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Vacuna y estimulación ovárica

Pregunta

¿Existe alguna contraindicacion para administrar la vacuna de hepatitis A a una mujer en tratamiento de estimulacion ovarica?.

Pilar Nieto Cervera
Distrito Sevilla

Respuesta del Dra. Magda Campins (11 de enero de 2005)

Aunque la seguridad de las vacunas antihepatitis A disponibles actualmente en España no ha sido evaluada en el embarazo, no es esperable desde un punto de vista teórico, por ser vacunas inactivadas, que exista riesgo de efectos adversos para la madre o el feto. Sin embargo, cuando nos planteamos la opción de vacunar a una mujer gestante o en periodo pre-concepcional, si no se dispone de suficientes evidencias científicas que avalen la seguridad de dicha vacuna, aunque se trate de una vacuna inactivada, siempre debe valorarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de tal decisión. Si el riesgo de exposición al virus de la hepatitis A es elevado (ej. situación de brote, viaje a una zona endémica, trabajadora de una guardería, adicta a drogas por vía parenteral…) está plenamente indicada la vacunación. En caso contrario, se debe seguir una postura más conservadora, y posponer la vacunación para después de finalizado el embarazo.

En el caso que nos planteas, la paciente no está aún embarazada, por lo que no existe ninguna contraindicación para vacunarla. Sin embargo, ya que puede estarlo en cualquier momento, la mejor estrategia sería administrar la vacuna el mismo día del inicio de la menstruación.

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Pauta acelerada

Pregunta

Respecto a la vacunacion de Hepatitis A para adolescentes mayores de 19 años que se desplazan al pais del Txad en Africa, en el mes de julio de este año, desearia conocer si existe un metodo de vacunacion rapido que permita poner ambas dosis de vacuna sin tener que esperar que haya un intervalo mínimo de 6 meses.
Me ha parecido leer que existe una vacunación rapida a los 0 y 15 dias

muchas gracias

josep mª casanovas gordó
cap roquetes de Barcelona

Respuesta del Dr. J. M. Bayas (21 de abril de 2004)

Una única dosis de vacuna de la hepatitis A de cualquiera de los preparados disponibles actualmente en España, proporciona protección en casi el 100% de vacunados inmunocompetentes durante varios meses. Con la finalidad de prolongar esta protección durante años (y posiblemente durante toda la vida) se recomienda el empleo de una dosis posterior (dosis booster o de recuerdo), al cabo de 6-12 meses de la primera. Para el viajero, la vacuna de la hepatitis A es una vacuna “ágil”, en el sentido que una única dosis, compatible además con el empleo simultáneo de otras vacunas, es útil incluso cuando el viaje es ya inminente.

Una alternativa recomendable es emplear la vacuna combinada hepatitis A+B, (obviamente en viajeros susceptibles a ambos tipos de hepatitis). En este caso la pauta estándar es de 3 dosis, la primera en el momento elegido, la segunda al cabo de 1 mes de la primera y la tercera ( booster ) al cabo de 5 meses de la segunda (pauta 0, 1 y 6 meses). Se han ensayado pautas alternativas que permiten acorta estos intervalos, generalmente ello conlleva una respuesta menor (en tasas de seroconversión y en niveles de anticuerpos). Sin embargo, están autorizadas pautas rápidas de 0, 7 y 21 días. En caso de ser empleadas, debe administrase una cuarta dosis, aproximadamente 12 meses después para garantizar una prolongada protección frente a ambos tipos de hepatitis víricas.

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Vacunación frente a la Hepatitis A en portadores asintomáticos del virus de la Hepatitis B

Pregunta

Estimado compañero:
Tengo una paciente de origen chino (por adopción internacional) y 3 años de edad que es portadora asintomática del virus de hepatitis B con tolerancia inmunológica y sin hepatopatía.

El CDC (1999) incluye la indicación de vacunar frente a hepatitis A a pacientes con hepatopatía crónica; pero ¿es necesaria la vacunación en este caso de infección crónica por VHB sin hepatopatía crónica?. Gracias

Respuesta del Dr. Fernando Moraga (21 de octubre de 2003)

Como muy bien dice el compañero que hace esta pregunta, los CDC publicaron un número del MMWR (1999;48[No.RR-12:1-37)] sobre la prevención de la hepatitis A mediante la inmunización activa y pasiva, en el que se incluyen las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). En los “Grupos con riesgo aumentado de padecer hepatitis A o de tener una evolución grave de la infección” se indica, en un apartado sobre “Personas con hepatopatía crónica”, que en estos pacientes el riesgo de infección por el virus de la hepatitis A no está aumentado, pero que en caso de padecerla tienen un mayor riesgo de evolucionar de forma desfavorable, como una hepatitis fulminante. En las “Recomendaciones para el uso de la vacuna de la hepatitis A en la profilaxis pre-exposición” se indica la vacunación en las personas susceptibles que padecen una enfermedad hepática crónica y en las que esperan o han recibido un trasplante hepático. Además se añade que, con los datos disponibles, no es necesaria la vacunación de las personas con infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B y C sin evidencia de hepatopatía crónica.

Por tanto, la paciente de esta pregunta, que es una portadora asintomática del virus de la hepatitis B (AgHBs positivo y AgHBe negativo, transaminasas normales y virus D negativo), es decir, que tiene una infección por el virus de la hepatitis B, pero sin hepatopatía, no está incluida en estas recomendaciones.

Sin embargo, teniendo en cuenta que:

1. La vacuna de la hepatitis A forma parte de las vacunaciones sistemáticas de Ceuta y Melilla en el segundo año de la vida, desde el año 2000, y de Cataluña a los 12 años de edad, desde 1998. Además, los cambios epidemiológicos ocurridos en nuestro país en los últimos años, al observarse un desplazamiento de la infección a la edad adulta, cuando la enfermedad tiene un mayor riesgo de complicaciones, justifican, según mi opinión, la inclusión de la vacuna de la hepatitis A en el calendario de inmunizaciones sistemáticas del niño en España.

2. Esta paciente tiene una infección hepática que podría evolucionar a una hepatopatía crónica, teniendo en cuenta que se trata de un niño, en el que este riesgo es más elevado.

Por estas razones, “recomendaría la recomendación”, (perdón por la redundancia), de vacunar a esta niña.

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Hepatitis A, Hepatitis B y manipuladores de alimentos

Pregunta

UN ENFERMO DE HEPATITS A O B, o un enfermo VHI +, puede ser manipulador de alimento.

Respuesta del Dr. Ángel Gil de Miguel (08 de abril de 2003)

Para poder contestar a su pregunta tengo que hacer referencia al Real Decreto 202/2000 del 11 de febrero por el que se establecen las normas relativas a los manipuladores de alimento que en su artículo 2 dice dentro de su contenido que “uno de los principales riesgos de contaminación de los alimentos está en el personal que los manipula. La contaminación microbiana de los alimentos a través del manipulador puede ser porque:

Padezca alguna enfermedad.
Sea portador de la misma.
Actúe como intermediario entre un foco de contaminación y el alimento”.

Y estos criterios deben de aplicarse a cualquiera de las situaciones que plantea en su pregunta, es decir si están enfermos, en fase aguda, de hepatitis A, B o con SIDA. Si son portadores de estas enfermedades, Ag HBs + o VIH +, o si son intermediarios entre el foco de contaminación y el alimento.

Pregunta

UN ENFERMO DE HEPATITS A O B, o un enfermo VHI +, puede ser manipulador de alimento.

Javier Sánchez Paris
Centro de trabajo: distrito jaen norte

Comentario (18 de Agosto de 2003)

Acabo de entrar en la página de "expertoaev" y al leer la pregunta y respuesta respecto a si un enfermo de hepatitis A o B, o un VIH+ puede ser manipulador de alimentos, quería dar mi opinión:

El artículo 3 del RD 202/2000, dice "cualquier persona que padezca una enfermedad de transmisión alimentaria o que esté afectada, entre otras patologías, de infección cutánea o diarrea, que puedan causar contaminación directa o indirecta de los alimentos con microorganismos patógenos, deberá informar sobre la enfermedad o sus síntomas al reponsable del establecimiento, con la finalidad de valorar conjuntamente la necesidad de examen médico y, en caso necesario, su exclusión temporal de la manipulación de productos alimenticios".

Por lo cual, evidentemente, la hepatitis A es causa de exclusión, pero no la hepatitis B ni la infeción por VIH o ser enfermo de SIDA. Es más, hace años que se desecharon los exámenes médicos a los manipuladoresd de alimentos precisamente por la falsa seguridad que estos prducían y porque el no tener ninguna infeción en el momento de la analítica no garantizaba mantener la misma condición a lo largo del año (los exámamens eran anuales).

Desde hace años se utiliza la educación sanitaria para la obtención del carné de manipulador de alimentos y se vigila, mediante inspeción sanitaria, la manipulación higienica de alimentos, la limpieza en las zonas de manipulación de los mismos, la separación de zona limpia y sucia, etc. para evitar la contaminación de alimentos a través de su manipulación.

Mª Jesús Gascón
Técnico superior de Salud Pública

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4ª Dosis de vacuna Anti Hib

Pregunta

He visto en el calendario vacunal 2003 que la cuarta dosis de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b es opcional. ¿Es necesario ponerla? ¿Con las dosis de los 2, 4 y 6 meses el niño queda inmunizado?

Vicent Part
Centro de trabajo: Olleria

Respuesta del Dr. Fernando Moraga Llop (11 de septiembre de 2001)

El calendario que se cita en esta pregunta es el publicado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 2003, en el que se establece como opcional la 4ª dosis de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). En este calendario, y tal como comento en otra respuesta de esta sección, se establece también como opcional la 5ª dosis de la vacuna de la tos ferina.

Sin embargo, en el calendario de la Asociación Española de Pediatría 2003 y en los de todas las comunidades autónomas -menos en Navarra, y Asturias, que utilizan sólo 3 dosis en la primovacunación-, se siguen recomendando las cuatro dosis con una pauta vacunal: 2, 4, 6 y 15-18 meses. En Europa, algunos países también utilizan sólo 3 dosis, unos en la primovacunación, y otros, 2 dosis en la primovacunación y una tercera de recuerdo, 4-14 meses después.

La opcionalidad de la 4ª dosis de vacuna Hib no es una buena estrategia vacunal. La recomendación es continuar con las cuatro dosis por dos razones principales, las que ya exponía el anterior Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría en el comentario del calendario vacunal 2001-2002 (An Esp Pediatr 2001;55:30-8):

1. “Porque en el caso de una pauta de 3 dosis la más adecuada consideramos que sería la de 2 dosis de primovacunación y una tercera dosis de recuerdo varios meses después y adaptar esta pauta a los calendarios actuales supone grandes dificultades prácticas en la estrategia vacunal existente en nuestro país.

2. Porque muchos expertos recomiendan, de momento, que cuando se utilicen vacunas combinadas de Hib con DTPa, la pauta vacunal sea de 4 dosis debido a la menor concentración de anticuerpos (GMT) frente al Hib que se obtiene con estas vacunas combinadas en comparación a si se administran los antígenos por separado. Aunque la eficacia protectora de las vacunas conjugadas de Hib viene determinada básicamente por la capacidad que tienen estas vacunas de producir memoria inmunológica, hasta no disponer de un consenso más generalizado creemos conveniente mantener la pauta de 4 dosis. En el momento actual 15 comunidades autónomas administran 4 dosis en el calendario vacunal, las 2 restantes utilizan 3 dosis con un esquema 2, 4 y 6 meses”.

En la actualidad, yo añadiría una tercera razón:

3. Porque la disponibilidad de vacunas combinadas hexavalentes y pentavalentes (en las que está incluida la vacuna Hib) para utilizar en la primovacunación (2, 4 y 6 meses) y en la revacunación (15-18 meses) favorece y facilita continuar administrando las 4 dosis de vacuna Hib (An Pediatr 2003; 58[Supl 5]:22-6 y 33-40).

La epidemiología de la enfermedad invasora por Hib en el Reino Unido apoya, por el momento, la pauta de 4 dosis. En este país se utiliza desde 1992 un esquema vacunal Hib a los 2, 3 y 4 meses, sin dosis de recuerdo y, además, hay que tener en cuenta que, en diciembre de 1999, se introdujo la vacuna combinada DTPa/Hib, en lugar de la DTPw/Hib, por un déficit de suministro de ésta.

En los últimos cuatro años (1999-2002) la incidencia de enfermedad invasora por Hib se incrementó de forma significativa pasando de 0,65 a 4,6 casos/100.000 niños menores de 5 años, después de haberse observado un descenso espectacular desde 1992 hasta 1998. Antes de la introducción de la vacuna se había alcanzado una tasa de 23,8 casos/100.000 (1991). Esta situación epidemiológica ha llevado al Departamento de Salud a realizar una campaña de “catch-up” en los niños de 6 meses-4 años de edad.

Una de las causas de este “resurgimiento” de la enfermedad invasora por Hib es la pauta únicamente de 3 dosis, con intervalo corto entre ellas, y sin dosis de recuerdo posterior, y también la menor inmunogenicidad del componente Hib cuando se combina con el componente DTPa; además, la memoria inmunitaria no siempre es suficiente para garantizar la protección en ausencia de dosis de refuerzo.

Como conclusión creo que se puede afirmar:
La dosis de recuerdo de vacuna Hib no debe suprimirse por el momento. Este ahorro puede salir caro a la larga.

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Vacuna frente a Haemophilus tipo b.- Enfermedad invasora en un niño vacunado

Pregunta

Un niño de 3 años, con antecedentes de vacunación con 4 dosis (2, 4, 6 y 18 meses) de Haemophilus influenzae tipo b, que está convaleciente de una enfermedad invasora por ese mismo germen, precisa de revacunación?

Respuesta del Dr. Fernando Moraga Llop (27 de julio de 2001)

1. Las actuales vacunas conjugadas frente a Hib tienen una elevada inmunogenicidad y eficacia por lo que los fallos vacunales que pueden presentarse son excepcionales, y más todavía después de la administración de cuatro dosis. El caso que se comenta es por tanto muy infrecuente.

2. Los fallos vacunales en la inmunización Hib se deben a una respuesta inmune escasa por un déficit de IgG2, por una hiporreactividad al antígeno capsular del Hib (PRP) o por la presencia de anticuerpos maternos elevados.

3. En el caso de la pregunta que se formula estaría indicado determinar la concentración de anticuerpos anti-PRP y en el caso de ser inferiores a 0,15 mg/ml (concentración protectora) se debería realizar un estudio inmunitario, y proceder a la administración de una dosis de vacuna.

4. El padecimiento de una enfermedad invasora por Hib en un niño mayor de 2 años de edad no vacunado induce una respuesta inmunitaria eficaz por lo que no es necesario vacunarlo después de la infección. En un niño menor de 2 años no ocurre así, ya que la enfermedad se comporta en este caso como la antigua vacuna no conjugada, es decir, no protege a los menores de 24 meses que se deben inmunizar en la convalecencia de la enfermedad.

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Alergia al huevo y vacunas antigripales

Pregunta

Desearía saber si existe alguna vacuna antigripal que pueda utilizarse en alérgicos al huevo o en alérgicos a aminoglucósidos. Hemos recibido ya varias consultas a este respecto de los médicos de Atención Primaria del Área.

Muchas gracias de antemano.

Elena Moreno Sánchez Elena Moreno Sánchez
Servicio de Farmacia. Gerencia de Atención Primaria de Toledo

Respuesta de la Dra. Magda Campins (27 de octubre de 2005)

La alergia al huevo y la seguridad de las vacunas antigripales ha sido un tema bastante debatido en los últimos años. Según datos del sistema de vigilancia de reacciones adversas vacunales de los CDC, después de la vacunación antigripal en más de 48 millones de personas, sólo se han declarado 11 casos de anafilaxia, y ninguna en personas con antecedentes de alergia al huevo. Sin embargo, algunos autores describen casos aislados de anafilaxia tras la administración de estas vacunas en alérgicos al huevo.

En todas las vacunas antigripales disponibles se utiliza en su proceso de fabricación huevos embrionados, sin embargo la cantidad de proteínas de huevo (ovoalbúmina y ovomucoide) difiere enormemente entre fabricantes, e incluso en la misma vacuna entre temporadas gripales diferentes. Estas diferencias pueden ser mayores de 3 logaritmos, desde concentraciones indetectables hasta cifras de 42 m g/ml.

Estudios recientes indican que las vacunas antigripales con menos de 1,2 m g/ml de proteínas de huevo presentan una buena tolerancia en personas con alergia al huevo, por lo que siempre se debe revisar la cantidad que contiene en la ficha técnica de la vacuna a administrar. Un estudio multicéntrico prospectivo que incluye 83 pacientes asmáticos y con alergia al huevo bien documentada, demuestra que la administración de vacuna antigripal con un contenido de proteina de huevo inferior a 1,2 m g/ml, siguiendo una pauta fraccionada de 2 dosis (1/10 parte del vial, seguido a los 30 minutos de la dosis restante), es bien tolerada y segura.

El algoritmo de actuación antes de la administración de la vacuna antigripal en pacientes con alergia al huevo es el siguiente:

El diagnóstico de alergia al huevo debe basarse en datos clínicos y analíticos (realización de pruebas cutáneas y determinación de IgE específica).
La alergia al huevo con manifestaciones clínicas leves no contraindica la vacunación antigripal.
Si las pruebas de hipersensibilidad son positivas, se recomienda la utilización de vacunas con un contenido de proteínas de huevo inferior a 1,2 m g/ml y con pauta fraccionada de 2 dosis.
En relación a la alergia a los antibióticos, todas las vacunas antigripales los contienen (neomicina, kanamicina, gentamicina o polimixina B). En estos casos, únicamente se contraindica la vacunación en las personas que hayan presentado una reacción anafiláctica grave con la administración previa de estos antibióticos. La hipersensibilidad cutánea a pomadas que contengan estos antibióticos no contraindica en absoluto la vacunación.
Bibliografia de referencia:

– Zeiger RS. Current issues with influenza vaccination in egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2002;110:834-840.
– James JM. Safe administration of influenza vaccine to patients with egg allergy. J Pediatr 1998;133:624-628.
– Offit PA. Addressing parents’ concerns: do vaccines contain harmful preservatives, adjuvants, additives, or residuals?. Pediatrics 2003;112:1394-1397.

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Síndrome de Guillain-Barré y vacunación antigripal

Pregunta

Soy farmacéutica de AP y nos consulta un enfermero lo siguiente ¿está contraindicada la vacunación antigripal en una persona con Síndrome de Guilain-Barré? En las fichas técnicas de la vacunas de este año aprece como efecto adverso muy raro, entiendo según lo que he leído que es prudente evitar la vacunación antigripal en las personas que se saben que presenta este síndrome. Me gustaría conocer vuestra opinión al respecto, para poder darle respuesta a un caso que teenmos en un Centro de Salud nuestro. Muchas gracias.

MANUELA MÁRQUEZ FERRANDO
DISTRITO BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro Alonso (14 de octubre de 2005)

La asociación entre la vacuna antigripal inactivada y el Síndrome de Guillain-Barré (SGB) data de 1976 cuando se comprobó que las personas que la recibieron padecieron ese síndrome con una frecuencia de <10 casos/1.000.000 vacunados, siendo el riesgo mayor para los de más de 25 años. En estudios realizados durante diferentes temporadas gripales posteriores (1977-1991), el riesgo relativo global estaba ligeramente aumentado pero sin diferencias significativas. No obstante, en las temporadas 1992-93 y 1993-94 el riesgo ascendió a 1.7 (95% CI: 1.0-2.8) en las seis semanas tras la vacunación lo que representaba 1 caso adicional por millón de personas vacunadas (1). Sin embargo, la incidencia en los Estados Unidos se encuentra descendiendo desde las temporadas 1996-1997 mientras que la cobertura de vacunación antigripal está ascendiendo (2). Por todo ello y de las investigaciones realizadas hasta la fecha no se deduce un incremento sustancial de SGB tras la vacunación, y si así fuera, ese riesgo estaría ligeramente por encima de un caso por millón de vacunados. En cualquier caso este riesgo sería sustancialmente menor que el riesgo de padecer una gripe grave, especialmente en mayores de 65 años. Por otra parte como el riesgo de experimentar un SGB tras la vacunación antigripal se espera que sea mayor en personas con historia de SGB previo, se aconseja evitar la vacunación en personas que no tengan riesgo de sufrir complicaciones graves derivadas del padecimiento de la gripe y que hayan experimentado un SGB en las seis semanas después de recibir una vacuna antigripal en temporadas anteriores (1).

Es probable que la asociación del Síndrome de Guillain-Barré con la vacuna antigripal de 1976 se debiera a una contaminación con Campylobacter durante el proceso de elaboración de la vacuna en huevos embrionados de gallina (2)

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2005;54 (RR-08):1-31
Haber P, DeStefano F, Angulo F, Iskander J, Shadomy S, Weintraub E, Chen R. Guillain-Barré syndrome following influenza vaccination. JAMA 2004;292:2478-2481

Respuesta del Experto a …

Efectividad de la vacuna

Pregunta

Son muchas las actividades preventivas que realizamos cada día, por indicación de nuestras autoridades, de las que no se evalúa adecuadamente su efectividad. Me gustaría saber si hay estudios serios sobre la efectividad real de la vacunación antigripal, realizados en la población española (conozco varios de EEUU). Un abrazo.

Emilio Salguero Chaves
Centro de Salud "Anexo 1", de Badajoz.

Respuesta de la Dra. Magda Campins (31 de enero de 2005)

Se han realizado pocos estudios clínicos controlados para evaluar la eficacia de la vacuna antigripal en personas mayores de 65 años, y ninguno en España. Por el contrario, como comentas, los estudios que demuestran la efectividad de la vacuna antigripal en el anciano son numerosos. Según estudios realizados en los EE.UU., la vacunación antigripal reduce en un 39% el riesgo de hospitalización por complicaciones de la gripe y en un 27% el riesgo de muerte por esta causa. Resultados similares se han obtenido en otros países. Un metaanálisis realizado por Gross y cols. que incluye 20 estudios de cohortes concluye que la vacuna previene infecciones respiratorias (-56%), neumonías (-53%), hospitalizaciones (-50%) y muerte (-68%), siendo el efecto más manifiesto si las cepas de virus influenza circulantes en la comunidad son las mismas que las contenidas en la vacuna. Asimismo, un estudio reciente muestra una reducción significativa del riesgo de hospitalización por enfermedad cerebrovascular (-16% y -23%) y cardiovascular (-19%), junto a una reducción de la mortalidad por todas las causas de entre el 48% y el 50%.

En España, según mi información, sólo se han publicado dos estudios de efectividad de la vacuna antigripal en personas mayores de 65 años. El primero ( Puig Barberá J et al. Reduction in hospital admissions for pneumonia in non-institutionalised elderly people as a result of influenza vaccination: a case-control study in Spain. J Epidemiol Community Health 1997;51:526-530) obtiene resultados muy favorables (efectividad del 79% en la reducción de hospitalizaciones por gripe y/o neumonía, y 2,6 ingresos por neumonía evitados por cada 1.000 personas mayores de 65 años vacunadas). El segundo, publicado recientemente ( Puig Barberá J et al. Effectiveness of the MF59-adjuvated influenza vaccine in preventing emergency admissions for pneumonia in the elderly over 64 years of age. Vaccine 2004;23:283-289 ) , se ha realizado con la nueva vacuna adyuvada con MF59 (Chiromas â ); se trata de un estudio caso-control en el que se incluyen todas las personas mayores de 64 años hospitalizadas por neumonía en 4 hospitales de la Comunidad Valenciana durante la temporada gripal 2002-2003 y se estima que la efectividad vacunal ha sido del 48%.