sus fatigas y quebranto de la salud, salió con rumbo a Lima. El lunes 13 de septiembre de 1805, tras la celebración de un Te Deum de acción de Gracias, salió la Expedición con dirección a Cuenca.

Ya hacía más de cuatro meses que Salvany había salido de Quito, cuando llega a esta ciudad el grupo de Grajales. Como no había podido llegar a Guayaquil, solicita al Barón de Carondelet, Presidente de la Real Audiencia de Quito, que le dote de comunicados oportunos que le permitan llegar a Guayaquil.

Esta ciudad-puerto pertenece al Virreinato del Perú, y la Real Audiencia de Quito pertenece al Virreinato de la Nueva Granada. El trámite político es lento y se demoran los documentos. Todo se retarda. Grajales y Bolaños pasan en la ciudad de Quito la Navidad de 1805 en espera de los documentos que les permitan pasar al Virreinato peruano.

Mientras tanto, el grupo de Salvany continúa su periplo por la Cordillera Andina. Llegan a la ciudad de Cuenca el día 12 de octubre de 1805. Al día siguiente se celebró una misa con Te Deum de acción de gracias en la Catedral y al terminar se realizaron 700 vacunaciones.

En la ciudad de Cuenca, las manifestaciones de acción de gracias fueron fastuosas y muy concurridas por la población. Se celebraron tres corridas de toros con caballos, bailes de máscaras e iluminación de la ciudad durante tres noches. En Cuenca los expedicionarios estuvieron dos meses para partir el 16 de noviembre de 1805 con dirección a la ciudad de Loja.

Salvany estaba mermado de facultades y cada vez veía más dificultades en la realización de la campaña sanitaria. Los niños eran muchos, y la paciencia de Salvany cada vez menor. Consiguió que el padre bethlemita Fray Lorenzo Justiniano de los Desamparados le acompañase para cuidarlos como lo hizo, tratandoles con cariño y esmero, incluso ayudó a Salvany a practicar algunas vacunaciones. El camino a Loja se realizó rápidamente. En el trayecto los expedicionarios vacunaron a 900 personas y en la ciudad a 1500 personas más. 

Hace doscientos años

Retomamos a Balmis camino de Santa Elena y a Salvany en Cajamarca después del mal trago en Lambayeque.

Desde Cajamarca Salvany viajó a Trujillo, donde encontró viejos amigos. En esta ciudad se hospedaba el arzobispo de Charcas, Benito Moxo, que era un dedicado protector de la Expedición desde que estuvo con ellas en Puerto Rico. Establecida la vacuna en Trujillo, Salvany sale hacia Lima donde llega a finales de mayo de 1806. Grajales y Bolaños se presentan en Lima en diciembre de 1806.

Salvany observa en Lima que la vacuna se comerciaba. Se compraba y se vendía como el aguardiente o la sal. No estaba controlada por facultativos, sino por comerciantes, que veían en este fluido un modo rápido y seguro de enriquecerse.

Ante este hecho generalizado y mantenido por la población limeña, Salvany no puede actuar. Se siente incapaz de transformar esta realidad. Desilusionado, abandona las vacunaciones en masa. Estas operaciones las delega en los médicos locales de la ciudad. Dedica sus maltrechas fuerzas a la elaboración de un reglamento, que organice las campañas de vacunación y sea común para todo el Virreinato peruano.

En Lima, Salvany descansa. Tiene mucho tiempo libre. Se vincula a la elite intelectual de la Universidad de San Marcos y a las tertulias ilustradas que se celebraban en las casas de las elites criollas.

Propone a la Secretaría de Estado la creación de una plaza de Inspector de Vacuna. Salvany tiene claro todo: el sueldo, que debería oscilar entre 12 y 14 mil pesos; el reconocimiento, que tendría que estar autorizado con los honores del Consejo de Indias; y las funciones que tendría la obligación de celar el plan de vacunación y su cumplimiento. Este inspector debería visitar cada tres años uno de los tres virreinatos y las Juntas Centrales deberían informarle cada bimestre de todas sus operaciones.

Salvany parte de nuevo desde la costa (Lima) a la sierra (Arequipa). La altura y los fríos de la sierra afectan a la enfermedad pulmonar que padece. En este trayecto tarda casi dos meses. El día 8 de diciembre de 1807, llega a Arequipa enfermo. El certificado médico dice: Se confundia con la Apoplegia por la intermitencia de su pulso, y por la respiración estertorosa precedida de movimientos convulsivo; y el síncope en su cesación, nos presentaba un espectáculo de horror.

Salvany pasa la Navidad de 1807 en esta ciudad. La estancia en Arequipa es reconstituyente. Pero la Expedición Vacunal debe continuar propagando la vacuna y no puede demorarse eternamente en un lugar. Sale de Arequipa con dirección a la población de mayor altitud de toda la cordillera andina, La Paz. Un trayecto de una semana le supone a Salvany más de un año, no es largo, pero está deshabitado.

Las escasas poblaciones carecían de facultativo y de remedios para mejorar su enfermedad. El día 1 de abril de 1809, por fin llega a la ciudad de La Paz. Después de dos semanas de total tranquilidad, en reposo absoluto, su salud no se restituye. Si de Arequipa a La Paz tarda más de 16 meses, de La Paz a Cochabamba, parecido trayecto, tarda 13 meses.

Mejoran las condiciones climáticas pero no la salud de Salvany. Los valles interandinos se convierten en valles de lágrimas que presagian su muerte. Salvany mantiene el entusiasmo para propagar la vacuna, pero no le acompañan las fuerzas. Desde la ciudad de Cochabamba, a falta de dos meses para su muerte, solicita el permiso al presidente de la Real Audiencia de Charcas para internarse y propagar la vacuna en las provincias de Mojos y Chiquitos.

Salvany muere en Cochabamba el día 21 de julio de 1810. Dejó sin terminar la campaña de propagación de la vacuna por el territorio sudamericano. El entusiasmo que tenía supo contagiarlo a su alrededor y otros facultativos tomaron la alternativa. La empresa soñada por Salvany para llevar la vacuna a la región de Mojos y Chiquitos fue realizada por un médico militar llamado Santiago Granado.

Al mismo tiempo, Grajales y Bolaños propagan la vacuna por la Capitanía General de Chile. En 1810 Grajales pasó por la araucaria, región inhóspita y hostil donde vacunó a su población, los fieros y temidos indios araucanos, que se rindieron a la necesidad de luchar contra las viruelas.

En enero de 1812, Grajales considera que su comisión ha terminado. Vuelve a Lima y solicita al virrey permiso para regresar a la Península. Se le deniega por estar el territorio en guerra. A partir de este momento Grajales deja de ser médico de la REFV y trabaja en el campo de la medicina militar.

El destino de Balmis es diferente, llega a Santa Elena en junio de 1806 con la idea de introducir la vacuna en la isla. Da conferencias a los médicos locales y al gobernador Robert Patton, les recuerda que es un invento inglés y les convence para vacunar a los niños. El día de su partida el gobernador le entrega un paquete sellado en Inglaterra años antes. Era una muestra de linfa y unas instrucciones escritas por el propio Jenner que nadie había utilizado.

El 17 de junio de 1806, Balmis abandona Santa Elena rumbo a Lisboa, a cuyo puerto arriba la tarde del 14 de agosto de 1806. Se desplaza rápidamente a Madrid donde le recibe el rey Carlos IV el día 7 de septiembre de 1806. Para algunos, este besamanos real da por terminada la REFV.

Pero como hemos visto no se debe dar por concluida hasta la muerte de Salvany. A excepción de Balmis, ninguno de los expedicionarios consiguió volver a la Península, y las siguientes guerras (Independencia española e Independencia americana) les obligaron a establecerse en Nueva España.

El 14 de octubre de 1806, se comunica al público la llegada de Balmis a Madrid. Esta noticia tiene tanta importancia que obliga a sacar a la calle un suplemento, que podía comprarse separado de la Gaceta diaria.

Comienza diciendo: “El domingo 7 de septiembre próximo pasado tuvo la honra de besar la mano al Rey nuestro Señor el Dr. D. Francisco Xavier de Balmis, Cirujano honorario de su Real Cámara, que acaba de dar la vuelta al mundo con el único objeto de llevar á todos los dominios ultramarinos de la Monarquía Española, y á los de otras diversas Naciones, el inestimable don de la Vacuna. S. M. se ha informado con el mas vivo interes de los principales sucesos de la Expedicion, mostrándose sumamente complacido de que las resultas hayan excedido las esperanzas que se concibieron al emprenderla”.

 

 

 

 
 

 
La intensa vida de Balmis marcada por su papel estelar en la REFV y la posterior leyenda de nostalgias y olvidos, tiene otras interesantes facetas que serán tratadas en una nueva entrega, sirva esta para celebrar, doscientos años después, la llegada a puerto de su viaje más trascendente y conocido.

 

 

BALAGUER PERIGÜELL E. Balmis o L´esperit de la Il-lustració en la medicina espanyola, Generalitat Valenciana, Consell Valencià de Cultura, Valencia, 1996.

BALAGUER PERIGÜELL E, BALLESTER AÑON R. En el nombre de los niños: La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1806), Asociación Española de Pediatría, 2003.

BALMIS F J. Prólogo y traducción castellana del Tratado Histórico y Práctico de la Vacuna, de J.L. Moreau (1803). Estudio introductorio de Emili Balaguer i Perigüell, Institut d´Estudis Juan Gil-Albert, ed Alfons el Magnánim, Valencia, 1987.

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FERNÁNDEZ DEL CASTILLO F. Los viajes de D. Francisco Xavier de Balmis. Notas para la historia de la expedición vacunal de España a América y Filipinas (1803-1806), Ed. Galas de México, México, 1960.

MORENO CABALLERO E. Sesión apologética dedicada al Dr. D. Francisco Xavier de Balmis y Berenguer. Discurso leído en la inaugural del Instituto Médico Valenciano. Imp. de Ferrer de Orga, Valencia, 1885.

RAMÍREZ MARTÍN SM. La salud del Imperio. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, Ed. Doce Calles, Madrid, 2002.

RAMÍREZ MARTÍN SM. La mayor hazaña médica de la Colonia. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna en la Real Audiencia de Quito, Ed. Abya-Yala, Quito, 1999.

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TUELLS J, RAMIREZ SM. Balmis et variola. Ed. Generalitat Valenciana, 2003.

 

Julio 2004

Autores: José García-Sicilia López
Felix Omeñaca Teres
Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid
Palabra clave: Otras vacunas

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Introducción

A principio de los años 70, la infección neonatal por el estreptococo del Grupo B (SGB) se destaca como principal causa de morbilidad, con una mortalidad que llega a alcanzar el 50%. La prevención antibiótica intraparto, que se ha ido sistematizando durante la década de los 90, ha conseguido evitar gran parte de esta patología.

No obstante, pese a la generalización de la profilaxis perinatal siguiendo las recomendaciones consensuadas, en los EEUU, por los “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC), el “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG) y la “American Academy of Pediatrics” (AAP) en 1996, revisadas y actualizadas recientemente, la enfermedad invasora neonatal por EGB sigue siendo prevalente, aunque su mortalidad haya descendido a cifras aproximadas al 4%, debido a los avances terapéuticos en neonatología.

La inmunización de mujeres en edad fértil, con una vacuna segura y eficaz, podría ser la solución definitiva a este problema pediátrico.

Microorganismo causal

El SGB es una bacteria de la familia Streptococcaceae, compuesta por más de 30 especies, perteneciendo a la especie Streptococcus agalactiae. Son cocos Gram positivos, que se agrupan en cadenas o en parejas, no forman esporas y producen ß-hemólisis (hemólisis total) en agar-sangre.

Común a todos los SGB es el antígeno específico de grupo: antígeno B de la clasificación serológica de Lancefield, polisacárido complejo de la pared celular que carece de capacidad inmunógena. Los otros carbohidratos que forman el principal componente de la superficie del SGB (la cobertura polisacarídica tipo-específica), son los polisacáridos capsulares. Por sus diferencias antigénicas se han identificado 9, hasta el momento, permitiendo la diferenciación de otros tantos serotipos, los: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y VIII.

Incrustadas en esta cápsula hidrocarbonada se encuentran las proteínas de membrana. Estos antígenos proteicos, con capacidad inmunógena, se expresan de forma variable por los distintos serotipos. Entre ellas se encuentran el complejo proteico c (con las subunidades x y ß), una proteína símil-x, la proteína R (con sus especies 1, 2, 3 y 4) y la símil-R, la proteína Rib y la inmunógena de superficie Sip “surface inmunogenic protein”, así como la C5a peptidasa, además de otras no bien definidas.

Estos gérmenes sintetizan factor CAMP, desoxirribonucleasa, hialuronidasas, proteasas, neuraminidasas, glutamil sintetasa, x enolasa, etc, que condicionan su virulencia.

 

 

Epidemiología

El tracto gastrointestinal es el reservorio natural del SGB, desde donde puede producirse la colonización vaginal, principalmente en adolescentes y mujeres sexualmente activas, en porcentajes que varían entre el 5% y el 40%, en relación a factores como edad, demográficos e incluso raciales, pudiendo ser portadoras asintomáticas de forma transitoria, crónica o intermitente. Puede, en cualquier caso, formar parte de la flora común de uretra, recto y faringe, en ambos sexos.

La prevalencia y distribución de los serotipos han ido variando a lo largo del tiempo y también en relación con la edad, distribución geográfica y localización de la invasión. A principio de los años 90, los serotipos Ia, Ib, II y III eran los responsables de la mayoría de enfermedades invasoras en neonatos, fundamentalmente el tipo III.

Posteriormente se han ido comprobando cambios de prevalencia, incluso en el mismo ámbito geográfico. También se han comprobado diferencias, entre los hallazgos en el cribado de embarazadas y los serotipos aislados en neonatos con infección a SGB, dentro de una población homogénea sometida a factores idénticos, por lo que no siempre debe haber relación entre prevalencia materna y virulencia contra el recién nacido.

Los datos actuales de prevalencia en colonización y enfermedad invasora, con variaciones entre las distintas publicaciones, podrían resumirse en:

• el 98% de enfermedad invasora en Europa y América está causado por los serotipos Ia, Ib, II, III y V, distribuyéndose por orden de frecuencia: Ia (20-40%), III (30%), el emergente V (15%, en adultos 30%), Ib (5-10%) y II (2-3%).
• en África, estudios realizados en Zimbabwe con un intervalo de 2 años aproximadamente, nos muestra distinta prevalencia y como esta ha variado cronológicamente, con una distribución: III (41,8%?47,7%?), V (37,4%?23%?), Ia (11%?17%?), Ib (3,3%), IV (3,3%) y II (1%). Aunque, globalmente, también aquí, son los mismos serotipos Ia, Ib, II, III y V, los causantes de prácticamente el 95% de enfermedad grave neonatal por SGB.
• en Japón, sin embargo, se ha comprobado una prevalencia de los serotipos VI y VIII.

En cuanto a las proteínas de membrana, según los datos de que disponemos, se expresan por los diferentes serotipos tal como se resume en la Tabla 1.

Tabla 1. Proteínas de membrana y serotipos de Streptococcus agalactiae

PROTEÍNA DE MEMBRANA		SEROPTIPOS
		la	lb	II	III	IV	V	VI	VII	VII
c		~ 100%	~ 100%	~ 50%	< 5%	~ 100%
R	4				92 %
	3						84%
R-like		x		x			x
Rib-like							x
Sip		x	x	x	x		x	x
a-like							x
C5a peptidasa		PRÁCTICAMENTE TODOS. REACCIONES CRUZADAS HETERÓLOGAS

 

Todos estos datos están adquiriendo actualmente gran importancia para la formulación de posibles vacunas. Es de sospechar que, en un futuro, cambiarán los patrones de prevalencia y asistiremos a la emergencia de nuevos serotipos, sin que en esto influyan las recomendaciones de profilaxis antibiótica intraparto, aunque si podría favorecerlo, teóricamente, la inmunización sistemática con potenciales vacunas de los serotipos prevalentes.

La tasa de incidencia de enfermedad invasora neonatal por SGB oscilaba, según datos estadísticos muy variables, en 2-4 por 1000 recién nacidos vivos (RNV), manifestándose en la primera semana de vida en aproximadamente 1-3 ‰ RNV, o más tardíamente en 0,7-1,5 ‰ RNV, con una mortalidad que llegaba a alcanzar el 50%.

Actualmente, con el uso generalizado de la antibioterapia profiláctica intraparto, los casos de comienzo precoz han disminuido casi en un 70% (1-0,5 ‰ RNV) y la mortalidad, por las mejoras terapéuticas neonatales, a tan solo un 4%.

La incidencia, poco frecuente, de enfermedad invasora en puérperas también ha disminuido en un 21%. No obstante, dichas medidas preventivas no han tenido impacto en la incidencia y gravedad del proceso en pretérminos, o sobre la tasa de enfermedad de comienzo tardío ni en la, difícil de evaluar, patología prenatal derivada de la colonización, así como sobre la morbi-mortalidad en adultos no gestantes. Pese al importante descenso global, el SGB sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad neonatal.

 

 

Manifestaciones clínicas

El potencial invasor del SGB puede originar múltiples manifestaciones patológicas. En la embarazada colonizada, habitualmente asintomática, la diseminación vaginal ascendente puede provocar la rotura precoz de membranas por diversos mecanismos, originando infección intraútero que, dependiendo de su intensidad, puede provocar parto prematuro, corioamnionitis e incluso muerte fetal o, si el parto llega a desarrollarse, enfermedad invasora postnatal inmediata en el neonato.

Durante un parto vaginal normal, el 50% de recién nacidos de madres portadoras se contaminan y solo el 1-2%, de estos infectados por transmisión vertical, desarrollará infección sintomática precoz, siendo más frecuente la colonización asintomática de piel y mucosas.

Además se calcula que un 6% de neonatos colonizados lo son por vía horizontal, durante su estancia en la maternidad; bien a través de la madre o por otros contactos, pudiendo desarrollar una enfermedad de comienzo tardío.

El 74% de enfermedad neonatal de comienzo precoz y el 56% de comienzo tardío acontecen en recién nacidos a término, lo que parece estar condicionado por diversos factores entre los que destacan; la ausencia de anticuerpos séricos contra el polisacárido capsular tipo-antigénico, preexistentes en la madre (en la que alcanzan sus niveles más elevados a partir de los 30 años, siendo muy bajos en menores de 20 años) y transferidos transplacentariamente, la activación del complemento y la opsonofagocitosis por polimorfonucleares circulantes y macrófagos tisulares, además de determinadas características inherentes al propio microorganismo, como el grosor de la cápsula y otros factores potenciales de virulencia.

No obstante, la incidencia de la enfermedad es proporcionalmente mayor en prematuros, seguramente debido a que hasta las últimas semanas de gestación no se produce un transporte transplacentario eficaz de anticuerpos maternos.

Entre el 2-4% de gestantes portadoras pueden presentar infección del tracto urinario por SGB durante el embarazo. Con frecuencia la fiebre intraparto está relacionada con infección por SGB, aunque es más raro que presenten clínica grave de origen invasor. La capacidad invasora del SGB también se manifiesta de modo oportunista, con cierta frecuencia, en adultos colonizados que arrastran alguna forma de inmunocompromiso.

Los cuadros más graves son los derivados de la invasión del germen a medios normalmente estériles (Tabla 2). Podríamos distinguir 3 apartados generales:

– Durante la gestación:

• en la gestante: bacteriuria / infección urinaria por SGB.
• en el fruto del embarazo: difícil evaluar que porcentaje de partos pretérminos, abortos espontáneos y mortinatos están causados por SGB en ausencia de sintomatología materna y con el único dato de los hallazgos bacteriológicos de superficie del producto del embarazo, o los frotis recto-vaginales de la gestante. En cualquier caso puede ser frecuente:
  • la rotura prematura de membranas / parto prematuro, generalmente con infección grave neonatal inmediata.
  • la muerte fetal intraútero

– Durante el parto:

• en la parturienta: fiebre y bacteriemia. Raramente corioamnionitis sintomática y excepcionalmente sepsis o meningitis secundarias.
• en el neonato: la clínica es indistinguible de la provocada por otros gérmenes invasores, precisando del aislamiento bacteriológico en cultivos de líquidos teóricamente estériles, para su diagnóstico etiológico. Por la cronología de su aparición, distinguimos 2 entidades definidas:
  • enfermedad neonatal por SGB de comienzo precoz: se puede manifestar inmediatamente al parto, por aspiración intraútero del líquido amniótico infectado, generalmente tras rotura prolongada de bolsa. También, la contaminación de las vías respiratorias puede hacerse durante la progresión por el canal del parto de la madre portadora, originando clínica que puede aparecer en un plazo de hasta 7 días, o bien permanecer asintomático con colonización de piel y mucosas. El cortejo sintomático es el de distress respiratorio grave, septicemia y shock, siendo mucho mayor el riesgo en prematuros.
  • enfermedad neonatal por SGB de comienzo tardío: entre 1 semana y 3 meses después del parto, con una mortalidad que puede alcanzar el 10-20%. Se presenta fundamentalmente como meningitis y, menos frecuentemente, sepsis con ocasionales invasiones locales por diseminación que se pueden manifestar como endocarditis, osteomielitis, artritis, celulitis, etc. En estas manifestaciones, el SGB suele adquirirse postparto, transmitido por la madre o por el personal sanitario.

– En adultos no gestantes:

• pueden presentar enfermedad invasora cuando existe patología de base que implique inmunocompromiso: diabetes, hepatopatía crónica, insuficiencia renal, tumores, VIH, etc. La incidencia aumenta con la edad y, por encima de los 65 años; la mortalidad es superior a la de los neonatos.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la infección por estreptococo del grupo B

Gestacional	Embarazada: Infección urinaria a SGB
	Evolutiva	Parto prematuro con infección invasora
		Abortos espontáneos
		Muerte fetal
Perinatal	Parturienta	Fiebre intraparto
		Patología invasora: infrecuente
	Neonato	Enfermedad neonatal precoz: sepsis, distress respiratorio
		Enfermedad neonatal tardía: meningitis, invasiones locales

 

Vacunas contra el estreptococo del grupo B

Toda la problemática derivada del tratamiento profiláctico antibiótico, ha potenciado la alternativa de crear una vacuna que pudiera prevenir tanto la enfermedad neonatal precoz como la tardía, así como evitar la patología gestacional en el feto y perinatal en la embarazada, pudiendo ampliar opcionalmente su protección a adultos de riesgo.

Se ahorraría el cribado prenatal y se paliarían los problemas derivados de la antibioterapia, así como la necesidad de control post-profilaxis de los neonatos, disminuyendo costos y evitando potenciales efectos adversos.

Esta vacuna, compleja, de difícil elaboración y seguramente costosa, se encuentra actualmente en periodo de investigación en animales de laboratorio, habiéndose realizado algunos ensayos clínicos de fase II en humanos (Tabla 3).

Los múltiples condicionantes que influyen en su formulación y posterior aplicación, que a continuación se exponen, hacen sospechar que aún habrá de pasar un tiempo, antes de su empleo clínico sistemático.

Las primeras vacunas polisacáridas se han basado en la inducción de anticuerpos específicos contra los polisacáridos capsulares. La actuación precoz de macrófagos y polimorfonucleares va a determinar la evolución de la infección, ya que el SGB impide la fagocitosis si no existen anticuerpos opsonizantes y no se activa el complemento.

Los anticuerpos contra los polisacáridos capsulares provocan opsonofagocitosis y son, por tanto, protectores aunque específicos de tipo y sin efecto heterólogo, lo que obligaría a incorporar cada uno de los polisacáridos deseados en una vacuna polivalente.

No obstante la inmunidad provocada exclusivamente por los polisacáridos es subóptima y de corta duración. La presencia de anticuerpos inducida de esta manera, bien de origen natural o vacunal, sobre todo originada a nivel de mucosas, puede dar lugar a “tolerancia inmunológica”, por la que sucesivos contactos posteriores con el antígeno no se siguen de la deseada elevación inmediata de anticuerpos protectores, alterando seguramente la distribución de subclases de IgG y resultando en una reducción de la capacidad de opsonización.

Esto, según algunos autores, podría también ocurrir tras la primovacunación con vacunas conjugadas que pudiesen contener alguna cantidad de polisacárido capsular libre.

Para provocar una respuesta T-dependiente intensa y prolongada por efecto memoria, se ha ensayado la conjugación de cada polisacárido a una proteína transportadora, lo que constituyen las vacunas conjugadas.

Para ello, en un principio, se han utilizado principalmente el toxoide tetánico (incluso en humanos, conocida la seguridad de su administración hasta en embarazadas) y una mutante atóxica de proteína diftérica –CRM197 -, los cuales se emplean actualmente en la conjugación de otras vacunas polisacarídicas comercializadas universalmente (Hib, meningococo C, neumococo).

Estas, de eficacia comprobada tienen el inconveniente de que la sobre exposición, por administración frecuente y múltiple de vacunas que las contienen, pueden afectar negativamente al efecto inmune buscado.

En ensayos con adultos sanos, en fases I y II, se han administrado vacunas conjugadas que incluían los polisacáridos Ia, Ib, II, III, V, VI y VIII, sin efectos adversos y originando anticuerpos IgG tipo-específicos a las 2 semanas de la primera dosis, con concentraciones máximas a las 4-8 semanas.

Los serotipos IV y VII conjugados, en animales de experimentación, también presentan capacidad protectora por transferencia transplacentaria serotipo específica contra cepas homólogas.

Además se ha comprobado que la combinación de distintos serotipos conjugados no parece provocar interferencia inmunológica y como la conjugación mejora la respuesta en proporción dosis-dependiente, la cantidad total aceptable de proteína transportadora sería la que limitaría el máximo de polisacáridos, que pueden incorporarse a la vacuna. Si no se consigue algún tipo de reacción cruzada, que no se da entre polisacáridos capsulares (ni siquiera entre los isómeros estructurales Ia y Ib), la vacuna tendrá que contener, al menos, todos los prevalentes locales que se precisen para su intención profiláctica.

Es más, para evitar la emergencia y el efecto reemplazante, en una población vacunada, de los potenciales prevalentes ausentes en la vacuna, sería prudente incluirles también.

La proteína transportadora ideal sería la que permitiese la conjugación del mayor número de distintos polisacáridos, con la mínima cantidad posible de proteína, cuya estructura no debe presentar similitud con proteínas humanas, para evitar la potencial provocación ulterior de fenómenos autoinmunes.

La existencia de inmunidad previa a los componentes de la vacuna puede, ocasionalmente, tener un efecto potenciador o supresor de la respuesta inmune, impredecible para cada sujeto, siendo ya de por si difícil saber si han existido contactos previos con el germen y si estos han dejado algún tipo de inmunidad anterior a la administración de la vacuna. Esto no parece suceder cuando la inmunidad inicial ha sido inducida por una vacuna conjugada.

A diferencia de los niños, existen muy pocos estudios de administración de vacunas conjugadas a adultos y menos, aún, de dosis sucesivas.

En este sentido se ha ensayado la inclusión de adyuvantes que potenciasen la respuesta, evitando dosis de refuerzo y permitiendo disminuir la dosis de los componentes vacunales, sobre todo de la proteína transportadora cuyas concentraciones podrían ser prohibitivas en vacunas multivalentes. Inesperadamente, en algunos ensayos en este sentido, la adsorción en hidróxido de aluminio (del que existe una gran experiencia previa) no ha aumentado la capacidad inmune de la vacuna estudiada, quizás por cierta tolerancia a un adyuvante ampliamente utilizado.

En orden a mejorar la composición de las vacunas conjugadas, se ha hecho muy sugestiva la posibilidad de utilizar proteínas de membrana externa del SGB, bien como antígenos por sí mismas o para conjugar polisacáridos capsulares, teniendo la ventaja técnica de que se pueden obtener en gran cantidad mediante recombinación DNA.

Como no todos los serotipos expresan la misma proteína en su cápsula, ni en la misma proporción (Tabla 1), un objetivo interesante sería formular un conjugado SGB polisacáridos-proteína de superficie, que abarcase el máximo espectro de cobertura, permitiendo prescindir de algunos polisacáridos aprovechando que su inmunogenicidad la induciría la proteína transportadora expresada por ellos, y con la menor cantidad de proteína beneficiándose también, en su caso, de la posibilidad de reacciones cruzadas heterólogas.

La inmunogenicidad alcanzada por estas vacunas, potenciada por adyuvantes (entre los que también podrían utilizarse las propias proteínas externas del SGB) permitiría su aplicación en mucosas, como la vía intranasal (lo que supone un avance estratégico importantísimo) remedando la contaminación natural e induciendo no solo inmunidad general por anticuerpos séricos IgG, que frenarían la invasión por el germen, si no también la muy importante protección local por IgA, evitando la colonización materna y por tanto toda posibilidad de infección en cualquier estadio del embarazo o del periodo perinatal, tanto para la madre como para el neonato. Sería la vacuna idónea.

Aparte de las conjugaciones de los distintos polisacáridos con toxoide tetánico y CRM197, de cuya administración intramuscular, generalmente por separado, se ha comprobado su eficacia tanto en trabajos experimentales como algunos en humanos, en la actualidad se barajan algunas formulaciones sugerentes como las que se resumen a continuación:

• polisacárido capsular tipo III conjugado a toxoide tetánico (PCIII-TT) administrado por vía intranasal o subcutánea provoca una importante reacción IgG sérica. Parece ser que la administración de una segunda dosis, 21 meses después, no provoca efecto “booster” en vacunados que previamente tenían anticuerpos anti-PCIII adquiridos por vía natural, como si se produjese una tolerancia inmunológica.
• conjugación con una subunidad recombinante de toxina colérica B (TCB) también ha arrojado buenos resultados con distintos antígenos polisacarídicos. Parece que si la conjugación se hace por aminorreducción el efecto es superior, sobre todo si se emplea el conjugado de alto peso molecular. Los mejores resultados de los conjugados polisacarídicos con TCB, se obtienen por administración intranasal, aunque la preexistencia de inmunidad frente a la TC, puede afectar ligeramente la inmunorreacción local IgA tras su administración intranasal. Este efecto inhibitorio disminuye con el tiempo (a valorar si se precisasen dosis de refuerzo) y depende de la dosis inicial. Está comprobado un importante efecto adyuvante en vacunas de distintos polisacáridos conjugadas a otras proteínas (de membrana SGB o no) permitiendo su administración intranasal con reacciones generales y locales duraderas. Parece, no obstante, que la mayor protección local se alcanza en la mucosa receptora de la vacuna por lo que, desde el punto de vista pediátrico, la vía preferente de administración sería la vaginal, para protección del neonato. Asimismo parece preferible repartir la dosis en tres días seguidos. Se han ensayado:

• PCIII-TCB: importante protección general administrada por vía i.m. o subcutánea. Administrada por vía intranasal se comprueban niveles elevados de IgG e IgA en pulmón.
• PCIa-TCB: muy inmunógena administrada por vía intranasal
• Combinada PCIII-PCIa-TCB: se mantiene la inmunogenicidad y no presenta competencia antigénica.
• Biconjugada PCIII-TT(transportadora) -TCB(adyuvante): intensas reacciones IgG sistémicas, en pulmón (¿por trasudación?) y vagina (por producción local), además de IgA en mucosas.
• El empleo de antígeno core recombinante antihepatitis B de pato, como transportador se ha mostrado eficaz. Igualmente una mutante atenuada enzimáticamente de la toxina diftérica, distinta del “cross reactive material 197” (CRM197), se ha empleado para conjugación.
• Las microesferas biodegradables contiendo PCIII y un potente adyuvante inmunoestimulante sintético, administradas por vías oral, intranasal, vaginal, intramuscular o intraperitoneal, provocan inmunorrespuesta general y local.
• En cuanto a la utilización de las proteínas de membrana externa:
  • Una vacuna de dos antígenos proteicos de membrana: Rib y cx proporciona una eficacia protectora del 80% contra los serotipos Ia, Ib, II y III, tanto combinada como administrada por separado. No manifiesta competición antigénica pero tampoco reacción cruzada heteróloga, no mejorando con adsorción en aluminio. También podrían ser inmunoactivas contra el tipo V, que expresa la cx y la simil-Rib.
  • La C5 a-peptidasa, expresada por la práctica totalidad de serotipos de EGB conocidos hasta el momento, induce por si misma respuesta, así como, conjugada como proteína transportadora, proporciona un nivel de protección serotipo independiente cuando se administra por vía subcutánea.
  • La proteína Sip induce, como antígeno único, protección contra infecciones por serotipos Ia, Ib, II, III, V y VI, que no se ve obstaculizada por otros antígenos de superficie.
  • Una proteína símil-R, expresada por los Ia, II y V, ha inducido inmunoprotección contra cepas heterólogas. La inclusión de TCB como adyuvante, induce importante inmunidad local y general, duradera, cuando se administra por vía intranasal
  • Las proteínas cx, cß y Rib, que aunque son más tipoespecíficas, las expresan varios serotipos así como la símil-R, la R4 (en la mayoría de los III) y la símil-? (los V) cuando se conjugan a aquellos polisacáridos que no las expresan, aumentan el abanico antigénico tipoespecífico, comprobándose en algunos casos la potenciación inmunogénica con la incorporación de adyuvantes que, a su vez, si también pudieran ser proteínas de membrana SGB, ampliarían el espectro a aquellos serotipos que las expresan, permitiendo limitar el número de polisacáridos a incluir, facilitando su administración en mucosas, induciendo inmunidad general y local.

Tabla 3. Tipos de vacunas contra el estreptococo del grupo B

Vacunas polisacarídicas	No reacciones cruzadas entre serotipos. Se precisaría vacuna polivalente Protección de corta duración; no memoria T- dependiente Potencial “tolerancia inmunológica”
Vacunas conjugadas	Sí efecto memoria, pero precisa vacuna polivalente con polisacárido de cada serotipo
	T:T., ensayada en humanos. Segura en embarazadas. ¿efecto negativo por sobreexposición?
	T.C.B vía intranasal inmunidad general y local (más intensa en la mucosa de aplicación del antígeno)
	conjugada TT y T.C.B como adyuvante: intensa inmunogenicidad general y local
	Antígeno core recombinante antihepatitis B de pato
	Mutante atenuada de toxina diftérica (distinta de la CRM197)
	Cx (*) Cß (*) Rib R4 x-like(*) Conjugadas con los polisacáridos que no las expresan, amplían el espectro de tipo-inmunogenicidad con menor cantidad de polisacáridos y de proteína transportadora
Vacunas con proteínas de membrana externa	Antigénica Rib y Cx: protección serotipos Ia, Ib, II, III y posiblemente el V
	C5a-peptidasa; expresada por casi todos los serotipos. Útil como antígeno y como transportadora
	Sip: protege frente a serotipos Ia, Ib, II, III, V y VI
	R-like: protección heteróloga, II y V. Transportadora o antigénica (con TCB muy inmunógena por vía intranasal)
Otras	Microesferas biodegradables polisacarídicas con potente adyuvante sintético

 

Si los estudios experimentales de todas estas vacunas son, como vemos, laboriosos y difíciles, la ulterior demostración de la eficacia vacunal, exigiría ensayos clínicos con una muestra excesivamente numerosa, así como su impacto sobre la colonización vaginal.

Además, cualquier programa vacunal que exija su aplicación a embarazadas, comportaría potenciales problemas legales aunque estuviese confirmada su inocuidad, con el riesgo de que cualquier adversidad sería relacionada con la vacuna.

Por este motivo la elección estaría en la vacunación de jóvenes al inicio de su fertilidad lo que, pese a la dificultad para alcanzar unas coberturas amplias, evitaría la litigación y los riesgos gestacionales derivados de la colonización por SGB, previos al tercer trimestre, edad límite para iniciar la vacunación.

A cambio, esta estrategia exigiría una persistencia de niveles protectores, que para la transferencia transplacentaria tienen que ser elevados, durante toda la edad fértil, lo que podría precisar de dosis de refuerzo, dificultándola técnica y económicamente y, de cuya respuesta inmune tenemos actualmente poco conocimiento.

Si consideramos la necesidad de una formulación que ha de ser distinta por zonas geográficas, para diferentes edades y cambiante en el tiempo, con las variaciones de serotipos prevalentes y posibles emergentes, que obligarían a frecuentes modificaciones actualizadas de su composición, podremos imaginar la cantidad de obstáculos que aún tiene que superar la esperada vacuna que proteja, sobre todo a nuestros recién nacidos, de la enfermedad por SGB.

Actuación en casos especiales

Quimioprofilaxis. La profilaxis antibiótica intraparto, que viene empleándose de forma cada vez más sistematizada desde aproximadamente 2 décadas, con buenos resultados en la enfermedad neonatal precoz y de la que se dispone de suficientes datos contrastados.

Tras una revisión y evaluación, por los CDC, de los resultados obtenidos con las recomendaciones consensuadas en 1996, por los CDC, ACOG y AAP, recopilando datos científicos o basados en la evidencia, en el 2002 se publican las siguientes sugerencias, que se resumen en la Tabla 4, añadiendo algún aporte interesante de otros autores:

• Control bacteriológico rectal y vaginal de SGB a toda embarazada entre las 35 y 37 semanas de gestación. La evidencia de colonización asintomática previa a estas fechas o en embarazos anteriores, carecen de interés clínico. La constatación de bacteriuria por SGB, sintomática o no, durante el embarazo es índice significativo de colonización, justificando la ulterior profilaxis intraparto sin necesidad de cribado recto-vaginal.
• Adiestramiento en la recogida de 2 muestras, por la propia gestante, de la parte inferior de vagina y recto (a través del esfínter anal), depositando después en un medio de enriquecimiento que dificulte el sobrecrecimiento de otros organismos.
• Correcto procesado de la muestra (importantísimo), con antibiograma.
• Empleo de penicilina como antibiótico de elección y ampicilina como alternativa.
• Mantener actualizada, con datos de sensibilidad, la profilaxis en alérgicas a penicilina.
• Contraindicar la profilaxis rutinaria en gestantes colonizadas a las que se realice cesárea programada antes de desencadenarse el parto o romperse las membranas. Aunque el SGB puede atravesar las membranas intactas, esto es excepcional. La colonización por SGB no es, por si misma, indicación de cesárea ni esta debe ser una alternativa a la profilaxis antibiótica. Sin embargo, si está indicado seguir las pautas de cribado ante una inesperada rotura de bolsa.
• No tratamiento antibiótico, antes del inicio del parto, a portadoras confirmadas, asintomáticas.
• En amenaza de parto prematuro, sin cultivo en las 5 semanas previas, hacer toma recto-vaginal e iniciar profilaxis hasta recibir resultados. Podrá suspenderse si se confirma negatividad pero, en los casos positivos, no esta bien establecido cuanto tiempo debe mantenerse el tratamiento en espera de que se desencadene definitivamente el parto. Si, en cualquier caso, pasan más de 4 semanas, se repetirá el cultivo.
• Valoración clínica para tratamiento empírico del recién nacido de madre tratada con profilaxis intraparto, manteniéndole en observación un mínimo de 48 horas.
• Si se desconoce la colonización y el parto inminente no permitiese comprobarlo, la instauración de profilaxis se basará en la existencia de alguno de los siguientes factores de riesgo: 1) parto pretérmino inferior a la 37 semana, 2) fiebre intraparto> 37,5 ° C, 3) rotura de membranas >12 horas, 4) confirmación de bacteriuria a SGB durante el embarazo (independientemente de que, en su momento, se instaurase tratamiento de infección urinaria), 5) enfermedad neonatal por SGB en un hijo previo, 6) cualquier sospecha de infección intraamniótica, 7) madre menor de 20 años. Otros factores que se han sugerido como son: raza negra, etnia hispana, etc., quedan sujetos a criterios clínicos individualizados. El empleo de tests rápidos, que se están ensayando actualmente (con resultados en 45 minutos, sensibilidad del 97% y especificidad del 100%), podrían ser la solución en estos casos.
• Con bacteriología negativa, en cualquier momento de las 5 semanas previas al parto, no se hará profilaxis aunque existan factores de riesgo.

Tabla 4. Profilaxis antibiótica intraparto de la infección por estreptococo del grupo B

Mediante el control bacteriológico por cultivo, se alcanza una prevención de la enfermedad de instauración precoz del 90%, susceptible de aumentar si se mejora el proceso de identificación bacteriológica (de por si algo complejo, caro y relativamente lento), alcanzándose un gran nivel de eficiencia y abaratándose los costos al disminuir la necesidad de tratar enfermos graves.

No obstante algunos autores encuentran más barato, funcional y práctico establecer la profilaxis basada en los factores de riesgo, a veces única posibilidad en países en vías de desarrollo, aunque su eficacia sea un 50% menor.

Se ha comprobado que, pese al seguimiento estricto de pautas para la profilaxis intraparto, la frecuencia de la enfermedad neonatal de comienzo tardío permanece estable, en aproximadamente 0,5‰ RNV, como prueba del nulo efecto que la medida tiene sobre esta patología.

Tampoco se modificarían las tasas, no bien evaluadas, de muerte fetal y prematuridad debidas a SGB.

El aumento del uso de antibióticos en mujeres, multiplica el riesgo de anafilaxia (grave, en tanto que la vía recomendada es la i.v.), sensibilizaciones y potenciales resistencias futuras, así como posibles infecciones oportunistas por gérmenes penicilin-resistentes, aparición de infecciones neonatales retardadas y aumento de infecciones de origen hospitalario.

Como posibilidad alternativa, se ha propugnado la profilaxis postnatal inmediata, con penicilina, al recién nacido. Excepto en algún caso excepcional en que no se pudiera administrar, a la madre, ningún antibiótico indicado, esta sugerencia no ofrece ninguna ventaja.

El empleo sustitutorio de desinfectantes vaginales, como la clorhexidina, al desencadenarse el parto, sería una alternativa barata y de simple aplicación, a los potenciales efectos adversos de la profilaxis antibiótica. No obstante se carece de datos sobre su eficacia y, en cualquier caso, su influencia sobre la grave patología derivada de la infección intraútero, sería nula.

 

 

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