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Mantoux y vacunación B.C.G.

Pregunta

Vacuna tuberculosis:
Estamos realizando Mantoux, a los trabajadores que pueden estar en contacto con personas con tuberculosis; y nos encontramos con una mujer, de 46 años de edad, que cree estar vacunada, y tiene la marca circular en el brazo ( de mayor tamaño a la habitual). Al realizar la pruba de la tuberculina, y lectura a las 72 horas, nos encontramos con una reacción negativa 0 x 0, por lo que repetimos la técnica a los 7 días, esperando el "efecto Booster", y la lectura posterior sigue siendo 0 x 0.

¿Cómo es esto posible , si está vacunada? ¿ Puede dicha vacuna perder toda la efectividad, y la inmunidad? ¿Se consideraría un mantoux negativo?…

Dado que no encontrabamos explicación, preguntamos a la paciente sobre si está segura de estar vacunada, a lo que nos responde que no recuerda, pero que tiene la marca, y no tiene otras en la pierna, ni en el brazo. ¿ Pudiera ser la vacuna del brazo la de la viruela? O siempre ser ponía en la pierna?

Rogaría, me dieran vuestra opinión.
Muchas gracias.

M Luisa Rodriguez Quintero
Servicio de Prevención

Respuesta del Dr. Jaime Muñiz (17 de junio de 2004)

La vacuna BCG no se administra de manera normalizada en el brazo sino en el hombro (región deltoidea posterior) y es costumbre que de manera sistemática se aplique en el izquierdo, por lo que de entrada es probable que se deba a otra vacuna y que la persona mencionada no esté vacunada

La induración (reacción de Mantoux positiva) achacable a la BCG, sin el concurso de otro tipo de infección por micobacterias (tuberculosas o no), se va perdiendo con el tiempo por ausencia de linfocitos T circulantes sensibilizados. Se estima que a los 10-15 años (como mucho) de la vacunación su contribución al diámetro de la induración ha desaparecido (reacción de Mantoux negativa). Si esta persona estaba vacunada al nacer ha pasado cuatro veces el periodo "normal" de poder encontrarse con una induración debida a la vacuna. En cualquier caso, incluso con menos años de ese intervalo, lo más frecuente es encontrar un Mantoux negativo. En un estudio de Villate y cols (1-2) más del 80% de los niños vacunados 7 años antes de la realización de la prueba del Mantoux, tenían 0 mm. de induración y el promedio de aumento tras una segunda prueba tuberculínica a la semana de la primera era de 2 mm. Otros autores han recogido estos y otros trabajos realizando una amplia revisión de la epidemiología de la tuberculosis (3)

El concepto de eficacia o efectividad de la BCG, tan ampliamente debatido, no puede ser avalado ni rechazado por el caso descrito en la pregunta; además de los conocidos trabajos de Colditz (4-5) y por ser tema de actualidad recomendamos entre otros la lectura del artículo de Aronson et al (6) que aparece en nuestro apartado de bibliografía comentada de este mes y en el que la eficacia de la vacuna persistió de 50 a 60 años.

Ante la pregunta de cómo considerar en el caso descrito el Mantoux la respuesta es que negativo. Actualmente cuando se pone tuberculina es con intención de tratar. Para ello no influye si la persona está vacunada o no. Como criterios de control y tratamiento se sugieren algunas referencias bibliográficas(7-9)

Por lo que parece, el caso de la consulta se refiere a personal de riesgo. En este caso se debería valorar más el nivel de riesgo de los trabajadores y determinar previamente a la aplicación del Mantoux que se va a considerar tuberculina positiva: si 5 ó 10 mm. de induración. Lo lógico en nuestro entorno es que por lo menos un 25 a 40% de la población sana tenga el Mantoux repetidamente negativo por muchas veces que se le ponga la tuberculina.

1- Villate JL, Cabriada V, Ciruelos F, Salinas C, Sanz A, Muñiz J. Infección tuberculosa y por Mycobacterium avium en la población infantil de Bizkaia. Resultados preliminares. XI Reunión del Área T.I.R. de la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).Tarragona 1998

2- Villate JL, Cabriada V, Sanz A, et al. Infección por Mycobacterium avium en la población infantil de Bizkaia. Influencia de la BCG. XXXII Congreso Nacional de la SEPAR. Barcelona 1999

3- Alcaide J. Altet MN. Canela J Epidemiología de la tuberculosis. An Esp Pediatr 2000; 53 : 449 – 457 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=12406

4- Colditz GA, Brewer T F, Berkey C S et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA1994; 271:698-702 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/271/9/698

5- Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995; 96: 29-35. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/96/1/29

6.- Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, Howard RS, Moulton LH, Rhoades ER, Harrison LE. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives. JAMA 2004; 291: 2086-2091 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/17/2086 Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives.

7- Centers for Disease Control and Prevention. Progressing Toward Tuberculosis Elimination in Low-Incidence Areas of the United States. MMWR 2002 ; 51(RR05);1-16 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5105a1.htm

8-Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49 (No. RR-6):1-51 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR4906.pdf

9- Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Vitoria-Gasteiz 2001

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Inmunosupresores y profilaxis antipalúdica

Pregunta

En enferma en tratamiento con tamoxifeno ¿ que quimioprofilaxis palúdica recomendais?

Juan Carlos lopez corbalan
Centro vacunaciones Internacionales Alicante

Respuesta del Dra. Magda Campins (19 de agosto de 2004)

En relación a su consulta, me es difícil poder concretar la respuesta ya que necesitaria más información sobre el estado de salud de la paciente (supongo que toma tamoxifeno por una neoplasia de mama), afectación renal o hepática, presencia de patología psiquiátrica (ej. depresión o tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos), tratamiento concomitante con otros fármacos (ej. anticoagulantes, citostáticos…), tipo de viaje y destino.

El tamoxifeno, per se, no presenta interacción con ningún antipalúdico.

Sin embargo, la mefloquina estaría contraindicada si la paciente recibe tratamiento con psicofármacos o tiene insuficiencia hepática grave; hay que considerar también que se han descrito casos de hepatotoxicidad por tamoxifeno, por lo que en caso de transaminitis asociada al tratamiento, la profilaxis con mefloquina debería valorarse cuidadosamente. En este caso y si el destino del viaje es a una zona de elevada resistencia, la mejor opción seria doxiciclina o atovacuona-proguanil. En pacientes que presentan contraindicaciones a diversos antipalúdicos o con mala tolerancia puede utilizarse azitromicina, aunque su eficacia frente a P. falciparum es inferior a la de la mefloquina y a la de la doxiciclina. En relación a la cloroquina tampoco se ha descrito interacción con el tamoxifeno, siendo su principal contraindicación la insuficiencia renal grave.

Bibliografia de referencia:
– López-Vélez R. Malaria y viajes internacionales. Marco Gráfico, SL. Madrid, 2002.
– WHO. International Travel and Health.(www.who.int)
– CDC. Health Information for International Travel. (www.cdc.gov/travel)

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Inmunosupresores y vacuna de varicela

Pregunta

En la consulta atiendo a una niña 6 años dx de artritis idiopática juvenil ANA(+). Está controlada con metotrexato por vía oral a razón de 10 mgrs/semana. Los exámenes complementarios efectuados hace 15 días son normales(batería hepática, función renal y hemograma con VSG: 4.600 leucos, N/34, L/57,M/4,E/5, VSG 10). La niña está bien controlada y hace vida normal. Quiero vacunarla de varicela. ¿En este caso, debería quitarle la medicación?. Si es así ¿Cuanto tiempo antes de vacunarla?.
Muchas gracias

Dr.Sánchez Prados
Centro de Salud Virgen del Mar. Almería

Respuesta del Dr. Jesús Ruiz Contreras (09 de enero de 2004)

Aunque la dosis de 10 mg/semana no es alta, no se conoce con exactitud el efecto que puede tener en la inmunidad celular. Por tanto, no se puede administrar la vacuna de varicela mientras se esté tomando esta medicación y tampoco se conoce cuánto tiempo habría que suspender el metotrexato. De todas formas, teniendo en cuenta que en los niños con leucemia linfoblástica aguda en remisión, la vacunación frente a varicela es segura si el paciente tiene más de 750 linfocitos/mm3 y se suspende la quimioterapia (que incluye 6-mercaptopurina y metotrexato semanal) una semana antes y otra después de la vacunación, parece lógico que en la niña que nos ocupa se puedan aplicar los mismos criterios. Sugiero, que para mayor seguridad la quimioterapia, se suspenda durante 1 semana antes y durante dos después de la vacunación.

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Pauta de vacunación en esplenectomizados

Pregunta

Referente a la vacunación en esplenectomizados, cuando no es posible vacunar antes de la esplenectomía, y en la asplenia funcional, me gustaría saber el calendario vacunal recomendable, ya que encuentro bastantes diferencias en cuanto a las fechas apropiadas según el protocolo, y el CDC no especifica fechas recomendables en sus informes.
Gracias

Respuesta de la Dra. Magda Campins (22 de diciembre de 2003)

Las recomendaciones actuales de las guías de consenso y de los comités de expertos en relación a la vacunación en los pacientes esplenectomizados son las siguientes:

– En caso de esplenectomía quirúrgica programada se aconseja vacunar 15 días antes de la intervención y, si no es posible, hacerlo antes del alta hospitalaria (en los 7-10 primeros días post-cirugía).
– En los casos de asplenia funcional, la vacunación debería llevarse a cabo lo más precozmente posible tras el diagnóstico.
– Si el paciente está recibiendo tratamiento inmunosupresor, esperar hasta los 6 meses de su finalización, para garantizar una respuesta inmune adecuada y realizar profilaxis antibiótica frente al neumococo durante este periodo.
– En relación a la vacunación antineumocócica con vacuna no conjugada 23-valente (indicada en niños mayores de 2 años y en adultos) se aconseja revacunar a los 3-5 años de la primera dosis. No hay consenso en cuanto al número de dosis de recuerdo de vacuna 23-valente que pueden administrarse. Según los CDC sólo se aconseja una revacunación; por el contrario, el Comité Británico y la Clinical Haematology Task Force recomiendan revacunar cada 5 años. El problema de la revacunación con vacunas polisacarídicas no conjugadas es la hiporrespuesta que se produce con dosis sucesivas de vacuna y el ligero incremento de reactogenicidad.
En pacientes menores de 2 años (en España) y de 5 años (en EE.UU.) se debe usar la vacuna conjugada y revacunar a los 2 meses de la última dosis con una dosis de vacuna 23-valente, con la finalidad de ampliar la protección al resto de serotipos que incluye esta última.
– En relación a la vacuna frente a Hib, la pauta vacunal depende de la edad. En adultos se recomienda una única dosis. No se requieren dosis de recuerdo.
– Por último, con respecto a la vacunación antimeningocócica, el principal inconveniente de esta vacunación es que sólo se dispone de vacuna conjugada para el serogrupo C, por lo que para garantizar la protección frente a todos los serogrupos causantes de enfermedad meningocócica debe utilizarse la vacuna tetravalente (A,C,Y,W135) y, por tanto, se requieren dosis de recuerdo a los 3-5 años de la primera dosis. Sin embargo, ya que en España el serogrupo vacunal predominante es el C, es preferible utilizar, tanto en niños como en adultos, la vacuna antimeningocócica C conjugada. La pauta recomendada en adultos es de una única dosis. En caso de viajes a zonas endémicas de los otros serogrupos de meningococo deberá utilizarse la vacuna no conjugada AC o la tetravalente.

Bibliografía de referencia:
– Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996;312:430-434.
– Davies JM, Barnes R, Milligan D; British Committee for Standards in Haematology. Working Party of the Haematology/Oncology Task Force. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 2002;2:440-443.
– Brigden ML, Pattullo A, Brown G. Pneumococcal vaccine administration associoated with splenectomy: the need for improved education, documentation, and the use of a practical checklist. Am J Hematol 2000;65:25-29.
– Kobel DE, Friedl A, Cerny T el al. Pneumococcal vaccine in patients with absent or disfunctional spleen. Mayo Clin Proc 2000;75:749-753.
– AAP. Pediatrics 2002;109:526-535. American Academy of Pediatrics. Health supervision for children with sickle cell disease. Pediatrics 2002;109:526-535.
– Campins M., Moraga FA. Vacunación en pacientes con asplenia. En: I Symposium Intercongresos de la Asociación Española de Vacunología (libro de ponencias). Marco Gráfico, S.L., Madrid 2002:69-78.

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Miopatia un efecto secundario a la aplicacion de determinadas vacunas

Pregunta

Estimados compañeros:

Tengo un paciente en mi consulta que esta diagnosticado tras biopsia de musculo, de miopatia por hipotrofia de fibras tipo I. La historia clinica de su "astenia a estudio", se inicio desde que en servicio de alergologia, se le da un tratamiento con vacunas por rinitis alergica, la composicion de dicha vacuna es, segun leo en la formula: derm.pter y derm.farinae. ¿Opinais que pueda ser esta miopatia un efecto secundario a la aplicacion de sus vacunas?

Respuesta de Dr. Fernando Moraga (12 de noviembre de 2002).

El diagnóstico que se señala en la pregunta miopatía por hipotrofia de fibras tipo I indica un hallazgo inespecífico que se encuentra asociado a varias miopatías, aunque la mayoría de ellas de tipo congénito.

La hiposensibilización específica mediante vacunas que contienen extracto
de alergenos de Dermatophagoides pteronyssinus y farinae no se ha demostrado que tenga una relación de causalidad con miopatías.

Sería interesante disponer de información de si la vacuna que se comenta contiene además, como adyuvante, hidróxido de aluminio, ya que se han descrito algunos casos de afectación muscular o miopatía en el deltoides, en el que se inyectó la vacuna. Por tanto, habría que conocer también si la biopsia muscular se realizó en el músculo donde se habían inyectado antes las vacunas".

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Mastocitosis severa y vacunación

Pregunta

Soy Alfonso Lechuga, médico residente de pediatría, actualmente en la unidad de Cuidados intensivos pediátricos del Hospital Puerta del Mar en Cádiz.

Tenemos a un paciente de 14 meses, que padece una mastocitosis severa, al que cada proceso febril, le desencadena una intensa reacción histaminérgica, con producción de ampollas dérmicas e hipotensión que nos obliga al soporte inotrópico, y al cuidado con asepsia de las lesiones. Nos gustaría conocer su opinión sobre si vacunarlo como a todos los demás niños, siguiendo el calendario vacunal (retrasado desde el principio), o bien si limitar algunas de ellas, o quizás, si no vacunarlo en absoluto.

Muchas gracias.

Responde el Dr. Javier de Arístegui (05 de noviembre de 2002)

Que yo sepa no existen referencias bibliográficas específicas para la vacunación de los pacientes afectos de mastocitosis, de lo cual deduzco empiricamente que deben ser vacunados de acuerdo al calendario vacunal recomendado para los niños sanos. Aunque tampoco lo he encontrado especificamente, creo indicada en estos pacientes la vacunación contra la varicela, teniendo en cuenta que la infección por virus varicela-zoster es de receptividad universal y la gravedad que presenta la enfermedad en pacientes con dermopatías crónicas; por otra parte la vacuna contra la varicela es virus atenuado con muy baja posibilidad (3% aproximadamente) presentar exantema postvacunal. En referencia concreta al paciente que se comenta, aunque no existen evidencias al respecto, parece lógico intentar bloquear la respuesta histamino-febril del niño mediante la administración profiláctica y durante 48-72 horas postvacunación de antihistamínicos H1 /H2, y antitérmicos tipo paracetamol.

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Varicela y embarazo: inmunoglobulina específica en 1er- 2º trimestre de gestación

Pregunta

Distinguidos colegas: Me llamo Izaskun Angulo y trabajo en el ABS de Consell de Cent, en Barcelona ciudad. Tras una intensa búsqueda, donde he hallado opiniones contradictorias, a través del Diario Médico he encontrado su sociedad, que considero sin lugar a dudas el ámbito idóneo para solucionar mi duda. La cuestión es concreta: ¿Qué actitud se debe tomar ante una mujer gestante entre 1-2 trimestre cuando contrae la varicela, en cuanto a la aplicación o no de inmunoglobulinas?

En espera de sus noticias, agradezco su atención de manera anticipada.

Saludos cordiales, Izaskun Angulo. ABS de Consell de Cent, Barcelona

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (01 de julio de 2002)

En primer lugar, el riesgo de varicela congénita en el feto existe cuando la varicela materna aparece en las primeras 20 semanas de gestación (<13 semanas: 0´4%, 13-20 semanas: 2%), pero es realmente bajo. Es nulo pasadas las 20 semanas de embarazo. Las pautas aceptadas generalmente para la varicela en las primeras 20 semanas de gestación pasan por la administración de inmunoglobulina específica, que no está disponible en España. Esta inmunoglobulina se administra en las primeras 96 horas tras la exposición para mitigar los síntomas en la madre, pero realmente, y según varios autores, no implica protección fetal por no evitar la viremia, aunque otros afirman lo contrario.

Algunos investigadores proponen, en caso de no disponibilidad de inmunoglobulina específica, la administración de inmunoglobulina inespecífica (4 dosis de 5 cc.), pero que tendría las mismas limitaciones que lo expuesto anteriormente. A título práctico, algunos autores recomiendan la práctica de ecografías seriadas para valorar daño fetal y actuar consecuentemente, mientras que otros no aconsejan medida alguna y abogan por continuar el embarazo, administrando aciclovir a la madre según la intensidad del cuadro clínico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gershon A. More questions about varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J 1996;15:560-561

2. Prober CG, Gershon A, Grose Ch, McCracken G, Nelson J. Consensus: varicella-zoster infections in pregnancy and the neonatal period. Pediatr Infect Dis J 1990;9:865-869

3. Salzman M, Sharrar R, Steinberg S, LaRussa P. Transmission of varicella-vaccine virus from a healthy 12 month old child to his pregnant mother. J Pediatrics 1997;1312:151-154 [Abstract]

4. Irving WL. Varicella vaccine in pregnancy. Varicella zoster immunoglobulin should be given after exposure to the virus. BMJ 1997;314(7075):226-227

5. American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster infections. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000:624

6. Stiehm R. Passive immunization. In: Feigin and Cherry eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edition, 1998. W.B. Saunders Co. Philadelphia

7. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention of varicella. Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(RR-11):1-32 [ Acceso al texto completo ]

8. Morgan-Capner P, Crowcroft. Guidelines of the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy. Commun Dis Public Health 2002;5:59-71 [ Abstract ]

9. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridelgah M. Consecuences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1.739 cases. Lancet 1994;343:1547-1550 [ Abstract ]

10. Koren G. Chickenpox during pregnancy. Canadian Family Physician 1995;41:1477-1478

11. Pastuszak A, Levy M, Schick B et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Eng J Med 1994;330:901-905 [ Abstract ]

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Vacunas y embarazo

Pregunta

Quisiera saber qué vacunas son recomendables para la mujer embarazada. Tanto previamente al embarazo, como durante este.

Toni Peña González
Responsable de vacunes del CDR 7 DAP Mollet

Respuesta de la Dra. Pilar Farjas Abadía

Toda mujer en edad genésica debe estar vacunada frente al tétanos (con vacuna Td –tétanos difteria- preferiblemente), la rubéola y en la actual política de eliminación del sarampión también frente a esta enfermedad ( de ahí la recomendación genérica de vacunar con triple vírica en vez de rubéola a las mujeres que requieran esta inmunización).

Durante el embarazo (durante el 2º o 3er trimestre de embarazo) están específicamente recomendadas la vacunación antitetánica (con Td preferiblemente) para la prevención del tétanos neonatal en las mujeres no vacunadas, y de la gripe (dado el mayor riesgo de hospitalización por gripe durante el mismo).

Después del parto debe vacunarse frente a la rubéola ( preferiblemente con TV) a las mujeres no inmunes. En caso de riesgo de exposición puede vacunarse durante el embarazo (en el 2º o 3er trimestre) con vacunas de virus inactivados, bacterianas o de toxoides (Hepatitis A, Hepatitis B, Meningocócicas, Neumocócicas, Polio inactivada –IPV- Fiebre amarilla –es de virus vivos pero puede ser necesaria su vacunación en zonas endémicas- )

Referencias bibliográficas:
1. CDC. General Recommendations on Immunization. MMWR 2002; 51/RR02):1-36.

2. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998;148:1094–102. [ Abstract ]

3. Comité asesor de Vacunas de la AEP.Manual de Vacunas en pediatría. Madrid 2001 pp 419-420. 4. Glezen WP, Alpers M. Maternal Immunization. CID 1999;28:219-24. [ Abstract ]

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Recomendaciones para vacunas en niños con Síndrome de Down

Pregunta

Hola, trabajo como Pediatra de Atención Primaria y mi Pregunta tiene que ver con las Recomendaciones para vacunas en niños con Síndrome de Down.

Encuentro contradicción en las guías y textos actuales que indican recomendación sobre vacunas en esta situación especial. En concreto no son coincidentes en cuanto a las vacunas del neumococo a lactantes (Heptavalente conjugada) y varicela junto a la TV:
PAPPS: Vacunas del Calendario normal en síndrome de Down y solo en situaciones concretas (cardiopatía / infecciones respiratorias recurrentes/ inmunodepresión demostrada): se contempla vacunar con varicela y neumococo.

Algunos manuales (Manual de Vacunas 2000 / Manual de Pediatría en Atención Primaria de "La Paz" y Áreas 5-6 de Madrid): se recomienda vacunar con estas vacunas a niños con síndrome de Down, debido a inmunodeficiencia primaria multifactorial propia de estos niños.

¿Cuál es la actitud correcta?
¿De donde provienen estas recomendaciones?
¿Se hace lo mismo en todos los sitios en que hacen seguimiento especializado de estos pacientes en nuestro país?
¿Se puede conseguir visado de Inspección para financiación con cargo a la SS de la vacuna conjugada neumocócica, simplemente indicando: "SÍNDROME DE DOWN"?
¿Se puede, de igual forma, conseguir visado o autorización de la vacuna de la varicela?
Por favor, me urge tener respuestas de expertos a estas preguntas, puesto que tengo niños en esta situación (8 ms a 16 ms de edad).

Recibid un afectuoso saludo,
Dr. Domingo Barroso Espadero. Pediatra Atención primaria

Respuesta de los Dres. Javier Arístegui y José María Corretger (12 de noviembre de 2001)

Es cierto que los textos sobre vacunaciones pueden reflejar contradicciones sobre sus indicaciones en el síndrome de Down (SD); son en general más aparentes que reales, pero adolecen casi siempre de una falta de referencia sobre las personas Down, algo por otra parte no exclusivo de los tratados sobre inmunizaciones. Ello favorece interpretaciones personales al abordarlas. Por esto, en la edición 2001 del Manual de Vacunas en Pediatría de la AEP (1) se ha incluido, por primera y única vez hasta el momento, un apartado dedicado al tema, reflejado asimismo en la versión latinoamericana del libro (2). Aunque en él se justifica el calendario vacunal que el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP recomienda para estos niños, tiene evidente interés comentarlo algo más extensamente, a través de las preguntas que nos diriges. ¿Cuál es la actitud correcta?

Los niños son SD sanos deben recibir las vacunas sistemáticas de modo idéntico al de los restantes niños (1,2), por razones contrastadas:

a) las repuestas humorales que inducen no difieren entre ambos grupos;

b) aunque algunas vacunas (antipertusis acelular, neumocócica 23-valente, antipoliomielítica oral para el poliovirus 1) obtienen a menudo títulos geométricos de anticuerpos (GMT) específicos algo inferiores en los niños Down (5,6,7), se hallan dentro de los límites considerados protectores;

c) las dosis de refuerzo provocan una adecuada respuesta anamnésica, demostrando una idónea memoria inmunológica (8);

d) su reactogenicidad no es mayor que en la población general (5, experiencia propia). Todo lo cual no permite otra conclusión que el abogar por el estricto cumplimiento del calendario vacunal en niños con SD por otra parte sanos.

Del mismo modo, son indistintas las indicaciones vacunales en caso de padecimiento de dolencias para las que se han consensuado pautas adaptadas o selectivas: determinadas enfermedades crónicas o inmunodeficiencias, enfermedades cardiopulmonares, procesos que requieren un tratamiento inmunosupresor o un trasplante de órganos sólidos, etcétera (1,2).

Pero, por otra parte, las características inmunológicas y morfológicas de los niños trisómicos justifican la recomendación de ciertas inmunizaciones selectivas.

1. Vacunación contra la hepatitis B (HB), antes del inicio de la escolaridad, cuando no esté contemplada en el calendario vacunal, lo que sucede en algunas CC.AA. españolas así como en varios países europeos. Por: a) los niños con SD, institucionalizados o no, muestran una prevalencia especialmente elevada de infección por el virus HB a partir de su escolarización (9); b) en los niños Down afectos de HB, el estado de portador crónico y el grado de infectividad son particularmente persistentes (10,11); c) el avance de la edad ejerce una influencia negativa sobre la respuesta inmunógena a la vacunación en las personas con SD (10,11,12) mientras que en la edad infantil es igualmente eficaz (4,12,13,14). Todo lo cual justifica la inmunización activa contra la hepatitis B en edad preescolar, si no se ha practicado previamente. La mayoría de autores están asimismo de acuerdo en que estos niños no precisan especiales controles sobre la respuesta serológica vacunal ni dosis de refuerzo (4,8,14,15).

2. Vacunación antineumocócica. Los niños pequeños con SD son especialmente susceptibles a las infecciones respiratorias; en un programa en el que se prestaba atención domiciliaria, el 30% tenía neumonía (16). En ellos, la presencia de otitis media se halla entre las más altas de cualquier población de riesgo; los defectos anatómicos del aparato auditivo y el déficit inmunitario explican en gran parte esta predisposición, capaz de influir negativamente en los procesos de aprendizaje y expresión verbal (1,2,16). La gravedad y recurrencia de estas infecciones es común en los niños trisómicos. El evidente papel causal del neumococo en estos procesos recomienda una particular atención a su prevención y por tanto en el interés de la administración, ya en los lactantes, de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente.

3. Vacunación antigripal. Se han documentado anomalías de la respuesta inmune de los niños Down al virus de la gripe (16). Está asimismo bien demostrado su papel favorecedor de otitis media y sobreinfecciones broncopulmonares bacterianas (16,17). El valor preventivo de la vacunación antigripal sobre estas infectopatías adquiere una especial trascendencia en los pacientes trisómicos, en los que su inmunogenicidad está atestiguada (3).

¿De donde provienen estas recomendaciones? Provienen de la percepción de los hechos aquí comentados por grupos de expertos, tanto en vacunaciones como en el SD, repetidamente expuestas en Reuniones o Congresos sobre la trisomía 21 (18,19), pero escasamente recogidas en los textos dedicados a ambas temáticas. De ahí derivan interpretaciones algo distintas según los grupos, aunque no difieren en lo esencial. Estas tendencias tienden a superarse. La indicación de la vacuna antineumocócica viene ya referida en la Revisión 1999 de la “Health Care Guidelines for individuals with Down Syndrome”) (20). En el “Manual de vacunaciones” del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, se incluye la recomendación de la vacuna antigripal para “niños y adultos con síndrome de Down” (21). En el programa de salud de la Fundació Catalana Síndrome de Down (FCSD) se siguen las indicaciones del CAV/AEP (1,2).

El alcance de estas recomendaciones es universal, aunque puedan estar influenciadas por variaciones locales del calendario vacunal. ¿Se hace lo mismo en todos los sitios en que hacen seguimiento especializado de estos pacientes en nuestro país? Del mismo modo que no hay un calendario vacunal único del Estado Español, tampoco existe una versión uniforme para la población Down. La armonización de las pautas para ambas situaciones es un deseable objetivo a cumplir. ¿Se puede conseguir visado de Inspección para financiación con cargo a la SS de la vacuna conjugada neumocócica, simplemente indicando: "SÍNDROME DE DOWN"? Hasta el momento, sólo se acepta en la Comunidad Catalana.

Está en estudio para otras CC.AA. ¿Se puede, de igual forma, conseguir visado o autorización de la vacuna de la varicela? Sólo si concurren los factores de riesgo admitidos para la población general (1,2,22). Posibilidad de difundir una recomendación del CAV Las recomendaciones del CAV, aquí comentadas, se incluyen en el capítulo 11 (pags 443-445) del Manual de Vacunas en Pediatría, edición 2001 (1). Puede tener interés la redacción de un documento monográfico para alcanzar una mayor difusión.

1. Comité Asesor de Vacunas. AEP. Manual de Vacunas en Pediatría. Edición 2001. Madrid, Litofinter 2001: 443-445

2. Manual de Vacunas en Pediatría. 2ª edición latinoamericana. Madrid, EGRAF SA, 2000: 294-296

3. Hawkes RA, Boughton CR, Schroeter DR. The antibody response of institutionalized Down’s syndrome patients to seven microbial antigens. Clin Exp Immunol 1978; 31: 298-304

4. Troisi CL, Heiberg DA, Hollinger FB. Normal immune response to hepatitis B vaccine in patients with Down’s syndrome. A basis for immunization guidelines. JAMA 1985; 254: 3196-3199

5. Li Volti S, Mattina T, Mauro L et al. Safety and effectiveness of an acellular pertussis vaccine in subjects with Down’s syndrome. Childs Nerv Syst 1996; 12: 100-102

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Respuesta del Experto a …

Celiaca y vacunas con gelatina hidrolizada

Pregunta

Acabo de ver la ficha de ProQuad y he visto que contiene 11 mg de gelatina hidrolizada. Si persiste esa formulación cuando se comercialice en España (si lo hace) ¿podría administrarse a niños celiacos?

ÁLVARO TORRES-LANA
H. UNIVERSITARIO DE CANARIAS

Responde el Dr. Fernando Moraga Llop (20 de octubre de 2005)

La gelatina es una proteína purificada obtenida por hidrólisis del colágeno derivado de la piel, el tejido conjuntivo y los huesos de animales. Por tanto, al ser de origen animal, no tiene porque dar intolerancias en las personas celíacas. No obstante, aconsejaría preguntar al laboratorio fabricante de esta vacuna el origen y las características de la gelatina contenida en ProQuad. Otra cosa muy diferente, pero bien conocida, es la posibilidad que tiene la gelatina de dar lugar a reacciones de hipersensibilidad. La gelatina figura en el excipiente, como estabilizante, de ciertas vacunas (triple vírica, antiamarílica y algunas DTPa y antivaricela). En caso de un paciente celíaco que además es alérgico a la gelatina, la vacuna estaría contraindicada.