Respuesta del Experto a …

Información de la fiebre botonosa

Pregunta

Me gustaría obtener información de la fiebre botonosa. Gracias

Raquel López Sánchez
Pza de la fuente 1
Guijo de Sta Barbara Cáceres

Respuesta del Dr. Juan García de Lomas (21 de marzo de 2002)

La fiebre botonosa es una rickettsiosis, producida por una bacteria (Rickettsia conorii), similar a la que produce el tifus exantemático epidémico (Rickettsia prowazekii), el tifus exantemático endémico (R. typhi), la fiebre manchadas de las montañas rocosas (R. rickettsii), otras fiebres manchadas (R. conorii, R. africae, R. sibirica, R. japonica, R. australis, R. honei, ……), o el tifus pustuloso (R. akari). Esta especie de Rickettsia pertenece al denominado grupo de las fiebres manchadas, denominado así porque entre sus signos y síntomas principales se encuentra la presencia de un exantema cutáneo. La fiebre botonosa se da fundamentalmente en países del sur de Europa, África y Oriente medio.

Todas las especies de rickettsias son transmitidas por artrópodos vectores (piojos -tifus exantemático epidémico-; pulgas -R. typhi-; garrapatas -rickettsias productoras de fiebres manchadas- o ácaros -tifus pustuloso-). R. conorii es transmitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus). El reservorio principal de esta infección son las propias garrapatas que transmiten su infección a su descendencia por vía transovárica.

Tras la inoculación por la garrapata, las rickettsias invaden las células endoteliales de los capilares, arteriolas y vénulas, provocando un fenómeno de vasculitis con trombosis y formación de nódulos perivasculares. Esta vasculitis se traduce en un aumento de la permeabilidad vascular y en la aparición de hemorragias focales. Por ello, las infecciones por rickettsias se consideran enfermedades sistémicas y presentan manifestaciones generales (fiebre, etc.). En algunas rickettsiosis predominan los síntomas generales por provocar la lesión de endotelios vasculares de órganos internos (p. ej. tifus exantemático).

El periodo de incubación varía entre 3 y 15 días. Lo primero en aparecer es la fiebre (39-40ºC) con escalofrós, conjuntivitis, mialgias y artralgias. El exantema suele aparecer entre el segundo y quinto día después de la fiebre, y aparece en forma de lesiones maculopapulares lenticulares, que comienza por los tobillos o muñecas, y posteriormente se va extendiendo rápidamente al resto del cuerpo (tronco, cráneo, cara, palmas y plantas). Además, puede encontrarse una lesión negruzca en el lugar de la picadura de la garrapata (es la mancha negra – tâche noir, de los autores franceses). La mancha nrgra puede ser tan pequeña como una cabeza de alfiler o del tamaño de una lenteja. Esta lesión se ulcera y forma una escara negra, acompañanándose frecuentemente de una lindadenopatía regional. La fiebre suele ser remitente y persiste durante unos 10 a 20 días, y el exantema durante unos 5 a 10 días.

El diagnóstico mediante aislamiento es dificultoso porque esta bacteria requiere células para multiplicarse. En los laboratorios con disponibilidad de cultivos celulares se puede realizar el cultivo en varios tipos de cultivos celulares (Vero, L-929, HEL, MRC5, etc.).
Las muestras a partir de las que se pueden aislar las rickettsias son el plasma y mejor aún la capa leucocitaria de sangre no coagulada tomada en tubo con heparina, antes de comenzar el tratamiento antibiótico. Las muestras deben procesarse inmediatamente o bien mantenerse durante unas horas a +4ºC. En caso de mayor demora es necesario congelar las muestras a -70ºC.

Dada la dificultad que se plantea para realizar el aislamiento en cultivo celular en los laboratorios que no disponen de cultivos celulares puede detectarse la presencia de los genes de R. conorii mediante la prueba de PCR (Polymerase Chain Reaction) utilizando el mismo tipo de muestras.

Cuando no se puede realizar el aislamiento en cultivo, ni la prueba de PCR, se realiza la detección de anticuerpos. Para ello, se recomienda tomar una muestra inicial, tan pronto como sea posible al comienzo de la enfermedad, y otra muestra posterior transcurridas 1 a 2 semanas después para detectar la seroconversión (es decir el incremento en cuatro veces la cuantía del título). Si no se detectase la seroconversión, debe tomarse otra muestra de sangre transcurridas otras 3 ó 4 semanas más. La prueba serológica más utilizada es la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que utiliza como sustrato antigénico células infectadas con R. conorii. En estas células se encuentran tanto los antígenos proteicos específicos de cada especie de Rickettsia, como los antígenos lipopolisacarídicos que son comunes a las distintas especies, por lo cual se pueden encontrar reacciones cruzadas por la presencia de anticuerpos en los pacientes que hubiesen padecido infecciones por otras especies de rickettsias.

En las pruebas de inmunofluorescencia con antígeno de R. conorii se consideran significativos títulos de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta iguales o superiores a 1:40. Estos títulos suelen encontrarse en el 45% de los pacientes entre los días 5 y 9 de evolución de la enfermedad; en el 90% de los pacientes entre los días 20 y 29 de evolución y en el 100% de los pacientes cuando han transcurrido más días.

El tratamiento de elección son las tetraciclinas (doxiciclina) en una dosis total de 1 ó 2 g al día. Otros autores han recomendado cloranfenicol en las mismas dosis. El tratamiento debe continuarse durante 4 a 7 días después de desaparecer la fiebre. Existen experiencias in vitro que demuestran que las fluoroquinolonas son activas, así como también la josamicina -macrólido-, lo que tiene interés para aquellos casos en los que no pueda utilizarse la terapéutica de elección). No existen vacunas para prevenir esta infección y la única medida profiláctica es la prevención de la picadura por garrapatas.

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Diagnóstico

Pregunta

Quisiera saber que metodos de diagnostico existen para la identificacion del virus del nilo

Liliana Alvarado
U.A.N.L.

Respuesta del Dr. Juan García de Lomas (30 de junio de 2003)

Diagnóstico de laboratorio del virus de oeste del Nilo (West Nile virus)

La experiencia de EE.UU. ha enseñado que debe incluirse el diagnóstico diferencial de esta infección ante un cuadro febril en verano y ante los casos de encefalitis y meningitis aséptica.

El método convencional de diagnóstico más utilizado es la Serología. La Serología puede realizarse con muestras de suero o de líquido cefalorraquídeo. Existen varios tipos de pruebas serológicas:

ELISA IgM de captura (IgM capture enzyme linked immunosorbent assay). Los anticuerpos de clase IgM aparecen pronto, pero pueden no ser positivos al comienzo del proceso. A los 8 días de evolución suelen ser positivos en el 80% de los casos. El problema es que esta prueba no puede diferenciar entre la infección por los virus del mismo serogrupo: WNV, SLE, JE, MVE.

Seroneutralización: Detecta anticuerpos neutralizantes específicos de cada uno. El método de seroneutralización más usado es la reducción de placas (Plaque reduction neutralization assay -PRNT-). Requiere disponer de cada uno de los virus y es lento en realizarse.

El aislamiento en cultivo celular con muestras de LCR, suero, o tejido, y para identificar el virus aislado requiere una prueba de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales. Sus limitaciones principales son que puede tardar una semana, se necesita la presencia de virus viable en las muestras y disponer de los anticuerpos monoclonales específicos para realizar el tipado del virus aislado. El virus se desarrolla bien en líneas celulares contínuas tanto humanas como de monos, etc. El aislamiento también puede obtenerse mediante inoculación intracerebral en ratón o en hámster.

Los métodos de Microbiología molecular obvian los problemas anteriores. Se han utilizado distintas variantes de RT-PCR. El problema que pueden plantear es la variabilidad genética entre las distintas cepas. Así, la cepa de Uganda de 1937 tiene únicamente un 79% de similitud con la cepa aislada en Nueva York en 1999. Existen métodos publicados que detectan genes de grupo y otros métodos que detectan genes de cepas de virus concretos. El problema de los métodos publicados es que muchos han sido aplicados únicamente a cultivos de virus y por lo tanto la carga vírica es muy superior a la que puede encontrarse en las muestras.

El genoma del virus de unos 11 Kb, se caracteriza por tener una región no-codificante en cada uno de sus extremos 5´y 3´ (5´-UTR: Untraslated region, y 3´-UTR). El genoma tiene una única región de comienzo de lectura (Open Reading Frame), y codifica una poliproteína que se traslada y se procesa postraslacionalmente por proteasas víricas y celulares. Así se obtienen tres proteínas estructurales (cápside -C-, premembrana -prM- o membrana -M- y envoltura -E-) y siete proteínas no-estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5). Los métodos de Microbiología molecular suelen amplificar la región del genoma entre las proteínas de la cápside -C- y de la proteína premembrana -prM-, o de la región NS5.

En cualquier caso, el diagnóstico de esta infección es un diagnóstico que debe realizarse en centros de referencia que dispongan de los métodos serológicos citados, o con capacidad para realizar las pruebas de Microbiología molecular citadas o de aislamiento del virus.

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Vacunas frente a la varicela disponibles en España

Pregunta

En el mercado actual existen dos vacunas frente a la varicela VARIVAX ( indicada en sujetos sanos mayores de 12 meses) y VARILRIX ( no indicada para la vacunación sistemática de niños sano menores de 13 años según su ficha técnica actual) La pregunta es la siguiente si revisamos la ficha técnica de Varilrix cuando era la única vacuna comercializada en España se podia poner a partir de 9 meses y en sujetos sanos sin ninguna contraindicación.¿Existe algún motivo en el momento actual por el que a un niño sano de entre 12 meses y 13 años no se pueda vacunar con varilrix?¿ ha existido alguna modificación en esta vacuna para que haya cambiado la ficha ténica?¿solo debo vacunar con Varivax a los niños mayores de 12 meses que lo solicitan sus padres?
Muchas gracias .

carmen miranda cid
el soto

Responde el Dr. Fernando Moraga (29 de enero de 2006)

En las fichas técnicas de las dos vacunas antivaricela comercializadas en España se indica lo siguiente:

Varivax ® (fecha de la revisión del texto: 2004) :

•  Inmunización en individuos de edad igual o superior a 12 meses. También se puede administrar a individuos susceptibles que han estado expuestos a varicela.
•  D ebe ser administrado de acuerdo con las recomendaciones oficiales.
•  Condiciones de prescripción y dispensación: no financiado por el Sistema Nacional de Salud

Varilrix® (fecha de la revisión del texto: 2003) :

•  Inmunización en adultos y adolescentes sanos ( = 13 años) seronegativos para el virus varicela-zóster.
•  En el caso de la profilaxis postexposición o de una emergencia médica la vacuna podrá administrarse a sujetos con historia negativa de varicela, siempre bajo estricto control médico.
•  Inmunización de pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos próximos sanos . Se recomienda la vacunación entre otros, en los siguientes casos (en la ficha técnica se especifican las condiciones necesarias en cada grupo): pacientes con leucemia aguda, en tratamiento inmunosupresor, con trasplante programado de órgano y con enfermedades crónicas, y los contactos próximos sanos seronegativos de los pacientes que tienen riesgo de padecer una varicela grave.

Utilización de las dos especialidades:

Los niños sanos de 1-12 años sólo se pueden vacunar con Varivax ® . Si estos niños son contactos próximos de enfermos de riesgo se pueden vacunar con Varivax ® o Varilrix®. Y, por último, los pacientes de riesgo, a partir de los 12 meses de edad, sólo se pueden vacunar con Varilrix® (en la ficha técnica se especifican los pacientes pertenecientes a estos grupos).

Ficha técnica de Varilrix®

La actual ficha técnica presenta tres diferencias en relación a la anterior:

•  La especialidad es de diagnóstico hospitalario y reembolsable por el Sistema Nacional de Salud, en vez de ser una especialidad de uso hospitalario, como en 1998.
•  Se incluye la inmunización de adultos y adolescentes sanos ( = 13 años) seronegativos para el virus varicela-zóster.
•  La indicación a partir de los 9 meses (para grupos de riesgo y sus contactos) de la anterior ficha técnica se ha cambiado por la edad de 12 meses. Aunque se dispone de datos de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna a partir de los 9 meses de edad, se recomienda su administración a partir de los 12 meses.

No obstante, en la mayoría de países europeos donde Varilrix® está comercializado no existe esta limitación de edad para su administración en el niño sano y puede hacerse a partir de los 12 meses de edad.

Recomendaciones actuales de la vacunación sistemática de la varicela en España:

•  Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: la vacuna está incluida en el último calendario publicado del año 2005 para los niños de 10 a 14 años que no hayan padecido la enfermedad.
•  Asociación Española de Pediatría: en el último calendario de enero de 2006 se sigue recomendando vacunar a todos los niños a los 12-15 meses. A partir de esta edad debe ser una vacunación selectiva de niños susceptibles. Se insiste en la recomendación de vacunar a adolescentes y adultos susceptibles.

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¿Revacunación en adulto que recibió una dosis?

Pregunta

Me he realizado recientemente una Serología de Ac. IgG frente al Virus Varicela Zoster, siendo su resultado Negativo (Septiembre 2004). Tengo 39 años, y hace un año y medio me puse una sola Dosis de Vacuna frente al VVZ (como recomendaba el prospecto adjunto a > 13 años); a los 3 meses (Marzo 2003) me hice una Serología siendo ésta Negativa, y otra a los 6 meses (Junio 2003) siendo Positiva débil. Como ya he indicado al principio, al realizarme esta última Serología vuelvo a dar Negativo. Tengo que decir que las 3 Serologías se han realizado por ELISA y no por la Técnica FAMA que parece ser la indicada en caso de búsqueda de Ac. para detectar una Seroconversión. Tengo pensado volver a revacunarme, pero mi pregunta es la siguiente: ¿bastará en estos momentos con una sola Dosis o soy candidato a una revacunación completa con 2 Dosis?, ¿me pongo una y veo primero (deberá, pues, ser antes de 2 meses) si he seroconvertido o directamente me pongo las 2 según el prospecto (0 y 2 meses) como si comenzara de nuevo, y ya veo luego a los 3-6 meses si ya he seroconvertido?.

Gracias, un saludo.

Adrián Martinavarro Domínguez
Hospital Provincial de Castellón

Responde el Dr. Fernando Moraga (08 de octubre de 2004)

En relación con esta interesante y práctica pregunta quiero hacer las siguientes consideraciones para contestar las cuestiones que plantea:

1.- La dosificación de la vacuna de la varicela en adolescentes de 13 o más años de edad y en adultos, no inmunizados previamente y que no han padecido la varicela, es 2 dosis, separadas por un intervalo de 4-8 semanas y por vía subcutánea, según se indica en la bibliografía. En la primera ficha técnica de la vacuna comercializada en España (Varilrix, GlaxoSmithKline), autorizada en diciembre de 1997, figuraba, como muy bien se indica en la pregunta, una dosis para todas las edades (desde los 9 meses de edad). A finales de 2003 la especialidad de “uso hospitalario”, pasó a ser de “diagnóstico hospitalario” y se modificó su ficha técnica; la posología indicada es: una dosis desde 1 a 12 años de edad y 2 dosis a partir de los 13 años. En la actualidad se discute y está en revisión la necesidad de 2 dosis en todas las edades (este tema se ha comentado ya en varias secciones de esta página web); este cambio me parece necesario y bastante próximo.

• Por tanto, al haber recibido el Sr. Martinnavarro una sola dosis, tal como indicaba la ficha de la vacuna que utilizó hace 1½ años, –y aplicando el principio vacunológico: “dosis puesta, dosis válida; no hay que repetir dosis, ni reiniciar pautas”-, se debe administrar una segunda dosis. No hay que olvidar que en el niño sano de 1 a 12 años se alcanzan tasas de seroconversión superiores al 95% después de una dosis, mientras que en el adolescente, el adulto y el paciente inmunodeprimido de cualquier edad, se alcanza el 75% con una dosis y se necesitan dos para superar el 95% (en el inmunodeprimido la respuesta es más retardada y de menor duración).

2.- El cribado serológico después de las vacunaciones no está recomendado realizarlo sistemáticamente en el niño, ya que los porcentajes de seroprotección son muy elevados. Sin embargo, especialmente en el adulto y en algunas circunstancias, como la vacunación de pacientes pertenecientes a grupos de riesgo o de sus contactos, el cribado postvacunal es útil y recomendable.

• Por tanto, en el caso de la pregunta, al ser un sanitario, es útil y recomendable realizar la serología postvacunal.

3.- El método analítico para realizar la serología en las infecciones por el virus varicela-zoster es diferente según se quiera comprobar la inmunidad natural (es decir, haber padecido la enfermedad) o la inmunidad artificial (la adquirida por la vacunación).

En el primer caso la determinación de anticuerpos IgG-antiVVZ por el método ELISA “clásico” es muy sensible; en el segundo, como muy bien se indica en la pregunta, se debe emplear el método FAMA (que no se realiza en todos los laboratorios) o el gpELISA (que no está disponible con facilidad), ya que el ELISA “clásico” es menos sensible y no siempre detecta los anticuerpos vacunales.

El cribado postvacunal por el método ELISA, al tener a veces falsos negativos, induce a error y no debe realizarse. Si se hace serología debe ser siempre por FAMA, a los 2 meses de la última dosis, y hay que tener en cuenta que se estima que, con el tiempo, existe una pérdida de anticuerpos vacunales, de hasta el 20%.

• Por tanto, como en esta situación que se plantea en la pregunta, las serologías negativas por ELISA no tienen valor (aunque existe un resultado discordante en la tercera determinación que es positivo débil). La serología debe hacerse por el método FAMA: a los 2 meses de la segunda dosis que hemos recomendado.

• Si después de esta segunda dosis la determinación de anticuerpos por FAMA es negativa, es aconsejable administrar una tercera dosis y volver a repetir la serología a los 2 meses (Gershon A, European Working Group on Varicella, EuroVar, Sevilla, 17 de octubre, 2003). No hay más información sobre si hay que administrar más dosis. Sin embargo, una serología postvacunal negativa no excluye que pueda existir un determinado grado de protección frente a la varicela, ya que hay que tener en cuenta además la existencia de la inmunidad celular inducida por la inmunización.

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Profilaxis activa postexposición

Pregunta

Me gustaría saber su posicionamiento sobre los criterios y candidatos de INMUNIZACION POSTEXPOSICIÓN de VARICELA. Gracias.

JESUS RUIZ OLTRA
CS ALBATERA Y H. VEGA BAJA ORIHUELA

Responde el Dr. Fernando Moraga (14 de julio de 2004)

Una de las indicaciones de algunas vacunas es la profilaxis postexposición, es decir, el uso en personas susceptibles después de una exposición o de un contacto. Las enfermedades en que se ha demostrado la efectividad de la vacuna en la profilaxis postexposición son las siguientes: tétanos, rabia, sarampión, hepatitis B y A, y varicela. En la profilaxis de la hepatitis B y A, de la rabia y del tétanos (en algunas circunstancias) hay que administrar simultáneamente inmunoglobulina.

La vacuna de la varicela está indicada en la profilaxis postexposición en los 3 días (máximo 5 días) posteriores al contacto.

Pauta: a) 1 dosis en niños entre 12 meses y <13 años, b) 2 dosis separadas por un intervalo de 4-8 semanas en individuos a partir de los 13 años de edad, y c) 2 dosis separadas por un intervalo de 1-3 meses en pacientes inmunodeprimidos en quienes la vacuna no esté contraindicada, con independencia de la edad.

Indicaciones para la profilaxis postexposición según la ficha técnica de Varilrix en España (especialidad de diagnóstico hospitalario) : a) adolescentes y adultos a partir de los 13 años de edad, b) enfermos inmunodeprimidos en quienes la vacuna no esté contraindicada, con independencia de la edad, y c) niños entre 12 meses y <13 años contactos de enfermos inmunodeprimidos.

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Vacuna de Varicela. ¿1 ó 2 dosis?

Pregunta

Siguiendo las recomendaciones del Calendario Vacunal 2004 AEP aconsejo la vacuna de la varicela a aquellos niños mayores de 12 meses que no hayan pasado la enfermedad. Muchos padres se muestran reticentes por que dicen haber oído que si no pasan la varicela cuando son niños por haberles puesto la vacuna luego la pasaran de adultos (por que la vacuna conferiría inmunidad para pocos años), con el consiguiente incremento del número de complicaciones. ¿Qué opinan de esto?. ¿Sería aconsejable revacunar a un niño vacunado por ejemplo a los 2 años cuando llegue a la adolescencia?.

Por otro lado me parece haber leído que aunque se puede poner a partir del año, es más aconsejable ponerla a partir de los 14 meses por la mejor respuesta inmunitaria. ¿Es esto así?.

Antonio Iofrío de Arce
Centro de Salud Lorca Centro

Responde el Dr. Javier Arístegui (23 de junio de 2004)

Todas las vacunas contra la varicela comercialmente existentes recogen en su ficha técnica de registro sanitario la indicación de una única dosis en los niños sanos menores de 13 años. Por otra parte, las Sociedades Científicas, hasta el momento actual, recomiendan el esquema posológico de una sola dosis en niños sanos menores de 13 años de edad. Igualmente, los países que han integrado la vacunación universal contra la varicela en el calendario vacunal de la infancia (EE.UU., Uruguay, Finlandia, algunas provincias de Canadá y Sicilia), lo han hecho con esquema vacunal de una dosis.

Sin embargo, recientes publicaciones científicas(1-5) muestran la aparición de brotes epidémicos en colectividades infantiles (guarderías, colegios) con altas tasas de cobertura vacunal contra la varicela, en las que la efectividad vacunal fue escasa (33%-84%) en la prevención de cualquier forma clínica de enfermedad y con una efectividad más elevada (86%-98%) para las formas más graves de varicela. De manera consistente se observa en estos brotes que la efectividad vacunal es tiempo-dependiente, es decir que disminuye con el paso del tiempo que hace que el niño fue vacunado, lo que lleva a sugerir la conveniencia de los esquemas vacunales de 2 dosis en la edad pediátrica.

Una publicación reciente de Kuter el al(6), muestra que el régimen posológico de dos dosis es tres veces más eficaz en la prevención de la varicela que el régimen de dosis única. Igualmente, diversos editoriales(7-10) han planteado la duda razonable sobre la conveniencia de un esquema de dos dosis de vacuna contra la varicela en los niños sanos. En lo que sí parece existir un mayor convencimiento es en que la disponibilidad futura de la vacuna tetravírica (sarampión, rubéola, parotiditis y varicela) ha de aplicarse en régimen de dos dosis en primovacunación.

Bibliografía

1. Galil K, Lee B, Strine T, Carraher C, Baughman AL, Eaton M, et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. N Eng J Med 2002; 347: 1962-1963

2. CDC. Outbreak of varicella among vaccinated children — Michigan, 2003. MMWR 2004; 53: 389-392

3. Tugwell BD, Lee LE, Gillette H, Lorber EM, Hedberg K, Cieslak PR. Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. Pediatrics 2004; 113: 455-459. Pediatrics 2004; 113: 455-459

4. Vázquez M, LaRussa PH, Gershon A, Niccolai LM, Muehlenbein CE, Steinberg SP, et al. Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA 2004; 291: 851-855

5. Miron D, Kitov R, Hendler A. The incidence and severity of chicken pox among previously varicella vaccinated children during outbreak in day care centers. 22nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Tampere, Finland. May 2004

6. Kuter B, Matthews H, Shinefield H, Black S, Dennehy P, Watson B, et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 132-137

7. Arvin AM. Varicella Vaccine – The first six years. N Eng J Med 2001; 344: 1007-1009

8. Gershon AA. Varicella vaccine- Are two doses better than one?. (editorial). N Engl J Med 2002; 347: 1962-1963

9. Hoey J. Varicella vaccine update: Need for a booster?. CMAJ 2003; 168: 589

10. Gershon AA. Live attenuated varicella vaccine, 2004. 22nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Tampere, Finland. May 2004

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Vacuna de Varicela y Riesgo de Herpes Zoster

Pregunta

La vacuna de la varicela ¿se relaciona con una mayor prevalencia del Zoster posterior?.
Pedro del Río Pérez
Centro de trabajo: Oficina de Farmacia

Responde el Dr. Javier Arístegui (19 de mayo de 2004)

El descenso de la respuesta inmune celular al virus varicela-zoster (VVZ), tal como ocurre por ejemplo en las personas adultas de mayor edad, esta correlacionado con un incremento del riesgo de reactivación del VVZ que, tras la primoinfección, se encuentra latente a nivel de los ganglios dorsales de la médula espinal. La manifestación clínica de esta reactivación es la aparición del herpes zoster, ocurriendo con más frecuencia en personas mayores de 60 años (2,5-7 casos / 1.000 personas) y en pacientes inmunodeprimidos. Hasta el 15% de las personas de más de 80 años han padecido un episodio de zoster (Hope-Simpson RE, 1965).

En pacientes sanos inmunocompetentes vacunados con la vacuna de virus vivos atenuados contra la varicela, la incidencia de herpes zoster es inferior que la observada tras la infección natural por el virus salvaje VVZ. En estudios post-comercialización el riesgo de zoster en niños sanos vacunados varia del 9,5-18/100.000 personas/año de seguimiento (MMWR, 1996. Black S, 1999. Goldman GS, 2003) y del 2,6-22/100.000 dosis de vacuna administradas (MMWR 1999. Goldman GS, 2003), mientras que tras la infección natural el riesgo de zoster en niños sanos es del 77/100.000 personas/año (MMWR, 1996), del 307/100.000 personas/año en menores de 10 años (Goldman GS, 2003), del 138/100.000 personas/año en adolescentes de 10-19 años (Goldman GS, 2003), del 68/100.000 personas/año en menores de 20 años (Guess HA, 1985), y del 215/100.000 personas/año en cualquier edad considerada (Donahue JG, 1995). En adultos sanos vacunados contra la varicela, se ha comunicado un solo caso de herpes zoster de una serie de 268 adultos vacunados, lo que representa una tasa de 12,8/100.000 personas/año (Hammerschlag MR, 1989), tasa muy inferior a la observada en adultos sanos no vacunados.

En los pacientes inmunodeprimidos vacunados contra la varicela, la incidencia de herpes zoster es igualmente inferior a la observada tras la infección natural por el virus salvaje. El riesgo de herpes zoster en niños leucémicos vacunados varía del 0-6% mientras que en los no vacunados es del 16-21% (Kamiya H, 1984. Brunell PA, 1986. Lawrence R, 1988. Takahashi M, 1990. Hardy I, 1991). En pacientes trasplantados renales el riesgo de herpes zoster en vacunados es del 7% versus el 13% en los no vacunados (Broyer M, 1997). En pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas el riesgo de herpes zoster en vacunados fue del 13% versus el 33% en los no vacunados (Hata A, 2002).

Las razones que se suponen para justificar una menor incidencia de herpes zoster en los vacunados cuando se compara con la incidencia de zoster tras la infección natural son: 1) El virus vacunal es un virus vivo atenuado por lo que su expresividad clínica (patogenicidad) es menor que la del virus salvaje, 2) el virus vacunal normalmente no produce exantema vesicular en los sujetos vacunados, y por consiguiente la ruta de emigración viral desde la vesícula al ganglio dorsal espinal en donde se acantona (transmisión por nervios periféricos) no se produce; al contrario de lo que ocurre en la infección natural por el virus salvaje VVZ, en la que esta vía de emigración viral es la más importante. Desde el punto de vista clínico, esto es lo que se observa en niños leucémicos vacunados en los que el desarrollo posterior de zoster es seis veces mayor en los que presentaron exantema post-vacunal que en los leucémicos vacunados que no presentaron exantema post-vacuna 3) el virus vacunal normalmente no produce viremia, a diferencia del virus salvaje VVZ, luego la ruta hematógena de transmisión al ganglio tampoco se produce. Todo ello justifica que la capacidad de reactivación del virus vacunal de la varicela sea cualitativa y cuantitativamente menor que la del virus salvaje y subsecuentemente la incidencia de zoster en vacunados sea inferior a la observada tras la infección natural.

Otro aspecto diferente y de gran interés en el momento actual es la evidencia de datos clínicos-epidemiológicos que muestran que el estimulo repetitivo de la inmunidad celular en personas expuestas al virus salvaje VVZ reduce el riesgo de herpes zoster en la edad adulta, habiéndose observado que los adultos que han tenido contacto con niños afectos de varicela presentan una mayor protección contra el padecimiento de zoster (Thomas SL, 2002), lo cual sugiere que en las personas infectadas por el virus salvaje VVZ, la exposición mantenida a este virus puede reforzar la inmunidad específica (refuerzo externo), lo cual reduciría el riesgo de reactivación (zoster) en la edad adulta.

En EE.UU., estudios epidemiológicos llevados a cabo en California, Texas y Filadelfia en poblaciones con una cobertura vacunal moderada contra la varicela, han observado un descenso importante en la incidencia de la enfermedad y no han detectado hasta el momento un incremento de la incidencia de zoster en el adulto (Seward JF, 2002. Goldman GS, 2003). En el año 2002, Brisson M. et al. utilizando un modelo matemático teorizan la hipótesis de que la introducción de un programa universal de vacunación contra la varicela en la infancia daría lugar a una reducción de la circulación del virus salvaje en la comunidad y el efecto de refuerzo externo inmunitario decaería y como consecuencia de ello se observaría un incremento del número de casos de zoster en la edad adulta en aquellas personas infectadas por el VVZ en la infancia y no vacunadas. El modelo de Brisson no incluye la posibilidad de inmunizar a los adultos para incrementar la inmunidad contra el herpes zoster, como ya viene siendo investigado por algunos grupos de trabajo (Levin MJ, 1992. Berger R, 1998. Takahashi M, 2003).

En la actualidad, puede ser demasiado pronto para detectar un aumento en la incidencia de zoster en las comunidades que vacunan y por consiguiente es necesario continuar con la vigilancia epidemiológica para detectar si este riesgo se materializa (Takahashi M, 2004). Si esto ocurriría, la mejor intervención sería vacunar también a los adultos y no dejar de vacunar a los niños. Por lo tanto, con los datos disponibles en el momento actual, el riesgo teórico de que por la vacunación universal la incidencia de zoster aumente en la población adulta no es una razón suficiente para no llevar a cabo una vacunación universal en la infancia. Además, la vacunación en sí misma tiene la ventaja añadida de reducir el riesgo de zoster en el receptor de la vacuna, como ya ha sido comentado anteriormente.

Bibliografía de consulta

Black S, Shinefield H, Ray P, et al- Postmarketing evaluation of the safety and effectiveness of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1041-1046.

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Susceptibilidad a la varicela y futuro embarazo

Pregunta

Buenos días, mi consulta es la siguiente. LLevo tiempo intentando quedarme embarazada, se que ahora no lo estoy y mi hija de 3 años ha cogido varicela. Es casi seguro que yo no la he pasado. La niña cogió la varicela en contacto con un niño con el que yo también estuve (2 horas ambas), y yo no me he infectado. Ella la presenta desde hace 7 días. ¿debo yo vacunarme? ¿Puedo seguir en mi empeño de quedarme embarazada? ¿Debo esperar un periodo de tiempo?.

Muchísimas gracias por atenderme y dedicarme su tiempo.
Adela Alonso
Madrid

Responde el Dr. J A Navarro (17 de marzo de 2004)

Aunque lo más probable es que haya padecido la enfermedad con anterioridad de una manera subclínica, ya que entre el 70 y el 90% de los adultos que no refieren historia de padecimiento de la varicela son inmunes (1,2,3), lo correcto sería realizar una serología específica y en caso de susceptibilidad proceder a la vacunación con dos dosis o no hacer nada en caso de inmunidad y quedarse embarazada con total tranquilidad. Recuerde que en caso de vacunarse debería retrasar el embarazo cuatro semanas como mínimo tras la última dosis de vacuna (4).

1. Evans B, Pollock T, Cradock-Watson J, Ridehalgh M. Human anti-chickenpox immunoglobulin in the prevention of chickenpox. Lancet 1980;i:354-356

2. Suárez A, Otero L, Viejo de la Guerra G, de la Iglesia P, Solís G, Rodríguez A. Prevalencia de inmunidad frente al virus de la varicela y al parvovirus B19 en gestantes de Gijón. Med Clin (Barc) 2002;19:171-173

3. Alter S, Hammond J, McVey C, Myers M. Susceptibility to varicella-zoster virus among adults at high risk for exposure. Am J Infect Control 1986;7:448-451

4. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2004.

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Vacunación en susceptibles

Pregunta

Tengo un hijo de 16 años que no ha padecido la Varicela ( confirmado por determinacion de anticuerpos) Tengo dudas sobre si vacunarlo o no. Agradeceria vuestra opinion tanto positiva como negartiva en cuanto a vacunarlo o no. A modo de referencia os indico que participe en el I Congreso de vacunologia de Cadiz con una ponencia.

Paula Quesada Lupiañez
Centro de Salud Cartuja (Granada)

Responde el Dr. José María Corretger (17 de diciembre de 2003)

La situación de su hijo. adolescente susceptible a la varicela, es una indicación selectiva de vacunación, al corresponder a un grupo de riesgo de complicaciones de la enfermedad. La nueva ficha técnica de Varilrix, la vacuna disponible en España, lo especifica. Esta vacuna ha sido recientemente catalogada de "diagnóstico hospitalario" , por lo que puede ser adquirida libremente en farmacias. Como ya conoce, la pauta de inmunización para esta edad consta de 2 dosis, que deben administrarse con un intervalo de 4 a 8 semanas.

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Varicela/herpes zoster durante el embarazo

Pregunta

Una de las profesorasestá embarazada de 10 semanas y puede estar pasando varicela (aún no estálista la analítica). Ella cree que pasó la varicela siendo niña y por tanto ahora estaría pasando un herpes Zoster, una reactivación del virus. Si enefecto pasó la varicela siendo niña ¿puedo tranquilizarla ahora? ¿no habrá peligro para el feto?

Miguel López
centro de educación.

Responde el Dr. FA Moraga Llop (22 de agosto de 2003)

El padecimiento de un herpes zóster en una embarazada no representa en principio un riesgo para el feto, ya que, a diferencia de la varicela, no se acompaña de viremia. Ésta sólo se presenta en la forma grave del zóster, la generalizada o diseminada, que cursa generalmente con afectación sistémica y complicaciones viscerales, y que se observa prácticamente sólo en
personas inmunodeprimidas.

Además, hay que tener en cuenta que el feto está protegido por los anticuerpos maternos transplacentarios (aparecidos en el curso de la varicela o primoinfección por el virus varicela zóster), incluso conociendo que en algunos estudios se han observado concentraciones bajas de anticuerpos inmediatamente antes del zóster.

En el caso del recién nacido, cuya madre padezca un zóster, no se debe separar de ella, pero hay que extremar los cuidados para evitar el contacto directo con las lesiones cutáneas.